GOPP ✓ Flashcards
Objawy raka przełyku
Wczesne: podobne do tych w ch. refluksowej
- dysfagia (stałe, potem płynne)
- uczucie przeszkody
- nudności, wymioty
- ↓ apetytu i m.c.
- bóle w KP i nadbrzuszu
- krwawienie z p.pok.
- wyniszczenie
Objawy raka trzustki
- ból
- żółtaczka
- utrata m.c.
Objawy raka żołądka
- utrata m.c. i apetytu
- przewlekły ból brzucha (takie niecharakterystyczne, jak w nieżycie/wrzodach → bagatelizowane)
- ból w nad/śródbrzuszu (zwykle zwz z posiłkiem)
- okresowe nudności, wymioty (zwł. w zmianach obwodowych)
- smoliste stolce
- dysfagia gdy okolice wpustu
Objawy raka dróg żółciowych
- żółtaczka
- ból brzucha
Objawy raka wątrobowokomórkowego
-brak charakterystycznych
Rozpoznanie nowotworów GOPP
Biopsja (ognisko pierwotne czy przerzuty?)
-grubo i cienkoigłowa
Rak trzustki:
-bez biopsji w przypadku leczenia radykalnego
HCC - klasyfikacja LI-RADS:
- dla pacjentów o wysokim ryzyku HCC (marskość, przewlekła inf. HBV, wywiad HCC)
- Ocena w TK z kontrastem, MRI z kontrastem lub CEUS (USG z kontrastem)
Co możemy ocenić w EUS w nowotworach GOPP? +co możemy zrobić?
-głębokość naciekania
-lokalne ww. chł.
+można zrobić biopsję
-można też wybarwić płynem Lugola wczesne zmiany w raku przełyku
Jakie badania używane w stagingu nowotworów GOPP?
Badania obrazowe:
- Tomografia
- Rezonans magnetyczny
- CEUS
- PET/TK, PET/MRI
Badania endoskopowe
- Gastroskopia
- EUS
-Laparoskopia
Jakie markery do stagingu nowotworów GOPP? Co mówią?
- CEA
- CA 125 (rozsiew do otrzewnej)
- CA 19.9
- AFP (HCC, zajęcie wątroby)
Złe rokowanie przy podwyższonych, ale rzadko zmieniają postępowanie
Leczenie nowotworów GOPP
Choroba zlokalizowana → operacja
Choroba miejscowo zaawansowana → Leczenie indukcyjne
Rozsiew → chemioterapia
Rak przełyku - 2 typy
SCC=płaskonabłonkowy:
- palenie i alkohol
- M=K
- spadek częstości (ale dalej najczęstszy)
- cz. środkowa i proksymalna (górna) przełyku
Adenocarcinoma=gruczołowy:
- otyłość i refluks - na podł. przełyku Barretta
- M>K
- wzrost częstości
- dystalny przełyk (dolna 1/3)
- młodsi (5.-6. dekada)
Rak przełyku - od czego zależy postępowanie?
Czy jest:
-Ograniczony (T1-T2 N0 M0)
-Zaawansowany miejscowo (T3-4 lub N1-3, M0) → wtedy po pierwszej linii leczenia robimy restaging, i wtedy postępowanie w zależności czy zrobiło się M1
Rak przełyku T1-T2 N0 M0 - leczenie
resekcja
Rak przełyku miejscowo zaawansowany T3-4 lub N1-3 M0 - od czego zależy leczenie?
Czy jest płaskonabłonkowy(SCC) czy gruczołowy(adenocarcinoma)
Rak przełyku miejscowo zaawansowany T3-4 lub N1-3 M0 SCC - leczenie
2 opcje:
CRTH neoadiuwantowa → restaging (wykluczenie M1) → resekcja
CRTH → follow-up co 3 miesiące → resekcja ratująca
Rak przełyku miejscowo zaawansowany T3-4 lub N1-3 M0 adenocarcinoma - leczenie
2 opcje:
CTH okołooperacyjna → restaging (wykluczenie M1) → resekcja
CRTH neoadiuwantowa → restaging (wykluczenie M1) → resekcja
Jak walczyć z ryzykiem zaburzeń odżywiania w raku przełyku?
- Konsultacja dietetyczna (fortyfikacja diety=sztuczne wzbogacenie)
- Proteza przełykowa
- Sonda żołądkowa
- PEG
- Jejunostomia
- Żywienie pozajelitowe
Gruczolakorak żołądka operacyjny - postępowanie
T1N0:
-rozważ endoskopowo/zachowawczo
> T1, N0: 2 opcje:
Ta lepsza: CTH przedoperacyjna → operacja → CTH pooperacyjna
Ta druga: operacja → CTH lub CRTH
Gruczolakorak żołądka nieoperacyjny lub przerzutujący - postępowanie
CTH paliatywna (reassess: po niej może być możliwa operacja i potem C(R)TH) →
-HER2(-): (cis, karbo)platyna + fluoropirymidyna (5-fluorouracyl) (2 lub 3 leki)
-HER2(+):
trastuzumab +
cisplatyna z 5-FU lub kapecytabiną
-Weź pod uwagę badania kliniczne
→
2. linia chemioterapii
(jak nie da się leczyć to leczenie wspomagające)
Leczenie radykalne raka żołądka
Chemioterapia okołooperacyjna:
- FLOT (oksaliplatyna, paclitaxel, 5-fluorouracyl)
- XELOX (oksaliplatyna, kapecytabina)
Chemioradioterapia uzupełniająca wg Macdonalda:
-5-fluorouracyl
Chemioterapia paliatywna raka żołądka
Trastuzumab + XELOX(oksaliplatyna, kapecytabina)/PF (cisplatyna, 5fluorouracyl)
XELOX, PF
Paclitaxel, irynotekan, kapecytabina
Typy raka trzustki
Gruczolakorak
Guzy neuroendokrynne:
- NET, NEC
- guzy aktywne hormonalnie (insulinoma, glukagonoma itd)
Ścieżka diagnostyczna guza trzustki
TK:
- brak przerzutów, zmiana resekcyjna → EUS:
- potwierdzenie resekcyjności, nie trzeba biopsji, od razu operacja
- zmiana na granicy resekcyjności → biopsja
- zmiana zaawansowana miejscowo → biopsja
- przerzuty → biopsja - zmiana zaawansowana miejscowo → EUS i biopsja
- przerzuty → biopsja przerzutów i nic poza tym
Rak trzustki - postępowanie
Ocena resekcyjności:
-chemioterapia
lub
-operacja (z leczeniem indukcyjnym lub bez) i po niej chemioterapia uzupełniająca
Leczenie rozsiewu raka trzustki
mFOLFIRINOX (Oksaliplatyna, irynotekan, fluorouracyl)
Gemcytabina+ nab-paklitaksel
Gemcytabina
Kapecytabina
Leczenie uzupełniające raka trzustki
mFOLFIRINOX (Oksaliplatyna, irynotekan, fluorouracyl)
CAP/GEM (kapecytabina, gemcytabina)
Gemcytabina
Staging BCLC raka wątrobowokomórkowego
Stadium 0 (bardzo wczesne) - PS 0, Child-Pugh A, pojedynczy HCC <2cm
Stadium A (wczesne) - PS 0, Child-Pugh A-B, pojedynczy HCC lub 3 węzły <3cm
Stadium B (pośrednie) - PS 0, Child-Pugh A-B, wielowęzłowe HCC
Stadium C (zaawansowane) - PS 1-2, Child-Pugh A-B, zajęcie żyły wrotnej, przerzuty węzłowe, odległe przerzuty
Stadium D (terminalne) - PS >2, Child-Pugh C
PS - chodzi o skalę sprawności ECOG
Skala sprawności ECOG
0 sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego wykonywania codziennych czynności
1 obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i wykonywania lekkiej pracy
2 zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, spędza w łóżku około połowy dnia
3 ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, spędza w łóżku ponad połowę dnia
4 konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku cały dzień
5 zgon
klasyfikacja Childa-Pugha
bierze pod uwagę:
- encefalopatię
- wodobrzusze
- bilirubina
- albumina
- czas protrombinowy
Wynik:
A - marskość wyrównana
B i C - marskość niewyrównana, wskazanie do przeszczepienia wątroby
Postępowanie w HCC - BCLC 0-A
Resekcja Przeszczepienie wątroby lub - gdy nie kwalifikują się do wycięcia: Ablacja Chemioembolizacja (TACE)
Można też::
Brachyterapię, stereotaktyczną radioterapię (SBRT), selektywną wewnętrzną radioterapię=radioembolizację (SIRT)
Postępowanie w HCC - BCLC B
Przeszczepienie wątroby
Resekcja
lub
Chemioembolizacja (TACE)
Można też: selektywną wewnętrzną radioterapię=radioembolizację (SIRT)
Gdy TACE nie działa -> terapia systemowa
Postępowanie w HCC - BCLC C
Sorafenib, lenvatinib
lub
nivolumab (niższa klasa wskazań)
Potem (2 linia?)
- regorafenib
- kabozantinib
- ramucirumab
- nivolumab
- pembrolizumab
Postępowanie w HCC - BCLC D
BSC - najlepsze leczenie wspomagające…
Rak dróg żółciowych - postępowanie we wczesnym stadium
- Operacja:
- nie bioptować przezskórnie
- można zdrenować żółć przed operacją
- czasem można neoadiuwantową terapię - CRTH adiuwantowa
- CTH adiuwantowa
4.Obserwacja
Rak dróg żółciowych - postępowanie w stadium miejscowo zaawansowanym i przerzutującym
CTH systemowa:
- leczenie skojarzone (cisplatyna i gemcytabina)
- monoterapia gemcytabiną
- II. linia CTH i leczenie celowane - niewystandaryzowane
Terapia lokoregionalna:
- RTH
- radioembolizacja Itrem 90
Leczenie wspomagające (np. operacyjnie zapewnić swobodny odpływ żółci)
Czynniki ryzyka raka przełyku:
- alko wys.%, palenie i żucie tytoniu (płaskonabłonkowy)
- otyłość, przełyk Barretta (gruczołowy)
- długotrw. zap. bł. śluzowej przełyku, achalazja, z. Plummera-Vinsona
- dieta (niedobory, grzyby, gorące i marynowane)
- wcześniejszy rak j.ustnej, gardła, krtani
Jak szerzy się rak przełyku? Gdzie przerzutuje?
Miejscowo, nacieka okolicę i regionalne ww.chł. (w śródpiersiu, nadbrzuszu, na szyi)
Przerzuty odległe → wątroba, płuca
Leczenie przełyku Barretta:
Bez dysplazji/niska dysplazja → leczenie p/refluksowe (dieta, IPP itd)
Wys. stopnia dysplazja → resekcja endoskopowa lub ablacja prądem
Rokowanie w raku przełyku
Złe (70% umiera w 1.roku od rozpoznania)
Późne objawy raka żołądka:
wyczuwalny guz, powiększenie ww.chł. w lewym dole nadobojczykowym (Virchowa), powiększ. wątroby, przerzut do jajnika (guz Krukenberga), żółtaczka, wysięk w opłucnej
Stwierdzenie któregoś z nich = zazwyczaj zaawansowane stadium, uniemożliwiające radykalne leczenie
Ktoś się zgłasza z objawami dyspeptycznymi, co robisz?
Gastroskopię, bo danie IPP bez wyjaśnienia przyczyny to błąd…..
Wstępne testy w podejrzeniu raku żołądka:
- Gastroskopia (można wycinki → typ raka + ekspresja HER2)
- USG j.brzusznej + RTG KP
- Test na H.pylori
Podstępna (w endoskopii) postać raka żołądka
postać linitis plastica = śródścienny naciek bez zmian błony śluzowej, wycinki z gastroskopii (-)
-jest zaburzenie kurczliwości i pogrubienie ściany w TK
Rak żołądka - etiologia
- dieta (konserwowane z dużą il. soli, azotynów, wędzone)
- palenie tytoniu, niski stat. socjo-ekonomiczny
- metaplazja jelitowa bł. śluzowej z towarzyszącą dysplazją
- nieżyt zanikowy bł. śluzowej, w tym autoimmunologiczny (np. niedokrwistość złośliwa)
- stan po częściowej resekcji żołądka (przez zarzucanie treści żółciowej do żołądka)
- gruczolaki żołądka
- H. pylori (bo przewlekłe zap. bł. śluzowej)
- wrzód (rzadko kiedy się transformuje)
- genetyka
Metaplazja jelitowa a dysplazja przed rakiem żołądka
Metaplazja jelitowa - odwracalny proces przy różnych zapaleniach
Dysplazja - stan przedrakowy
Do czego może doprowadzić nieżyt zanikowy bł. śluzowej żołądka?
→ metaplazja → dysplazja → rak
Patomorfologia w złośliwych nowotworach żołądka
95% to gruczolakoraki (adenocarcinoma)
5% to chłoniaki (MALT), raki neuroendokrynne, guzy stromalne (GIST)
Klasyfikacja Laurena nowotworów żołądka:
- typ jelitowy
- typ rozlany
- typ mieszany
Klasyfikacja Laurena nowotworów żołądka - typ jelitowy
- najczęściej na podłożu zmian przedrakowych,
- tzw. typ epidemiczny,
- czynniki środowiskowe ważne,
- często obwodowo,
- raczej u M,
- rokuje nieco lepiej niż rozlany
Klasyfikacja Laurena nowotworów żołądka - typ rozlany
- często na podł. niezmienionej bł. śluzowej
- tzw. typ endemiczny (=w rejonach o niskiej zachorowalności)
- raczej u K i młodszych osób
- w proksymalnej cz. żołądka
- częściej rodzinnie i u osób z gr. krwi A
- rokowanie gorsze niż w jelitowym
wczesny rak żołądka - czyli jaki?
Nacieka bł. śluzową i podśluzową (bez bł. mięśniowej), niezależnie od przerzutów w ww.chł.
Lokalizacja nowotworów żołądka
> 50% odźwiernikowa
25% ok. wpustu
15-20% trzon
Leczenie raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
- Resekcja - jedyna metoda która może wyleczyć
- nie przeszczepia się wątroby
- ablacja lub RCTH jak operacja była nieradykalna i nie można poszerzyć jej zakresu
paliatywnie: CTH systemowa lub sorafenib (inh. kinaz tyrozynowych)
