Neo ginekologiczne Flashcards
Zachorowania na nowotwory narz. płciowych u K - ile % z wszystkich neo?
ok. 16%
Zgony na nowotwory narz. płciowych u K - ile % z wszystkich neo?
ok. 15%
Zakres zabiegów operacyjnych - histerektomia
Częściowa:
-trzon macicy
Totalna:
-szyjka i trzon macicy
Totalna z salpingo-oophorektomią:
-szyjka i trzon macicy + przydatki (jajniki, jajowody; z jednej lub obu stron)
Radykalna:
-szyjka i trzon macicy + przydatki i przymacicze + ww.chł. miednicy mniejszej (margines pochwy wolny od nacieku >=1cm - więc usuwa się też górną część pochwy)
Rak szyjki macicy - epidemiologia - zachorowalność
3% zachorowań na neo złośliwe (2400 kobiet)
Szczyt zachorowalności: 6. dekada
Około 60% zachorowań - między 45 a 64 r.ż.
Wzrost liczby zachorowań u młodszych (35-44r.ż.)
Odsetek przeżyć 5-letnich w PL na raka szyjki macicy
48%
Od czego zależy wyleczalność w raku szyjki macicy?
- stopnia zaawansowania raka w chwili rozpoznania
- typu budowy mikroskopowej
- stopnia dojrzałości nowotworu
- głębokości zajęcia tkanek macicy
- obecności przerzutów do ww.chł.
Rak szyjki macicy - epidemiologia - umieralność
3,4% (1600 kobiet)
Większość (52%) - między 50 a 69 r.ż.
Rak szyjki macicy - czynniki ryzyka
- HPV o wys. potencjale rakotwórczym przenoszone drogą płciową (16 i 18)
- wczesne rozpoczęcie współżycia
- duża l. partnerów seksualnych; partnerzy wysokiego ryzyka
- HIV, inne immunosupresje
- palenie tytoniu
- wiek
- liczne ciąże i porody
- niski status socjoekonomiczny
- niewłaściwa dieta (uboga w wit. C, owoce i warzywa)
- obecność nowotworu w rodzinie
HPV - gdzie powstaje rak?
nabłonek szyjki macicy, sromu i pochwy
odbytu i dolnego odcinka j. grubego
HPV - czy prezerwatywy chronią?
Niewystarczająco…
Czynniki ryzyka zakażenia HPV
- wczesny wiek inicjacji seksualnej
- duża liczba partnerów seksualnych; partnerzy podwyższonego ryzyka
- seks analny
- współistnienie innych STD
- palenie tytoniu
- antykoncepcja hormonalna
- osłabienie odporności (leki, HIV)
Stan przedrakowy w szyjce macicy - ile stopni, czy może się zmieniać?
CIN = cervical intraepithelial neoplasia = śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy
3 stopnie
Może ulegać progresji, regresji lub się nie zmieniać
(ps ektopia szyjkowa=nadżerka, przewlekłę zap. szyjki macicy to nie zmiany przedrakowe)
Stopnie CIN - od czego zależą?
Od nasilenia zmian komórek i ryzyka przemiany w raka inwazyjnego:
CIN 1 - dysplazja małego stopnia
CIN 2 - dysplazja średniego stopnia
CIN 3 - dysplazja dużego stopnia/rak przedinwazyjny
Te nieprawidłowości nabłonka:
- atypia
- liczne mitozy
- zaburzenia architektury
CIN a HSIL i LSIL
CIN 1 - LSIL (śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia)
CIN 2 i 3 - HSIL (zmiany dysplastyczne dużego stopnia)
LSIL i HSIL to system Bethesda
CIN-1
nieprawidłowości nabłonka w obrębie 1/3 górnej nabłonka
tutaj zalicza się też tzw. atypia koilocytarna
Ryzyko rozwoju CIN 3 na podłożu CIN 1 - 10%
Raka inwazyjnego - 1%
W 60% ulega samoistnej regresji
CIN-2
zmiany dysplastyczne zajmują 2/3 górnej części nabłonka
+większa atypia i gęstość komórkowa, duża liczba figur podziału
Ryzyko rozwoju CIN 3 na podłożu CIN 2 - 20%
W 40% ulega samoistnej regresji
CIN-3
zmiany dysplastyczne zajmują całą grubość nabłonka
Ryzyko rozwoju raka inwazyjnego na podłożu CIN-3 - śr.35% w ciągu 20 lat
Reszta ulega regresji lub utrzymuje się CIN-3
Typy morfologiczne raka szyjki macicy
płaskonabłonkowe - 80%
gruczołowe - 5-20%
Pozostałe (przerzuty, chłoniaki, mięsaki) - 1-2%
Rak płaskonabłonkowy a gruczołowy szyjki macicy
w gruczołowym częściej stwierdzany HPV 16 lub 18
rośnie odsetek zachorowań na gruczołowego u młodszych kobiet
Rak szyjki macicy - objawy
Nie daje charakterystycznych
- upławy i krwawienia, bóle podbrzusza, okolicy krzyżowej, stawów biodrowych - w wyższych stadiach zaawansowania
- objawy przerzutów - duszność, krwioplucie, bóle, ograniczenie wyd. nerek, wątroby itd
Dla kogo przesiewowe badania raka szyjki macicy?
Dla kobiet bezobjawowych (bo ten rak jest bezobjawowy najpierw)
Staging raka szyjki macicy - 0 i I
0 - rak przedinwazyjny (in situ, CIN 3)
I- rak ograniczony ściśle do szyjki macicy:
IA - choroba mikroinwazyjna (rozpoznawana wył. mikroskopowo)
IA1: głębokość nacieku podścieliska <3mm
IA2: 3-5mm
IB - klinicznie jawna, głębokość inwazji >=5mm
IB1: największy wymiar guza <2cm
IB2: 2-4cm
IB3: >=4cm
Staging raka szyjki macicy - II
II - rak poza macicą, ale nie obejmuje dolnej 1/3 pochwy, ścian miednicy
IIA - nie obejmuje przymacicz
IIA1 - guz <4cm
IIA2 - guz >=4cm
IIB - przymacicza naciekane, ale ściana miednicy nie
Staging raka szyjki macicy - III
III - nacieka ww.chłonne, i dalej:
IIIA - dolną 1/3 pochwy ale nie ścianę miednicy
IIIB - obejmuje przymacicze aż do kości miednicy i/lub wodonercze / niefunkcjonująca nerka
IIIC1 - zajęte ww.chłonne biodrowo-zasłonowe
IIIC2 - zajęte ww.chłonne okołoaortalne
W tych ww.chłonnych liczą się tylko makroprzerzuty (>2mm), i nie ważne jak duży jest guz pierwotny
Staging raka macicy - IV
IV - nowotwór wychodzi poza miednicę lub (potwierdzony biopsją) naciek bł. śluzowej pęcherza/odbytnicy
IVA - naciek zajmuje bł. śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy
IVB - przerzuty odległe (mózg, płuca, kości, wątroba)
Staging raka szyjki macicy - stopień zaawansowania a odsetek 5-letnich przeżyć
IA - 95-100%
IB - 79-90%
II - 50-60%
III - 30-35%
IV <5%
Staging raka szyjki macicy w skrócie
0 - in situ
I - ograniczone do szyjki
II - poza szyjką, ale nie ściana miednicy lub 1/3 dolna pochwy
III - ściana miednicy lub 1/3 dolna pochwy lub ww.chł.
IV - pęcherz moczowy, odbyt, przerzuty
Zabiegi w raku szyjki macicy z użyciem pętli
LEEP - wycięcie pętlą elektryczną ogniska choroby
LLETZ - usunięcie całej strefy przekształceń (strefy transformacji)
Leczenie raka szyjki macicy - stopień Ib1 i IIA2
chirurgia → RTH (lub RCTH) uzupełniająca:
-radykalna chirurgia - radykalna histerektomia wg. Wertheima i limfadenektomia miedniczna z biopsją ww. okołoaortalnych
-potem RTH lub RCTH - w zal. od czynników rokowniczych:
→ww.chł. bez przerzutów - obserwacja
→ww.chł z przerzutami - brachyterapia do dawki >85Gy lub RCTH jednoczesna (teleterapia + cisplatyna, oraz brachyterapia)
→głębokie naciekanie lub G2 i G3 lub naciekanie przestrzeni naczyniowych - teleterapia miednicy z brachyterapią lub bez niej
Leczenie raka szyjki macicy - stopień IIB - IVA
radykalna RCTH:
-teleterapia miednicy z jednoczesną cisplatyną + brachyterapia (dawka w pkcie A >85Gy)
Rak szyjki macicy - profilaktyka pierwotna
Unikanie czynników ryzyka, zwiększenie na nie odporności:
- zach. prozdrowotne (edukacja)
- szczepienia p/HPV (dwuwalentna 16 i 18 Cervarix, czterowalentna 6, 11, 16, 18 Silgard, jest też9-walentna: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
Rak szyjki macicy - profilaktyka wtórna
=wykrycie raka w czesnym stadium - cytologia przesiewowa
Rak szyjki macicy - profilaktyka trzeciorzędowa
diagnostyka i leczenie raka szyjki macicy
Przesiew raka szyjki macicy
25-59 r.ż. co 3 lata
ale u młodych i zaczynających współżycie lepiej robić co roku, a jak kilka wyjdzie ujemnie to wtedy co 3 lata
Leczenie raka szyjki macicy - stadium Ia1
Chirurgia oszczędzająca - szeroka konizacja lub amputacja szyjki macicy
Wskazania do pooperacyjnej RTH lub RCTH w raku szyjki macicy
- dodatnie/wąskie marginesy wycięcia
- naciekanie przestrzeni i naczyń limfatycznych
- wysoki stopień złośliwości histologicznej
- źle rokujący typ raka (adenosquamosus, small cell, clarocellulare)
- przerzuty w ww.chł.
Leczenie raka szyjki macicy - stadium IVB
przerzuty odległe
-paliatywna CTH, RTH lub leczenie objawowe
Rak trzonu macicy - zachorowalność - epidemiologia
7% zachorowań w PL (6tys.)
90% zachorowań - po 50r.ż. (szczyt w 6./7. dekadzie)
wzrosła
Rak trzonu macicy - umieralność - epidemiologia
4% zgonów nowotworowych (1900 kobiet)
97% - po 50r.ż., im starsze tym więcej
Rak trzonu macicy - objawy
Krwawienia z dróg rodnych po miesiączce i między miesiączkami
Upławy, bóle podbrzusza, spadek wagi, osłabienie
Rak trzonu macicy - typy morfologiczne
Najczęstszy - gruczołowy (80%)
Inne: brodawkowaty surowiczy i jasnokomórkowy
Rak trzonu macicy - stopnie zróżnicowania
G1 - wysokozróżnicowany
G2 - średnio-
G3 - nisko-
Rak trzonu macicy - czynniki ryzyka
-niezrównoważona, długotrwała stymulacja bł.śluzowej macicy estrogenami (np. tamoxifen - w jednych tkankach hamuje działanie estrogenu a w innych wykazuje takie samo działanie jak estrogen)
- otyłość, NTK
- rodzinne wyst. (z. Lyncha - MSH2, MLH1, PMS1)
- zespół MSH6
- niepłodność/urodzenie jednego dziecka
- zab. hormonalne wyw. guzami jajnika (PCOS)
- hiperplazja złożona z atypią bł. śluzowej macicy (u 30% dochodzi do rozowju raka)
- pierwotne zaburzenia owulacji
- guzy hormonalnie czynne
- efekty uboczne zastosowanej hormonoterapii (np. stymulacja owulacji)
Rak trzonu macicy - podział
estrogenozależne - Mają tendencję do rozwijania się na podłożu hiperplazji; są lepiej zróżnicowane; lepiej rokują
estrogenoniezależne - Nie występują z typowymi czynnikami ryzyka ; są niżej zróżnicowane; bardziej agresywny przebieg
Rak trzonu macicy - staging wg. FIGO
I - ograniczony do trzonu macicy
Ia - brak nacieku/naciek obejmuje <50% mięśniówki
Ib - naciek >=50% mięśniówki
II - nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę
III - lokalne i/lub regionalne naciekanie:
A - nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki
B - przerzuty do pochwy/przymacicz
C - ww.chł. miednicy (C1) lub okołoaortalne (C2)
IV: naciek p. moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty
IVA: pęcherz/odbytnica
IVB: odległe (narz. j.brzusznej i/lub węzły chł. pachwinowe)
Rak trzonu macicy - odsetek 5-letnich przeżyć w zal. od stopnia zaawansowania
- I A 75%
- I B-C 50%
- II 50%
- III A <20%
- III B-C <10%
- IV <5%
Rak trzonu macicy - jakie opcje leczenia?
chirurgia - doszczętny zabieg operacyjny, w sumie to u każdej
RTH
CTH
HTH
Leczenie raka trzonu macicy - RTH
Brachy- i teleradioterapia uzupełniająco od IB i II FIGO i I G3
Leczenie raka trzonu macicy - CTH - kiedy?
- stopień III lub IV, G2 i G3
- po leczeniu chirurgicznym nawrotów lub progresja po HTH
- leczenie przerzutów dających objawy kliniczne
- wznowy miejscowe po RTH
- rak surowiczy i jasnokomórkowy - uzupełniająco od IA FIGO
Leczenie raka trzonu macicy - CTH - co?
6 cykli paklitaksel + karboplatyna 21 dni
Leczenie raka trzonu macicy - HTH
- raki dobrze zróżnicowane, ekspresja rec. ER i PgR,
- wznowa z długim czasem wolnym od choroby
Progestageny (octan medroksyprogesteronu lub octan megestrolu)
Rak jajnika - epidemiologia - zachorowalność
4,3% zachorowań na nowotwory (3700kobiet)
80% - po 50r.ż. (>50% między 50 a 69r.ż.)
4% zachorowań na neo złośliwe u dzieci, 6% u młodych dorosłych kobiet
Rak jajnika - epidemiologia- umieralność
6% zgonów nowotworowych (2800kobiet)
Rak jajnika - czynniki ryzyka
- wiek
- leczenie niepłodności , brak ciąż
- rak piersi w wywiadzie
- rak piersi/rak jajnika u krewnych I stopnia
- styl życia
- infekcje miednicy
Rak jajnika - czynniki zmniejszające ryzyko
- ciąża / ciąże
- karmienie piersią
- antykoncepcja
- podwiązanie jajowodów
- histerektomia
Rak jajnika - podział histologiczny WHO
Pierwotne nowotwory nabłonkowe 60-70%:
- surowicze (60-80%)
- śluzowe (5-15%)
- endometrioidalne (10-25%)
- inne: jasnokomórkowe; z komórek nabłonka przejściowego, mieszane, niezróżnicowane
Nowotwory zarodkowe 25-30%:
rozrodczak; nowotwór pęcherzyka żółtkowego; rak zarodkowy; choriocarcinoma; potworniak.
Nowotwory z komórek sznurów płciowych i podścieliska (8-10%):
ziarniszczak; otoczkowiak; włókniak; androblastoma; gynandroblastoma
Nowotwory z tk. łącznej nieswoiste dla gonad
Nowotwory przerzutowe
Nowotwory niesklasyfikowane
Rak jajnika - staging FIGO
I - guz ograniczony do jajnika/jajników
II - guz zajmuje jeden/dwa jajniki z naciekaniem miednicy (tu już może być obecność w płynie otrzewnowym - 2C)
III - guz zajmuje jeden/dwa jajniki z mikroskopowo potwierdzonymi przerzutami otrzewnowymi poza miednicą i/lub przerzutami do regionalnych ww.chł. PRzerzuty do torebki wątroby
IV - odległe przerzuty, przerzuty do miąższu wątroby
Rak jajnika - staging - jaki stopień w momencie wykrycia?
I u 10-15% pacjentek
II u 15-20%
III, IV u 70-75%
Rak jajnika - staging a przeżycia 5-letnie
- I 78-92%
- II 70%
- III 37%
- IV 14-25%
Rak jajnika - staging a nawroty raka jajnika
• I 10%
• II 30%
• III, IV 85%
U 55-75% pacjentek nawrót w ciągu 2 lat
Leczenie raka jajnika - jakie metody?
chirurgia i CTH (uzupełniająco, lub neoadiuwantowa jak szansa optymalnej cytoredukcji jest mała; może być też jedyną metodą)
Leczenie raka jajnika - chirurgia - ogólnie
Radykalny zabieg operacyjny lub optymalna cytoredukcja (najsilniejszy cyznnik prognostyczny to doświadczenie chirurga)
Leczenie raka jajnika - chirurgia w FIGO I i II
Totalna histerektomia z obustronnym usunięciem przydatków
+pobranie popłuczyn z jamy otrzewnej, wycięcie sieci, appendektomia, pobranie min 5 biopsji z otrzewnej ściennej miednicy, przepony, zrostów, biopsja/limfangiektomia ww chł miednicy mniejszej i okołoaortalnych
Leczenie raka jajnika - chirurgia w FIGO III i IV
Cel - usunięcie makroskopowych ognisk nowotworu, ew. pozostawienie zmian resztkowych do 1cm
pobranie wycinków
Leczenie raka jajnika - CTH - kiedy?
uzupełniająco od IA G3 (zmiany na powierzchni jajnika, dodatnie wymazy z jamy otrzewnej, wszczepy nowotworowe)
Leczenie raka jajnika - CTH - co? (I linia)
6 cykli paklitaksel + karboplatyna
W IIIB-IV: dodatkowo bewacizumab
Leczenie raka jajnika - CTH - odpowiedź na leczenie
W FIGO III-IV odsetek odpowiedzi ok. 70-80%, średnie przeżycie 38mcy
U ok. 80% pacjentek dochodzi do nawrotu po I rzucie CTH
Leczenie raka jajnika - CTH - klasyfikacja nawrotów
Platinum refractory - nie uzyskano remisji lub wzrost guza w trakcie terapii
Platinum resistant - nawrót choroby < 6mies od zakończenia CHTH platyną
Partial platinum sensitive - nawrót choroby 6- 12 mies od zakończenia CHTH platyną
Platinum sensitive - nawrót choroby > 12mies od zakończenia CHTH platyną
Leczenie raka jajnika - CTH - II linia leczenia
Odsetek odpowiedzi 20-30%
Partial platinum sensitive oraz Platinum sensitive – powrót do CHTH I linii
Platinum refractory oraz Platinum resistant:
- monoterapia karboplatyną
- topotekan
- doksorubicyna
- etopozyd
Leczenie raka jajnika - CTH dootrzewnowa
=HIPEC (dootrzewnowa CTH perfuzyjna w hipertermii)
W FIGO IIIB (zmiany <1cm) po maksymalnej resekcji chirurgicznej (ze splenektomią, usunięciem fragmentu jelita)
Leczenie raka jajnika - nowe metody
Olaparyb - inhibitor PARP, u pacjentek z mutacją BRCA1 lub 2
-leczenie podtrzymujące nawrotowego surowiczego raka jajnika o niskim stopniu zróżnicowania
Co to PARP?
polimerazy poli-ADP rybozy:
- enzymy uczestniczące w podstawowych dla życia komórki procesach
- ich aktywacja naprawia genom, wpływa na transkrypcję, proliferację, apoptozę
Co to ciążowa choroba trofoblastyczna?
=GTD - Z. chorób, patologicznego rozrostu tkanek łożyska:
- zaśniad groniasty całkowity i częściowy (1 na 1tys ciąż)
- zaśniad inwazyjny
- guz miejsca łożyskowego
- rak kosmówki
Zaśniad groniasty - definicja
Niezłośliwa postać ciążowej choroby trofoblastycznej
Powstaje w wyniku nieprawidłowego zapłodnienia komórki jajowej, która implantuje się i proliferuje w macicy
Zaśniad groniasty - jakie typy?
Całkowity:
jest wynikiem zapłodnienia komórki jajowej przez jeden lub dwa plemniki.
Jednak w tym wypadku cały materiał genetyczny od matki zostaje usunięty i pozostaje tylko ten od ojca
Częściowy:
jest wynikiem zapłodnienia komórki jajowej przez dwa plemniki
Zaśniad inwazyjny - co się dzieje? Czy nacieka/przerzutuje?
kosmki ulegają zezłośliwieniu i zaczynają wrastać w mięsień macicy → powstaje krwiste ognisko ze zmianami martwiczymi w macicy.
Zaśniad groniasty inwazyjny nacieka sąsiednie tkanki i narządy. Może także dawać przerzuty - najczęściej do płuc i pochwy
Guz miejsca łożyskowego - z czego się wywodzi, co w bad. laboratoryjnych?
z komórek łożyskowych
Przebiega bez wzrostu HCG
Guz miejsca łożyskowego - jak się szerzy?
naciekanie i drogą naczyń chłonnych
Guz miejsca łożyskowego - leczenie, jak reaguje
Jest o wiele bardziej oporny na chemioterapię niż rak kosmówki.
Leczenie polega na intensywnej CTH schematami wielolekowymi.
W ok 15% choroba kończy się zgonem.
Rak kosmówki (choriocarcinoma) - z czego pochodzi, czy coś wydziela, kiedy powstaje
Wysoce złośliwy nowotwór
Z komórek trofoblastu, wydziela HCG
Powstaje z przetrwałego zaśniadu po usunięciu chirurgicznym, dużo rzadziej po ciąży prawidłowej
Rak kosmówki (choriocarcinoma) - czy przerzutuje?
Przerzuty drogą naczyń krwionośnych , gł do płuc , mózgu, wątroby.
Rak kosmówki (choriocarcinoma) - jak idzie na leczenie, jak leczony
Wybitnie dobrze reaguje na CTH
Schematy wielolekowe:
-EMA/CO (etopozyd, metotrekst, aktynomycyna D, cyklofosfamid, winkrystyna), zalecany w chorobie pośredniego i wysokiego ryzyka
Duża szansa wyleczenia nawet w razie przerzutów, często z zachowaniem zdolności do rozrodu
Epidemiologia nowotworów sromu i pochwy
zachorowalność - ok 1%, większość po 50r.ż. (sromu - szczyt w 70-80r.ż)
Umieralność - ok. 1%, większość po 50r.ż., im starsze tym więcej
Nowotwory sromu - czynniki ryzyka
Wirusy:
- HSV-2
- HPV 16 i 18
Przebyta wcześniej kiła lub ziarniniak pachwin, zakażenie chlamydią
Objawy raka sromu
We wczesnym okresie może być bezobjawowy
-pierwsze objawy - świąd!! i pieczenie, zmiana na sromie
Bardziej zaawansowane: ból, zab, oddawania moczu (bolesne, zaleganie moczu, ZUM), zab. oddawania stolca
Morfologia raka sromu:
> 90% płaskonabłonkowy
Leczenie raka sromu
Wycięcie warg sromowych z guzem i szerokim marginesem + ww. chłonne pachwin
Zaawansowane przypadki: RTH lub chirurgia+RTH
Jest mało wrażliwy na CTH
Ciężko bo pacjentki raczej starsze, schorowane
Rak piersi w ciąży - co to, jak często
To rozpoznanie w czasie ciąży lub w ciągu 12 mcy po porodzie
1-3/10tys ciąż
Rak piersi w ciąży - leczenie
Chirurgia po I trymestrze
CTH uzupełniająca w II/III trymestrze (AC/FAC - (5-FU), doksorubicyna, cyklofosfamid)
HTH - NIE, teratogenny tamoksyfen
W III stopniu zaawansowania:
I trymestr - choroba agresywna → terminacja ciąży
późna ciąża → przyspieszyć poród
II/III trymestr → możliwa CTH indukcyjna
Rak szyjki macicy w ciąży - leczenie
Kolposkopia i biopsja możliwa po I trymestrze
FIGO IA1 - leczenie po ciąży
IA2 - CC z następową histerektomią i limfangiektomią
IB - rozważyć terapeutyczną aborcję (<20tyg.) z następowym leczeniem radykalnym; w późnym etapie ciąży - CC z następowym leczeniem radykalnym
Raki jajnika w ciąży
w 30% nowotwory zarodkowe:
II/III trymestr - laparotomia z usunięciem guza; dalsze postępowanie zależne od typu nowotworu. Możliwa CHTH (cisplatyna, paklitaksel)
Czerniak w ciąży
Czerniak jest najczęstszym nowotworem dającym przerzuty do łożyska i płodu. Wycięcie chirurgiczne
