NHL ✓ Flashcards
NHL - epidemiologia
M>K
ryzyko rośnie z wiekiem, szczyt - 7. dekada ż. (wyj: chłoniaki limfoblastyczne - najczęstszy typ u dzieci i młodych dorosłych)
NHL endemiczne:
chł. Burkitta - Afryka Równikowa (EBV)
Chłoniaki NHL - etiologia:
W większości nie jest znana…
- czynn. środowiskowe
- niedob. odporności (w tym leczenie immunosupresyjne)
- aberracje chromosomalne
- otyłość
Chłoniaki NHL - czynn. środowiskowe:
- chemiczne: herbicydy, pestycydy
- wcześniejsza CTH (zwł. w skojarzeniu z RTH)
- wirusy
- H. pylori
- promieniowanie jonizujące
- ch. autoimmunologiczne
U kogo częściej wyst. chłoniaki p.pok (MALT)?
u pacjentów z celiakią i zapalną ch. j.grubego (np.Crohn)
Chłoniaki NHL - czynn. środowiskowe - naraż. zawodowe
Przemysł chemiczny, gumowy, materiałów syntetycznych, drzewny, przetwórstwa żywności (mięsa), malarze, drukarze, rolnicy
Chłoniaki NHL - czynn. środowiskowe - wirusy
EBV, HTLV-1, HHV-8, HCV, HIV
Chłoniaki NHL - czynn. środowiskowe - H. pylori - jaki chłoniak?
-dla chłoniaków żołądka o mniejszej złośliwości
Chłoniak NHL - etiologia - niedobory odporności
Wrodzone:
- ataksja-teleangiektazja
- z. Wiskotta-Aldricha
- hipogammaglobulinemia
Nabyte:
- AIDS
- biorcy przeszczepów (narządy i szpik)
- długo żyjące osoby wyleczone z HL
Autoagresja:
- Sjogren
- toczeń trzewny uogólniony
- przewlekłe limfocytowe zap. tarczycy
Chłoniak NHL - etiologia - aberracje chromosomalne
gł. translokacje
- BCL2 - chł. grudkowe,
- MYC, BCL2, BCL6 - HGBL
- BCL1 (cyklina D1), - chł. z komórek płaszcza
- MYC - chł. Burkitta
Klasyfikacja patomorfologiczna chłoniaków - wg. kogo?
WHO
Najczęstsze NHL:
- DLBCL (30-35%)
- chł. grudkowy (10-20%)
a tak z grup to te z dojrzałych kom. B (86%)
Kliniczny podział chłoniaków:
- chłoniaki o powolnym przebiegu = indolentne
- chł. o agresywnym przebiegu (agresywne)
- chł. o bardzo agresywnym przebiegu (bardzo agresywne)
Chłoniaki indolentne - przykłady:
Większość chłoniaków z małych komórek B:
- przewlekła białaczka limfocytowa / chłoniak z małych limfocytów (B-CLL=chronic/SLL)
- chłoniak grudkowy (FL)
- chłoniak strefy brzeżnej (MZL)
- LPL/WM (chłoniak limfoplazmocytowy / makroglob. Waldenstroma)
Niektóre chłoniaki linii T:
- ziarniniak grzybiasty (MF)
- białaczka z dużych ziarnistych limfocytów (LGL)
Chłoniaki indolentne - kiedy rozpoznawane?
Większość w zaawansowanych stadium, głównie u osób starszych
Chłoniaki agresywne - przykłady:
Z kom. B:
- DLBCL
- HGBL (chł. z kom. B o wysokim stopniu złośliwości)
- BL (Burkitta)
- LBL (chł. limfoblastyczny)
- MCL (chł. z komórek płaszcza)
Z kom. T i NK:
-większość
Chłoniaki agresywne - charakterystyka
- b. szybkie tempo wzrostu
- wysoka frakcja wzrostowa komórek
- tendencja do ekspansywnego wzrostu w krytycznych umiejscowieniach (śródpiersie, j.brzuszna, OUN)
- wtórna oporność na leczenie
Chłoniaki agresywne - średni czas przeżycia
bez leczenia kilka-kilkanaście miesięcy
Chłoniaki bardzo agresywne - przykłady
- chł. limfoblastyczny
- chł. Burkitta
Chłoniaki bardzo agresywne - u kogo najczęściej?
dzieci i młodych dorosłych
Chłoniaki NHL - objawy kliniczne:
- ogólne (gorączka, ↓m.c., poty nocne, osłabienie, męczliwość)
- zależą od postaci klinicznej
Chłoniaki indolentne - objawy kliniczne:
- niebolesne, powoli powiększające się ww.chł., uogólnione
- obj. ogólne rzadko
- częste zaj. szpiku, wątroby i śledziony
- progresja objawów powolna
- mogą transformować w agresywne
Chłoniaki agresywne - objawy kliniczne:
- limfadenopatia
- u 1/3 - postaci pozawęzłowe (gł. p.pok., pierścień Waldeyera, skóra, szpik, zat. przynosowe, ukł. moczowo-płciowy, tarczyca, OUN)
- objawy ogólne u 30-40%
Chłoniaki b.agresywne - objawy kliniczne:
Chł. limfoblastyczny:
- zajęcie górnego lub przedniego śródpiersia → z. żyły głównej górnej
- nacieka mózg, opony, nn.czaszkowe
Chł. Burkitta:
-duża masa w j. brzusznej → niedrożność jelit
Skala do oceny rokowania u chorych na agresywne NHL
IPI = międzynarodowy indeks prognostyczny - im więcej, tym większe ryzyko nawrotu:
- wiek >60l.
- stan sprawności (2-4 wg. ECOG)
- l. lokalizacji pozawęzłowych (>1)
- zaawansowanie kliniczne wg. Ann Arbor (III, IV)
- stęż. LDH w surowicy >N
Chłoniaki nie-Hodgkina - definicja
=nieziarnicze
grupa chorób nowotworowych charakteryzująca się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych odpowiadających różnym stadiom zróżnicowania prawidłowych limfocytów B, rzadziej limfocytów T lub NK
Klasyfikacja histpat NHL wg. WHO:
- białaczka/chłoniak limfoblastyczny B- lub T-komórkowy (B/T-ALL/LBL)
- Nowotwory z dojrzałych kom. B:
- chłoniaki z małych komórek B
- chłoniaki z dużych i średnich komórek B - Nowotwory z dojrzałych komórek T i NK
Histpat NHL wg. WHO - nowotwory z dojrzałych komórek B - chłoniaki z małych komórek B
- przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak z małych limfocytów (CLL/SLL)
- białaczka włochatokomórkowa (HCL)
- chłoniaki strefy brzeżnej (MZL)
- chłoniak grudkowy (FL)
- chłoniak limfoplazmocytowy / makroglobulinemia Waldenstroma (LPL/WM)
- chłoniak z komórek płaszcza (MCL)
Histpat NHL wg. WHO - nowotwory z dojrzałych komórek B - chłoniaki z dużych i średnich kom. B
- chłoniak rozlany z dużych kom. B (DLBCL) i jego warianty
- chłoniaki z komórek B o wysokim stopniu złośliwości (HGBL)
- chłoniak Burkitta (BL)
Histpat NHL wg. WHO - nowotwory z dojrzałych komórek T i NK
-chłoniak z obwodowych komórek T, nieokreślony (PTCL)
-białaczka z dużych ziarnistych limfocytów (LGL)
-ziarniniak grzybiasty (MF)
i in.
Chłoniaki NHL - objawy - powiększenie ww.chłonnych
- zwykle niebolesne, skóra niezmieniona, średnica zwykle >2cm, tendencja do zrastania się w pakiety
- zazwyczaj powiększają się powoli
- mogą się okresowo zmniejszać
- gdy duże → może być z.żyły gł. górnej, gromadzenie płynu w jamie opłucnej, wodobrzusze, obrzęk kk.dolnych
- gdy się szybko powiększają - sugeruje agresywne NHL (np. Burkitta)
- uogólnione powiększenie ww.chł. jest charakterystyczne dla indolentnych chł.B-komórkowych i węzłowych chłoniaków T-komórkowych
Chłoniaki NHL - objawy guza pozawęzłowego
- ból brzucha (hepatosplenomegalia)
- żółtaczka (nacieczenie wątroby)
- chłoniaki w p.pok → krwawienia, niedrożność, z. upośledzonego wchłaniania
- naciekanie innych narządów (skóra, OUN)
Chłoniaki NHL - objawy nacieczenia szpiku
- leukocytoza, rzadziej leukopenia
- niedokrwistość, małopłytkowość
Chłoniaki NHL - jakie niedokrwistości może mieć?
przez nacieczenie szpiku, chorób przewlekłych, autoimmunohemolityczna, spowodowana krwawieniem z p.pok.
Chłoniaki NHL - co może powodować cytopenie?
Nacieczenie szpiku lub hipersplenizm
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego chłoniaków pierwotnie węzłowych
-zmodyfikowana z Ann Arbor
Stopień I: 1 węzeł lub 1 grupa przyległych węzłów, lub 1 zmiana pozawęzłowa bez zajęcia ww.chł.
Stopień II: min. 2 grupy węzłów po tej samej stronie przepony lub stopień I lub II dla zmian węzłowych z ograniczonym zajęciem narządu pozawęzłowego przez ciągłość
Stopień III: węzły po obu stronach przepony lub powyżej przepony z równoczesnym zajęciem śledziony
Stopień IV: zajęcie narządu pozalimfatycznego NIE przez ciągłość z zajętymi węzłami
(migdałki, pierścień Waldeyera i śledzionę uznaje się za tkankę węzłową)
Rokowanie w indolentnych NHL
- remisje są częste (>50%), ale krótkotrwałe (do kilku lat),
- wyleczenia sporadyczne,
- typowy jest przebieg z kolejnymi nawrotami,
- mediana całkowitego przeżycia to 8-10 lat
NHL - kryteria rozpoznania
Na podstawie badania histologicznego i immunohistochemicznego całego ww.chł. lub fragmentu zajętego narządu
NHL - jakie badania robić?
- histpat i immunohistochemia
- poszukiwanie węzłowej i pozawęzłowej lokalizacji zmian chorobowych
- bad. laboratoryjne
- EKG, echo
- cytofluorymetria
- cytogenetyczne i molekularne
NHL - histpat i immunohistochemia - czego, jakie markery?
Węzeł chłonny lub zajęty narząd:
markery B: CD19, CD20, CD22, CD79a
markery T: CD2, CD3, CD7
NHL - poszukiwanie węzłowej i pozawęzłowej lokalizacji zmian chorobowych
PET-TK (jak wiążą FDG = NHL FDG-awidne)
TK z kontrastem KP, j. brzusznej, miednicy (i w FDG-awidnych i nieawidnych)
Biopsja aspiracyjna i trepan szpiku (poza DLBCL z zajęciem szpiku w PET-TK)
Inne w zal. od objawów (PMR, endoskopia, MR głowy)
NHL FDG-nieawidne
- CLL/SLL (przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak z małych limfocytów)
- LPL/WM (chł. limfoplazmocytowy / makroglob. Waldenstroma)
- MZL (chł. strefy brzeżnej)
-> u nich jedyne bad. obrazowe to TK z kontrastem, bo PET-TK nie zrobisz
NHL - badania laboratoryjne
morfo krwi, biochemia (nerki, wątroba, LDH)
elektroforeza białek surowicy, stężenia Ig (w NHL indolentnych=powolnych)
bezpośredni test antyglobulinowy
badania w kierunku HIV, HBV, HCV, EBV, CMV
NHL - EKG, echo - u kogo?
U każdego u którego planujesz zast. antracyklin lub RTH śródpiersia
NHL - cytofluorymetria - kiedy?
gdy wątpliwości diagnostyczne
NHL - bad. cytogenetyczne i molekularne
- ocena klonalności komórek limfoidalnych
- identyfikacja charakt. zaburzeń genetycznych dla danego podtypu
Jakie aberracje cytogenetyczne w NHL B-komórkowym?
Najczęściej to zrównoważone translokacje onkogenów w okolice genowych loci regulatorowych dla immunoglobulin (np. na chromosomie 14):
- MCL (kom. płaszcza) - t(11;14)
- FL (grudkowy) - t;(14,18)
- BL (Burkitta) - t(8;14)
Od czego zależy leczenie NHL?
- typu histpat
- stopnia zaawansowania klinicznego
- czynników rokowniczych na początku choroby
- stanu sprawności chorego
- obecności chorób współistniejących
Skala do oceny rokowania u chorych na powolne NHL:
FLIPI = międzynarodowy wskaźnik rokowniczy:
- wiek >60
- l. węzłowych lokalizacji >4
- zaawansowanie kliniczne III, IV
- stężenie Hb <12g/dl
- LDH >N
Interpretacja IPI i FLIPI
Grupy ryzyka:
- małego: 1
- pośredniego 2-3 (w IPI 2= pośrednio małe, 3= pośrednio duże)
- dużego: 4 i więcej
Leczenie NHL powolnych: smutny fakt
Zwykle (85%) choroba jest od początku zaawansowana (III, IV st.) - nie da się wyleczyć
Kiedy można wyleczyć powolne NHL? W jaki sposób?
-ograniczona lokalizacja (st. I, II) - może być spontaniczna regresja
Wyleczenie za pomocą:
-antybiotykowej eradykacji czynnika etiologicznego (np. H.pylori w MALT żołądka)
-chirurgicznego usunięcia pierwotnego ogniska chłoniakowego (np. śledziony w śledzionowym MZL)
-RTH (niektóre FL w stopniu ograniczonym)
-allo-HCT
NHL powolne - czy można obserwować a nie leczyć?
Tak, można trochę poczekać aż do progresji choroby
NHL powolne - wskazanie do rozpoczęcia terapii
- objawy ogólne
- znaczne powiększenie ww.chł. lub hepatosplenomegalia
- istotne nacieczenie szpiku
- klinicznie “złośliwa” lokalizacja chłoniaka (OUN, pierścień Waldeyera, p.pok.)
Opcje lecznicze w NHL powolnym:
Monoterapia rytuksymabem
Leczenie skojarzone p/c monoklonalnym anty-CD20 (rytuksymab, obinutuzumab) z:
- lekiem alkilującym (chlorambucyl lub bendamustyna)
- schematem CVP lub CHOP (CHOP preferowany gdy dobra sprawność + bardziej agresywna choroba)
Leczenie NHL powolnego - co po co najmniej częściowej remisji?
Leczenie podtrzymujące p/ciałem antyCD20 (rytuksymab, obinutuzumab)
Leczenie NHL powolnego - pierwotne chłoniaki skóry
- miejscowe napromienianie światłem UV
- fotochemioterapia PUVA
- leczenie systemowe uzupełniane fotoferezą
Leczenie NHL agresywnych - pierwszego wyboru
Jak najwcześniej CTH (np. CHOP) w skojarzeniu z rytuksymabem (w NHL B-komórkowych) oraz ew. lekiem ukierunkowanym molekularnie i/lub uzupełniającym RTH miejsca pierwotnej lokalizacji chłoniaka
+profilaktyka zajęcia OUN
Leczenie NHL agresywnych - w przypadku oporności lub nawrotu
CTH alternatywna i/lub leki ukierunkowane molekularnie, ew. RTH obszarów pozostałej aktywnej tkanki chłoniakowej i auto-HCT
Leczenie NHL - wspomagające
- profi. i leczenie nudności i wymiotów
- profi i leczenie z. lizy guza
- leczenie gorączki neutropenicznej (G-CSF)
- leczenie stanów naglących (np. z. ż.gł.górnej, ↑ICP)
NHL agresywne - rokowanie
- remisje całkowite u >60%
- wyleczenie u 40-50%
- odsetek wieloletnich przeżyć całkowitych na ogół największy w najbardziej agresywnych chłoniakach B-komórkowych (np. BL, PMBL - pierwotny śródpiersia)
- wyniki leczenia gorsze u starszych i z istotnymi chorobami współistniejącymi (bo nie można intensywnej CTH)
