Paciente gravemente enfermo - choque séptico Flashcards
Qual a definição de choque séptico?
Quais os parâmetros de SIRS?
Sepse + disfunção cardiovascular = choque séptico.
SIRS - presença de pelo menos dois dos quatro critérios(sendo um deles obrigatoriamente contagem de leucócitos ou temperatura anormal).
1) Temp > 38,5 ou < 36.
2) Taquicardia/Bradicardia(<1 anos) - sem estímulos/drogas.
3) Taquipneia.
4) GL aumentados para idade ou >10% de Neutrófilos imaturos.
SIRS + Infecção(suspeita ou provada) = SEPSE.
Choque séptico - aquele não responsivo a volume ou que seja necessário adm de drogas vasoativas para manter PA normal, lactato com aumento 2x VR, TEC > 5 segs, oligúria, AM.
Qual a caracterização de choque séptico na criança? Quais as causas mais comuns de choque na criança?
Vol intravascular diminuído(relativo/absoluto), alterações vasoativas periféricas e incapacidade do coração de bobear sangue(disfunção miocárdica) => desarranjo hemodinâmico grave. Causas mais comuns => redução do volume instravascular(absoluta - perda insensíveis, desidratação, perdas gastrointestinais // relativas - perda p/ o terceiro espaço - aumento da permeabilidade capilar durante a SIRS).
Quais sãos os tipos de choque?
Choque frio(mais comum em crianças) - pulsos finos/fracos, extremidade fria/moteada; estado mental alterado, enchimento capilar > 2segs, débito urinário reduzido <1ml/kg/hr - mais comum em crianças. Choque quente(mais comum em adultos) - pulsos amplos e rápidos, enchimento capilar imediato e rápido, alteração também da consciência, débito urinário reduzido(<1ml/kg/hr).
Como é feito o diagnóstico?
Quadro de SEPSE/SIRS que não responde a volume. *Pode haver manifestação de hiper/hipotermia + infecção. *sinais de choque quente/frio. *hipotensão não é necessária para diagnóstico - mas pode estar presente.
Como se faz o tratamento do paciente? Quais os objetivos inicias?
Reverter o quadro de má perfusão tecidual, melhorar o débito urinário, erradicar o foco infeccioso, reverter a alteração de consciência, trazer a PA/FC normal para idade.
Expansão volêmica - passo inicial crucial => caso os objetivos iniciais não sejam atingidos(acima) é preciso tomar outras medidas adicionais. *cada intervenção = reavaliação.
Primeiros 5 minutos => 1) MOV - Monitorização(ECG contínuo, oxímetro de pulso , FC, PA, TAX e vol. urinário), oxigenação em alto fluxo, dois acessos venosos periféricos.
2) Solicitar exames(hemograma, coagulograma, íons, lactato, gasometria arterial, hemocultura períferica, glicose, cálcio) e corrigir possíveis distúrbios(hipoglicemia, hipocalcemia e anemia).
3) Expansão volêmica - adm de 20mL/kg em bolus, até 60mL/kg em 15 min se as metas não forem atingidas. *até 200mL/kg podem ser adm na primeira hora –> se não houver sinais de Hipervolemia. *avaliação dos sinais de hipervolemia antes do Bolus e após novas adms de soro - hepatomegalia, alterações pulmonares/respiratórias, ritmo de galope => se presentes e forem realmente devido a excesso de volume = suspensão da expansão e início das drogas inotrópicas(vou iniciá-las se após adm de 60mL/kg ou mais não atingir as metas).
4) Atb –> Cefepime como primeira droga.
15-60 minutos =>
1) Drogas inotrópicas - Dobuta, Dopamina ou Adrenalina podem ser as primeiras drogas. *podem ser adm em acesso venoso periférico(uso de Fentolamina p/ reduzir sintomas locais). *novas atualizações - possível usar os agentes inotrópicos durante a fase de expansão e não somente se o choque for refratário a volume. *se metas não forem atingidas(HC usa o delta T de 20 min) - choque refratário a drogas inotrópicas/fluido –> devo iniciar drogas específicas para cada tipo de choque a) Nora = choque quente ; b) Adrenalina = choque frio(se já não estiver sendo usado na terapia inicial). AVC - p/ qualquer dose de noradrenalina ou doses altas de Adrenalina. *Se após uso de Adrenalina/Noradrenalina(HC 20 min de delta T) –> refratário => pensar no uso de corticoides(Def. adrenal absoluta?). *Taxa de infusão máxima de Adrenalina/Nora - 2ug/kg/min. *Uso de Hidrocortisona EV = indicado nos pacientes com insuf adrenal absoluta, alterações nos eixos HPA e nos choques resistentes a adrenalina/noradrenalina. –> pode se que seja necessário o uso logo no início naqueles pacientes com - púpura fulminans, hiperplasia adrenal congênita, uso recente de corticoides(pode estar com eixo inibido), anormalidades do hipotálamo/hipófise. Dose - 50mg/m²/24 horas = dose de estresse. *pode ser necessário IOT/VM –> 40% do DC é usado para trabalho respiratório –> indicado quando o choque for refratário ao manejo inicial com as drogas referidas anteriormente ou esforço respiratório/alt. de consciência grave => sedação indicada(cetamina + atropina - não usar cetomidato - risco de insuf. adrenal).
Qual a importância da solicitação dos exames iniciais?
Hemograma –> TxCH indicada se Hb<10; contagem de leucócitos ajuda no score de SIRS, contagem de plaquetas(pode indicar necessidade de Tx p/ procedimento invasivos - por ex AVC). Coagulograma - poderá indicar necessidade de transfusão de plaquetas p/ procedimento invasivos. Glicose sérica - hipoglicemia deve ser corrigida. Cálcio - hipocalcemia deve ser corrigida. Hemocultura - poderá fornecer o microorganismo da infecção. Íons - GA - distúrbios acidos básicos, mostra a gravidade e resposta ao tratamento. Lactato - fornece informações sobre hipoperfusão tecidual - sua medida seriada também auxilia na resposta ao tratamento e fala sobre a gravidade.
