Neutropenia Febril Flashcards
Qual definição de neutropenia? E o de neutropenia febril?
GL < 1500 mil.
Neutropenia febril –> <500 e presença de febre associada(<1000 com previsão de queda também se enquadra).
*febre –> 1 pico >=38 graus ou entre 37,8 e 38 graus em um intervalo de 24 horas.
Quadro comum em imunossuprimidos e em pacientes que estão fazendo uso de quimioterapia.
O que deve ser feito?
Procurar o foco --> rapidamente, se identificado - tratar durante o tempo preconizado --> sinais e sintomas podem ser mínimos/ausentes no neutropênico grave. Iniciar atbterapia(de amplo espectro que cubra gram negativos) o mais rápido possível. *Se neutropênico, afebril, com sinais de infecção - também deve ser tratada adequadamente.
ATB de escolha - cefepime.
Associar vanco na seguinte situação - infecção proveniente do cateter, instabilidade hemodinâmica, na presença de CVC, culturas positivas para gram + não identificado, paciente sabidamente colonizado por MRSA ou pneumo resistente a Penicilina; considerar na presença de lesão de pele e nos casos de pneumonia grave ou naquelas hospitalares(sintomas após 72 hrs de internação).
O que são os neutropênico funcionais?
Paciente com certas neoplasias hematológicas que possuem contagem de GL dentro dos padrões, porém os neutrófilos não são funcionantes.
Se febre nesses pacientes - seguir o protocolo.
O que deve ser solicitado de exames?
Hemograma completo, hemocultura em dois sítios diferentes, cultura do sangue refluído do cateter(todos os lumens), gram de gota/urocultura/EAS e PCR(Curva do PCR é importante), cultura da secreções se existente.
Exames renais/hepática - avaliação semanal no mínimo para ver basal do paciente e controle de possíveis toxicidade dos atbs.
Nível sérico dos atbs - vanco após quarta dose.
Exames de imagem - Rx de tórax => se sinais respiratórios presentes, se HP de doença pulmonar ou febre por mais de 5 dias.
US/TC de Abd –> se dor/distensão abdominal.
*outros exames = dependendo do quadro clínico do paciente –> eco, LBA.
Qual o atb de escolha? quando associar vancomicina ou outros?
ATB de escolha - cefepime.
Associar vanco na seguinte situação - infecção proveniente do cateter, instabilidade hemodinâmica, na presença de CVC, culturas positivas para gram + não identificado, paciente sabidamente colonizado por MRSA ou pneumo resistente a Penicilina; considerar na presença de lesão de pele e nos casos de pneumonia grave ou naquelas hospitalares(sintomas após 72 hrs de internação).
*Teicoplanina ou Linezolida - se função renal prejudicada ou alergia a vanco.
Como modificar o esquema terapêutico de maneira geral?
5-7 dias para avaliar resposta –> a não ser nos casos extremamente graves com piora expressiva da clínica.
Modifica-se em decorrência de - persistência da febre, mudança do quadro clínico, culturas e aparecimento de sinais específicos.
Antes da modificação - repetir exames e avaliação clínica para investigação de focos infecciosos.
a) se febre persiste por mais de 5-7 dias + estabilidade clínica + sem previsão da resolução da neutropenia + sem critério para associar vanco => associar Anfotericina B.
* se houver indicação de vancomicina - associar vanco.
b) se houver deterioração clínica - associar vancomicina, considerar necessidade p/ ampliação de gram negativos(cefepime –> meropenem) e considerar necessidade de Polimixina p/ cobrir BGN resistentes a carbapenêmicos(polimixina + mero).
Como modificar o esquema terapêutico de acordo com os resultados de culturas?
a) Hemocultura colhida antes da atb terapia - isolado gram positivo => associar vanco e aguardar antibiograma p/ reavaliação. *se presença de gram positivos em cadeia => pode ser enterococo(que é resistente a cefalosporina) => associar vanco.
Isolado gram negativo = manter esquema se paciente estiver bem e aguardar antibiograma.
b) Hemocultura colhida depois da atb terapia - isolado gram positivo = associar vanco
isolado gram negativo = se falha terapêutica com cefepime e cultura periférica com BGN - adicionar mero + poli B e esperar resultado do antibiograma.
c) Mucosite grave - avaliar cobertura para gram positivos e anaeróbios => associar meropenem. Lesões vesiculares = pensar em Herpes => inicar aciclovir.
d) Dolorimento paranasal + lesões ulcerativas => pensar em fungos(Aspergilus e Mucor), solicitar avaliação da otorrino.
e) PNM intersticial ou progressiva - pensar em pneucisttose => SMX/TMP em dose terapêutica e/ou claritromicina.
f) Celulite ou dor perianal - cobertura p/ anaeróbicos => associar metronidazol.
g) Suspeita de tifilite - Metronidazol/Meropenem => cobrir anaeróbios.
h) Esofagite - Considerar EDA, suspeitar de CMV, Candida e Herpes. Adicionar antifúngico e se não houver melhora adicionar aciclovir. *ganciclovir como alternativa.
i) Se nada melhorar - pensar em Pneumocistose, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia.
VRE - Linezolida ou Daptomicina.
Quais são os critérios da duração de tratamento?
Para suspender –> neutrofilos > 500 em recuperação + mínimo de sete dias com ATB + afebril por pelo menos 72 hrs + se foco definido/microorganismo tratar pelo tempo preconizado de ATB.
Considerar suspensão se –> neutrofilos entre 100-500 com evidência de recuperação, estabilidade clínica, afebril há pelo menos 5-7 dias, disponibilidade p/ monitorização clínica e reintrodução do atb se necessário.
Manter ATB mesmo se afebril –> neutrofilo < 100, mucosite grave e instabilidade clínica.
- Vancomicina empírica - considerar após três dias de uso se paciente clinicamente bem e não tiver cultura com crescimento de estafilococo.
- nas doenças que se espera aplasia da medula - neutropenia sem foco, manter atb por pelo menos 7 dias mesmo se o paciente estiver afebril.
Qual manejo específico para as infeccções?
a) fúngica - 1/3 dos pacientes que não respondem a atb de amplo espectro após uma semana tem infecção fúngica.
Se iniciado antifúngico devido aos critério - TC de tórax deve ser pedida, começar com AnfoB deoxicolato, após rec da neutropenia(pedir FO e US de ABD), se após exames não for encontrado foco - considerar suspensão do antifúngico.
*ecocardiograma - suspeita clínica de endocardite ou se fungo em hemocultura periférica.
Anfo B lipossomal - se função renal prejudicada.
Aspergilus comprovada - Voriconazol.
b) virais - se evidência clínica de infecção virótica.
Herpes/Varicela-Zoster => aciclovir.
CMV => ganciclovir.
Influenza - oseltamivir.
Sd. respiratória aguda grave - iniciar Oseltamivir empírico.
c) Relacionada a Cateter - Manifestações clínicas - se forem graves e em vigência de febre com atb por 48-72 - retirada.
#não grave - não retirar até resultado da hemocultura.
• cateter periférico → retirada.
• cateter de curta permanência → tendência à retirada.
• cateter de longa permanência → tendência à manutenção.
AE isolado - Stafilo coagulase neg - dicutir lock do cateter, tto sistêmico por 14 dias, tendência a manutenção do cateter.
S. aureus - retirar cateter indicado e tto por 14 dias, ECO é indicado.
BGN - retirada e tto por 14 dias.
Outras bact - possibilidade manutenção e tto sistêmico por 14 dias + lock do cateter se de longa permanência.
Fungos - retirada e tto sistêmico por 14 dias após negativação da cultura.
CVC - retirado se não houver resposta após 72 hrs de terapia adequada.
Como funciona o tto domiciliar para o neutropênico febril?
paciente de alto risco - tto hospitalar.
adultos - scores de estratificação de risco, mas não são aplicados na pop pediátrica.
