NEO - Icterícia neonatal Flashcards
1 – Qual a porcentagem de icterícia nos RN?
60% dos neonatos a termo.
80% nos pré termos.
Engloba a icterícia fisiológica + patológica.
*Kernicterus à BBi é neurotóxica
2 – Quais situações temos maior risco de lesões pela BBi?
Asfixia, prematuridade, infecção – menor eficiência da barreira hematoencefálica.
*BBd não é neurotóxica à não é lipossolúvel.
3 – Quais doenças estão associadas ao aumento da BBd?
Apesar de não ser neurotóxica à pode sugerir hepatite, atrésia de bias biliares, erros inatos, fibrose cística.
*pele amarela esverdeado à mais sugestivos de BBd aumentada.
4- O que é a Kernicterus? Qual QC?
Infiltração do SNC por BBi à pode levar a morte.
QC – letargia, recusa de alimento, perda do moro, convulsões, coreoatetose com espasmos musculares, sinais extrapiramidais, def. mental, disatria, perda auditiva, perda visual, estrabismo à sequelas graves.
5 – Como é a fisiologia da BB?
Degradação do grupo heme da Hb à sistema reticuloendotelial à baço.
Formação da Biliverdina à sofre ação pela biliverdina redutase à formação da Bilirrubina Indireta(não conjugada, lipossolúvel – ligada a albumina) à levada ao fígado à proteína Y leva até o REL + ação da GT à bilirrubina direta(secretada para o intestino pela bile à sai nas fezes).
*no intestino à pode haver a circulação enterohepática(beta-glucorinidases) à BBd - > BBi.
*Bactérias à formação de urobilinogênio – saíra nas fezes e urinas.
*vários locais de ocorrência para acúmulo de BBi à excesso de grupo de heme(anemia hemolítica), sulfonamidas/aspirina(desfazem a ligação a albumina da BBi), síndromes que tem def. na glicuronil transferase, excesso de beta-glucuronidase(icterícia pelo leito materno), poucas bactérias no intestino(pouca formação de urobilinogênio).
6 – Quais situações tenho aumento da oferta do HEME? Quais sinais sugestivos de hemólise?
Anemia hemolítica autoimune, def de G6PD, esferocitose hereditária, hematomas, policitemia.
Hemólise – anemia + aumento da bb > 0,5mg/dL/hr; reticulocitose e hepatoesplenomegalia.
7 – Quais os defeitos genéticos da def. de glicuronil transferase? O que é o teste com Fenobarbital?
Gilbert, Crigler-Najar tipo I/II.
*Teste com feno – ele aumenta a atividade enzimática da glicuronil transferase, ira funcionar no Gilbert e Cigler Najjar tipo II, na tipo I não porque não há enzima(incompatível com a vida).
8 – A exposição da criança a naftalina(usado nas roupas) pode levar a que quadro?
Icterícia devido hemólise – pensar na deficiência de G6PD à hemólise devido a exposição a medicamentos, stresse e infecções.
9 – O que são as zonas de Kramer?
cinco zonas, permite estimar o nível de BB.
IMAGEM.
10 – Qual a situação mais comum de icterícia?
Fisiológica – quando há taxa de aumento é <5mg/dL/24 hrs, início tardio(após 24 horas) e BT máxima de 12mg/dL; geralmente aparece no segundo ou terceiro dia de vida.
Glucoronil transferase + colonização da flora instestinal em desenvolvimento, muitas hemácias(muita oferta de heme), pouca eliminação de urina/mecônio(aumento da circulação enterohepática).
11 – Quando a icterícia deve ser investigada?
Quando aparece nas primeiras 24 hrs de vida, taxa de aumento maior que o nível de icterícia fisiológica, BB>12 em RNAT, BB>10 em RNNAT, icterícia que persiste após duas semanas de vida, BB direta > 2 mg/dL.
Solicito – BB total e frações, hemograma, reticulócitos, GS(RN+Mãe), coombs(presença de anticorpo contra a hemácia – indireto quando avaliado sozinho feito na mãe e direto quando ligado a hemácia) , esfregaço de sangue periférico.
12 – Qual a diferença da icterícia do aleitamento materno e do leite materno?
Aleitamento – hipoalimentação, pouca eliminação de BB via urinário/fecal – aumento da circulação enterohepática, ocorre na primeira semana.
Leite materno – ocorre durante primeira de vida, sem fatores de risco e afastada doenças hemolítica/def de G6PD/hipotireoidismo congênito, excesso de beta-glucuronidase no leite à suspender o aleitamento por 24 a 48 hrs à usar fórmula e retornar após queda da BB(se próximo ao nível de EST p/ hora de vida). Pode ficar entre 10 a 30 mg/dL.
*nessa sd –> bom estado geral do RN e ganho de peso adequado.
13 – Qual o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta? Quais complicações do tratamento?
Fototerapia – conversão de uma forma não neurotóxica, redução da necessidade de exosanguineotrasnfusão.
Indicada à níveis anormais do RN a termo(IMAGEM).
Normograma de Bhutani.
Valores mudam para o pré termo – são menores para indicação de fototerapia.
Monitorizar a BB até 24 horas depois de terminada a fototerapia(efeito rebote pode ocorrer) à se nível abaixo do indicado p/ foto = alta.
*lembrar que a cor da pele não é mais sensível(zonas de Krammer) após início da fototerapia(exames são necessários).
Complicações – diarreia, rash macular eritematoso, queimaduras, desidratação, sd do bebe bronzeado(pele marron-acinzentada com aumento da BBd – mostra que houve indicação inadequada de foto).
O que é a encefalopatia hiperbilirrubínica aguda?
é um estado pré kernicterus.
hipotonia e sucção débil nos primeiros dias de vida = intervenção deve ser imediata e agressiva(EST).
Quais as principais causas da hiperbilirrubinemia indireta patológica?
Doenças hemolíticas hereditárias -
Imunes: incompatibilidade Rh (antígeno D), ABO ou antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros).
- Enzimáticas: deficiência de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase.
- Membrana eritrocitária: esferocitose, eliptocitose
- Hemoglobinopatias: alfa-talassemia
Adquiridas: infecções bacterianas(sepse, ITU), vírus.
Coleções sanguíenas extravasculares -
Céfalohematoma, hematomas/equimoses.
Hemorragia intracraniana/pulmonar/gastrointestinal.
Policitemia
RN PIG, RN de mãe DM, transfusão feto-fetal ou materno-fetal.
Clampeamento tardio do cordão umbilical.
Circualação êntero-hepática aumentada -
Anomalias do TGI(obstrução, estenose hipertrófica do piloro), jejum oral/baixa oferta enteral, ictererícia pelo aleitamento(hipoalimentação).
Sd genéticas de def de conjugação ou inibição
Hipotireoidismo congênito, Icterícia do leite materno, Gilbert e Crigler-Najjar tipo 1/2.
Quais devem ser as investigações ampliadas no caso de icterícia não fisiológica?
- Bilirrubina total e frações indireta e direta
Hemoglobina e hematócrito com morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos - Tipo sanguíneo da mãe e RN para sistemas ABO e Rh (antígeno D)
- Coombs direto no sangue de cordão ou do RN ? Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh (D ou Du) negativo
- Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti- Kell, outros) se mãe multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs direto positivo
- Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD)
- Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (exame do pezinho)
Qual a recomendação geral para investigação de icterícia com a dosagem de BBt?
todo RN com icterícia abaixo da linha do umbigo –> dosagem de BBsérica ou transcutânea(Bilicheck).
Quais os fatores de risco para RN >=35 semanas desenvolverem icterícia por BBi significante?
Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida;
Incompatibilidade materno-fetal Rh (antígeno D – Mãe negativo e RN positivo), ABO (mãe O e RN A ou B) ou antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros);
Idade gestacional de 35 e 36 semanas (independentemente do peso ao nascer);
Aleitamento materno exclusivo com dificuldade ou perda de peso > 7% em relação ao peso de nascimento;
Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia;
Presença de céfalo-hematoma ou equimoses;
Descendência asiática;
Mãe diabética;
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase12;
Bilirrubina total (sérica ou transcutânea) na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediária superior (percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar
Qual roteiro deve ser seguido em todo RN >=35 semanas com relação a icterícia?
Avaliar fatores de risco epidemiológico para icterícia + exame do RN a cada 8-12 hrs para detecção precoce.
1 - Se a icterícia é visualizada antes de 24-36 horas, determinar a BT e identificar o risco de hiperbilirrubinemia significante (figura), e considerar o uso de fototerapia;
2- Após 36 horas de vida, se a icterícia atingir nível de umbigo ou mais, determinar a BT para identificar o risco de hiperbilirrubinemia significante e:
3- Considerar o uso de fototerapia se BT > percentil 95 (figura); 4- Continuar a internação e observar a evolução da icterícia se risco intermediário superior (entre percentis 75 e 95);
5 - Determinar a BT a cada 12-24 horas e considerar o uso de fototerapia;
6 - Alta hospitalar se nível de risco intermediário inferior ou mínimo (abaixo do percentil 75) e retorno ambulatorial em 48-72 horas.
7 - Após 48 horas de vida, se RN sem icterícia, ou icterícia somente em face, e em condições clínicas adequadas, agendar retorno ambulatorial para 72 horas após a alta hospitalar.
*recomenda-se avaliação por pediatria até o quinto dia de vida - reavaliação da icterícia e verificação se aleitamento materno adequado.
Qual a principal indicação de EST?
doença hemolítica grave por imcompatibilidade RH.
Quais os níveis de BBi indicam EST? Quais as ressalvas?
Ressalvas -
1 - Diminuir 2 mg/dL o nível de indicação de fototerapia se doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose, ou albuminemia <3g/dL.
2 - Iniciar fototerapia de alta intensidade se: - BT 17-19 mg/dL e colher BT após 4-6 horas; - BT 20-25 mg/dL e colher BT em 3-4 horas; - BT >25 mg/dL e colher BT em 2-3 horas, enquanto material de EST é preparado.
3 - Se houver indicação de EST, iniciar imediatamente a fototerapia de alta intensidade, repetir a BT em 2-3 horas e reavaliar a indicação de EST.
4- A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica ou se BT 5 mg/dL acima dos níveis referidos.
5 - A fototerapia pode ser suspensa, em geral, quando BT < 8-10 mg/dL, sendo reavaliada 12-24 horas após suspensão para detectar rebote.
Quais cuidados devem ser tomados no bebe que está em fototerapia?
Verificação mais frequente da temperatura corporal, aumento da oferta hídrica, proteção dos olhos, descontinuidade na amamentação. *icterícia devido ao leite materno - só deve ser suspenso por 48 hrs próximos aos níveis de EST.
Paras bebês que estão com mais dias de vida e estão em foto terapia, qual recomendação prática para cessar a foto?
Solicitando as bilirrubinas de controle, se houver queda ou dois a três níveis abaixo do indicação para fototerapia - posso suspender(mas sempre levar em conta a possibilidade de rebote).
