Miastenia Gravis - PED Flashcards
O que é?
Distúrbio autoimune crônico da membrana pós-sináptica na junção neuromuscular do músculo esquelético.
Qual a caracterização padrão?
Fraqueza muscular que aumenta com o exercício(fatigabilidade - piora da fraqueza ao longo dia dia); vê-se melhora no repouso; ptose palpebral, diplopia, fraqueza apendicular/orofaríngea/dispneia(podem ocorrer juntos ou separados).
Qual a epidemiologia da doença?
Pode ocorrer em qualquer idade, afeta mais as mulheres; sendo estas acometidas durante idade fértil e homens em idade mais avançada.
Qual a etiologia da doença? Qual a fisiopatologia?
Etiologia
Presença de auto-anticorpos na junção neuromuscular(contra o receptor da acetilcolina e anti-tirosina quinase músculo específica).
*grande maioria dos pacientes possuem anti-acetilcolinaR; se negativos nos teste sorológicos deve-se pesquisar o anticorpo anti-tirosina quinase músculo específica.
O timo parece também estar envolvido - hiperplasia tímica em 70% dos pacientes e timoma em 10% deles.
*no tipo MG MuSK positiva = timo normal na grande maioria dos casos.
–> Fatores de risco - genéticos; doenças autoimunes da família/paciente.
Fisiopatologia
Destruição da membrana pós sinápticas(Anti-AchR) = fraqueza múscular esquelética.
MuSK –> se anticorpo presente => ancoragem de AChR na dobra pós sináptica.
Qual a classificação?
São 5 tipos –> Sendo a partir do II dividido em a/b e pode haver fraqueza ocular em qualquer grau.
1 ) tipo I => qualquer fraqueza ocular(pode haver ptose), porém demais músculos normais.
2) tipo II=> fraqueza leve de outros músculos(a = MM dos membros e/ou axiais; b = MM orofaríngeos e/ou respiratórios)
3) tipo III => fraqueza moderada de outros músculos(a e b - semelhantes ao anterior).
4) tipo IV => fraqueza intensa de outros músculos(a e b - semelhantes ao anterior; *B = uso de sonda alimentar, sem intubação).
5) tipo V => intubação se faz necessária para manutenção das vias aéreas.
Pode ser classificada também quanto a presença de anticorpos anti-MuSK
Quais são as possíveis outras apresentações da MG?
3 fenótipos diferentes(Anti-AChR) - ocular, orofaríngea ou generalizada.
*podem se sobrepor.
Aqueles com acometimento ocular isolado quase que certamente evoluirão para doença generalizada.
No tipo anti-MuSK => 3 fenótipos também, fraqueza orofaríngea intensa(atrofia dos músculos envolvidos), fraqueza cervical/respiratória que evolui freq para crise e aspectos que dificultam diferenciação p/ MG MuSK neg.
Como é feito o diagnóstico de MG?
História completa + exame físico, os quais podem ser complementados por exames sorológicos e testes específicos de neuromiografia.
História => fraqueza e fatigabilidade dos músculos. Variedade de sintomas (incluindo ptose, diplopia, disartria (transtorno da fala), disfagia (dificuldade de deglutição), paresia facial, fraqueza muscular proximal e dispneia).
*menos freq apresenta a MG da cintura escapular e pélvica(fraqueza isolada).
Exame físico => fraqueza muscular, ptose, sorriso achato/transverso se músculatura orofacial acometida. Fraqueza muscular proximal com fadiga. Geralmente não há perda muscular(atrofia - exceto no subtipo MuSK positivo) e reflexo normais. Não há alteração das sensações/disfunção autonômica.
Visão geral das investigações => Pesquisa de anticorpos anti-AChR –> se negativo pesquisar anti-MuSK.
Ensaio de anticorpo antireceptor de músculo estriado => raros em pacientes sem timomas(antitina e antirrianodina); pode mostrar recorrência de timoma.
*se teste sorológico NDN –> testes eletroneuromiográficos devem ser feitos.
a) estimulação nervosa repetitiva de baixa frequência - melhora de um decremento basal após exercício breve e decremento acentuado após exercício prolongado - aspectos típicos.
*estimulação elétrica no nervo + placa no músculo que mede o potencial de ação.
*se RNS neg ou duvidosa => necessária a realização de eletromiografia de fibra única.
b) SFEMG = medida da transmissão da junção neuromuscular. maior jitter ou falha completa na transmissão(bloqueio).
*importante = > todos os pacientes recém diagnósticados devem realizar TC de tórax - avaliação de timoma/hiperplasia tímica.
Quais são os aspectos de MG MuSK positiva comparados a MG MuSK negativa?
MUSK + => três fenótipos distintos.
1 - grave fraqueza orofaríngea com atrofia dos músculos envolvidos.
2 - fraqueza cervical importante, fraqueza respiratória importante. Freq evoluem para crise miastênica.
3 - Semelhante a MUSK negativa.
As principais diferenças são => sintomas oculares não são tão comuns(podem ocorrer), RNM evidenciando atrofia da lingua e da face.
Fraqueza nos membros é leve, resposta clínica desfavorável a inibidor da acetilcolinesterase.
Quais são os principais diagnósticos diferenciais?
Outras miopatias - primárias ou secundárias => CK e Aldolase geralmente altos, história familiar positiva. Trata-se de fraqueza muscular progressiva que não é fatígavel.
Sd. miastênica de Lambert-Eaton - LEMS => fraqueza proximal dos membros, reflexo de estiramento muscular diminuído que melhoram após exercício; pode haver sintomas autonômicos em alguns pacientes(boca seca, constipação, impotência), insf. resp é incomum, pode haver apresentação ocular também.
*muito relacionado(70% dos pacientes) com CA de células pequenas do pulmão.
teste negativo para anticorpo AChR, porém anticorpo anti-canal de cálcio voltagem dependente é positivo em 90% dos pacientes. cAMP baixa que aumenta com estimulação rápida/exercício.
Botulismo => sintomas parecidos aos da MG, pode haver diarreia seguida por constipação, bradicardia, hipotensão, retenção urinária, visão turva ==> testes sorológicos negativos.
MG induzida por penicilamina => sintomas semelhantes aos da MG após o tto, redução após interrupção(rec lenta e/ou incompleta).
Como se dá o tto?
Depende da classe em que o paciente se encontra e sua sintomatologia.
Doença leve - classe I e II = > Piridostigmina.
*loperamida pode ser útil no paciente com diarreia persistente em que a dose não puder ser reduzida.
Associar corticoesteroide ou imunossupressor naqueles pacientes que não responderam isoladamente a Piridostigmina.
Timectomia - pacientes com Anti-AChR(18anos
Doença Moderada - classe III => Piridostigmina e/ou imunossupressor.
Prednisolona pode ser associada a Piridostigmina se não houver resposta somente com ela.
Plasmaferese/IGIV.
Eculizumabe/rituximabe - se paciente não tolerar corticoides(comorbidades associadas) ou tolerantes as terapias primárias. Útil no MUSK +.
*lembrar da profilaxia p/ meningococo e atbprofilaxia.
Timectomia - mesma indicação anterior.
Doença grave - classe IV e V => Piridostigminas associada a imunossupressor e/ou corticoesteroide.
IGIV intermitente + plasmaférese.
Timectomia.
*se paciente intolerante a imunossupressão/corticoesteroide => IGIV e plasmaferese + Timectomia.
Crise miastênica - piora do padrão respiratório que exige ventilação mecânica.
Plasmaférese ou IGIV + Pulstoterapia com corticoide.
Suporte + cuidados profiláticos p/ TVP, úlcera, nutrição e hidratação adequadas, evitar certos medicamentos e infecções que podem agravar a crise.
Quais as possíveis complicações da MG?
Crise miastênica, reações adversas devido aos medicamentos, insuf. respiratória, deglutição deficiente, pneumonia aspirativa, reações induzidas pela IGIV e plasmaferese.
O que pode desencadear uma crise miastênica?
A crise de MG pode ser provocada por infecções, aspiração, medicamentos incluindo corticosteroides em altas doses, cirurgia, medicamentos contraindicados ou relativamente contraindicados na MG, não adesão à medicação, administração de inibidores de checkpoint como terapia de câncer [55] ou trauma.
