Obstetrícia 01 - Sangramentos da Gravidez Flashcards
Qual a causa mais grave de doença hemolítica perinatal (DHPN)?
Incompatibilidade Rh!
Qual a causa mais comum de aloimunização materna?
Incompatibilidade ABO!
O que precisa ocorrer para uma gestante se sensibilizar para o fator Rh (4)?
- Gestante Rh (-)
- Variante DU (-)
- Pai Rh (+)
- Feto Rh (+)
Conduta em caso de Coombs indireto negativo (com parceiro Rh+):
- Repetir exame com 28, 32, 36 e 40 semanas
OU - Administrar IG anti-D com 28 semanas ou após parto (72h)
Qual Anticorpo Anti-D atravessa a barreira placentária?
IgG!
Conduta em caso de Coombs indireto positivo:
Se ≥ 1:16: Investigar anemia fetal (Dopplervelocimetria de ACM OU Espectrofotometria OU Cordocentese)
Se < 1:16: Dosar Coombs indireto mensalmente
- Qual o exame padrão-ouro para diagnóstico de anemia fetal, que também serve para tratamento?
- Qual o exame não invasivo e, por isso, mais utilizado?
- Cordocentese
2. Dopplervelocimetria de a. cerebral média
Qual o principal fator de proteção parcial para a incompatibilidade Rh?
Incompatibilidade ABO!
Indicações de Imunoglobulina anti-D (5 indicações):
- Sangramento
- Exame invasivo (amniocentese, cordocentese…)
- Parto (até 72h após)
- Interrupção da gestação (aborto, ectópica, mola)
- Rotina (com 28 semanas).
OBS: paciente precisa ter Coombs indireto NEGATIVO!
Como verificar se a imunoprofilaxia para incompatibilidade Rh foi efetiva?
- Coombs indireto positivo com títulos baixos que tendem a negativar;
OU - Teste de Kleihauer negativo
Quando vejo gestação na USG transvaginal:
4 semanas —> ?
5 semanas —> ?
6-7 semanas—> ?
4 semanas —> saco gestacional (SG)
5 semanas —> vesícula vitelínica
6-7 semanas—> embrião / BCF +
OBS: SG ≥ 25mm deve conter embrião!
Qual a principal causa de sangramento na primeira metade da gestação?
Abortamento!
Quais os tipos de abortamento com colo fechado?
E com colo aberto?
Fechado: ameaça, completo e retido;
Aberto: inevitável, incompleto e infectado.
Qual o tamanho do endométrio nos abortamentos completo e incompleto?
Completo: < 15 mm
Incompleto: > 15 mm
Defina abortamento habitual e diga suas principais causas (4):
Definição: ≥ 3 episódios de abortamento Causas: 1. Incompetência istmo-cervical (cerclagem de McDonald) 2. SAF 3. Insuficiência do corpo lúteo 4. Malformações uterinas
Qual a causa mais comum de abortamento esporádico?
Aneuploidias - mais comum: trissomia do 16
Qual o primeiro exame em suspeita de abortamento?
Exame especular!!
Gestante < 20 semanas, sangramento vaginal e cólicas, apresenta colo aberto, útero menor com restos ovulares (suspeita e conduta):
- Abortamento incompleto
- Esvaziamento
Gestante < 20 semanas, sangramento vaginal e cólicas, apresenta colo aberto e útero compatível com IG (suspeita e conduta):
- Abortamento inevitável
- Esvaziamento
Gestante < 20 semanas, sangramento vaginal e cólicas, apresenta colo aberto, febre, secreção/sangue vaginal com odor fétido e leucocitose (suspeita e conduta):
- Abortamento infectado
- Clinda + Genta + esvaziamento
Gestante < 20 semanas, sangramento vaginal e cólicas, apresenta colo fechado, útero vazio e menor (suspeita e conduta):
- Abortamento completo
- Orientação
Gestante < 20 semanas, sangramento vaginal e cólicas, apresenta colo fechado, embrião vivo, útero compatível (suspeita e conduta):
- Ameaça de abortamento
- Repouso relativo e antiespasmódicos
Gestante < 20 semanas, sangramento vaginal e cólicas, apresenta colo fechado, embrião morto, útero pode se menor (suspeita e conduta):
- Abortamento retido
- Esvaziamento
Esvaziamento uterino em caso de abortamento:
≤ 12 semanas: AMIU (preferencial) ou curetagem
> 12 semanas:
- Sem feto: curetagem
- Com feto: misoprostol ± curetagem
Quais os tipos de mola e qual tem maior chance de malignizar?
Mola completa (não há embrião) e mola incompleta (há tecido fetal) Maior chance de malignizar: mola completa!
Cite 5 características da mola:
- Sangramento de repetição
- Aumento uterino desproporcional
- Eliminação de material com vesículas
- Hiperêmese
- Hipertireoidismo
- Hipertensão
- Beta-hCG muito elevado
- Flocos de neve à USG
Conduta para mola:
- Esvaziamento uterino (aspiração à vácuo) + histopatológico
OU - Histerectomia SEM anexectomia (prole definida + idade > 40 anos)
Como fazer o controle de cura da mola? O que sugere malignização (3)?
- Dosar beta-hCG semanal até 3 resultados negativos –> dosar mensalmente até 6 meses
- Malinigzação:
I. Aumento do B-hCG em 3 dosagens
II. 4 dosagens em platô
III. Metástases
Quais os principais sítios de metástase da mola invasora?
Pulmão (1º) e vagina!
Cite 3 fatores de risco para gravidez ectópica:
- Gravidez ectópica prévia
- Endometriose
- Cirurgia abdominal prévia
- Tabagismo
- Idade > 35 anos
- DIP
- Raça negra
- Uso de DIU (relativo)
Clínica da gravidez ectópica:
Atraso menstrual + dor abdominal + aumento de anexo + sangramento vaginal discreto + útero vazio à USG + B-hCG positivo
Qual o local mais comum de implantação da gravidez ectópica?
Região ampular da trompa!
Quando fazer tratamento expectante na gestação ectópica?
Ectópica íntegra + B-hCG declinante!
Quais as condições ideias para tratamento medicamentoso na gestação ectópica (5)?
- Gestação ectópica ÍNTEGRA (obrigatório)
- Sem BCF
- Massa < 3,5-4,0 cm
- B-hCG < 5.000
- Estabilidade hemodinâmica
Qual o medicamento utilizado na gestação ectópica e como fazer o seguimento de cura?
Metotrexate!
Seguimento: redução do B-hCG ≥ 15% com 4 e 7 dias
Quando fazer tratamento cirúrgico conservador (salpingostomia) na gravidez ectópica?
Ectópica ÍNTEGRA + desejo reprodutivo
Quando fazer tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) na gravidez ectópica?
Ectópica ROTA!
- Paciente estável: salpingectomia por video
- Paciente instável: salpingectomia por lapa
Qual a principal diferença entre abortamento inevitável e incompetência istmo-cervical?
No abortamento inevitável há cólica!! (ausente na incompetência)
Em quais situações o aborto é legal (3)?
- Anencefalia
- Risco de vida da mãe
- Estupro (até 20 semanas)
Quais os fatores de risco para DPP (6)?
- HAS (principal)
- Trauma
- Idade > 35 anos
- Polidramnia
- Gemelar
- Drogas (tabaco, cocaína)
Quais os fatores de risco para placenta prévia?
“A placenta CIMET entre o colo e o feto”
C - Cesária / Curetagem prévia I - Idade > 35 anos M - Multiparidade / Múltipla (gemelar) E - Endometrite T - Tabagismo
Diferencie o quadro clínico de DPP e PP:
DPP:
- HIPERTONIA UTERINA
- Dor abdominal
- Sangramento escuro (pode estar ausente!)
- Taquissistolia uterina (≥ 6 contrações em 10 min)
- Sofrimento fetal agudo
PP: (PREVIA) P - Progressivo R - Repetição E - Espontâneo V - Vermelho vivo I - Indolor A - Ausência de hipertonia / sofrimento fetal
Gestante, 36 semanas, com sangramento vaginal, dor abdominal e hipertonia uterina. Qual diagnóstico?
DPP!
Gestante com 30 semanas apresenta sangramento vaginal vermelho vivo, recorrente, sem dor abdominal. Qual diagnóstico?
PP!
Qual exame pedir em suspeita de DPP e de PP?
DPP: NENHUM –> Clínica
PP: Clínica + exame especular + USG!
Conduta em DPP:
Feto vivo:
- AMNIOTOMIA
- Parto por via mais rápida (geralmente cesárea)
Feto morto:
- AMNIOTOMIA
- Preferencialmente por via vaginal (coagulopatia é mais frequente)
Conduta em Placenta Prévia (PP):
A termo + sangramento –> Parto*
Prematuro:
- Sangramento INTenso –> INTerrupção da gestação*
- Sangramento EScasso –> EXpectante (corticoide + preparo para possível parto*)
*PP TOTAL –> Cesárea
PP PARCIAL –> Maioria cesárea
PP MARGINAL –> Avaliar parto vaginal
Quais os tipos de placenta prévia (3)?
- Marginal
- Parcial
- Total
Principais complicações da DPP (3):
- Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
- Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária com amenorreia)
- CIVD (excesso de tromboplastina na circulação materna)
Quais as possíveis condutas em caso de Útero de Couvelaire?
- Massagem + Ocitócito + Misoprostol OU - Sutura de B-Lynch (preserva útero) OU - Ligadura da artéria uterina / hipogástrica OU - Histerectomia
Quais as complicações da placenta prévia (PP) (3)?
- Acretismo placentário
- Apresentação anormal (não cefálica)
- Puerpério anormal (hemorragia, infecção)
Cite diagnóstico, classificação e tratamento do acretismo placentário:
Diagnóstico:
- PP + cesárea anterior + USG/RNM
Classificação e tratamento:
- Acreta (até camada esponjosa do endométrio) –> extração manual
- Increta (até miométrio) –> histerectomia
- Percreta (até serosa) –> histerectomia
Sangramento vivo, indolor, espontâneo, periparto + USG NORMAL:
Rotura de seio marginal (USG diferencia de quadro de PP)
Condutas em casos de roturas (de seio marginal, de vasa prévia e uterina):
- Rotura de seio marginal
- -> Parto vaginal
- Rotura de vasa prévia –> Cesariana de urgência
- Rotura uterina –> Cesariana + (histerectomia OU histerorrafia)
Qual o principal fator de risco e a clínica da rotura de vasa prévia?
Principal fator: inserção velamentosa
Clínica:
- Sangramento vaginal APÓS AMNIORREXE
- Sofrimento Fetal Agudo (sangramento vem do feto), geralmente com óbito fetal
Fatores de risco para Rotura Uterina (5):
- Cicatriz uterina
- Multiparidade
- Manobra de Kristeller
- Malformação uterina
- Parto obstruído
Quais os sinais de iminência de rotura uterina (2) e de rotura consumada (3)?
Iminência:
- Bandl (anel separa corpo do segmento)
- Frommel (ligamentos redondos distendidos
Consumada:
- Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal ao toque
- Sinal de Clark: presença de enfisema subcutâneo
- Fácil palpação de partes fetais
A partir de que idade gestacional pode ser afirmado o diagnóstico de placenta prévia?
≥ 28 semanas!!
