Clínica 01 - Hepatologia - Síndrome Ictérica Flashcards
Profilaxia pós-contato para hepatite A:
< 1 ano - IG
> 1 ano - Vacina até 72h
*Indicada apenas para contatos íntimos
Manifestações extra-hepáticas da hepatite B (3):
- Glomerulonefrite membranosa
- Poliarterite Nodosa (PAN)
- Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatite)
Profilaxia pré-exposição da hepatite B:
- Universal: 3 doses da vacina (0-1-6 meses)
- Imunodeprimido ou renal crônico: 4 doses dobradas
- Anti-HBS (-) após imunização: refazer o esquema 1x
Quando fazer profilaxia pós-exposição na hepatite B?
- Infecção perinatal [filhos de mãe Ag-HBs (+)]
- Abuso sexual ou contato sexual (não vacinados)
- Acidentes biológicos (não vacinados)
- Imunodeprimidos expostos (INCLUSIVE vacinados)
Manifestações extra-hepáticas da Hepatite C (3):
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa (mesangiocapilar)
- Crioglobulinemia
- Líquen Plano / Porfiria.
Principais fatores de risco para os cálculos biliares:
Cálculo Amarelo:
- Estrogênio
- Idade avançada
- Emagrecimento rápido
- Ressecção ileal / Crohn
Cálculo Preto:
1. Hemólise crônica
Cálculo Castanho:
1. Obstrução de via biliar com colonização bacteriana
Exame padrão ouro para diagnóstico de colelitíase:
USG abdominal (imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior)
Quando realizar cirugia em pacientes com litíase biliar assintomática (4 indicações):
- Vesícula em porcelana
- Cálculo > 2,5 a 3,0 cm
- Associação com pólipos
- Anemia hemolítica
Exame padrão ouro para colecistite aguda:
Cintilografia biliar; porém a USG abdominal é mais usada!
Fatores preditores de coledocolitíase (fortes [2] e muito fortes [3]):
Muito fortes:
- Cálculo no colédoco a USG
- Clínica de colangite
- Bilirrubina > 4
Fortes:
- Dilatação no colédoco > 6mm
- Bilirrubina entre 1,8 e 4,0.
Pêntade de Reynolds (Colangite Grave):
- Febre + Calafrios
- Dor abdominal
- Icterícia
- Hipotensão
- Depressão do SNC
Tratamento da colangite:
- Não grave: drenagem biliar eletiva (CPRE ou colecistectomia ou drenagem percutânea em até 48h) + ATB EV
- Grave: drenagem biliar imediata (CPRE ou drenagem percutânea) + ATB EV
Classificação de Bismuth:
Tipo I - Ducto hepático comum Tipo II - Junção dos hepáticos Tipo IIIa - Hepático direito Tipo IIIb - Hepático esquerdo Tipo IV - Ambos os hepáticos
Qual o sinal clínico que sugere icterícia por síndrome colestática?
PRURIDO!
- Pode ocorrer também na icterícia por lesão hepatocelular, mas é muito mais frequente na síndrome colestática!
- Ocorre devido ao acúmulo de ácidos e sais biliares na pele.
Qual a enzima hepática mais específica do fígado?
ALT (TGP)!
A’L’T - L de Liver
Transaminases (TGO e TGP) > 10x o valor de referência (> 300 U/L) indica?
Síndrome hepatocelular!
Fosfatase alcalina > 4x o valor de referência indica?
Síndrome colestática!
TGO/TGP com valores muito elevados (geralmente > 1.000 U/L), com TGP > TGO, sugere?
Hepatite VIRAL AGUDA!
Exceção: coledocolitíase aguda: icterícia + dor em HCD + colúria + aumento transitório de AST/ALT para valores acima de 1.000-2.000, caindo rapidamente para valores abaixo de 300 + aumento de fosfatase alcalina.
Transaminases elevadas, com TGO > 2x TGP e com elevação de Gama-GT sugere?
Hepatite alcoólica!
Qual a hepatite viral aguda que mais se associa com padrão colestático?
Hepatite A!
Quais os achados histopatológicos característicos da hepatite alcoólica (3)?
- Inflamação com necrose nas regiões CENTROLOBULARES (“periportAL é na virAL”)
- Presença de Corpúsculos de Mallory
- Infiltração NEUTROFÍLICA (polimorfonucleares –> hemograma com leucocitose)!
Qual o achado histopatológico característico da hepatite isquêmica?
Inflamação com necrose nas regiões CENTROLOBULARES (similar à hepatite alcoólica).
Quais os achados histopatológicos característicos das hepatites virais (2)?
- Inflamação com necrose nas regiões PERIPORTAIS
- Infiltração de MONONUCLEARES (linfócitos/monócitos).
Qual a enzima hepática responsável pela conjugação da bilirrubina indireta em direta?
Glucoroniltransferase (GT).
Quais as principais causas de aumento da biirrubina indireta (BI)?
HEMÓLISE e distúrbios do metabolismo da bilirrubina (Síndromes de Gilbert e Crigler-Najjar).
Quais as principais causas de aumento da bilirrubina direta (BD)?
COLESTASE, HEPATITE e distúrbios do metabolismo da bilirrubina (Síndromes de Rotor e Dubin-Johnson).
Cite 4 características da Síndrome de Gilbert.
- GT “preguiçosa”
- Bilirrubina < 4
- Precipitado por jejum, estresse, álcool, exercício…
- Melhora: fenobarbital, dieta hipercalórica
- Doença comum (> 8% em adultos)
Qual a fisiopatologia da Síndrome de Crigler-Najjar e o tratamento?
Fisiopatologia: GT deficiente
Tratamento:
- Tipo I (total): transplante hepático
- Tipo II (parcial): fenobarbital
Defina hepatite aguda, crônica e fulminante.
- Aguda: < 6 meses
- Crônica: > 6 meses
- Fulminante: manifestações exacerbadas (encefalopatia) < 8 semanas.
Quais as hepatites virais são transmitidas por via fecal-oral? E por via parenteral?
Fecal-oral: A e E
Parenteral: B, C e D.
Como diagnosticar hepatite A?
Clínica + Anti-HAV IgM positivo!
Qual hepatite que mais fulmina?
Hepatite B (1% dos casos)!
Qual hepatite que tem maior repercussão em gestantes? Qual o risco?
Hepatite E –> evolui para fulminante em ate 20% das gestantes!
Qual o único vírus da hepatite que apresenta DNA?
Hepatite B!
Para que serve o HBsAg (antígeno Austrália)?
Avaliar se tem hepatite B:
- AgHBs positivo: tem hepatite B (aguda ou crônica)
- AgHBs negativo: pode ou não ter hepatite B
O que significa Anti-HBc negativo? E positivo?
Anti-HBc negativo: nunca teve hepatite B ou está em janela imunológica
Anti-HBc positivo: teve contato com o vírus
- IgM positivo: hepatite B aguda
- IgM negativo: hepatite B antiga (não sei se já curou..)
O que é o mutante pré-core? Como confirmar seu diagnóstico?
HBsAg positivo + HBeAg negativo (falha na síntese de HBeAg)
Diagnóstico: HBV-DNA aumentado
Formas de transmissão da hepatite B (3):
- Sexual (mais importante)
- Vertical
- não há indicação de cesárea
- tratar mãe com tenofovir VO
- vacina + IG nas primeiras 12h para RN
- aleitamento materno É permitido
- Percutânea
Qual a taxa de cronificação da hepatite B?
- Adultos: 1-5%
- Crianças: 20-30%
- RN: 90%
Diferencie co-infecção de super-infecção nas hepatites B + D.
- Co-infecção: hepatites B + D agudas –> não aumenta risco de cronicidade
- Super-infecção: hepatite B crônica + D aguda –> aumenta risco de hepatite fulminante e cirrose
Qual a hepatite que mais cronifica?
Hepatite C (80-90%)!
Diagnostico de hepatite C:
Solicitar HCV-RNA (anti-HCV não confirma diagnóstico)!
Indicação de tratamento para hepatite C aguda:
Tratar TODOS!
Mulher 45 anos, portadora de Sjogren e Hashimoto, queixa-se de icterícia, fadiga, prurido e esteatorreia. AM: fraturas ósseas no último ano. Qual o diagnóstico? Como confirmar?
Colangite Biliar Primária!
Diagnóstico:
- Anticorpo antimitocôndria presente
- Aumento de FA e GGT
Qual o quadro clínico da colecistite aguda?
- Dor HCD com duração > 6 horas
- Febre
- Sinal de Murphy
- SEM ICTERÍCIA!
Qual o quadro clínico da colelitíase?
- Maioria assintomáticos (80%)
- Dor em HCD < 6 horas
Tratamento da colecistite aguda:
- ATB com cobertura para gram-negativos
- Colecistectomia precoce (até 72h)
OBS: casos graves (sem condição cirúrgica) –> colecistostomia percutânea
Cite 3 complicações da colecistite aguda:
- Empiema
- Gangrena –> fístula para intestino –> íleo biliar
- Colecistite enfisematosa (ar na parede da vesícula)
Quadro clínico da coledocolitíase (2 achados):
- Icterícia flutuante
2. Vesícula não palpável
Qual exame de imagem inicial para coledocolitíase? Quais outros exames podem ser feitos?
Inicial: USG abdome
Outros: colangioRNM, USG endoscópico, CPRE (também trata)
Qual o tratamento de escolha para coledocolitíase?
CPRE!
Quais os elementos da tríade de Charcot?
- Febre com calafrios
- Icterícia
- Dor abdominal
Clínica dos tumores periampulares (3).
- Icterícia PROGRESSIVA
- Vesícula de Courvoisier (palpável e indolor)
- Perda ponderal
Qual o exame padrão-ouro e o tratamento dos tumores periampulares?
Exame: TC de abdome
Tratamento: Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)
Marcador tumoral do câncer de pâncreas e principal tipo histológico:
Marcador tumoral: CA 19.9
Principal tipo: adenocarcinoma ductal
Qual o colangiocarcinoma mais comum? Quais os achados ultrassonográficos?
Colangiocarcinoma Peri-Hilar (Tumor de Klatskin)
USG: vesícula murcha + dilatação de vias biliares intra-hepáticas
Qual o tratamento em caso de hepatite alcoólica (7 itens):
- Abstinência total (tratar síndrome de abstinência com benzodiazepínicos)
- Reposição de líquidos
- Terapia nutricional
- Profilaxia para úlcera gástrica
- Reposição de vitaminas
- Casos graves: corticoide (prednisolona) OU pentoxifilina por 28 dias
- Encaminhar para programas antialcoolismo.
Qual o principal diagnóstico diferencial da hepatite alcoólica?
Colangite! (febre + leucocitose com predomínio de neutrófilos + dor abdominal + icterícia)
O que caracteriza a Síndrome de Mirizzi? Como tratar?
Cálculo impactado no ducto cístico realizando efeito de massa sobre o ducto hepático –> COLESTASE!
Tratamento: colecistectomia
Homem, 50 anos, apresenta-se com quadro de icterícia, prurido e cirrose. AM: retocolite ulcerativa. Qual a principal suspeita? Como confirmar e tratar?
Colangite Esclerosante Primária!
- Diagnóstico: p-ANCA
- Tratamento: transplante hepático
Paciente com dor HCD com duração há 10 horas e febre; ao exame físico, interrupção da inspiração à compressão do ponto cístico. Paciente não apresenta icterícia. Qual diagnóstico e qual sinal presente no exame físico?
Diagnóstico: Colecistite aguda
Sinal de Murphy
Paciente com febre baixa, pródromos virais, hepatomegalia, náuseas e vômitos. Evoluiu com colúria e acolia fecal. Exames laboratoriais mostram transaminases muito elevadas e fosfatase alcalina pouco elevada. Qual diagnóstico?
Hepatite viral aguda
Paciente com febre, icterícia rubínica, insuficiência renal com potássio baixo e sufusão conjuntival. História de contato recente com água de enchente. Qual o diagnóstico provável?
Leptospirose
Paciente com hepatomegalia dolorosa e icterícia leve. Quadro teve início há alguns dias. Radiografia de tórax evidenciou derrame pleural à direita. Fosfatase alcalina pouco elevada. Qual a suspeita diagnóstica?
Abscesso hepático
HBsAg (+) / HBeAg (-) / Anti-HBe (+) / elevação de transaminases. Qual a suspeita? Como confirmar?
Suspeita: Mutante pré-core!
Diagnóstico: dosar DNA-HBV.
HBsAg (+) (3 possibilidades):
- Hepatite B aguda
- Hepatite B crônica
- Estado de portador assintomático.
HBsAg (-):
Pode ser (“janela imunológica”) / pode não ser hepatite B.
Anti-HBc IgM (+):
Hepatite B aguda!!!
HBsAg (+) / Anti-HBc IgM (-) IgG (+):
Hepatite B crônica!
HBsAg (-) / Anti-HBc IgM (-) IgG (+) / Anti-HBs (+):
Já teve Hepatite B e curou (cicatriz imunológica).
HBsAg (-) / Anti-HBc IgM (-) IgG (+) / Anti-HBs (-) (2 possibilidades):
- Paciente é portador de Hepatite B crônica com AgHBs indetectável
- Paciente teve Hepatite B, curou há muito tempo, o Anti-HBs desapareceu, e o Anti-HBc IgG se manteve!
HBsAg (-) / Anti-HBc IgM (-) IgG (-) / Anti-HBs (+):
Vacinado para Hepatite B!
