Neonatologia Flashcards
Menciona escala APGAR y cuanto puntaje te da cada uno
Interpretacion
-A apariencia: 2 normal 1 acrocianosis, 0: morado alv
-P: pulso: 2 puntos > o igual 100 . 1 punto < 100
-G: gesticulación: 2 puntos: estornuda mov activo, tos. 1 punto: mueca.
A: actividad o tono: 2: mov activo. 1: alguna flexion de extremidad
R: Respiracion: llanto vigoroso. 1: Llanto lento, irregular
Normal 7-9. depresion mod: 4-6. Severa 3 o menos
Escala silverman
Menciona variables. interpretacion
–Aleteo nasal: 1. leve 2 intenso
–Tiraje intercostal: 1: leve 2 intenso
–Quejido Respiratorio: 1 audible con esteto, 2 audible a distancia.
-Retracción xifoidea: 1 leve. 2 intenso
–Disociación toracoabdominal: 1 torax inmovil, abdomen si se mueve. 2: disociacion toracoabdominal
0: sin dificultad
1-3 :dif leve
4-6: mod
7-10 severa
Escala capurro
Cuales son sus 5 variables somaticas y 2 neurologicas
Capurro A
Capurro B
En quien se hacen
Somaticas: tamaño de glandula mamaria, pezon. oreja, pliegue plantar, piel.
Neuro: Signo de bufanda, cabeza en gota
Capurro A: Se hace si hay signo de daño cerebral o dis neuro: solo usa somaticos + 204
Capurro B: neonato nromal con 12 horas de vida . 4 somatiocos (quitas forma de pezon) y 2 neuro. + 200
Interpretacion del capurro por dias
Pretermino: <260
De termino o maduro: 262-295
Posmaduro >295
Tamiz cardiologico
Conq ue se hace
Se hace con oximetria en 2 extremidades.
Despues de las 6 horas, o antes de las 48 hrs de vida
Tamiz de displasia de cadera
Si sale alterado, que prueba debe hacerse y en cuanto tiempo
Tamiz con EF.
Si sale anormal: ECO a las 4ta y 6ta semana
Criptorquidia verdadera, que es
Testino no palpable que esta en abdomen
Ante criptorquidia, cuanto tiempo dejas en observacion antes de enviar a cirugia pedia
Tiempo maximo para dar tx
si a los 6 meses no desciende, mandas.
Maximo a los 18 meses
Tamiz oftalmologico
Con que se hace
EF
Prueba de reflejo rojo (antes de las 6 sem de vida)
Si tiene FR: prueba de RF binocular o de Bruckner
Tamiz audiologico , a quien se hace
Que pruebas se usan
Se hace a TODO RN, mas si tiene FR antes del 1er mes
Primero Prueba de emision otoacustica, si sale anormal, se repite en 6 sem, si vuelve a salir anormal: Potencial evocado auditivo de tallo cerebral
Citas de controld e niño sano
A los 7, 28 dias.
GPC dice que todo RN sano valorar entre el 3er y 5to dia
SDR tipo 1
Que es
Fisiopatologia
FR
Hallazgo en Rx
Auxiliar DX
TX
Enfermedad de membrana hialina
Deficit de surfactante
FR: Prematuros
Infiltrado reticulogranular fino bilateral, broncograma aereo, Avanzaa: vidrio esmerilado
Aspirado gastrico con colocacion de alcohol
TX: CPAP nasal + surfactante (porcino, poractant alfa) por TECNICA LISA
TTRN
Fisiopatologia
FR
Clinica caracteristica
TX
Indicacion de alimentacion por susccion, por sonda o dejar en ayuno
SDR tipo 2 o pulmon humedo
Falla en reabsorcion de liquido pulmonar
FR: DMG, tabaquismo, macrosomia.
Clinica: neonato de termino con taquipnea que persiste >12 horas, se resuelve a las 72 hrs
TX:asistencia ventilatoria con Oxigeno. uso de CPAP si no mejora
–>Alimentacion
Succion: FR <60 y silverman <3
Sonda: FR 60-80, silverman <3
Ayuno: FR >80, silverman >3,
Síndrome de aspiración meconial
FR
TX
FR: Postermino o sufrimiento fetal
Apoyo con CPAP u O2 suplementario
Hernia de Bochdaleck
Con que otro nombre se le llama
Fisiopato
Clinica
Estudio eleccion para confirmar:
Hernia posterolateral o diafragmatica congenita
Defecto posterolateral del diafragma. Izq 80 % po falta de cierre de canal pleuroparietal 8SDG
Clinica: dificultad resp, abdomen excavado, murmullo vesicular disminuido, peristaltis en torax
DX: Rx de toraxx
Indicadores prenatales por ECO de hernia de bochdalek: hernia diafragmatica posterolateral
Polihidramnios
ausencia de burbuja gastrica
desviacion de mediastino
hidrops
Se hace antes de las 25 SDG
TX de la hernia de Bochdalek: diafragmatica posterolateral
Intubacion orotraqueal
Sonda para descompresion gastrica
Cirugia de reparacion
hernia de Morgagni
Que es
Fisiopatología
Clinica
TX
Hernia diafragmatica retroesternal
Falta de union entre porcion central y latera de diafragma, origina defecto a nivel RETROxifoideo
Comúnmente es colon transverso lo que se hernia. dificultad respiratoria
TX: corregir defecto con incisión transversa abdominal
Caput Succedaneum
Que es
Indicacion de solicitar estudio de imagen
Acumulacion de suero o sangre SOBRE el periostio
Estudio de imagen si el caput es grande o si no resuelve en 2-3 dias
Cefalohematoma
que es, huesos odnde es mas frecuente
A los cuantos dias se nota mas
Complicaciones asociadas mas frecuenes
Coleccion SUBperiostica de sangre. mas en hueso parietal.
Se ve mas al 3 er dia
La mayoia se resuelve en 2 sem a 3 meses
Complicacion: Fractura craneal y hemorragia intraerebral
Hematoma subgaleal
Que es
Clinica
Tx
coleccion de sangre en tejido blando, entre aponeurosis y periostio
Clinica: shignos de choque hipovolemico. Lesiones voliminosas
Tx: reposicion de volumen
Síndrome de Erb
Tipo de parálisis
A que nivel es la lesion
Clinica de extremidad superior
Como se llama a la posicion
Lesiones asociadas
Parálisis braquial superior
Nivel de C5-C6
Aduccion y rotacion int de hombro, extension y pronacion del codo. Flexion del carpo y dedos. MESERO
Asociacion con paralsiis diafragmatica, facial. Fx de clavicula o humero
Sx de Klumpke
Tipo de parálisis
A que nivel es la lesion
Clinica de extremidad superior
Como se llama a la posicion
Lesiones asociadas
Paralisis braquial inferior
Lesion C8 y T1
Flexion, supinacion de codo. Extender carpo, hiperextension de metacarpofalangicas, flexion de dedos.
En GARRA
Si afecta T1: Sx de Horner
Principal causa de muerte en neonatos
Asfixia neonatal
Escala usada para encefalopatia hipoxico isquemica
SARNAT
Criterios Diagnostico de ASfixia neonatal
Acidosis metabolica ph<7, deficit de base 12 o mas
APGAR: 3 o menos a los 5 min
Alteracion neurologica o FOM de 2 o mas organos o sistemas: SNC, rneal, pulmonar, CVm GI, hepatico, hematologico
Estudios de imagen a solicitar ante Encefalopatia hipoxico isquemica
ECO transfontanelar, EEG multicanal, RM
Manejo de la Encefalopati ahipoxico isquemica
Neuroproteccion con hipotermia terapeutica de 33-34 ° por 72 hrs
Convulsiones: fenobarbital o DFH
Definición de apnea del prematuro
Pausa de resp que dura >20 segundos, asociada con bradicardia o cianosis.
O bien <20 seg pero con cianosis o bradicardia
Auxiliar ]DX para apnea del prematuro
TX
Polisomnografia
TX: posicion prona
Metilxantinas: cafeina dosis 20 mg
Definicion de Displasia broncopulmonar
Necesidad de oxigeno or >28 dias
Factor de riesgo asociado a enterocolitis necrotizante
Prematurez
Enterocolitis necrotizante
Clínica
Que se usa como profilaxis
Hallazgo patognomónico en rx
Tx medico
Indicacion de cirugia
Distensión abdominal, intolerancia a VO, rectorragia
Emesis biliosa, eritema de pared
Perforacion: color azul en abdomen
Profilaxis en <34 SDG o peso <1500g con probioticos
Rx: neumatosis intestinal. Gas en venas intrahepaticas, neumoperitonea
Tx: Ayuno, descompresion gastrica. Antibiootico: aminoglucosido + ampi/imipenem, pipera tazo.
Cirugia perforacion y progreso de neumatosis. Obstruccion
FR de retinopatia del prematuro
Prematuridad Principal
Tx de la retinopatía del prematuro
Crioterapia, cirugia laser, cirugia vitreorretineal
2da linea: Bevacizumab
Tratamiento de enterocolitis neurotizaste según estadio de Bell
En todos hay ayuno, cultivo y antibiótico
Estadio 1: antibiótico por 3 días. Descartar otras causas de ileo
Estadio 2: antibiótico por 7-10 dias. Valorar cirugia pedia
Estadio 3; antibiótico 14 días, manejo de acidosis met, líquidos, paracentesis, valorar ciru pedia
Estadios de Bell de enteritis necrotizante
Según clínica y Rx
1: letargia, emesis, sangre oculta en heces o sangre recto rojo vivo. RX normal o ileo leve
2: todo lo de 1, con aperistalsis, celulitis abdominal, masa en CID. RX: neumatosis intestinal o gas en vena porta
3: inestabilidad hemodinámica, acidosis, perforación. Cid. Rx: lo anterior con ascitis o neumoperitoneo
Escalas usadas para manejo del dolor en enteritis necrosante
Comfort Neo
NRS dolor
NRS distres
Se usa morfina o fentanil
Escala KRamer, pa que sirve, menciona los puntos
Correlaciona nivel de bilis con la clinica de ictericia
1: Cabeza y cuello. 5.8
2: Tronco sup, hasta ombligo. 8.8
3: tronco inferior, desde obligo a rodilla. 11.7
4: brazo y pierna: de rodilal a pie. 14.7
5: palma y planta. >14.7
MEtodos para medir bilirrubina en ictericia
Bilirrubinometro transcutaneo. solo en > o igual a 35 sDG, despeus de 24 hrs de vida pierde eficacia cuando es >14.7. hacer bilis sericas si es mas que eso
GOLD STANDAR: bilis sericas
En ictericia neonatal:
De forma general en RN, 12 horas 1 dia y 2 dias, a partir de cuanto se inicia fototerapia y cuando exanguineotransfusion
–>Fototerapia
RN: >5.8
12 horas: >8.7
1 dia: >11.6
2 dias: >14.6
–>Exanguineo Transfusion
RN: >5.8
12 horas: >11.69
1 dia: >17.5
2 dias: >26.3
O si hay datos de encefalopatia: rigidez, opistotonos.
Ante ictericia neontal que no etse en rangos de Fototerapai ni exanguineo, cada cuanto se miden las bilis
MEdir cada 6 horas
Caracteristicas de la fototerapia
Salida de 460-490 nm
Luz fluorescente y luz azul
Respeusta macima a las 2-6 horas
Suspender cuando baje al menos 2-9 debajo del umbral
Anomalias asociadas a atresia esofagica
50 % las tiene
Cardiacas 35 %: defecto septal ventricular, Fallot,
Genitourinarisa 24 %
GI
Esqueletica 13 %
SNC
Atresia esofagica
Clase mas comun
Metodo de imagen para DX
Clase mas comun: Tipo C: atresia con fistula traquesofagica distal
Clinica: tos, disnea, distension abdominal, dificultad para el paso de la sonda
DX: Rx conmedio de contraste o sonda
TX: toracotomia ocn cierre, ligadura de fistula, aproximacion de cabo esofágico
Aociacion VACTERL de Atresia esofagica
V: vertebral
A: anorrectal: atresia
C: cardiaca
T: traquea: fistulas
R: radiales, renales
L: libs, extremdiades, polidactilia, defecto antebrazom sindactilia
DX prenatal de atresia esofagiva
Se hace despues de 18 SDG con polihidramnios
Malformaciones asociadas a atresia duodenal
Cardiacas 30 %
Malrotacion itnestinal 30 %
Pancreas anular 30 %: se asocia a eRGE; ulceras, pancreatitis
Renales 15 %
Atresia duodenal
CLinica
MEtodos y signos dX
TX:
Vomito biliar, sin distension, desde el 1 dia.
Polihidramnios
RX: signo de doble burbuja
TX: SNG, hidratacion
Duodenoduodenostomia
Atresia yeyunal
Causas
Clinica
RX:
TX:
Causa: accidente vascular intrauterino que causa infarto, resorción
Obstrucción intestinal distal. Polihidramnios
Distensión abdominal en cuanto alimentas
RX: nivel hidroaéreo múltiple en sitio de atresia
TX: liquidos
Reseccion de intestino proximal dilatado, anastomsosi termino terminal
Atresia de via biliar
Clinica
Como seran los labs
Estudiod e imagen de eleccion
TX
Ictericia persistente despeus de 2da sem de vida. Acolia, coluria.
GGT alta. Bilis directa alta
ECO elecccion
TX: cirugia de Kasai
Enfermedad de Hirshprung
Fisiopatologia
Clinica caractreistica, signo
DX gold standar
Tx
Disfunción motora por ausencia de plexo de meissner y Auerbach por falla de migración de cls de cresta neural
Vomito, distensión abdominal, falta de evacuación de meconio o heces
Signo del chorro, tacto rectal y expulsion explosiva de heces y gas
GOLD STANDAR: biopsia rectal
Tx: reseccion quirurgic del segmento aganglionico del intestino
malformación anorrectal mas frecuente
Ano imperforado
Estudio de imagen de escruitinio para displasia de cadera
ECO
TX de displasia de cadera segun edad
1-6 meses
6 -24 meses
>24 meses
1-6 meses :arnes de pavlik o freijka
6 -24 meses: Si falla Tx no quirurgico o se DX en estos meses: Reduccion quirurgica cerrrada con anestesia, tenotomia de aductor
>24 meses: Si se DX muy tardio o falllo reduccion cerrada_ Reduccion abierta
Onfalocele
Sindromes asociados
Sx asociados: VACTERL, Beckwith Wiedeman (macrosomia, macroglosia, visceomeegalia), Sx ECC (displasia ectodermica, extrodactilia. Anormalidad cromosomica: trisomias
Labs característicos de Enf hemorragica del RN
TP Elevado, INR alto. lo demas normal
Clinica de EHRN segun variedad (tiempo, sintomas, cual es la mas comun
–Temprana
–Clasico
–Tardia
–Temprana: 0-24 horas. Sangrado grave, SNC, cefalohematoma, intrabronquial
–Clasico: 2-7 dias. LA MAS COMUN: Sangrado GI, cordon, sitio de venopuncion, nasal, cutaneo
–Tardia: 2da semana-6 meses
Clínico de EHRN según variedad (tiempo, síntomas, cual es la mas común
–Temprana
–Clásico
–Tardía
–Temprana: 0-24 horas. Sangrado grave, SNC, cefalohematoma, intrabronquial
–Clasico: 2-7 dias. LA MAS COMUN: Sangrado GI, cordon, sitio de venopuncion, nasal, cutaneo
–Tardía: 2da semana-6 meses
Marcadores ECOsonográficos de Sx de Down
–Primer trim
–2do y 3er trim
–Primer trim
Translucencia nucal, hueso nasal hipoplasico, ducto venoso
–2do y 3er trim: Pliegue nucal, femur o humero corto, foco cardiaco ecogenico
Marcadores DX prenatales bioquimicos para Sindrome de down
–1er Trim
–2do y 3er trim
–1er Trim: DUO Test a las 7-14 SDG. Proteina producida por el feto A (PPAP-A) y GCh-b
–2do y 3er trim. Triple test: Duo test + Estradiol
Cuadruple test: triple test + inhibina A
Etiología del síndrome de Down
No disyuncion en meiosis 1
Pruebas DX invasivas para DX de sindrome de Down
Amniocentesis en 16-20 SDG
Biopsia de vellosidades coriales: 9.13 SDG
Cordocentesis
Defecto congenito cardiaco mas frecuente encontrado en Sx de Down
Defecto en comunicaciones auriculoventriculares
deficit enzimatico es mas comun de hiperplasia suprarrenal completa
Mutacion caracteristica
21 hidroxilasa
Mutacion en CYP21A2
Clinica de la variante clasica de hiperplasia suprarrenal
Clincia de hipocortisolismo y aldosteronismo
Mas severas
Hiperpigmentacion
Virilizacion mujeres no se ven genitales femeninos. hipertrofia de clitoris, pero los internos son normals
Hipocortisolismo, hiopaldoisteronismo: HipoNa, HiperK, acidosis met, Hipotension, hipoglcuemia, choque
Comoe s el perfil hormonal de la hiperplasia suprareenal congentia
ACTH altisima. glucocorticoide y mineralocorticoide bajo
Mucha androstenediona que se transforma a testosterona
Metodos DX de hiperplasia suprarrenal congenita
Primero Tamiz en 3-5 dia con ELISa 1500-2.5 kg: 180 nmol
>2500 g: 80 ng
Confirmar con cuantificacion de niveles de 17 OHP Radioinmunoanalisis
Sintomaticos_ >20.
TX de la hiperplasia suprarrenal congenita
Hidrocortisonma y fludroccortisona
Etiologia del hipotiroidismo congenito
85 % Alteracion de desarrollo glandular: AGENESIA 36 %, ectopia 57 %.
Dishormonogenesis15 %
Hallazgos clinicos de hipotiroidismo congenito
Macrosomia, hipotermia, fontanela post grande, ictericia de >3 dias
Macroglosia
estreñimiento
piel seca
Disnea
Letargo
Hernia umbilical
Estudios de imagen que debes solicitar cuando haces DX de hipotiroidismo congenito
ECO y gammagrama
GOLD STANDAR para determinar etiologia de Hipotiroidismo congenitoc
Gammagrama tiroideo
Conjuntivitis por clamidia
Al cuanto tiempo aparece
Caracteristicas clinicas
DX GOLD STANDAr
TX
Aparece en lsa 2da sem
Uni o bilat. Mucupurulenta.
GS: cultivo. pero se hace Dx con tincion giemsa o anticuerpos o PCR
TX:eritromicina 2 veces al dia por 2 sem
Conjuntivitis por gonococo
Al cuanto tiempo aparece
Caracteristicas clinicas
TX
Como se previene
Incubacion de 2-5 dias
Purulenta, aguda, severa. Neumonia, tos no produciva, taquipen.
TX: Cefotaxima o ceftriaxona y topico. Cefalosporina 3era si es resistente
Prevencion con nitrato de plata o eritro oftalmica
Clasificacion de la sepsis por tiempo de aparicion
Tempran :<7 dias
Tardia 7 o mas dias
Sepsis temprana: <7 dias
Agentes mas comunes
Via de trans mision mas frecuetne
FR
E coli, Kliebsiella
Via vertical mas comu: PARTO
FR: RPM >18 horas, prematuro, corioamnio, IVU
Sepsis Tardia: 7 o mas dias
Agentes mas comunes
Via de trans mision mas frecuetne
Gram +: Epidermidis 50 %, Aureus, neumococo. Gram -: Pseudomona
Transmision
Clinica de la sepsis
Clinica de choque septico
Dificultad para comer
Cambio en actividad
Fiebre o hipotermia
taquipnea
Cianosis
Cnvulsion
Choque: hipotermia o hipertermia, alteracion edo de alertam vasodilatacion periferica, FC <90
Metodos DX de la sepsis
TX empirico en Inicio temprano y tardio adquirida en comunidad
GOLD STANDAR: hmeocultivo
Sospecha de meningitis: PL, gram, cultivvo, citoquimico
TX empirico en temprano o tardio adquirido en comunidad: Ampi + aminoglucosido (genta, amika)
Adqiuirdo nosomocial: Vanco + cefalosporina/carbapenem
Toxoplasmosis
Anticuerpos?
Clinica
DX
TX
Mononucleosis negativa a nticuerpo heterofilos
Hidrocefalia, microcefalia, calcificacion intracaneal, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia, microftalmia, ictericia
Diferencia: Hidrops, calcificacion intracraneal
DX: IgA: congenita. IgG seroconversion, IgM confirmar
TX: Pirimetamina (con acido folinico) + sulfadiazina por 1 año
A partir de que SDG el riesgo de tener subeola congenita es de 0:
16 SDG
Rubeola
Clinica
DX
TX
Microcefalia, hidrocefalia, coriorretinitis en sal y pimiental,, hepatoesplenomegalia
Diferencia: Sordera neurosensorial, erupcion en pastel de arandan, petequias, PCA
DX: IgM o G seriado. Aislar virus
TX: Soporte. Envio a 2do nivel
CMV
Anticuerpos
Clinica
DX
TX
mononucleosis negativa anticuerpos heterofilos
Coriorretinitis, microcefalia, microftalmia, hepatoesplenomegalia
Diferencias: Calcificacion periventricular, erupcion en pastel de arandano, encefalitis
DX: aislar virus o PC orina o saliva
TX: Ganciclovir
Criterios para caso confirmado de sifilis congenita
Clinica
FTA-ABS positivo
Identificacion de T pallidum en cmpo oscuro o inmunofluroescencia
Clinica temprana y tardia de sifilis congenita
TX:
Temprana: RCIU, hidrops. Diferencias: Anemia hemolitica, pancitopenia. neumonia
Tardia: fascies sifiliticas, dientes de Hutchinson, molar en forma de mora, erupcion maculopapualr descamativa. Sodera. frontal prominente
TX: Pen G sodica cristalina o benzatinica
Signos RX en huesos largos en <1 año de SIFILIS CONGENITA
Osteocondritis metafisiaria
Signo de Wimberger: dermineralizacion y destruccion de metafisis proximal de tibia
Osteitis
Interpretacion de sifilis congenita ante:
FTA-ABS + y VDRL negativo
FTA-ABS - y VDRL +.
FTA ABS y VDRL +
En cual se da TX
FTA-ABS + y VDRL negativo: Antecedente de infeccion.
FTA-ABS - y VDRL + falso positivo
FTA ABS y VDRL +: infeccion sifilitica. UNICA QUE SE DA TX
Con que metodo DX descartas VIH en neonato
con ELISA a los 12-18 meses
Ante neonato con mama con VHB
TX
IgG anti VHB + Vacunacion en primeras 12 hroas
Onfalitis
Agents comunes
Clinica
TX segun el area de hiperemia
Agentes: S Aureus el mas comun. Epidermidis, SBHGA. Anaerobios (bacteroides)
Fiebre,m hipotermia, inestbailidad termica, zona de hiperemia, inflamacion, endurecimiento, supuracion
TX: <5 cm sin clinica sistmeica: Tx local, unguento neomicina o mupirocina
<5 cm con clinica sistemica Antibiositico sistemico: aminoglucosido, clinda, cefo. mandar a 2do nivel
>5 cm: Derivar a urgencia a 2do nivel
Triada de CMV congenito
Rash petequial
Coriorretinitis
Calcificaciones periventriculares
Triada de Hutchinson de sifilis congenita
Hipoacusia
Dientes de Hutchinson
Queratitis intersticial
Triada de Sabin de toxoplasmosis
Coriorretinitis
Hidrocefalia
Calcificaciones cerebrales
Que tiene el calostor de fiferencia con la leche madua
Mas lactoferrina e IgA, mas proteinas
A prtir de cuando se produce la leche madura
A partir de la 2da semana
indicador mas objetivo de adecuacion de la lactancia
Ganancia de peso
Enfermedades que detecta el tamiz
Fenilcetonuria
Galactosemia
Hipotiroidismo congenito
Hiperplasia suprarrenal congenita
Enf de la orina en miel maple. Cetoaciduria
tamiz de anemia
A los 9 meses y en adolsencencaiia, 1 vez a hombre y anual a las mujeres
Intuscepcion intestinal
Etiologia asociada
Clinica caracteristica
Estudio de imagen DX
Infecciones viricas
Dolor subito, patron colico cada 15-20 mn.
Vomito biliar, obstruccion
Heces con sangrado, jalea de grosella
masa en forma de salchicha
DX: ECO
TX: venoclisis, SNG,
Enema o sino cirugia
Diverticulo de meckel
Que es
Regla de los 2
Clinica cracteristica
Es remanente del conducto onfalomesenterico que forma diverticulo en borde antimesenterico del ileon terminal, que conecta fibrosamente con cicatriz umbilcial
Regla de 2: incidencia 3 %, 2 años, 2 pies de valvula ileocecal, 2 pulgadas de longitud.
Tipos de tejido: pancreaitco y gastrico
Clinica: Sagrado GI, ulceras en mucosa, diverticulitis.
DX: Escaneo con tecnesio
TX: escision quirurgica
