myélome multiple Flashcards
Recherche de l’lg monoclonale
*Électrophorèse des protéines sériques
*lmmunofixation des protéines sériques
*Dosage des chaînes légères libres sériques
*Électrophorèse et immunofixation des urines de 24 heures=> protéinurie de Bence Jones
bilan d’imagerie R(x)
*R(x) :crane f/p ,thorax,rachis ,bassin humerus ,femur
lésions typique => lésions lytiques (lacunes à l’emporte pièce, c’est à dire sans liseré de condensation périphérique, ) => géode
ou déminéralisation diffuse, fractures, tassements vertébraux
IRM du rachis: Ses indications
- Myélome asymptomatique: à titre pronostique (recherche de lésions infra-radiologiques)
si une IRM corps entier ou un scanner low dose ne sont pas réalisés, ce qui est de plus
en plus le cas actuellement, - Myélome symptomatique: s’il existe une suspicion clinique de complication (compression
médullaire ou radiculaire essentiellement).
FORMES CLINIQUES
- Myélome à chaînes légères
- Myélome sans lg ou chaîne légère circulante
- Myélome condensant - Syndrome POEMS
- Leucémie à plasmocytes
- Plasmocytome solitaire
Myélome à chaînes légères
- 15 % des myélomes.
- Pas de pic monoclonal sur l’EPS (chaîne légère filtrée en totalité dans les urines): donc
absence de rouleaux d’hématies et VS normale. - Hypogammaglobulinémie: toute hypogammaglobulinémie doit être explorée par électrophorèse + immunofixation (ou immuno-électrophorèse) des protéines urinaires!
- Atteinte rénale plus fréquente.
- Pronostic plus péjoratif.
Myélome sans lg ou chaîne légère circulante
- Myélome non excrétant: lg ou chaîne légère intracytoplasmique (détectée en immunohistochimie).
- Myélome non sécrétant: pas d’lg ni de chaîne légère intracytoplasmique.
- Myélome à lg avec activité cryoglobuline (précipitation à basse température).
Myélome condensant - Syndrome POEMS
- Polynévrite,
- Organomégalie (ganglions),
- Endocrinopathie,
- Pic Monoclonal,
- Hyperpigmentation cutanée, angiomes, télangiectasies (Skin changes).
- Lésions osseuses ostéo-condensantes
Leucémie à plasmocytes
- Définition: plasmocytes circulants > 2 G/L ou > 20 % des leucocytes.
- D’emblée ou en fin d’évolution d’un myélome.
- Mauvais pronostic.
Plasmocytome solitaire
- Tumeur plasmocytaire unique (osseuse ou extra-osseuse: ORL, digestive).
- Absence ou taux faible d’lg monoclonale sérique et/ou urinaire, sans effondrement des
autres classes d’lg. - Pas d’envahissement médullaire.
- Évolution possible vers un myélome.
- Traitement spécifique: radiothérapie de la lésion + /- exérèse chirurgicale.
COMPLICATIONS Osseuses
(lyse osseuse par stimulation des ostéoclastes)
* Douleurs.
* Fractures pathologiques.
* Tassement vertébral avec risque de compression médullaire ou radiculaire.
* Hypercalcémie « maligne » +++
*Déminéralisation diffuse
COMPLICATIONS Neurologiques
- Compression médullaire ou radiculaire par tassement ou épidurite.
- Neuropathie périphérique (amylose, cryoglobulinémie ou iatrogène: Thalidomide, Velcade®).
COMPLICATIONS Hématologiques
*anémie
*insuffisance médullaire
COMPLICATIONS
*osseuses
*rénales
*neurologiques
*hématologiques
*infectieuses
*Liées à l’lg monoclonale
COMPLICATIONS rénales
*IRA fonctionnelle :du au syndromes: polyuro- polydipsique suite a l’hypercalcémie
*Néphropathie à cylindres myélomateux : précipitation intratubulaires des chaines légères
*Syndrome de Fanconi:Tubulopathie proximale
*Syndrome de Randall :maladie systémique avec dépots extracellulaire de chaines légères monoclonales
* Amylose AL: maladie systémique avec dépôt extracellulaire de chaines légères monoclonales
causes d’anémie dans le myélome
■Insuffisance médullaire,
■ Hémodilution,
■ Insuffisance rénale,
■ Hémolyse par activité de l’lg,
■ Iatrogène.
myélome sans pic monoclonale
La VS est donc normale.
- MM à chaînes légères,
- MM non sécrétant,
- MM non excrétant,
- MM avec lg à activité cryoglobuline associée
COMPLICATIONS Liées à l’lg monoclonale
- Syndrome hémorragique (troubles de l’hémostase).
- Syndrome d’hyperviscosité (si pic très élevé, surtout lgA dimère): céphalées, vertiges,
somnolence voire coma, hypoacousie, baisse d’acuité visuelle, syndrome hémorragique. - Cryoglobulinémie de type 1.
- Amylose AL secondaire (surtout myélome à chaînes légères).
causes d’insuffisance rénale dans le myélome
- Directement liée au myélome
■ Tubulaire: tubulopathie par dépôt de chaînes légères (1re cause)= rein myélomateux, iatrogène
(iode –+ risque de nécrose tubulaire aiguë)
■ Glomérulaire: amylose AL secondaire, syndrome de Randall, cryoglobulinémie - Indirectement liée au myélome
■ Interstitielle: néphrocalcinose (hypercalcémie), pyélonéphrite chronique
■ Obstructive: lithiases calciques
■ Fonctionnelle: déshydratation (hypercalcémie).
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
- lg monoclonales secondaires ou réactionnelles.
- Maladie de Waldenstrom (lgM).
- Maladie des chaînes lourdes.
- Autres cancers: métastases osseuses, cancer primitif des os.
- Ostéoporose commune.
=>Score R-155
Utilise des données de biologie et de cytogénétique pour distinguer 3 stades
de Critères
stade 01:B2m < 3.5 mg/L et albumine > 35 g/L et LDH =N et Absence d’anomalie cytogénétique de mauvais pronostic: del (17p), t(4,14), 1(14,16)
stade02: ni 1ni 3
stade3:B2m >5.5 mg/L et:
* soit LDH augmentées
* soit présence d’anomalie cytogénétique de mauvais pronostic:
CRITÈRES PRONOSTIQUES
*Classification R-ISS
*critères péjoratifs
*Myélome à chaînes légères.
*Myélome à chaînes lourdes lg A et D, et chaînes légères À.
* Insuffisance rénale associée
* Âge élevé.
* Mauvaise réponse au traitement.
SUIVI
- Clinico-biologique,
- AEG, douleur, signes généraux,
- NFP, calcémie, créatininémie,
- EPS et EPU avec intégration du pic monoclonal permettant un suivi quantitatif,
- Aucune indication à répéter les immunofixations au cours du suivi car l’isotype de
l’lg ne va pas changer et qu’elles n’apportent pas d’élément quantitatif, - Chaînes légères libres sériques pour les myélomes à chaînes légères.
critères de réponses
■ Réponse partielle: diminution d’au moins 50 % du taux d’lg monoclonale sérique
et/ou d’au moins 90% de l’excrétion urinaire des chaînes légères.
■ Réponse complète (RC): disparition de l’lg monoclonale avec immunofixation négative
et normalisation du myélogramme.
Indications du TRT
- Tous les patients atteints de myélome ne doivent pas être traités.
- Les myélomes asymptomatiques indolents ne sont pas traités.
- Les myélomes devant être traités sont les myélomes asymptomatiques mais biologiquement
actifs et les myélomes symptomatiques selon les critères CRAB
Critères CRAB
- C: calcemia: hypercalcémie > 2.75 mmol/L
- R: renal failure: insuffiance rénale Cl creat < 40 ml/ min
- A: anemia: anémie Hb < 10 g/dl
- B: bone lesions: lésions osseuses
(au-moins une lésion ostéolytique)
Traitements étiologiques
- Traitement antitumoral
Le traitement du myélome repose généralement sur l’association de 2 (« doublets »), ou
3 (« triplets ») ou 4 (« quadruplets ») molécules des familles suivantes: - Corticoïdes: dexamethasone, prednisone,
- Chimiothérapie de type alkylant: melphalan, cyclophosphamide,
- Anticorps monoclonal anti-CD38: daratumumab, isatuximab,
- IMID: thalidomide, lenalidomide , pomalidomide ,
- Inhibiteurs du protéasome: bortezomib , carfilzomib.
Les patients les plus jeunes (<= 70 ans) bénéficient en général d’une consolidation par auto-greffe (parfois suivie d’un traitement d’entretien). - Biphosphonates IV:
- En cas d’atteinte osseuse,
- En association au traitement antitumoral,
- Permet une diminution des événements osseux,
- Risque d’ostéonécrose de la mâchoire.
Critères d’activité biologique
1 ou plusieurs des critères suivants:
- > 1 lésion focale > 5 mm sur IRM osseuse
- plasmocytose médullaire > 60 %
- ratio chaînes légères impliquées / chaînes légères non impliquées> 100
MGUS
-Ig < 30 g/L
-Plasmocytes< 10%
-critères d’activité biologique -
-Risque évolutif vers un myélome
Myélome symptomatique
-Ig > 30 g/L
-Plasmocytes > 10 %
-Critères CRAB +
-Critères d’activité biologique :peu importe
Myélome asymptomatique indolent
-Ig > 30 g/L
-Plasmocytes > 10 %
-Critères CRAB -
-Critères d’activité biologique -
Myélome asymptomatique actif biologiquement
-Ig > 30 g/L
-Plasmocytes > 10 %
-Critères CRAB -
-Critères d’activité biologique +
L amylose entraine
-des manifestations rénales
-des manifestations rénales (syndrome néphrotique),
-des manifestation cardiaques
-digestives (macroglossie, hémorragies),
-hématologiques (déficit acquis en facteur X).
Facteurs pronostiques :Classification
de Salmon –Durie
Stade I = faible masse tumorale
HB > 10 g/dl
Ca++ < 120 mg/l
Radio: normale ou plasmocytome
EDP: IgG < 50 g/l
IgA < 30 g/l
PBJ < 4 g/24h
Médiane de suivie: 72 mois
Tous les critères si dessus
Stade II = masse tumorale intermédiaire
Médiane de suivie: 52 mois
stade III = haute masse tumorale
HB < 8 g/dl
Ca++ > 120 mg/l
Radio: lésions osseuses multiples
EDP: IgG > 70 g/l
IgA > 50 g/l
PBJ > 12 g/24h
Médiane de suivie: 28 mois
Au moins un des critères si dessus
A = créatinine < 20 mg/l
B = créatinine > 20 mg/l
classification ISS
Stade 1
bêta 2-microglobuline< 3,5 mg/L et Albumine > 3,5 g/dL
Stade 2
bêta 2-microglobuline < 3,5 mg/L et albumine < 3,5 g/dL, Ou 3,5 mg/L < 2-microglobuline < 5,5 mg/L
Stade 3
2 bêta -microglobuline >5,5 mg/L
maladies des chaînes lourdes alpha
Syndrome lymphoprolifératif particulier atteignant les populations défavorisées du pourtour méditerranéen
une infiltration plasmocytaire massive de la muqueuse digestive (forme particulière de lymphome), responsable :
- d’un syndrome de malabsorption ;
- de diarrhées ;
- de douleurs abdominales ;
- l’immunoglobuline pathologique est un fragment de chaîne lourde alpha (souvent le fragment FC )
L’évolution est variable avec la possibilité de transformation en un lymphome de grande malignité, souvent immunoblastique.
réponse partielle ou RP
IG monoclonale Sanguine diminuée de 50%, IG
monoclonale Urinaire diminuée de 90%, Chaînes légères libres diminuées de 50%.
rémission complète vraie
idem RC + immun phénotype
plasmocytaire négatif
rémission complète
IG monoclonale négative dans le Sang et Urine,
<5% de plasmocytes médullaires.
VGPR (réponse partielle de bonne qualité ou RPBQ)
IG monoclonale dans le Sang diminuée de 90%, IG dans les Urines <100mg/24h.
