Kap. 21 - Dentoalveolære traumer

Question 1

Definér et dental-traume

Answer 1

Traumatisk skade på tand og omkringliggende støttevæv pga. transmission af energien fra slaget til tanden, som medfører fraktur og/eller displacering af tanden og/eller separation eller kompression af de omkringliggende støttevæv (gingiva, PDL, knogle)

Question 2

Hvad er et seperationstraume?

Answer 2

Skade der overriver tandens støttevæv (kollagene fibre) → minimal skade på cellerne i skadesområdet → vævsheling kan ske fra de eksisterende cellullære systemer, som ikke tager mange dage
Fx: Extrusion

Question 3

Hvad er en knusningsskade?

Answer 3

Skade på både cellulære og intercellulære systemer, som medfører, at det beskadigede væv skal fjernes via makrofager og/eller osteoklaster, før der kan ske reparation af det omkringliggende væv → denne type skade tager flere uger i helingsprocessen. Derfor anbefales fiksering/splinting i en periode.

Fx: Lateral luxation eller intrusion

Question 4

Hvordan ses vævsheling i forbindelse med traume?

Answer 4

Lige umiddelbart efter traumet → blødning fra de overrevne fibre → blodkoageldannelse og hæmostase.
Blodpladerne medfører dannelsen af fibrin og derved dannelse af en blodkoagel, samt frigivelse af PGDF (blodplade-deriveret væsktfaktor), samt cytokiner → tiltrækker makrofager og neutrofile granulocytter → fagocytose af bakterier og nedbrudte vævskomponenter

Senere vævsheling:
- Revaskularisering
- Dannelse af nyt bindevæv

Question 5

Hvornår ses reparations-relateret (overflade) resorption og hvornår sker det? Hvornår kan det ses på røntgen?

Answer 5

Ses i situationer, hvor der er sket skade i den del af PDL, som er tættest på rodcementen → medfører resorption af området via makrofager og osteoklaster → skålformet kavitetsdannelse (resorptionslakune) på rodoverfalden.

Hvis kaviteten ikke er i kontakt med dentin-tubuli og det omkringliggende cementoblast-lag er intakt → reparation af kaviteten via dannelsen af nyt cement og indsættelse af nye Sharpeyske fibre (= reattachment).

Ses ved konkussion eller lateral luxation, eller ved intrusion eller reimplantation.

Kan typisk ses på røntgen ca. 4 uger efter skaden er sket

Question 6

Hvornår ses infektionsrelateret (inflammatorisk) resorption og hvornår sker det?

Answer 6

Sker, når der ses initial resorption, der penetrerer cementen og derved eksponerer dentintubuli → toxiner fra bakterier findes således i dentintubuli og/eller i den inficerede rodkanal, som kan diffundere via eksponerede tubuli til PDL → medfører kontinuation af den osteoklastiske proces → associeres med inflammation i PDL, hvilket medfører resorption af lamina dura og omkringliggende alveoleknogle + rodoverfladen → kombination af, at der sker skade på pulpa og PDL, hvor bakterierne primært er lokaliseret i rodkanalen og dentintubuli.

Ses hyppigst ved intrusion eller reimplantationsskader

Progressiv udvikling → kan fortsætte indtil rodkanalen er eksponeret og medføre total resorption af roden indenfor meget kort tid (fx 1 mdr. ved unge tænder)

Hvis bakterier fra rodkanalen og/eller dentintubuli kan elimineres tilstrækkeligt via endodontisk behandling, så kan denne resorptions-tilstand standses
- Resorptionslakunerne fyldes med cement eller knogle
- Resorptionerne kan ses radiologiske 2-4 uger efter skaden

Question 7

Hvad er ankylose-relateret (replacerings) resorption og hvornår sker det?
Og hvornår kan der ses transient ankylose? Hvornår kan det ses på røntgen?

Answer 7

Sker i tilfælde med ekstensiv skade på det inderste lag af PDL.

Ved ankylose-relateret resorption opstår der kompetitiv helings-events, som medfører opheling fra alveolen via dannelse af knoglevæv samtidig med dannelse af cement fra rodcementoverfladen → ankylose. Pga. fysiologisk knogleremodellering via osteoklastaktivitet, som ikke kan se forskel på knogle eller tandvæv, så resorberes rodoverfladen langsomt.
Ankylose kan medføre infraokklusion hos børn pga. hæmmet eruption.

Ses på røntgen efter 2 mdr., men klinisk efter 1 mdr. (høj metallisk lyd ved perkussion)

Sker hyppigst efter intrusion eller reimplantering af tænder
Transient ankylose:
Moderate skader kan medføre initial ankylose, hvorefter knoglen kan erstattes med cement og PDL, hvis der opretholdes en funktionel mobilitet via en semi-rigid fiksering eller ingen fiksering → midlertidig ankylose.
Ved sværere skader, er der større sandsynlighed for at transient ankylose progredierer til permanent ankylose.

Question 8

Angiv den overordnede klassifikation af dentale traumer

Answer 8

• Kronefrakturer
• Rodfrakturer
  Disse er enten ukomplicerede (uden pulpaeksponering) eller komplicerede (med pulpaeksponering)
• Knoglefrakturer

Question 9

Hvilke typer kronefrakturer findes og hvordan er disse defineret? (4)

Answer 9

• Emalje-infraktion → inkomplet fraktur i emaljen uden tab af tandsubstans
• Emalje-fraktur → ukompliceret kronefraktur → fraktur, der kun ses i emaljen, hvor et stykke emalje affrakuterer uden at afficere pulpa eller dentin
• Emalje-dentin fraktur → Ukompliceret kronefraktur → fraktur i emaljen og dentinen
• Emalje-dentin-pulpa fraktur → Kompliceret kronefraktur → fraktur i emaljen og dentinen, som medfører eksponering af pulpa til mundhulen

Question 10

Hvilke typer rodfrakturer findes? (2)

Answer 10

Krone-rodfraktur: fraktur i kronen (emalje, dentin), som påvirker rodcementen (enten kompliceret eller ukompliceret)

Rodfraktur:
- Kompliceret eller ukompliceret
- Horisontal eller vertikal

Question 11

Hvilke typer knoglefrakturer kan være ifm. dentale traumer? (2)

Answer 11

• Alveolar fraktur
• Kæbefraktur

Question 12

Hvilke traumer giver skade på det omkringliggende støttevæv (PDL) og hvordan?

Answer 12

Konkussion: skade på tandens omgivende støttevæv uden abnorm løsning eller displacering af tanden, men tanden er øm (forstuvning)

Subluxation: løsning af tanden → skade på tandens støttevæv, som medfører hypermobilitet og smerte, uden displacering af tanden

Luxation:
- Extrusion: Tanden er partielt displaceret ud af sin alveole
- Lateral luxation: displacering af tanden i en anden retning end axialt.
- Intrusion: tanden displaceres i apikal retning → ind i alveoleknoglen. Medfører kompression af blodtilførslen til pulpa

Eksartikulation/avulsion: tanden displaceret komplet ud af alveolen

Question 13

Hvilke former for heling kan forekomme efter en rodfraktur/hvordan inddeles disse?

Answer 13

Helings-events efter rodfraktur
Kan inddeles i 3 grupper:
1. Hårdvævsheling: dannelse af dentin og cement
2. Bindevævsheling: hvor celler fra PDL invaderer hele frakturlinjen og omgiver begge fragmenter
3. Interposition af granulationsvæv: pulpa-nekrose i den koronale fragment, som inficeres af bakteriel invasion ved den initiale ruptur af PDL → der dannes granulationsvæv mellem de to fragmenter som respons på den inficerede koronale rodkanal. Den koronale del skal behandles endodontisk → så sker der bindevævsheling

Question 14

Hvilke former for behandlings-prioritering er der efter et dentalt traume og hvordan inddeles disse?

Answer 14

Behandlings-prioritering efter dental traume
Der inddeles i 3 kategorier:
1. Akut behandling: behandling foretages så hurtigt som muligt, inden for et par timer
2. Sub-akut behandling: behandlingen udføres indenfor 24 timer
3. Forsinket behandling: behandlingen udføres efter 24 timer

NB: Fx Intraoralt behandling besværliggøres, hvis der sker suturering af læberne først ved skader på blødtvævet, hvorfor det prioriteres at udføre dental-arbejde først, og så skal patienten sendes på et hospital til suturering.

Question 15

Hvilke kategorier for behandlings-prioritering ligger de forskellige tandtraumer under?

Answer 15

Akut behandlingsprioritering:
- Eksartikulation/avulsion → prognosen for tandens overlevelse er stærkt afhængig af, at tanden hurtigst muligt re-implanteres
- Alveolær fraktur
- Ekstrusion, lateral luxation og rodfrakutur

Subakut behandlingsprioritering:
- Intrusion
- Concussion
- Subluxation
- Kompliceret kronefraktur
- Primære tænder

Forsinket behandlingsprioritering:
- Ukompliceret kronefraktur

Question 16

Hvad er ukompliceret kronefraktur, hvordan behandles den og hvornår skal der laves follow-up?

Answer 16

En ukompliceret kronefraktur er en fraktur, hvor pulpa ikke er eksponeret.

Behandling:
Består primært af at beskytte pulpa mod mikroorganismer ved at lukke af for dentintubuli, samt genoprette funktion og æstetik.

Hvis der ikke er periodontal-skade, som fx luxation, så kan man lukke af for dentintubuli direkte ved at lægge en fyldning

Hvis der er luxationsskader, hvor der ses mobilitet og blødning fra gingiva, så bør der lægges en midlertidig fyldning/overdækning af dentinen, fx glasionomer → tanden skal også fiskeres i ca. 4 uger (nonrigidt)

Follow-up:
2 mdr. efter og 1 år efter skaden, men hvis der er samtidig luxation er follow-up 2-4 uger efter skaden for at se om der er sket pulpanekrose. Hvis alt ser normalt ud, kan fikseringen fjernes.

Question 17

Hvad er kompliceret kronefraktur, hvordan behandles den og hvornår skal der laves follow-up?

Answer 17

En kompliceret kronefraktur er en fraktur, hvor pulpa er eksponeret.

Behandling:
Overkapning eller partiel pulpotomi → afhænger af komtamineringsgraden af pulpa. Hvis prognosen er dåræig, bør der udføres endodontisk behandling - dog i tænder hvor der stadig sker roddannelse, gør man alt for at bevare pulpa.

Follow-up:
Klinisk opfølgning efter 6-8 uger, 3 måneder, 6 måneder og 1 år.
For krone fraktureret tænder kombineret med loksationsskade, så følges opfølgning efter luksation

Question 18

Hvad er kronerod-fraktur uden pulpainvolvering, hvordan behandles den og hvornår skal der laves follow-up?

Answer 18

En krone-rod-fraktur er en fraktur, der involverer emalje, dentin og cement → den kan være enten kompliceret/med pulpa eksponering eller ukompliceret/uden pulpaeksponering.

Behandling:
Afhænger af, hvor langt apikalt frakturlinjen under den gingivale margin er lokaliseret → primære mål med behandling er at restaurere tanden, efter man har fjernet den koronale del af fragmentet.

Tag røntgen i forskellige vinkler for at forsøge at beslutte hvor frakturen ligger .

Behandlingsmuligheder:
Der er følgende behandlingsmuligheder, hvor alle tilfælde ender i rodbehandling.
- Rodåben tand: KOVA for at bevare vitalitet

Rodlukket tand:
- Dæk dentinen af med glasionomercement eller plast
1. Fjernelse af fragmentet med efterfølgende endodontisk behandling og restaurering over gingivas niveau
2. Fjernelse af fragment og gingivektomi/osteotomi → indiceret ved kronerodfraktur under gingiva → herefter krone
3. Fjernelse af fragmentet og ortodontisk ektrusion
4. Fjernelse af fragmentet of kirurgisk ekstrusion, således at rodfragmentet placeres mere incisalt.

Follow-up:
Klinisk og røntgenologisk opfølgning efter 1 uge, 6-8 uger, 3 måneder, 6 måneder, 1 år og årligt i mindst 5 år

Question 19

Hvad er en rodfraktur, hvordan behandles den og hvornår skal der laves follow-up?

Answer 19

Klinisk
- Kan involvere dentin, cement og evt. pulpa
- Klinisk kan kronen ses elongeret i okklusalplanet, samt displaceret palatinalt
- Kan have en transient kronemisfarvning i rødlige eller grålige nuancer

Biologisk:
- Er en kompleks skade på PDL og evt. pulpa
- Den koronale segmentsskade kan anses som en luxationsskade
- Det apikale segments har ikke pådraget sig skade

Behandling:
- For at facilitere heling, så er repositionering essentielt
- Fiksering i 4 uger (semi-rigid) –> Hvis frakturen er lokaliseret mere cervikalt, bør man fiksere i op til 4 mdr
- Pga. nekrose i den koronale fragment, skal der udføres endodontisk behandling her

Followup:
Minimum 1 års kontrol, for at kontrollere pulpas status

Prognose:
- Afgørende faktorer: stadie for roddannelse og graden af luxation af det koronale fragment
- I rodlukkede tænder sker der primært bindevævs og granulationsvævsopheling, mens der sker opheling med hårdtvæv (dentin og cement) i rodåbne tænder

Question 20

Hvad er kronerod-fraktur med pulpainvolvering, hvordan behandles den og hvornår skal der laves follow-up?

Answer 20

En fraktur involverende emalje, dentin, cement og pulpa.

Lokalisering af frakturlinjen:
- Frakturen involverer kronen og roden af tanden og er i et horisontal eller diagonalt plan. En røntgenundersøgelse kan normalt kun afsløre en koronal del af frakturen og ikke apikalt
Hvis CBCT er muligt, så kan denne fastslå frakturens udstrækning.

Akut behandling:
- Midlertidig stabilisering af det løse segment til nabotænderne, indtil der lægges en definitiv behandlingsplan.
- Hos unge patienter med rodåbne tænder, vil man gerne bevare vitaliteten i pulpa ved partiel pulpotomi (KOVA). Det er bedst med kofferdam. Det anbefales brug af calciumhydroxid i pulpakammeret
- Hos patienter med rodlukkede tænder, er det indikeret med rodbehandling.
- Overdækning af den eksponerede dentin med glasionomercement eller brug bonding og derefter komposit.

Behandlingen afhænger herefter af de kliniske fund:

Fjernelse af fragmentet med efterfølgende endodontisk behandling og restaurering over gingivas niveau
Fjernelse af fragment og gingivektomi/osteotomi → indiceret ved kronerodfraktur under gingiva → herefter krone
Fjernelse af fragmentet og ortodontisk ektrusion
Fjernelse af fragmentet of kirurgisk ekstrusion, således at rodfragmentet placeres mere incisalt.

Question 21

Hvad er en concussion/konkussion, hvordan behandles den og hvad prognosen?

Answer 21

Klinisk:
Der er ingen displacering eller mobilitet af tanden, men der er smerte ved perkussion.

Behandling:
Ingen behandling
Antagonisten skal dog aflastes let, hvis der er smerte ved okklusion, for at hindre en hyperkontakt.
Vitalitetstest i op til 1 år efter
Hvis pt. har meget ondt, kan man fiksere i 2 uger.

Prognose:
Der forekommer sjældent pulpale komplikationer og/eller rodresorption.

Question 22

Hvad er en alveolær-proces-fraktur, hvordan behandles den og hvornår skal der laves follow-up?

Answer 22

Et segment, der indeholder én eller flere tænder, som er displaceret lateralt eller axialt. Tænderne i segmentet er ikke mobil ift. hinanden, men mobilt ift. de omkringliggende tænder.

Question 23

Hvad er en subluxation, hvordan behandles den og hvad prognosen?

Answer 23

Klinisk:
En løsnings af tanden, uden at den er dicplaceret
Der ses skade på det omkringliggende støttevæv inkl. PDL. Det ses tit blødning fra det gingivale sulcus (pochen).
Radiologisk vil man ikke kunne se noget, da tanden ikke er displaceret.

Det kan medføre skade på den neurovaskulære forsyning til tanden → OBS nekrose af tanden.

Behandling:
Tilpasning i okklusion → man skal slibe på antagonisten
Blød kost og evt. Fiksering i to uger.

Follow-up: Efter 6-8 uger og 1 år, hvor pulpas vitalitet testet.

Prognose: God, da det er sjældent at der opstår pulpanekrose og rodresorption.

Question 24

Hvad er en ekstrusion, hvordan behandles den, hvornår laves follow-up og hvad prognosen?

Answer 24

Klinisk:
- Tanden er partielt displaceret ud af alveolen
- Elongeret og displaveret palatinalt
- Tanden er meget movil
- Blødning fra pochen
- På rtg.: apikale del af alveolen er tom?

Behandling:
- Non-rigid fiksering i 2 uger, hvor tanden placeres tilbage i alveolen.
- Faciliterer heling af PDL og revaskularisering af pulpa.
- Hvis pulpa bliver nekrotisk og inficeret, så er det indiceret med rodbehandling i henhold til stadiet af rodudviklingen.

Follow-up - klinisk og radiologisk:
- 2-4 uger efter, 6-8 uger efter, 6 mdr., 1 år
- Derefter 1x årligt i 5 år

Prognose:
- Rodåbne tænder: pulpa-obliteration er hyppig
- Rodlukkede tænder: revaskularisering er mindre sandsynlig, OBS. rodbehandling
- Rodlukkede: 76-80% risiko for nekrose

Question 25

Hvad er en intrusion, hvordan behandles den, hvad ses på røntgen og hvornår laves der follow-up?

Answer 25

Overrivning af PDL, kompression af forsyning til pulpa og skade på cement. Der er nedsat helingsevne pga. Knusning af kompenenter i det dentoalveolære kompleks, hvorfor der oftest sker heling med knogle efterfølgende → anlykose.

Klinisk:
- Tanden dispalceres apikalt → trykkes op i alveolen
- Tanden synes for kort, der er blødning fra pochen, tanden er immobil pga. dens låsning i knoglen
- Ved perkussion høres høj, metallisk lyd (anlykose)

Røntgen:
- Komplet udviskning af PDL specielt cervikalt

Behandling:
Rodåbne tænder:
- Ved børn under 16 år kan der ses spontan reposotionering
- Hvis der ikke ses spontan reposisionering efter 3 uger eller intrusionen er over 7 mm, så skal reposisioneres ortodontisk eller kirugisk, hvor tanden vrides ud af sin låste position for derefter at reeruptete spontant eller ved ortodontisk behandling
Rodlukkede tænder:
- Spontan re-eruption sker ikke → reposionering ortodontisk eller kirurgisk hurtigst muligt
- Pulpa er oftest nekrotisk → rodbehandling med calciumhydroxid mellemseanceindlæg inden for 30 dage for at minimere risiko for progressiv rodresorption
Fleksibel fiksering i 4-8 uger

Follow-up:
- 2 uger, 6-8 uger, 1 år, og 1 gang årligt i 5 år

Question 26

Hvad er en lateral luxation, hvordan behandles den og hvornår laves der follow-up?

Answer 26

Klinisk:
- Tanden er lateralt displaceret i alveolen.
- Fraktur/displacering af alveoleknoglen kan palperes facialt eller lingualt.
- Kronen vil oftest være dicplaceret palatinalt.
- Tanden er oftest immobil, fordi den er låst fast i sin nye position i knoglen. Hvilket også giver en høj ankylotisk lyd ved perkussion.

Radiologisk:
- Den apikale eller laterale del af alveolen vil fremstå tom.
- Rtg. skal tages med en stejl vinkel.

Behandling:
- Replacering → Det er en fordel at ekstrudere tanden først, for at få den ud af knoglen.
- Replacering skal kontrolleres med rtg. Og derefter skal okklusionen tjekkes.
- Non-rigid fiksering i 4 uger.

Follow-up:
- Ved pulpanekrose → endo asap for at forhindre rodresorption.
- Klinisk og radiologisk followuP efter 2-4 uger, 6-8 uger, 1 år og derefter 1xårligt i 5 år.

Question 27

Hvad er en eksartikulation, hvordan behandles den, hvornår laves follow-up og hvad prognosen?

Answer 27

Tanden er slået helt ud af alveolen. Akut situation.
- Primære tænder må ikke reimplanteres!!
- Permanent tand samles op hvor man kun rører ved kronen.
- Tanden skylles med vand eller spyt og sættes i alveolen, hvis den ikke er for klam.
- Kan den ikke repositioneres skal den holdes i munden indtil man er på klinikken.

Behandling ved rodlukkede tænder:
- Rens området
- Undersøgelse af rodsoklen. Er der fraktur på rodsoklen, så reponeres denne.
- Reponering af tanden
- Verificering af position af tanden røntgenologisk
- Fleksibel skinne i 2 uger
- Systemisk antibiotika (amoxicillin eller penicillin)
- Tetanus vaccine
- Kanalbehandling efter 2 uger eller når positionen af tanden tillader det

NB: ved rodåbne tænder gør man det samme, men man laver ikke endo før man har kontrolleret tanden, da der er mulighed for spontan heling, hvilket tillader fortsat roddannelse.

Follow-up - klinisk og rtg.:
- Efter 4 uger, 3 måneder, 6 måneder, 1 år og årligt i 5 år.

Prognose:
- Jo kortere tid tanden er ude af alveolen jo bedre er prognosen
- > 60 min, giver ret dårlig prognose.

Question 28

Hvad menes der med fiksering/splint?

Answer 28

At man fastholder tanden/tænderne i en bestemt position. Indikeret efter replacering af displacerede tænder. Det fremmer pulpa og PDL’s opheling.
Man kan lave både faste og fleksible fikseringer.

Question 29

Nævn fikseringstider for følgende traumer:
Subluxation, extrusion, avulsion, lateral luxation, rod-fraktur (apikale eller minderste 1/3), alveolær knoglefrakturodfraktur-cervikale del.

Answer 29

Subluxation: 2 uger
Extrusion: 2 uger
Avulsion: 2 uger
Lateral luxation: 4 uger
Rod-fraktur (apikale eller minderste 1/3): 4 uger
Alveolær knoglefraktur: 4 uger
Rodfraktur-cervikale del: 4 mdr