ITU Flashcards
O que é ITU BAIXA?
Infecções da bexiga (cistite),
da uretra (uretrite), da próstata (prostatite)
e do epidídimo (epididimite), ou seja, o trato
urinário abaixo dos ureteres… Apesar de “cistite”
significar, a rigor, inflamação da bexiga,
normalmente utilizamos esse termo para definir
um diagnóstico sindrômico, rotulando todos os
indivíduos que desenvolvem sintomas típicos
de disúria e polaciúria.
O que é ITU ALTA?
A ITU alta é a infecção do parênquima renal,
denominada pielonefrite aguda.
O que é cistite?
ITU BAIXA: Infecção geralmente superficial na mucosa da bexiga, causada na maior parte das
vezes por enterobactérias. Suas principais manifestações são disúria e polaciúria.
O que é uretrite?
ITU BAIXA: Infecção da uretra, com frequência causada por germes sexualmente transmissíveis.
No homem, o quadro clássico é de corrimento uretral associado ou não à
disúria, enquanto na mulher os sintomas são exatamente os mesmos da cistite.
O que é prostatite e epididimite?
ITU BAIXA: Infecção da próstata e do epidídimo. Os agentes infecciosos provêm do refluxo de
urina pelos ductos prostáticos e ejaculatórios, respectivamente. Tanto a prostatite
aguda quanto a crônica podem apresentar sintomas parecidos com os da cistite.
Já a epididimite frequentemente se acompanha de orquite (epididimorquite).
O que é pielonefrite aguda?
ITU ALTA: Inflamação do parênquima renal causada por agentes infecciosos. É uma forma
de nefrite intersticial aguda caracterizada pela invasão tecidual de leucócitos
polimorfonucleares, geralmente unilateral.
O que é pielonefrite crônica?
ITU ALTA: Processo crônico – nefrite intersticial crônica – associado à fibrose e à atrofia
do parênquima, comumente, mas nem sempre relacionado à infecção. A ITU
alta de repetição associada ao refluxo vesicureteral é uma causa comum de
pielonefrite crônica.
O que é infecção do trato urinário?
Colonização, geralmente por bactérias, com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário. Engloba as bacteriúrias assintomáticas, cistites e pielonefrites.
Fatores de risco para cistite:
Relação sexual, diafragma com espermicida, ITU recente, pós menopausa, DM (pós-menopausa), incontinência urinária (pós menopausa)
NO HOMEM: alterações antomo-funcionais, ex. HPB, não circuncisão
Fatores de risco para pielonefrite:
Relação sexual (frequentemente com novos parceiros) diafragma com espermicida, ITU recente, pós menopausa, DM, incontinência urinária, mãe com ITU
NO HOMEM: alterações antomo-funcionais, ex. HPB, não circuncisão
Fatores de risco para ITU recorrente
Relação sexual, espermicida, mudança de parceiro, ITU antes dos 15 anos, mãe com ITU, ITU na pré menopausa, , alterações de esvaziamento da bexiga
NO HOMEM: alterações antomo-funcionais, ex. HPB, não circuncisão
Fisiopatologia ITU:
Existem quatro possíveis vias para o agente infeccioso
atingir o trato urinário: (a) via ascendente;
(b) via hematogênica; (c) via linfática; e
(d) inoculação direta por fístula vesicoenteral.
a) Via Ascendente: É a PRINCIPAL via de
infecção! O trato urinário pode ser encarado
como uma grande coluna de urina que vai da
uretra até a pelve renal… A pele em volta do
meato uretral é normalmente colonizada por
bactérias comensais dos gêneros Diphteroides,
Streptococcus, Staphylococcus e Lactobacillus.
As enterobactérias Gram-negativas – causadoras
da maioria dos casos de ITU – não costumam
estar presentes nessa região. Porém certas
condições predispõem à perda da flora normal,
o que “abre espaço” para micro-organismos
provenientes do intestino (“Determinantes da
Infecção”, adiante). Já foi demonstrado que os
uropatógenos habituais seguem uma sequência
estereotipada: colonização do períneo – introito
vaginal (ou prepúcio nos homens) – uretra
distal e ascensão para a bexiga. Em mulheres,
em função do menor comprimento da uretra,
este último evento é comum durante o coito,
no qual ocorre “massagem uretral”. No sexo
masculino, o fluxo turbulento na uretra (como
nas estenoses, especialmente por HPB) é o
grande facilitador da ascensão bacteriana! Sexo
anal “ativo” também é fator de risco para a
colonização uretral em homens… E como essas
bactérias causam pielonefrite? Somente aquelas
com capacidade de adesão ao epitélio urinário
conseguem “subir” até os rins por conta
própria… Entretanto, qualquer bactéria poderá
atingi-los, quando existirem condições como
o refluxo vesicureteral!!!
b) Via Hematogênica: O parênquima renal
pode ser invadido durante um episódio de bacteremia,
embora esta via não seja comum… Os
principais agentes envolvidos são Staphylococcus
aureus e Candida spp., oriundos de um
foco infeccioso à distância. Nos casos mais
raros de infecção renal por Mycobacterium
tuberculosis ou Histoplasma spp., a via hematogênica
também é a principal porta de entrada.
c) Via Linfática: Evidências experimentais
sugerem que esta via pode ser operante em
certos casos… Demonstrou-se a existência
de conexões linfáticas entre os ureteres e os
rins cujo fluxo de linfa se dirige à pelve renal
na vigência de aumento na pressão intravesical
(ex.: HPB).
d) Fístula vesicoenteral: Bacteriúria por germes
anaeróbios (como o Bacteroides fragilis)
sugere a existência de uma conexão entre o
trato urinário e o intestino. Tais germes também
podem ser encontrados nos pacientes que tiveram
o trato urinário reconstruído com segmentos
intestinais (ex.: neobexiga pós-cistectomia).
Em que pacientes a bacteriúria assintomática é mais importante?
Gestantes: prematuridade, morte neonatal, pielonefrite (mãe).
Urinocultura no pre natal
Tratamento reduz 75% risco de pielonefrite na gestante com bacteriúria assintomática
Quem são geralmente os agentes de ITU?
Gram negativos entéricos da região perianal que migram para o TU.
Cistite aguda não complicada E pielonefrite: 70-90% E. coli, 5-15 % Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella/Proteus/Citrobacter/enterobacter 5-10%
ITU complicada: E. coli 32 %, Enterococcus 22%, Pseudomonas 20%, Estafilococos 15%, Klebsiella, Proteus, Serratia, Morganella
O que é uma bacteriúria significativa?
Presença de bactérias, em urina de jato médio, numa quantidade maior do
que a esperada pela contaminação da uretra anterior. Classicamente foi definida
como um crescimento ≥ 105 unidades formadoras de colônia por ml de
urina… Entretanto, este conceito mudou (para aumentar a sensibilidade e
especificidade) e tem sido definido de acordo com as seguintes variáveis:
• Mulheres com sintomas de cistite não complicada: ≥ 102 UFC/ml + piúria
(≥ 10 leucócitos/campo, medido pelo EAS ou ≥ 5 leucócitos/ml de urina,
medido pela Câmara de Bürker);
• Mulheres com pielonefrite não complicada ou homens com qualquer forma
de ITU: ≥ 104 UFC/ml + piúria;
• Mulheres com ITU complicada: ≥ 105 UFC/ml, com ou sem piúria.
O que é bacteriúria assintomática?
Presença de bacteriúria significativa na ausência de sintomas urinários. O
critério de bacteriúria significativa nessa situação varia de acordo com o sexo
e o método de coleta (fique tranquilo, veremos isso adiante)…
O que é relapso na ITU?
Nova bacteriúria causada pelo mesmo patógeno previamente tratado.
O que é reinfecção na ITU?
Bacteriúria causada por agente diferente do anteriormente isolado, sendo
considerada uma nova infecção.
O que é ITU complicada?
ITU na presença de “Fatores Complicadores”, isto é, aqueles que aumentam
os riscos associados à pielonefrite e à sepse: (1) obstrução urinária; (2) bexiga
neurogênica; (3) nefropatia diabética; (4) imunodepressão; (5) insuficiência
renal crônica; (6) anemia falciforme; (7) doença renal policística; (8) alterações
anatômicas do trato urinário; (9) presença de cateter vesical ou cálculos;
(10) gravidez.
O que é pielonefrite oligossintomática?
Infecção do parênquima renal na ausência do “exuberante” quadro clássico
de pielonefrite aguda. Achado comum em imunodeprimidos.
O que é abcesso intrarrenal?
Formação cavitária intraparenquimatosa que aparece como complicação
grave de pielonefrite.
O que é abcesso perirrenal?
Supuração nos tecidos adjacentes ao rim (gordura perinefrética, músculo
psoas), também aparecendo como complicação grave de pielonefrite.
Como a Colonização periuretral age como determinante de infecção?
Os principais fatores
que eliminam a flora comensal não patogênica,
favorecendo o crescimento de enterobactérias
Gram-negativas, são o uso de antibióticos, a
atrofia do epitélio vaginal pós-menopausa e
o uso de espermicidas (obrigatórios quando a
contracepção é feita com diafragma). Em todas
essas situações, observa-se redução do número
de lactobacilos produtores de H2O2, o que facilita
a adesão de enterobactérias (como a E. coli
uropatogênica). A colonização persistente da
região periuretral justifica os quadros de ITU de
repetição em mulheres na pós-menopausa…
Como a Adesão bacteriana e sangue tipo “P” agem como determinantes de infecção?
Subir
pelo trato urinário não é para quem quer, é só
para quem pode… Tal habilidade varia de acordo
com a cepa bacteriana! As E. coli e os Proteus
uropatogênicos são aqueles que possuem
fímbrias capazes de se aderir às células da
mucosa urinária. O receptor celular dessas estruturas
é o antígeno do grupo sanguíneo P,
expresso tanto nas hemácias quanto no trato
urinário. Indivíduos que não pertencem a esse
grupo sanguíneo têm menos chance de desenvolver
pielonefrite… Essa também é a explicação
para a eficácia da profilaxia com sulfametoxazol-
trimetoprim ou nitrofurantoína, já que
subdoses desses antibióticos diminuem a síntese
das fímbrias! Porém indivíduos com alterações
anatomofuncionais das vias uroexcretoras
(como RVU) são propensos a desenvolver
pielonefrite por germes não propriamente
uropatogênicos, pois a adesão bacteriana se
torna um fator menos importante nesses casos…
Como a Presença de corpos estranhos age como determinante de infecção?
Muitas bactérias
são capazes de secretar uma camada de polissacarídeos
que reveste corpos estranhos no interior
da via urinária, o famoso biofilme… O problema
é que tais micro-organismos passam a viver
“dentro” desse biofilme, escapando das defesas
do hospedeiro e do alcance dos antibióticos… O
cateter vesical de demora e os cálculos são os
principais exemplos de corpo estranho.
Como o tamanho do inócuo age como determinante de infecção?
O tamanho do inóculo
parece ser muito importante nas infecções hematogênicas,
pois é necessária uma grande
quantidade de bactérias para iniciar o quadro
(ex.: endocardite).
Como a gravidez age como determinante de infecção?
Entre as alterações fisiológicas do
organismo materno podemos citar algumas que
justificam o risco aumentado de ITU: redução
do tônus e da peristalse na musculatura lisa
urinária (hidronefrose fisiológica), compressão
da bexiga pelo útero aumentado (com refluxo
vesicureteral), dextroversão uterina (mais
hidronefrose à direita). A ITU na gestação é
ruim para a mãe, mas é pior ainda para o feto:
prematuridade, baixo peso ao nascer, maior
morbimortalidade perinatal…
Quais os principais mecanismos de defesa do hospedeiro para ITU?
Características da urina: pH e osmolaridade (alta concentração de ureia).
Esvaziamento vesical
(efeito de “lavagem” dos
tecidos urinários): Principal mecanismo de defesa. Qualquer quantidade de volume residual
favorece a proliferação bacteriana; logo, condições como bexiga
neurogênica e obstrução anatômica (HPB, tumores, cálculos), impedem
um adequado clearence de bactérias. Além do mais, a ocorrência
de ITU em uma via urinária obstruída (sob pressão) acelera absurdamente
a velocidade de dano ao parênquima renal…
Mucosa do trato urinário: A interação entre as fímbrias bacterianas e seus receptores celulares
desencadeia a secreção de interleucinas 6 e 8 pelas células do epitélio.
Isso justifica manifestações sistêmicas como febre e aumento de proteína
C-reativa, além de promover quimiotaxia local, atraindo leucócitos
para o interior da urina.
Inibidores bacterianos: Presença de substâncias bactericidas nas secreções prostáticas, como
o zinco.
Válvula vesicureteral: impede o refluxo
Microbiota vaginal: manutenção do pH
Agentes etiológicos ITU não complicada:
*Escherichia coli é
a responsável por 80-85%
*Staphylococcus saprophyticus,
responsável por cerca de 10-15%
das ITU em mulheres sexualmente ativas (na
verdade, acredita-se que a infecção por este
germe tenha um padrão sazonal, ocorrendo
exclusivamente nos meses de verão).
*Klebsiella, Proteus e, eventualmente,
Enterobacter respondem por uma pequena
parcela das ITU esporádicas não complicadas
Agentes etiológicos ITU complicada ou recorrente:
E. coli 32 %
Enterococcus 22%,
Pseudomonas 20%, Estafilococos 15%
Klebsiella/Proteus, Serratia, Morganella
Agentes etiológicos ITU nosocomial:
E. coli Fungos Povidencia stuartii e Morganela morgani Acinetobacter Stenotrophomonas maltophilia
Quais agentes etiológicos são favorecidos pela nefrolitíase?
A presença de nefrolitíase aumenta a chance
de ITU por Proteus ou Klebsiella, pois estes
micro-organismos predispõem à formação de
cálculos (o primeiro pela alcalinização urinária
e o segundo pela produção de biofilme).
Quais agentes etiológicos são favorecidos pela DM?
Os fungos, como a Candida spp., são importantes
nos pacientes diabéticos (não se sabe o
porquê) e naqueles que estão em uso de antibioticoterapia
de amplo espectro, especialmente
se estiverem cateterizados
Quais agentes etiológicos são favorecidos pelo cateter vesical?
Cateterismo vesical contínuo por mais de 30
dias também tem alta chance de infecção polimicrobiana
(70% dos casos) além de infecção
por Gram-negativos atípicos, como Providencia
stuartii e Morganella morgani. O S. epidermidis
faz parte da lista de germes que causam
ITU relacionada ao cateter vesical!!
O que uma ITU por Staphylococcus aureus sugere?
Uma
ITU por S. aureus sugere bacteremia e foco
infeccioso a distância..
Situações de ITU por adenovírus:
Cistite hemorrágica em crianças e
transplantados de medula óssea.
Bacteriúria em idosos:
Pelo menos 10% dos homens e 20% das mulheres
com mais de 65 anos de idade apresentam
bacteriúria. Com o avançar da idade, aquela
grande diferença entre homens e mulheres
acaba se reduzindo… Os fatores implicados são
os seguintes: (a) homem – doença prostática,
com perda da atividade bactericida de suas
secreções, além de obstrução do trato urinário
e disfunção vesical associada (divertículos);
(b) mulher – esvaziamento incompleto da bexiga,
geralmente relacionado a prolapso genital,
e colonização do epitélio vaginal atrófico.
Bacteriúria hospitalar:
A prevalência de bacteriúria no hospital oscila
entre 2-3%, o que faz da ITU a causa mais frequente
de infecção nosocomial (representando
45% do total). A grande maioria das ITU hospitalares
é infecção de pouca morbidade, elevando
o tempo de internação em apenas um dia e
meio, com letalidade de 0,25%… Entretanto,
dada a sua alta incidência, as vias urinárias acabam
sendo as principais fontes de bacteremia
hospitalar por germes Gram-negativos, concorrendo
para o aumento dos casos de sepse!
Dois fatores elevam sobremaneira a frequência
de ITU no hospital: (1) gravidade da doença de
base; (2) cateterismo vesical… Nos EUA, cerca
de 15% dos pacientes internados recebem um
cateter vesical, enquanto no Brasil existe uma
utilização exagerada desse procedimento: um
estudo revelou frequência em torno de 20%!!!
É importante ressaltar: o cateterismo vesical
NÃO deve ser usado como medida higiênica
(para manter o leito limpo)! As indicações de
cateterismo vesical são: (a) obstrução uretral;
(b) monitorização do débito urinário (na instabilidade
hemodinâmica); e (c) pós-operatório de
cirurgias urológicas. A bexiga neurogênica não
indica cateterismo vesical permanente. Nesse
caso, é preferível usar o cateterismo vesical intermitente,
que possui uma chance bem menor
de ITU… O sistema coletor de urina deve sempre
ser o fechado. O coletor aberto está associado
à bacteriúria em quase 100% dos casos após
2-4 dias!!! Com o coletor fechado, a incidência
cai para 10-20% no mesmo período. Porém o
tempo de permanência do cateter é o fator mais
importante: mesmo com o coletor fechado, a
prevalência de bacteriúria aumenta em 3-5% a
cada dia de cateterização
