ITU Flashcards
1
Q
O que é ITU BAIXA?
A
Infecções da bexiga (cistite),
da uretra (uretrite), da próstata (prostatite)
e do epidídimo (epididimite), ou seja, o trato
urinário abaixo dos ureteres… Apesar de “cistite”
significar, a rigor, inflamação da bexiga,
normalmente utilizamos esse termo para definir
um diagnóstico sindrômico, rotulando todos os
indivíduos que desenvolvem sintomas típicos
de disúria e polaciúria.
2
Q
O que é ITU ALTA?
A
A ITU alta é a infecção do parênquima renal,
denominada pielonefrite aguda.
3
Q
O que é cistite?
A
ITU BAIXA: Infecção geralmente superficial na mucosa da bexiga, causada na maior parte das
vezes por enterobactérias. Suas principais manifestações são disúria e polaciúria.
4
Q
O que é uretrite?
A
ITU BAIXA: Infecção da uretra, com frequência causada por germes sexualmente transmissíveis.
No homem, o quadro clássico é de corrimento uretral associado ou não à
disúria, enquanto na mulher os sintomas são exatamente os mesmos da cistite.
5
Q
O que é prostatite e epididimite?
A
ITU BAIXA: Infecção da próstata e do epidídimo. Os agentes infecciosos provêm do refluxo de
urina pelos ductos prostáticos e ejaculatórios, respectivamente. Tanto a prostatite
aguda quanto a crônica podem apresentar sintomas parecidos com os da cistite.
Já a epididimite frequentemente se acompanha de orquite (epididimorquite).
6
Q
O que é pielonefrite aguda?
A
ITU ALTA: Inflamação do parênquima renal causada por agentes infecciosos. É uma forma
de nefrite intersticial aguda caracterizada pela invasão tecidual de leucócitos
polimorfonucleares, geralmente unilateral.
7
Q
O que é pielonefrite crônica?
A
ITU ALTA: Processo crônico – nefrite intersticial crônica – associado à fibrose e à atrofia
do parênquima, comumente, mas nem sempre relacionado à infecção. A ITU
alta de repetição associada ao refluxo vesicureteral é uma causa comum de
pielonefrite crônica.
8
Q
O que é infecção do trato urinário?
A
Colonização, geralmente por bactérias, com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário. Engloba as bacteriúrias assintomáticas, cistites e pielonefrites.
9
Q
Fatores de risco para cistite:
A
Relação sexual, diafragma com espermicida, ITU recente, pós menopausa, DM (pós-menopausa), incontinência urinária (pós menopausa)
NO HOMEM: alterações antomo-funcionais, ex. HPB, não circuncisão
10
Q
Fatores de risco para pielonefrite:
A
Relação sexual (frequentemente com novos parceiros) diafragma com espermicida, ITU recente, pós menopausa, DM, incontinência urinária, mãe com ITU
NO HOMEM: alterações antomo-funcionais, ex. HPB, não circuncisão
11
Q
Fatores de risco para ITU recorrente
A
Relação sexual, espermicida, mudança de parceiro, ITU antes dos 15 anos, mãe com ITU, ITU na pré menopausa, , alterações de esvaziamento da bexiga
NO HOMEM: alterações antomo-funcionais, ex. HPB, não circuncisão
12
Q
Fisiopatologia ITU:
A
Existem quatro possíveis vias para o agente infeccioso
atingir o trato urinário: (a) via ascendente;
(b) via hematogênica; (c) via linfática; e
(d) inoculação direta por fístula vesicoenteral.
a) Via Ascendente: É a PRINCIPAL via de
infecção! O trato urinário pode ser encarado
como uma grande coluna de urina que vai da
uretra até a pelve renal… A pele em volta do
meato uretral é normalmente colonizada por
bactérias comensais dos gêneros Diphteroides,
Streptococcus, Staphylococcus e Lactobacillus.
As enterobactérias Gram-negativas – causadoras
da maioria dos casos de ITU – não costumam
estar presentes nessa região. Porém certas
condições predispõem à perda da flora normal,
o que “abre espaço” para micro-organismos
provenientes do intestino (“Determinantes da
Infecção”, adiante). Já foi demonstrado que os
uropatógenos habituais seguem uma sequência
estereotipada: colonização do períneo – introito
vaginal (ou prepúcio nos homens) – uretra
distal e ascensão para a bexiga. Em mulheres,
em função do menor comprimento da uretra,
este último evento é comum durante o coito,
no qual ocorre “massagem uretral”. No sexo
masculino, o fluxo turbulento na uretra (como
nas estenoses, especialmente por HPB) é o
grande facilitador da ascensão bacteriana! Sexo
anal “ativo” também é fator de risco para a
colonização uretral em homens… E como essas
bactérias causam pielonefrite? Somente aquelas
com capacidade de adesão ao epitélio urinário
conseguem “subir” até os rins por conta
própria… Entretanto, qualquer bactéria poderá
atingi-los, quando existirem condições como
o refluxo vesicureteral!!!
b) Via Hematogênica: O parênquima renal
pode ser invadido durante um episódio de bacteremia,
embora esta via não seja comum… Os
principais agentes envolvidos são Staphylococcus
aureus e Candida spp., oriundos de um
foco infeccioso à distância. Nos casos mais
raros de infecção renal por Mycobacterium
tuberculosis ou Histoplasma spp., a via hematogênica
também é a principal porta de entrada.
c) Via Linfática: Evidências experimentais
sugerem que esta via pode ser operante em
certos casos… Demonstrou-se a existência
de conexões linfáticas entre os ureteres e os
rins cujo fluxo de linfa se dirige à pelve renal
na vigência de aumento na pressão intravesical
(ex.: HPB).
d) Fístula vesicoenteral: Bacteriúria por germes
anaeróbios (como o Bacteroides fragilis)
sugere a existência de uma conexão entre o
trato urinário e o intestino. Tais germes também
podem ser encontrados nos pacientes que tiveram
o trato urinário reconstruído com segmentos
intestinais (ex.: neobexiga pós-cistectomia).
13
Q
Em que pacientes a bacteriúria assintomática é mais importante?
A
Gestantes: prematuridade, morte neonatal, pielonefrite (mãe).
Urinocultura no pre natal
Tratamento reduz 75% risco de pielonefrite na gestante com bacteriúria assintomática
14
Q
Quem são geralmente os agentes de ITU?
A
Gram negativos entéricos da região perianal que migram para o TU.
Cistite aguda não complicada E pielonefrite: 70-90% E. coli, 5-15 % Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella/Proteus/Citrobacter/enterobacter 5-10%
ITU complicada: E. coli 32 %, Enterococcus 22%, Pseudomonas 20%, Estafilococos 15%, Klebsiella, Proteus, Serratia, Morganella
15
Q
O que é uma bacteriúria significativa?
A
Presença de bactérias, em urina de jato médio, numa quantidade maior do
que a esperada pela contaminação da uretra anterior. Classicamente foi definida
como um crescimento ≥ 105 unidades formadoras de colônia por ml de
urina… Entretanto, este conceito mudou (para aumentar a sensibilidade e
especificidade) e tem sido definido de acordo com as seguintes variáveis:
• Mulheres com sintomas de cistite não complicada: ≥ 102 UFC/ml + piúria
(≥ 10 leucócitos/campo, medido pelo EAS ou ≥ 5 leucócitos/ml de urina,
medido pela Câmara de Bürker);
• Mulheres com pielonefrite não complicada ou homens com qualquer forma
de ITU: ≥ 104 UFC/ml + piúria;
• Mulheres com ITU complicada: ≥ 105 UFC/ml, com ou sem piúria.
16
Q
O que é bacteriúria assintomática?
A
Presença de bacteriúria significativa na ausência de sintomas urinários. O
critério de bacteriúria significativa nessa situação varia de acordo com o sexo
e o método de coleta (fique tranquilo, veremos isso adiante)…
17
Q
O que é relapso na ITU?
A
Nova bacteriúria causada pelo mesmo patógeno previamente tratado.
18
Q
O que é reinfecção na ITU?
A
Bacteriúria causada por agente diferente do anteriormente isolado, sendo
considerada uma nova infecção.
19
Q
O que é ITU complicada?
A
ITU na presença de “Fatores Complicadores”, isto é, aqueles que aumentam
os riscos associados à pielonefrite e à sepse: (1) obstrução urinária; (2) bexiga
neurogênica; (3) nefropatia diabética; (4) imunodepressão; (5) insuficiência
renal crônica; (6) anemia falciforme; (7) doença renal policística; (8) alterações
anatômicas do trato urinário; (9) presença de cateter vesical ou cálculos;
(10) gravidez.
20
Q
O que é pielonefrite oligossintomática?
A
Infecção do parênquima renal na ausência do “exuberante” quadro clássico
de pielonefrite aguda. Achado comum em imunodeprimidos.
21
Q
O que é abcesso intrarrenal?
A
Formação cavitária intraparenquimatosa que aparece como complicação
grave de pielonefrite.
22
Q
O que é abcesso perirrenal?
A
Supuração nos tecidos adjacentes ao rim (gordura perinefrética, músculo
psoas), também aparecendo como complicação grave de pielonefrite.
23
Q
Como a Colonização periuretral age como determinante de infecção?
A
Os principais fatores
que eliminam a flora comensal não patogênica,
favorecendo o crescimento de enterobactérias
Gram-negativas, são o uso de antibióticos, a
atrofia do epitélio vaginal pós-menopausa e
o uso de espermicidas (obrigatórios quando a
contracepção é feita com diafragma). Em todas
essas situações, observa-se redução do número
de lactobacilos produtores de H2O2, o que facilita
a adesão de enterobactérias (como a E. coli
uropatogênica). A colonização persistente da
região periuretral justifica os quadros de ITU de
repetição em mulheres na pós-menopausa…
24
Q
Como a Adesão bacteriana e sangue tipo “P” agem como determinantes de infecção?
A
Subir
pelo trato urinário não é para quem quer, é só
para quem pode… Tal habilidade varia de acordo
com a cepa bacteriana! As E. coli e os Proteus
uropatogênicos são aqueles que possuem
fímbrias capazes de se aderir às células da
mucosa urinária. O receptor celular dessas estruturas
é o antígeno do grupo sanguíneo P,
expresso tanto nas hemácias quanto no trato
urinário. Indivíduos que não pertencem a esse
grupo sanguíneo têm menos chance de desenvolver
pielonefrite… Essa também é a explicação
para a eficácia da profilaxia com sulfametoxazol-
trimetoprim ou nitrofurantoína, já que
subdoses desses antibióticos diminuem a síntese
das fímbrias! Porém indivíduos com alterações
anatomofuncionais das vias uroexcretoras
(como RVU) são propensos a desenvolver
pielonefrite por germes não propriamente
uropatogênicos, pois a adesão bacteriana se
torna um fator menos importante nesses casos…
25
Como a Presença de corpos estranhos age como determinante de infecção?
Muitas bactérias
são capazes de secretar uma camada de polissacarídeos
que reveste corpos estranhos no interior
da via urinária, o famoso biofilme... O problema
é que tais micro-organismos passam a viver
“dentro” desse biofilme, escapando das defesas
do hospedeiro e do alcance dos antibióticos... O
cateter vesical de demora e os cálculos são os
principais exemplos de corpo estranho.
26
Como o tamanho do inócuo age como determinante de infecção?
O tamanho do inóculo
parece ser muito importante nas infecções hematogênicas,
pois é necessária uma grande
quantidade de bactérias para iniciar o quadro
(ex.: endocardite).
27
Como a gravidez age como determinante de infecção?
Entre as alterações fisiológicas do
organismo materno podemos citar algumas que
justificam o risco aumentado de ITU: redução
do tônus e da peristalse na musculatura lisa
urinária (hidronefrose fisiológica), compressão
da bexiga pelo útero aumentado (com refluxo
vesicureteral), dextroversão uterina (mais
hidronefrose à direita). A ITU na gestação é
ruim para a mãe, mas é pior ainda para o feto:
prematuridade, baixo peso ao nascer, maior
morbimortalidade perinatal...
28
Quais os principais mecanismos de defesa do hospedeiro para ITU?
Características da urina: pH e osmolaridade (alta concentração de ureia).
Esvaziamento vesical
(efeito de “lavagem” dos
tecidos urinários): Principal mecanismo de defesa. Qualquer quantidade de volume residual
favorece a proliferação bacteriana; logo, condições como bexiga
neurogênica e obstrução anatômica (HPB, tumores, cálculos), impedem
um adequado clearence de bactérias. Além do mais, a ocorrência
de ITU em uma via urinária obstruída (sob pressão) acelera absurdamente
a velocidade de dano ao parênquima renal...
Mucosa do trato urinário: A interação entre as fímbrias bacterianas e seus receptores celulares
desencadeia a secreção de interleucinas 6 e 8 pelas células do epitélio.
Isso justifica manifestações sistêmicas como febre e aumento de proteína
C-reativa, além de promover quimiotaxia local, atraindo leucócitos
para o interior da urina.
Inibidores bacterianos: Presença de substâncias bactericidas nas secreções prostáticas, como
o zinco.
Válvula vesicureteral: impede o refluxo
Microbiota vaginal: manutenção do pH
29
Agentes etiológicos ITU não complicada:
*Escherichia coli é
a responsável por 80-85%
*Staphylococcus saprophyticus,
responsável por cerca de 10-15%
das ITU em mulheres sexualmente ativas (na
verdade, acredita-se que a infecção por este
germe tenha um padrão sazonal, ocorrendo
exclusivamente nos meses de verão).
*Klebsiella, Proteus e, eventualmente,
Enterobacter respondem por uma pequena
parcela das ITU esporádicas não complicadas
30
Agentes etiológicos ITU complicada ou recorrente:
E. coli 32 %
Enterococcus 22%,
Pseudomonas 20%, Estafilococos 15%
Klebsiella/Proteus, Serratia, Morganella
31
Agentes etiológicos ITU nosocomial:
```
E. coli
Fungos
Povidencia stuartii e Morganela morgani
Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
```
32
Quais agentes etiológicos são favorecidos pela nefrolitíase?
A presença de nefrolitíase aumenta a chance
de ITU por Proteus ou Klebsiella, pois estes
micro-organismos predispõem à formação de
cálculos (o primeiro pela alcalinização urinária
e o segundo pela produção de biofilme).
33
Quais agentes etiológicos são favorecidos pela DM?
Os fungos, como a Candida spp., são importantes
nos pacientes diabéticos (não se sabe o
porquê) e naqueles que estão em uso de antibioticoterapia
de amplo espectro, especialmente
se estiverem cateterizados
34
Quais agentes etiológicos são favorecidos pelo cateter vesical?
Cateterismo vesical contínuo por mais de 30
dias também tem alta chance de infecção polimicrobiana
(70% dos casos) além de infecção
por Gram-negativos atípicos, como Providencia
stuartii e Morganella morgani. O S. epidermidis
faz parte da lista de germes que causam
ITU relacionada ao cateter vesical!!
35
O que uma ITU por Staphylococcus aureus sugere?
Uma
ITU por S. aureus sugere bacteremia e foco
infeccioso a distância..
36
Situações de ITU por adenovírus:
Cistite hemorrágica em crianças e
| transplantados de medula óssea.
37
Bacteriúria em idosos:
Pelo menos 10% dos homens e 20% das mulheres
com mais de 65 anos de idade apresentam
bacteriúria. Com o avançar da idade, aquela
grande diferença entre homens e mulheres
acaba se reduzindo... Os fatores implicados são
os seguintes: (a) homem – doença prostática,
com perda da atividade bactericida de suas
secreções, além de obstrução do trato urinário
e disfunção vesical associada (divertículos);
(b) mulher – esvaziamento incompleto da bexiga,
geralmente relacionado a prolapso genital,
e colonização do epitélio vaginal atrófico.
38
Bacteriúria hospitalar:
A prevalência de bacteriúria no hospital oscila
entre 2-3%, o que faz da ITU a causa mais frequente
de infecção nosocomial (representando
45% do total). A grande maioria das ITU hospitalares
é infecção de pouca morbidade, elevando
o tempo de internação em apenas um dia e
meio, com letalidade de 0,25%... Entretanto,
dada a sua alta incidência, as vias urinárias acabam
sendo as principais fontes de bacteremia
hospitalar por germes Gram-negativos, concorrendo
para o aumento dos casos de sepse!
Dois fatores elevam sobremaneira a frequência
de ITU no hospital: (1) gravidade da doença de
base; (2) cateterismo vesical... Nos EUA, cerca
de 15% dos pacientes internados recebem um
cateter vesical, enquanto no Brasil existe uma
utilização exagerada desse procedimento: um
estudo revelou frequência em torno de 20%!!!
É importante ressaltar: o cateterismo vesical
NÃO deve ser usado como medida higiênica
(para manter o leito limpo)! As indicações de
cateterismo vesical são: (a) obstrução uretral;
(b) monitorização do débito urinário (na instabilidade
hemodinâmica); e (c) pós-operatório de
cirurgias urológicas. A bexiga neurogênica não
indica cateterismo vesical permanente. Nesse
caso, é preferível usar o cateterismo vesical intermitente,
que possui uma chance bem menor
de ITU... O sistema coletor de urina deve sempre
ser o fechado. O coletor aberto está associado
à bacteriúria em quase 100% dos casos após
2-4 dias!!! Com o coletor fechado, a incidência
cai para 10-20% no mesmo período. Porém o
tempo de permanência do cateter é o fator mais
importante: mesmo com o coletor fechado, a
prevalência de bacteriúria aumenta em 3-5% a
cada dia de cateterização
39
Manifestações clínicas da bacteriúria assintomática:
Ausência de manifestações clínicas
Exame de rastreio
40
Manifestações clínicas da cistite:
DISÚRIA
URGÊNCIA URINÁRIA
POLACIÚRIA
Noctúria, dor suprapúbica, hematúria
A presença de disúria (dor à micção), associada
à polaciúria (aumento da frequência urinária),
e, em alguns casos, dor suprapúbica, geralmente
está associada à infecção da bexiga.
Ao contrário de outras causas de ITU baixa, a
cistite aguda costuma evoluir com hematúria
(30%). Nos homens, os sintomas obstrutivos
podem predominar, muitas vezes com dor abdominal
mais importante... No exame físico, é
comum a dor à palpação do hipogastro.
A vaginite faz parte do diagnóstico diferencial da
disúria, por irritar a mucosa uretral. Essa hipótese
é mais provável quando a paciente se queixa
de “disúria externa” (labial) associada a corrimento
vaginal e prurido. Sua dor é mais tardia no ato
de urinar, em comparação com a dor da cistite ou
uretrite! Na presença desses sintomas, o exame
ginecológico é imprescindível...
41
Manifestações clínicas da uretrite:
Uma pequena parcela das mulheres que apresentam
sintomas de ITU baixa, na realidade,
possuem uretrite. O quadro clínico é idêntico ao
da cistite aguda, com disúria e polaciúria. Esta
é a explicação para os casos de “cistite” com
urinocultura negativa. Os principais agentes
envolvidos são Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis e o vírus herpes-simplex.
O que chama a atenção é a duração mais
longa dos sintomas (> 7 dias), que geralmente é mais arrastada (a cistite se instala em < 24h).
Devemos investigar a presença de fatores de
risco para DST, como troca recente de parceiro
sexual ou mesmo promiscuidade. Em homens,
a uretrite é marcada por disúria e corrimento
uretral (este normalmente ausente em mulheres)!
42
Manifestações clínicas da prostatite:
Cerca de 50% dos homens apresentam sintomas
de inflamação prostática durante a vida adulta,
embora em somente 5-10% desses casos exista
participação bacteriana – a inflamação prostática,
em > 90% das vezes, tem origem obscura.
Um quarto das consultas aos urologistas
deve-se à prostatite...
A prostatite é dividida em três entidades principais:
1) prostatite bacteriana aguda; 2) prostatite
bacteriana crônica; e 3) síndrome da dor
pélvica crônica. O último tipo é subdividido
em inflamatória (prostatite crônica não bacteriana)
e não inflamatória (prostatodinia).
Quando a etiologia é bacteriana (aguda ou crônica),
os agentes envolvidos são os mesmos da ITU,
em especial a E. coli (80%). Também são importantes
outros Gram-negativos entéricos, como
Klebsiella, Proteus e Pseudomonas (10 a 15%),
bem como os Enterococcus (5 a 10%). Caso a
prostatite bacteriana se desenvolva em pacientes
cateterizados dentro de um hospital (prostatite
nosocomial), os agentes implicados serão os
mesmos da ITU hospitalar (E. coli e outras enterobactérias
MDR – Multidroga-Resistente).
Muito se tem discutido a respeito da síndrome
da dor pélvica crônica... Há quem diga, até
mesmo, que ela não tem nenhuma relação direta
com a próstata... Todavia – apesar de nunca
ter sido comprovado – diversos autores acreditam
que pelo menos os casos ditos inflamatórios
(presença de leucócitos nas secreções prostáticas
colhidas após massagem da glândula – ver
adiante) sejam devidos à infecção por Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, Trichomonas
vaginalis ou vírus e bactérias anaeróbias...
Outras explicações plausíveis são: prostatite
autoimune, irritação química por refluxo de urina,
e, para incluir o tipo não inflamatório (ausência
de leucócitos no material prostático): dor
neuropática, mialgia tensional, além, é claro, de
etiologia psicogênica...
43
Manifestações clínicas da prostatite bacteriana aguda:
Quadro geralmente
dramático, predominando entre os 20 e
40 anos, caracterizado por febre alta e calafrios
associados a sintomas acentuados de irritação e
obstrução urinária. O toque retal deve ser extremamente
cuidadoso, pois manobras, como
a massagem prostática, podem desencadear
bacteremia e sepse grave!!! A próstata está aumentada
e sensível, além de tensa e quente à
palpação. Área de flutuação indica a presença
de um abscesso. A suspeita clínica não é difícil,
pois não existem muitas causas para um quadro
de “cistite” com toxemia em um homem jovem...
44
Manifestações clínicas da síndrome da dor pélvica crônica no contexto da prostatite:
Como o
próprio nome diz, sua grande manifestação
clínica é a dor perineal, que pode se irradiar
para a região lombar e hipogastro... O quadro
também é acompanhado por sintomas urinários
do tipo disúria e polaciúria, incluindo dor durante
a ejaculação. Os achados ao toque retal
são variáveis (muitos pacientes apresentam
HPB concomitante).
45
Manifestações clínicas da prostatite bacteriana crônica:
Os sinais e
sintomas são semelhantes, porém bem menos intensos que os da prostatite bacteriana aguda...
Geralmente, são homens mais velhos com quadros
de infecção urinária recorrente, do tipo
“cistite” (de tempos em tempos a bactéria migra
para o trato urinário). O toque retal costuma
ser normal ou revelar HPB. Entre as exacerbações,
o paciente costuma ser assintomático!
46
Manifestações clínicas da epididimite:
A epididimite aguda apresenta-se como dor e
edema no epidídimo e testículo. Em alguns
casos, pode haver a presença de uretrite associada,
com secreção uretral mucopurulenta. O
testículo do lado afetado encontra-se aumentado
de tamanho e bastante doloroso. O principal
diagnóstico diferencial, em pacientes jovens,
é a torção de testículo. Na epididimite, a dor
classicamente melhora com a elevação testicular
(sinal de Prehn)...
47
Manifestações clínicas Pielonefrite:
A infecção renal aguda é caracterizada pela
tríade: febre alta, calafrios e dor lombar. Os
pacientes, em geral, se apresentam toxêmicos,
com queda do estado geral e sintomas inespecíficos,
como cefaleia, náuseas, vômitos e
diarreia. Devemos ter em mente, entretanto,
que nem todo paciente com tais sintomas é
portador de pielonefrite – a própria síndrome
febril poderia justificá-los, inclusive a típica
dor lombar (pelo desenvolvimento de mialgias)...
Não é infrequente nos depararmos com
um paciente com febre alta, queda do estado
geral e dor lombar intensa, no qual identificamos,
por exemplo, placas de pus em orofaringe...
Estudos estatísticos mostram que os sintomas
clássicos de pielonefrite associam-se a
esse diagnóstico em apenas 60% dos casos!
A dor, que resulta da distensão da cápsula renal,
pode irradiar para o abdome e dificultar o diagnóstico.
A irradiação para a região da virilha
sugere a existência de obstrução ureteral (geralmente
nefrolitíase). Até 30% dos pacientes com
ITU alta desenvolvem sintomas de ITU baixa
concomitantes (disúria, polaciúria, urgência).
Apesar de infrequente, alguns pacientes desenvolvem
pielonefrite oligossintomática, não
manifestando febre ou mesmo dor lombar. Em
geral, são pacientes de grupos especiais, como
idosos, diabéticos, urêmicos ou imunodeprimidos,
que podem abrir o quadro com descompensação
inexplicada de sua doença de base...
O sinal de Giordano é a dor à percussão da região
lombar (ângulo costovertebral), geralmente intensa, provocada pelos movimentos do rim
inflamado quando da onda de choque. Para
evitarmos resultados falso-positivos, devemos
sempre palpar essa região antes de percuti-la. A
punho-percussão não deverá ser realizada caso
a palpação lombar se mostre dolorosa (por um
problema muscular, por exemplo).
Complicações como abscessos intraparenquimatosos
ou perinefréticos ocorrem em menos
de 10% dos casos de pielonefrite, devendo ser
suspeitados sempre que a febre persistir após
três dias de antibioticoterapia.
Quando não tratada corretamente, a pielonefrite
pode evoluir com sepse. O risco é maior na
pielonefrite complicada (ITU na presença de
condições que aumentam a chance de sepse).
20-30% faz bacteremia
DM concomitante: suspeitar de necrose papilar e pielonefrite enfisematosa
Existem casos leves, onde há febre baixa e dor lombar pouco importante.
48
Manifestações clínicas ITU em crianças:
Em neonatos e lactentes os sinais clássicos de
ITU não são encontrados! Observamos, em
combinações variadas, deficit de ganho ponderal,
irritabilidade, anorexia, vômitos, diarreia,
icterícia, convulsão, letargia. Variações na
temperatura (hipo ou hipertermia) são comuns.
Eventualmente, a urina fica com um odor fétido...
Nessa faixa etária a ITU pode ser causa
de febre de origem obscura.
Em pré-escolares e escolares o quadro se parece
mais com a ITU do adulto... Febre, calafrios e dor
lombar indicam pielonefrite aguda, enquanto enurese,
disúria e polaciúria falam a favor de cistite.
A ITU é uma das principais etiologias de dor
abdominal crônica de origem orgânica em
crianças. Até bem pouco tempo atrás era considerada
a principal causa, perdendo atualmente
para a constipação crônica, parasitismo por
Giardia lamblia e deficiência de lactase.
49
Como diagnosticar ITU baixa?
Em mulheres jovens com “cistite” esporádica não complicada, o
diagnóstico é clínico (disúria + polaciúria). Em homens, porém,
é necessário urinocultura quantitativa.
50
Como diagnosticar ITU alta?
Quadro clínico sugestivo + urinocultura ≥ 104 UFC/ml.
51
Interpretação do resultado em
| ITU baixa:
≥ 102 UFC/ml = cistite.
| < 102 UFC/ml = uretrite.
52
Diagnóstico:
| Mulher saudável, não gestante, com disúria, polaciúria, urgência urinária
Tratamento direto, não necessita de exame complementar
53
Diagnóstico:
| Mulher, com história estranha, risco de DST
Diferenciar ITU de DST
Urinocultura, EAS, Testes DST
54
V ou F: EAS fecha diagnóstico de ITU.
Nunca feche o diagnóstico de ITU apenas
com o resultado do EAS. Várias condições
justificam leucócitos aumentados na urina,
como a Nefrite Intersticial Aguda Farmacoinduzida
(especialmente se existirem manifestações
alérgicas).
55
Principais DD de piúria:
* **Renais
* Pielonefrite (mais comum).
* Nefrolitíase.
* Glomerulonefrite aguda (síndrome nefrítica).
* Tuberculose
* Nefrite intersticial alérgica (medicamentosa).
* **Não renais
* Apendicite aguda.
* Diverticulite.
* Doença inflamatória pélvica.
* Outras.
56
Achados no EAS que sugerem ITU:
Piúria, teste do nitrito +, hematúria
57
O que é teste do nitrito?
Somente
os Gram-negativos entéricos (exceto Pseudomonas aeruginosa) possuem a enzima
nitrato-redutase, que transforma o nitrato urinário
em nitrito. A sensibilidade é baixa
(35-85%, pois não detecta a presença de fungos
ou germes Gram-positivos), mas a especificidade
pode chegar a 90%!!!
58
Hematúria no EAS:
A hematúria microscópica e, eventualmente,
macroscópica, pode ser observada em casos de
ITU (especialmente na cistite). Caso ela persista
após a resolução do quadro agudo, devemos
pensar em nefrolitíase, câncer, glomerulite,
vasculite e tuberculose renal associadas. A
proteinúria pode ocorrer, porém em níveis
baixos (nunca ultrapassando 2 g/24h).
59
Diagnóstico:
| Homem com dor pélvica ou dor prostática ou dor perineal
Pensar em prostatite aguda
EAS
Consulta urologista
60
Diagnóstico:
| Mulher saudável, não gestante, com febre alta, dor lombar, calafrios, náuseas, história de cistite
Pielonefrite não complicada
Cultura, tratamento em casa
61
Pielonefrite complicada, diagnóstico:
Urinocultura
Hemocultura, por conta do maior risco de bacteremia
62
Bacteriúria assintomática em gestantes, renais transplantados, candidatos a procedimentos urológicos invasivos, trata ou não?
Trata!
Em outros casos, não tratar bacteriúria assintomática.
63
Complicações ITU baixa:
São consideradas complicações da ITU baixa
a refratariedade e a recorrência dos sintomas.
Definem-se os seguintes termos: (1) persistência
– a urinocultura permanece positiva durante
o tratamento; (2) relapso – a urinocultura
novamente positiva para o mesmo agente após
o tratamento; (3) reinfecção – urinocultura
positiva para um micro-organismo diferente do
primeiro, após o término do tratamento. A cistite
enfisematosa é uma complicação rara, porém
típica dos diabéticos, levando à formação
de gás na parede da bexiga. Os agentes mais
comuns são os Gram-negativos entéricos (E.
coli), e não os anaeróbios, como muita gente
pensa... O quadro está relacionado à obstrução
do trato urinário e eventualmente requer uma
abordagem com cistectomia.
64
Complicações ITU alta:
Sepse Urinária
Obstrução Urinária
Cálculos de Estruvita
Abscesso Intrarrenal e Perinefrético
Pielonefrite Enfisematosa
Necrose de Papila Renal
Pielonefrite Crônica
Pielonefrite Xantogranulomatosa
Pieloureterite Cística e Malacoplaquia
65
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre a sepse urinária:
A pielonefrite aguda comunitária pode cursar
com critérios de sepse. No hospital, a ITU é
uma importante fonte de bacteremia por Gram-
-negativos, quando a urinocultura e a hemocultura
são positivas para o mesmo germe. Lactentes,
idosos, imunodeprimidos e diabéticos
são os pacientes de maior risco. A resposta à
terapia costuma ser boa, caso não haja obstrução
urinária ou abscesso...
66
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre a obstrução urinária:
A pielonefrite, quando associada à obstrução
do trato urinário, é dita “complicada” porque
a perda completa do parênquima renal (como
formação de abscesso) pode se desenvolver em
questão de poucos dias... A causa mais comum de obstrução urinária é a nefrolitíase, que pode
ser diagnosticada por ultrassonografia ou TC
urinária sem contraste, revelando hidronefrose
no rim afetado. Lembre-se de que é mandatório
o alívio imediato da obstrução urinária (nefrostomia
ou cateter duplo-J) antes de correção
definitiva do processo obstrutivo!
67
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre os cálculos de estruvita:
Algumas bactérias, tais como Proteus spp.,
Providencia stuartii, Morganella morgani e
Corynebacterium urealyticum, são produtoras
da enzima urease, que degrada a ureia em amônia,
promovendo alcalinização urinária. O
aumento do pH favorece a precipitação de
magnésio, cálcio e amônia, formando um tipo
especial de cálculo – estruvita – frequentemente
coraliforme. O Proteus mirabilis tem uma
tendência maior que as outras bactérias de
cursar com infecção ascendente e pielonefrite,
devendo sempre ser tratado!
68
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre o Abscesso Intrarrenal e Perinefrético:
O abscesso pode ser intrarrenal, localizando-se
no próprio parênquima sem ultrapassar a cápsula
renal, ou perinefrético, quando se estende
para a gordura perirrenal. Ambos são mais
comuns nos diabéticos e quando há obstrução
urinária associada. São, à semelhança da obstrução,
causas de refratariedade da pielonefrite
48-72h após o início da antibioticoterapia,
mesmo se o antibiótico for eficaz contra o germe
em questão... O diagnóstico deve ser pesquisado
por exames de imagem, como a ultrassonografia
ou a TC com contraste venoso. Este
último tem acurácia maior e pode orientar o
cirurgião para o procedimento de drenagem.
69
V ou F: Todos os pacientes com pielonefrite não responsiva
ao tratamento após 24 horas devem
ser investigados à procura de sinais de obstrução
ou formação de abscesso.
F. 48-72h
70
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre o Pielonefrite Enfisematosa:
É uma entidade rara, ocorrendo geralmente
em diabéticos. Caracteriza-se pelo início súbito
de uma pielonefrite grave, que evolui para
sepse. Há extensa necrose com formação de
gás na loja renal, o que pode ser percebido
nos exames de imagem, incluindo a radiografia
simples de abdome. Os germes
mais comuns são os Gram-negativos
entéricos e não os anaeróbios! Geralmente
requer desbridamento cirúrgico...
71
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre a Necrose de Papila Renal:
Já vimos no módulo de Nefrologia que certos
grupos de pacientes têm chance aumentada de
evoluir com esta complicação (diabéticos, ITU
com obstrução urinária, falcêmicos, usuários
crônicos de AINE). O quadro clínico típico caracteriza-
se por hematúria macroscópica e obstrução
ureteral pela própria papila necrótica.
72
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre a Pielonefrite Crônica:
A pielonefrite bacteriana de repetição, mesmo
que oligossintomática, pode ocorrer em crianças
e adultos, levando ao processo de atrofia
progressiva do parênquima renal conhecido
como pielonefrite crônica. A relação corticomedular
vai sendo perdida, e o tamanho renal
se reduz com o tempo. O maior fator de risco
é o refluxo vesicureteral, mais comum em
crianças. Além do mecanismo infeccioso, o
refluxo em si leva ao aumento da pressão intratubular,
o que contribui para a lesão intersticial.
Outro fator de risco importante é a nefrolitíase
grave recorrente. As consequências
podem ser: (1) hipertensão arterial, mesmo
quando acomete apenas um dos rins (10% dos
casos); (2) insuficiência renal crônica, se bilateral
ou em rim único. As doenças urológicas
são a principal causa de doença renal em fase
terminal em crianças.
73
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre a Pielonefrite Xantogranulomatosa:
Representa uma evolução incomum da pielonefrite,
marcada pelo desenvolvimento de um
processo inflamatório peculiar, o qual se estabelece
por conta de uma resposta imune anormal
à infecção. Na maioria das vezes se associa
à obstrução urinária.
Costuma ser unilateral, e o rim acometido está
tipicamente aumentado, contendo muitas vezes
cálculos nas áreas de lesão. Podem surgir lesões
com “efeito de massa”, simulando uma neoplasia
renal (figura 3).
Quando ocorre em adultos, a pielonefrite xantogranulomatosa
é mais frequente em mulheres
de meia-idade, com história de pielonefrites de
repetição. A queixa mais comum é a dor lombar,
que se associa à febre, à queda do estado
geral e à perda de peso. O exame físico costuma
revelar massa abdominal palpável, correspondente
à nefromegalia. São comuns anemia
e aumento do VHS. O exame de urina
revela piúria e bacteriúria, enquanto a urinocultura
denuncia a existência de infecção, geralmente
por Gram-negativos...
Nas crianças, existem duas formas patológicas
principais: (1) o processo acomete todo o parênquima
renal; ou (2) o processo é focal (figura
3) e mimetiza uma neoplasia.
Os sintomas mais frequentes são dor lombar
ou abdominal, febre e retardo do crescimento.
Metade dos casos apresenta massa abdominal
palpável. Em crianças, as bactérias mais prevalentes
são Proteus (60%) e E. coli.
O diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatosa
é sugerido pela tomografia. A urografia
excretora costuma ser bastante alterada, mas
não possui especificidade diagnóstica. O tratamento
envolve nefrectomia, a qual só deve ser
realizada após um curso de antimicrobiano
apropriado. A forma localizada de lesão pode
ser abordada com nefrectomia parcial.
74
Sobre as complicações da ITU alta, fale sobre a Pieloureterite Cística e Malacoplaquia:
Nos pacientes com infecção crônica do trato
urinário, podem formar-se, na pelve renal ou
no ureter proximal, múltiplos cistos subepiteliais
do tamanho de uma ervilha, provenientes
da metaplasia das glândulas mucosas ou da
hiperplasia dos folículos linfáticos. Esta é a
pieloureterite cística, entidade rara. A urografia
excretora revela uma imagem patognomônica
de múltiplas falhas de enchimento no
ureter (figura 4).
A cistite infecciosa crônica pode levar à formação
de granulomas em sua parede, manifestando-
se como falhas de enchimento em “saca
bocado” na bexiga e ureter, observadas na
urografia excretora. Essa entidade é denominada
malacoplaquia.
75
Principais considerações com relação ao tratamento das ITU's:
O tratamento da ITU se baseia na antibioticoterapia,
extremamente eficaz para a maioria
dos pacientes, aliviando os sintomas e negativando
a urinocultura. A fenazopiridina é uma
substância analgésica para as vias urinárias que
pode ser usada em pacientes com disúria refratária,
porém não tem efeito antibacteriano...
Uma resposta adequada, seja na ITU baixa ou
alta, é a melhora significativa dos sintomas nas
primeiras 24-48h. A maioria das infecções urinárias
responde muito bem ao tratamento! No
caso da ITU baixa, a ausência de resposta nos
leva a pensar nas seguintes condições: (1) trata-
se de uretrite e não cistite; (2) trata-se de
bactéria resistente. No caso da pielonefrite,
devemos pensar na existência de complicações:
(1) obstrução urinária; e (2) abscesso intrarrenal
ou perinefrético. Nestas últimas, um exame
de imagem, como US ou TC, deve ser imediatamente
solicitado.
76
Como escolher o antibiótico a ITU?
Muitos antibióticos são eficazes para o tratamento
da ITU. No entanto, as melhores escolhas para
as formas comunitárias comuns são inadequadas
para os casos com maior chance de resistência,
como nas seguintes situações: (1) uso prévio de
antibióticos; (2) ITU hospitalar relacionada a
cateter vesical; e (3) ITU complicada.
77
ATB na cistite e pielonefrite não complicadas
Na cistite e na pielonefrite não complicada, a
Escherichia coli é o agente causador em 80-90%
dos casos. Em segundo lugar estão os outros
Gram-negativos entéricos, como Klebsiella spp.
e Proteus spp. e, no caso de cistite em mulheres
jovens, o S. saprophyticus. Os Gram-negativos
entéricos da comunidade costumam ser sensíveis
a uma série de antibióticos: fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim,
fosfomicina, nitrofurantoína, amoxicilina, ampicilina e cefalosporinas de 1a geração. Todos eles
se hiperconcentram na urina, um fenômeno de
extrema importância para a sua eficácia! O S.
saprophyticus é sensível a todos os acima, exceto
amoxicilina e ampicilina. As fluoroquinolonas
destacam-se em relação à eficácia e à segurança
terapêutica na ITU do adulto, mas
também pelo preço mais elevado.
Fazer tratamento sintomático também: A fenazopiridina é uma
substância analgésica para as vias urinárias que
pode ser usada em pacientes com disúria refratária,
porém não tem efeito antibacteriano (pode fazer náusea).
78
ATB na prostatite aguda:
costuma ser causada por Neisseria
gonorrhoaea ou Chlamydia trachomatis, isto
é, relacionada à doença sexualmente transmissível.
Já vimos que eles são sensíveis à ofloxacina.
A prostatite aguda em pacientes com mais
de 35 anos geralmente é causada pelos Gram-
-negativos entéricos, incluindo a E. coli. A
infecção vem do refluxo de urina pelos ductos
prostáticos. Portanto, o tratamento deve ser
feito com uma fluoroquinolona ou sulfametoxazol-
trimetoprim
Paciente com mais de 35 anos: Ciprofloxacina.
79
ATB em ITU hospitalar associada a cateter vesical:
A ITU hospitalar associada a cateter vesical
permanente é frequentemente causada por germes
com perfil de resistência antibiótica, tais
como E. coli MDR, Klebsiella spp., Proteus
spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp.,
Serratia spp. e Enterococcus spp. O tratamento
deve ser sempre guiado pela urinocultura
com antibiograma. De uma forma geral, pode-
-se utilizar uma fluoroquinolona de amplo espectro
para Gram-negativos ou ampicilina, no
caso do enterococo.
80
ATB ITU em gestantes:
Na gestante, as fluoroquinolonas e o sulfametoxazol-
trimetoprim são antibióticos contraindicados,
pelo risco de dano fetal. Neste caso,
dá-se preferência à nitrofurantoína, às penicilinas
ou às cefalosporinas
81
ATB uretrite ou vaginite:
Doxiciclina.
82
ATB bacteriúria assintomática:
Gestantes, cirurgia urológica, receptor transplante renal, neutropênicos
Guiar pela cultura
83
Tratamento cistite e uretrite na mulher:
Antibiótico oral deve ser prontamente iniciado,
para o rápido alívio dos sintomas. Se houver resposta
clínica, o caso está encerrado. Não há necessidade
de urinocultura nem antes nem
depois do tratamento. Uma fluoroquinolona,
como a norfloxacina (400 mg 12/12h), tem sido
o antibiótico de escolha. A duração é de apenas três dias!!! Outra opção atualmente aceita é a
dose única de fosfomicina (3 g em pó diluído num
copo d'água, para tomar à noite antes de dormir,
com a bexiga vazia). Amoxicilina (250 mg
12/12h) e cefalosporinas de 1a geração (cefalexina
500 mg 6/6h ou cefadroxil 500 mg 12/12h)
também podem ser utilizadas, mas a duração do
tratamento deve ser de cinco dias. A nitrofurantoína
(100 mg 6/6h) é outra alternativa, mas a
duração do tratamento deve ser ainda maior neste
caso (sete dias), já que as enterobactérias da
flora vaginal demoram mais para ser erradicadas,
o que resulta em chance maior de recaída.
84
Após o tratamento de cistite se não houver melhora sintomática, o que pensar?
Se não houver melhora sintomática com o antibiótico
prescrito, está indicada uma urinocultura
com antibiograma. Primeira situação: se for
constatado um micro-organismo resistente, deve-
-se ajustar o antibiótico, de acordo com o antibiograma.
Segunda situação: se o micro-organismo
for sensível, deve-se repetir o tratamento por
período mais prolongado, geralmente sete dias.
Terceira situação: se a urinocultura for negativa,
deve-se repeti-la após 48h; se continuar negativa,
provavelmente estamos diante de uma uretrite/
vaginite e então prescreveremos doxiciclina (100
mg 12/12h) por 14 dias!!!
85
Tratamento cistite complicada:
com risco aumentado de pielonefrite (diabetes,
litíase, obstrução, insuficiência renal, alterações
das vias urinárias, medula renal esponjosa,
doença policística renal, imunossuprimidos,
ITU de repetição), deve receber uma abordagem
diferente...
Sempre solicitaremos urinocultura com antibiograma
e Gram de urina! A antibioticoterapia
pode ser prescrita logo na primeira
consulta, enquanto se aguarda o resultado dos
exames. O Gram fica pronto no mesmo dia e
pode orientar o tratamento empírico. Após
48-72h, a antibioticoterapia deve ser reavaliada,
substituindo-se a droga por outra mais
adequada, caso necessário.
A duração do tratamento deve ser de sete dias.
A escolha do antibiótico altera-se apenas na
gestante, uma vez que as fluoroquinolonas são
contraindicadas, pela possibilidade de complicações
para o feto. Neste caso, preferem-se os
betalactâmicos (amoxicilina, cefalosporina 1a
geração) ou nitrofurantoína.
Apenas na gestante está indicada urinocultura
de controle após 2-4 semanas do término do
tratamento e, se negativa, devemos repeti-la
mensalmente, até o parto (devido às maiores
taxas de recorrência).
86
Tratamento uretrite no homem:
uretrite é sugerida pela presença de corrimento
uretral. Quando purulento, suspeita-se de N.
gonorrhoeae, o que indica tratamento com ceftriaxone
250 mg IM dose única. Quando inespecífica,
podemos usar doxiciclina por dez dias.
87
Tratamento cistite no homem:
disúria, polaciúria, dor suprapúbica), é
obrigatório fazer: (1) urinocultura com antibiograma;
(2) Gram de urina; e (3) exame clínico
da próstata. A cistite é tão incomum no homem,
que devemos duvidar desse diagnóstico na ausência
de comprovação laboratorial... Se a próstata
estiver normal, o tratamento dura sete dias,
sendo inicialmente guiado pelo Gram de urina
(cocos Gram-positivos = amoxicilina – provável
Enterococcus; bastonetes Gram-negativos =
norfloxacina – provável E. coli ou Proteus).
88
Tratamento prostatite:
A prostatite aguda em pacientes com menos de
35 anos geralmente é causada por Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis ou outros
agentes sexualmente transmissíveis, enquanto a
prostatite aguda em pacientes com mais de 35
anos costuma ser causada pelas enterobactérias
(E. coli, Proteus spp.). A ofloxacina é o antibiótico
de escolha para o primeiro grupo, enquanto
no segundo grupo o antibiótico de escolha deve
ser uma fluoroquinolona (como a ciprofloxacina).
Como a prostatite aguda é uma doença mais
grave, com prostração, febre alta e calafrios, o
paciente deve ser internado e a antibioticoterapia
deve ser venosa (pelo menos nos primeiros
dias). Após melhora do quadro, o tratamento
passa para a via oral. A duração total da terapia
deve ser de 30 dias.
A prostatite crônica deve ser tratada com antibioticoterapia
prolongada (fluoroquinolona ou
sulfametoxazol-trimetoprim), via oral, geralmente
por três meses... A refratariedade à terapia
ou à ocorrência de recaída levam à suspeita
de litíase prostática, a qual deve ser confirmada
por US transretal. Antibioticoprofilaxia
em longo prazo ou a prostatectomia são medidas
viáveis nesses casos!
89
Tratamento da pielonefrite aguda:
A pielonefrite aguda é uma infecção potencialmente
grave, que deve ser tratada imediatamente.
O esquema antimicrobiano inicial deve ser empírico, enquanto se aguarda o resultado da
urinocultura (48h). O Gram da urina, se solicitado,
pode nortear a escolha dessas drogas...
Não devemos nos esquecer de coletar duas
amostras de hemocultura! A duração recomendada
do tratamento ainda é 14 dias.
O tratamento deve ser feito em casa ou no
hospital? Obviamente, esse julgamento deve
ser individualizado. Entretanto, existem alguns
critérios estabelecidos que indicam a internação...
(1) hipotensão arterial; (2) vômitos
intensos (terapia IV); e (3) febre com tremores,
que denotam episódios de bacteremia. Os
pacientes sem critérios de gravidade podem ser
tratados desde o início pela via oral.
Como temos que escolher o antibiótico mais
adequado antes do resultado da urinocultura,
devemos seguir o seguinte fluxograma: o tratamento
da pielonefrite aguda deve ser iniciado
com uma fluoroquinolona sempre que: (1) não
pudermos contar com o Gram; (2) o Gram não
revela bactérias; ou (3) evidenciam-se bastonetes
Gram-negativos.
O sulfametoxazol-trimetoprim tem sido pouco
utilizado, pelo fato de já haver 20% de resistência
da E. coli a esse agente.
Mas o esquema inicial deverá ser diferente,
caso a bacterioscopia da urina revele a presença
de cocos Gram-positivos... Nestes casos, a
suspeita recai sobre o Enterococcus, justificando
o uso de amoxacilina (500 mg VO 6/6h) ou
ampicilina (1 g IV 6/6h).
Aqueles que iniciarem quadros graves, especialmente
se houver associação com calafrios,
devem receber terapia venosa com ampicilina
associada a fluoroquinolona (ofloxacina 400
mg IV 12/12h, pefloxacina 400 mg IV 12/12h
ou ciprofloxacina 200 mg IV 12/12h). O mesmo
esquema deve ser indicado na pielonefrite
do idoso, devido à maior prevalência da infecção
enterocócica!
A gestante deve ser tratada com uma cefalosporina
de 3a geração (ceftriaxone, cefotaxima,
caftizoxima).
A urinocultura de controle após 2-4 semanas
do término da terapia é mandatória. Se for
positiva, deve-se suspeitar de alguma complicação,
estando indicada a ultrassonografia
renal. O mesmo acontece quando os sintomas
não melhoram após 48-72h de terapia, quando
devemos suspeitar da presença de complicação.
Nos casos de abscesso, a drenagem
deve ser realizada o quanto antes, pois de
outra forma dificilmente haverá resposta à
antibioticoterapia...
90
Tratamento ITU hospitalar:
A ITU hospitalar, relacionada ao cateter vesical,
pode se apresentar com sintomas de cistite (dor suprapúbica), pielonefrite/bacteremia (febre,
calafrios, lombalgia) ou apenas com alterações
no aspecto da urina (turva e com grumos).
Em todos os casos está indicada uma
urinocultura com antibiograma. Esta deve ser
colhida pelo próprio cateter, após devida antissepsia,
ou por um novo cateter, caso o primeiro
esteja há mais de sete dias no paciente.
Se os sintomas forem de cistite, um tratamento
de sete dias está indicado. Se os sintomas forem
de pielonefrite, a duração da terapia não deve ser
inferior a 14 dias. Na ausência de sintomas, o
tratamento só está indicado se a urinocultura for
positiva e o paciente apresentar um elevado risco
de pielonefrite, como, por exemplo, nas gestantes.
Nesses casos, a duração deve ser de sete dias, e
sempre que possível o cateter deve ser retirado!
Em pacientes assintomáticos com necessidade de
cateterismo vesical de demora, mas que não pertençam
a grupos de risco evidente, mesmo na
presença de urinocultura positiva, os antimicrobianos
não devem ser feitos, pois, além de não
eliminarem a bacteriúria, acabam selecionando
uma flora extremamente resistente...
A escolha do antibiótico deve se basear no resultado
da urinocultura e antibiograma, ou, no
caso de tratamento empírico, nas orientações da
Comissão de Controle de Infecção do Hospital
(CCIH). Aqui também o Gram de urina pode
orientar quanto à presença do enterococo...
As fluoroquinolonas continuam sendo os antibióticos
de escolha para a infecção por Gram-
-negativos, bem como a ampicilina para o enterococo.
A urinocultura de controle após 2-4
semanas do término do antibiótico está indicada
apenas na pielonefrite ou bacteremia.
91
Indicações de antibioticoprofilaxia para as ITUs:
```
1- ITU sintomática de repetição (mais de três
episódios por ano).
2- Gestante com ITU recorrente.
3- Pós-transplante renal.
4- Prostatite crônica.
5- Crianças com refluxo vesicureteral
```
92
Principal causador de infecção renal por fungos:
Candida
93
Indicações de antifúngico:
A candidúria resolve-se espontaneamente em
20-40% dos casos, no período de um mês. Casos
nos quais se observou a candidúria por um
ano, sem tratamento e sem o desenvolvimento
de complicações... Por isso, na ausência de
sintomas urinários (e de determinadas condições
clínicas), o achado de candidúria indica
apenas a correção dos possíveis fatores de risco
associados (principal: retirar o cateter vesical),
bem como a repetição da urinocultura uma
a quatro semanas após.
As condições clínicas que indicam a terapia
antifúngica são aquelas em que há uma chance maior de infecção invasiva ou quando existem
sintomas de ITU (Tabela 14).
Na presença de candidúria, devemos avaliar a
existência das condições acima... Os pacientes
com câncer, especialmente hematológico, tratados
com quimioterapia e antibioticoterapia de
amplo espectro, são aqueles com maior risco de
infecção fúngica invasiva pelo foco urinário! Os
transplantados renais fazem uso de imunossupressores
e antibióticos profiláticos, contribuindo
para a incidência de candidúria e suas complicações.
Cerca de 10% apresentam candidemia
associada e 95% têm infecção por Candida em
outro sítio além do urinário.
Nos pacientes internados no CTI, com altos
escores de gravidade, a candidúria pode representar
um risco potencial de disseminação ou
infecção sistêmica não detectada clinicamente.
Um estudo mostrou que o início precoce de
antifúngico (no caso, o fluconazol) é capaz de
reduzir a mortalidade.
A candidúria pode associar-se à candidemia,
mas esta tende a ser de curta duração e apresentar
resolução espontânea, sendo de melhor
prognóstico do que a candidemia pelo foco
intravascular (cateter venoso profundo). No
paciente grave, a candidemia sempre deve
ser tratada. A presença de lesões exsudativas
de aspecto algodonoso na fundoscopia indica
infecção sistêmica por Candida, mas são achados
relativamente raros (< 10%)...
94
Complicações infecção renal fúngica:
As complicações da candidúria são: (1) invasão
renal; (2) infecção sistêmica; (3) bola fúngica.
A bola fúngica pode ocorrer no rim, ureter ou
bexiga, sendo responsável por alguns casos de
candidúria refratária e fenômenos obstrutivos.
O melhor exame diagnóstico é a pielografia
retrógrada, e a conduta é a retirada da lesão.
95
Escolha do antifúngico na infecção renal fúngica:
Os dois antifúngicos indicados para tratar a
infecção por Candida são a anfotericina B e o
fluconazol. Os outros derivados imidazólicos,
como o cetoconazol e o itraconazol, são ineficazes
para o tratamento da infecção invasiva
ou sistêmica pelo fungo.
Devido à sua toxicidade (especialmente renal),
a anfotericina B não deve ser usada como primeira
opção. Atualmente não se recomenda
mais a irrigação vesical com anfotericina, a
qual pode na verdade induzir a infecção (frequentemente
por organismos resistentes)...
Algumas espécies de Candida tendem a ser
resistentes ao fluconazol, como a C. glabrata
e a C. krusei. Nesses casos, a preferência é
obviamente pela anfotericina B. História de uso
prévio de fluconazol é importante, pois podemos
estar lidando com uma cepa resistente...
Isso é válido inclusive para a C. albicans! As
posologias do fluconazol e da anfotericina B
estão dispostas na Tabela 15.
Após uma a duas semanas, está sempre indicada
uma urinocultura de controle. Se positiva,
devemos procurar complicações do tipo “bola
fúngica”, ou mesmo resistência da Candida ao
antifúngico empregado.
96
Indicações de antifúngicos para candidúria:
```
Sintomas de ITU.
Cilindros hialinos com pseudo-hifas no EAS.
Pós-transplante renal.
Neoplasias hematológicas.
Neutropenia.
Quimioterapia para câncer.
Obstrução urinária.
Bexiga neurogênica.
Pacientes graves (CTI).
Candidemia (?).
Fundoscopia sugestiva de infecção sistêmica
```
