Endocardite infecciosa

Question 1

O que é endocardite infecciosa?

Answer 1

Infecção bacteriana ou fúngica da superfície endocárdica, mais comumente ao nível valvar (mas também pode ocorrer em defeitos septais, dispositivos intracardíacos e o próprio endocárdio).

Question 2

Fisiopatolologia endocardite infecciosa:

Answer 2

A lesão clássica é a vegetação, que ocorre a partir de um fator predispor predisponente, como febre reumática, calcificação senil, prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatias congênitas, Síndrome de Marfan, válvulopatias. Isso gera um turbilhonamento de sangue, que leva a agregação de fibrina e plaquetas, configurando a endocardite trombótica não bacteriana. Como consequência de algum evento que leve a bacteremia ou fungemia ocorre a deposição de micro organismos nessa vegetação, aderindo a esses sítios. Uma vez infectadas, as vegetações começam a aumentar através de uma nova deposição de plaquetas e fibrina, o qual protege os microrganismos da defesa imunológica do hospedeiro. Isso leva ao crescimento da vegetação infectada de forma livre.

Question 3

Quais as valvas mais acometidas na EI?

Answer 3

Valva mitral, seguida pela valva aórtica

Em usuários de drogas injetáveis em primeiro lugar é a Tricúspide

Question 4

Maiores causadores de EI comunitária em valva nativa:

Answer 4

Estreptococos (Principalmente o viridans)

Estafilococos (aureus em usuários de injetáveis)

Staphylococcus coagulase negativa

Enterococos (faecis principalmente).

Nos pacientes com mais de 60 anos, os Enterococos assumem a terceira posição e cai bastante a parcela dê Staphylococos coagulase negativo.

Question 5

Particularidade com relação a EI por Streptococcus bovis (gallolyticus):

Answer 5

Deve levar a uma investigação endoscópica de adenocarcinoma do cólon e outras lesões malignas do TGI

Question 6

O que é tríade de Austrian?

Answer 6

Meningite, pneumonia e endocardite infecciosa causadas por Streptococcus pneumoniae.

Também pode ser chamada tríade de Osler.

Question 7

Enterococos como causa de EI:

Answer 7

Especialmente casos nosocomiais, resistentes a antibioticoterapia. Principal é o Enterococcus faecalis.

Question 8

O que é HACEK?

Answer 8

Gram negativos fastidiosos e de crescimento lento

• Haemophilus
• Actinobacillus
• Cardiobacterium
• Eiknella
• Kingella

Question 9

Fungos encontrados com maior frequência na EI:

Answer 9

Aspergillus e Candida spp.

Question 10

EI com próteses valvares, quais os agentes etiológicos mais frequentes:

Answer 10

Até 2 meses: Staphylococcus coagulase negativa, geralmente resistente a oxacilina e Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos, enterococcus = fungos

2 meses - 12 meses: Staphylococcus coagulase negativa, geralmente resistente a oxacilina, Staphylococcus aureus = fungos = enterococcus

Após 12 meses: Streptococcus, Staphylococcus Aureus, Staphylococcus coagulase negativa, Enterococcus

Question 11

Manifestações clínicas EI:

Answer 11

A Tríade clássica da endocardite infecciosa é: febre, sobre o cardíaco orgânico de regurgitação novo ou aumentado, hemoculturas positivas. A febre eu achado mais comum. manifestações sub agudas incluem fadiga, mal-estar, anorexia, perda ponderal, em um quadro mais arrastado. As manifestações periféricas clássicas incluem petéquias, splinters (hemorragias lineares subungueais), nódulos de Osler (pápulas dolorosas nos coxins do quiro e pododactilos devido a deposição de imunocomplexos), as manchas de Janeway (lesões hemorrágicas indolores nas palmas de mãos e planta dos pés) e as manchas de Roth (lesões exsudativas ovais com centro pálido na retina). Nenhuma dessas manifestações é suficientemente sensível e específica da endocardite infecciosa. Outras manifestações como esplenomegalia, anemia e fenômenos embólicos estão relacionadas , em parte, a infecção. Eventos embólicos podem ser pulmonares ou sistêmicos, também podem estar envolvidos com sistema nervoso central rins baço trato gastrointestinal e extremidades. Aneurismas micóticos resultam da infecção da parede arterial e podem romper levando a hemorragias como AVE hemorrágico.

Outras manifestações são: sudorese e calafrios, baqueteamento digital …

Question 12

Fenômenos imunológicos EI:

Answer 12

glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, Fator reumatóide

Question 13

Fenômenos vasculares EI:

Answer 13

êmbolos arteriais, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais, Manchas de Janeway

Question 14

Diagnóstico EI:

Answer 14

O diagnóstico de endocardite infecciosa exige a integração de dados clínicos, laboratoriais e ecocardiograficos. Ausculta cardíaca de um súbito sopro de regurgitação novo é quase sempre um diagnóstico de endocardite infecciosa.Sopro de regurgitação com epicentro no Ápice cardíaco, isto é, foco mitral podem resultar de perfuração valvar ruptura de cordoalhas, destruição valvar ou incompetência funcional da valva. Já O sopro de regurgitação nos focos da base cardíaca são causados por perfuração ou destruição das válvulas aórtica ou pulmonar. alterações laboratoriais não específicas como anemia leucocitose aumento de VHS e PCR, hematúria, proteinuria podem ocorrer. Ao ECG pode haver bloqueio atrioventricular, bloqueio fascicular ou de ramo, especialmente da endocardite aórtica, geralmente abcesso de anel aórtico. O surgimento de BAV tem alto valor preditivo positivo para a formação de um abscesso miocárdico, o qual é mais comum por germes como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Neisseria gonorrhoeae. O fator reumatoide está positivo em metade dos casos.

A obtenção de hemoculturas é criticamente importante para o diagnóstico e manejo da endocardite infecciosa. recomenda-se que sejam colhidas no mínimo três amostras de hemoculturas, sendo cada amostra e no inoculada em um frasco para aeróbicos e outro para anaeróbicos com intervalo mínimo de uma hora mínimo entre a primeira e a última mostra. A bacteremia na EI é geralmente constante.

ECOcardiograma é o exame de imagem de escolha.

Question 15

Hemocultura da EI:

Answer 15

A obtenção de hemoculturas é criticamente importante para o diagnóstico e manejo da endocardite infecciosa. recomenda-se que sejam colhidas no mínimo três amostras de hemoculturas, sendo cada amostra e no inoculada em um frasco para aeróbicos e outro para anaeróbicos com intervalo mínimo de uma hora mínimo entre a primeira e a última mostra. A bacteremia na EI é geralmente constante.

Algumas bactérias como pelo streptococcus viridans são transitórias na ausência de antibióticos as três culturas costumam ser positivas se as culturas são negativas após 48 horas duas amostras adicionais devem ser colhidas cerca de 5 a 10% dos casos apresentam culturas negativas, diante disso, é necessário recorrer a outros métodos como teste sorologico para clamídias Brucella sp., Coxiella burnetti, culturas em meios especiais por tempo prolongado no caso de germes fastidiosos (HACEK), Gram e culturas de êmbolos sépticos, no caso de endocardite infecciosa fúngica.
Se a pesquisa do agente etiológico permanece infrutífera, considerar e tecnologias não infecciosas como a endocardite marântica ou de Libman-Sacks,i bem como mixoma atrial.

Question 16

Ecocardiograma na EI:

Answer 16

Importante na identificação de vegetações nos pacientes com endocardite infecciosa as técnicas mais sensíveis são a transtorácica e a transesofágica sendo a transesofágica o método de imagem de escolha para avaliação diagnóstica da endocardite infecciosa ponto o ecocardiograma pode identificar vegetações abscessos Perivalvares, perfurações e fístulas , assim como informar o tamanho e a função das cavidades cardíacas e as condições das válvulas

Question 17

O que são os critérios de Duke?

Answer 17

Os critérios de Duke são critérios diagnósticos de alta especificidade para endocardite infecciosa ponto o diagnóstico é definitivo em caso de: dois critérios maiores, um critério maior e três menores, cinco critérios menores, microbiologia ou histopatologia de vegetação, embolo ou abscesso miocárdico obtido cirurgicamente ou em necropsia.

Question 18

Critérios maiores de Duke:

Answer 18

Hemocultura positiva dos pontos duas culturas separadas positivas para germes característicos (streptococcus viridans, streptococcus bovis ou HACEK) (staphylococcus aureus ou enterococcus de comunidades em Foco primário) … ou… hemocultura persistentemente positiva com qualquer germe define definida por pelo menos duas culturas positivas com mais de 12 horas de intervalos entre elas, três de três culturas uma maioria de quatro ou mais culturas com intervalo maior que uma hora entre a primeira e a última… OU …. hemocultura única positiva para Coxiella burnetti ou anti-IgG em título maior que 1:800
Ecocardiografico: massa oscilante, abscesso de anel valvar, deiscência de prótese valvar ou regurgitação valvar nova

Question 19

Critérios menores de Duke:

Answer 19

Predisposição cardíaca a endocardite infecciosa ou uso de drogas injetáveis, febre acima de 38 graus, fenômenos vasculares (êmbolos arteriais, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais, Manchas de Janeway), fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, Fator reumatóide), achados microbiológicos que não preenchem critérios maiores ou achados sorológico de infecção ativa por Germes compatíveis com endocardite infecciosa

Question 20

Principais complicações da endocardite infecciosa:

Answer 20

Cardíacas: insuficiência cardíaca pelo dano valvar, especialmente de valva aórtica ; bloqueios de condução ; pericardite ; hemopericardio; tamponamento cardíaco, fistulizações.

Neurológicas: sítio de embolizações levando a obstrução e AVC isquêmico, especialmente em artéria cerebral média. Aneurismas micóticos podem sangrar conferindo cefaleia, irritação meníngea e até AVE hemorrágico. Meningite purulenta é rara exceto em casos de endocardite pneumocócica. Abscessos intracranianos são incomuns na endocardite infecciosa bacteriana mas são frequentes quando a causa é Aspergillus.

Esplênicas: infarto ou abscesso esplênico seja pela embolização séptica ou disseminação hematogênica.

Renais: infartos abscessos, glomerulonefrite aguda devido a deposição de imunocomplexos

Question 21

Tratamento endocardite infecciosa:

Answer 21

Tratamento Clínico: administração parenteral de antibióticos bactericidas por tempo prolongado

Além da antibioticoterapia, o cuidado apropriado do paciente necessita de atenção com relação a quaisquer complicações. Nesse sentido, eletrocardiograma devem ser feitos diariamente, a fim de avaliar o sistema de condução pontos ausculta cardíaca também deve ser realizada continuamente a fim de avaliar a evolução do sopro. O exame neurológico também deve ser rotineiro para avaliar precocemente complicações cerebrovasculares e meníngeas a função renal também deve ser monitorada a fim de que a fim de se ajustar a dose de antibiótico Se necessário. Hemocultura de seguimento devem ser indicadas ao final da primeira semana de tratamento.

Cirúrgico: está indicada em caso de falência da antibiótico terapia ponto evidências dessa falha são: invasão miocárdica progressiva com formação de abscesso, bloqueio de condução, fístulas, sepse persistente, instabilidade hemodinâmica progressiva, embolizações repentinas. a maioria das infecções fúngicas por Bartonella sp. e por Coxiella burnetti requer tratamento cirúrgico para cura.

Question 22

Contraindicações relativas a troca valvar:

Answer 22

contra-indicações relativas a troca valvar: grandes acidentes vasculares encefalicos, múltiplas trocas valvares, continuidade no abuso de drogas injetáveis

Question 23

Escolha do ATB na EI:

Answer 23

A determinação da sensibilidade do streptococcus a penicilina através da concentração inibitória mínima é um item importante na escolha do antibiótico para esse tipo de micro-organismo quando não for possível a identificação adequada do germe, a terapia para endocardite infecciosa de valva nativa inclui penicilina cristalina, ampicilina, ceftriaxone ou vancomicina em combinação com aminoglicosídeos. já no caso de endocardite infecciosa de prótese valvar diagnosticada, nos primeiros 12 meses após cirurgia devemos usar vancomicina e gentamicina. Após 12 meses de colocação da prótese, devemos adicionar ceftriaxona ou cefalexina a vancomicina e gentamicina, para cobertura do grupo HACEK.

Streptococcus:
penicilina G cristalina (talvez) + gentamicina

Enterococcus:
penicilina G + gentamicina
ampicilina+ gentamicina
vancomicina + gentamicina

Staphylococcus:
*Medicina sensível com valva Nativa: 
Oxacilina + gentamicina
Cefazolina + gentamicina
Vancomicina

*Meticilino resistente com valva Nativa/usuários de drogas:
Vancomicina + gentamicina

• meticilino sensível com prótese valvar :
  Oxacilina+ gentamicina + ripamficina
  Ceftazolina+ gentamicina + rifampicina

*Meticilino resistente com prótese valvar dois-pontos vancomicina + gentamicina + ripamficina

*HACEK:
ceftriaxona
ampicilina + gentamicina

Question 24

Quando fazer a profilaxia na EI?

Answer 24

Procedimentos dentários com manipulação dos tecidos gengivais, manipulação da Porção periapical dos dentes, perfuração da mucosa oral, em casos de valva cardíaca Protética, endocardite prévia, doença cardíaca cianótica não corrigida totalmente ou após 6 meses de correção, valvulopatia pós transplante

Question 25

Como fazer a profilaxia na EI?

Answer 25

Amoxicilina 2G via oral uma hora antes outras alternativas são Amoxicilina, Azitromicina e clindamicina