Febre maculosa

Question 1

Principais considerações Riquetsioses:

Answer 1

• As Riquetsioses são infecções causas porbactérias gram negativas do gênero Rickettsia,as quais são parasitas intracelularesobrigatórios.
• As riquetsioses são zoonoses (doençasinfecciosas cujos agentes são, em condiçõesnaturais, transmissíveis entre animaisvertebrados e o homem). São transmitidas porartrópodes ectoparasitos – insetos, como pulgase piolhos ou ácaros, como carrapatos.
• São mais de 20 doenças infecciosas com algumassemelhanças clínicas.
• Têm distribuição mundial, sendo consideradas,atualmente, como importante problema desaúde pública.
• Podem ocorrer em surtos epidêmicos comrelativa letalidade.
• No Brasil as seguintes espécies já foram isoladas:1) Rickettsia rickettsia2) Rickettsia typhi3) Rickettsia parkey4) Rickettsia felis5) Rickettsia prowazekii

Question 2

Classificação das Riquetsioses:

Answer 2

• Grupo do Tifo
− Tipo Epidêmico ou Exantemático
− Tipo Endêmico ou Murino

• Grupo das Febres Maculosas
− Febre Maculosa Brasileira

Question 3

Agente etiológico tifo exantemático:

Answer 3

Rickettsia prowazeki

Question 4

Transmissão tifo exantemático:

Answer 4

Piolho de humanos (Pediculushumanus corporis)

Question 5

Quadro clínico tifo exantemático:

Answer 5

✓ Febre de início súbito, cefaleia, mialgiase prostração
✓ Hipotensão arteria
l✓ Alteração sensorial
✓ Exantema macular ou máculo-papular,com distribuição centrífugasem comprometimento de regiãopalmar e plantar
✓ Complicações: Alterações neurológicase/ou cardiovasculares, otite média,pneumonia, parotidite• Associado a guerras e distúrbios sociais, havendoa proliferação de piolhos pelas precáriascondições de higiene das populações.
• Não existente no Brasil desde 2005.

Question 6

Ag. etiológico tifo endêmico/murino:

Answer 6

Rickettisia typhi

Question 7

Transmissão e qd clínico tifo murino:

Answer 7

Transmissão: Pulga do rato (Xenopsylla cheopis)

• Quadro Clínico: Semelhante ao tifo epidêmico.

Question 8

Principais manifestações febre maculosa brasileira:

Answer 8

► FEBRE MACULOSA BRASILEIRA• É uma doença febril aguda, de caráter endêmico.• São mais de 100 casos por ano no país em todasas regiões, sendo a região sudeste a maisacometida, seguida das regiões sul, centrooeste, nordeste e norte.• Duas espécies de riquétsias estão associadas aquadros clínicos de FMB − A Rickettisia rickettsii,na região sudeste, que produz doença maisgrave e a Rickettisia sp., cepa da mata atlântica,que produz quadros menos graves (febre elinfadenopatia).

Importante DD meningite bacteriana.

Question 9

Vetores febre maculosa brasileira:

Answer 9

o artrópodes hematófagos(carrapatos), cujos nomes populares são:Carrapato estrela, carrapato de cavalo,rodoleiro, das seguintes espécies:1) Amblyomma cajennense2) Amblyomma aureolatum3) Amblyomma cooperiAlém destas espécies, qualquer espécie decarrapato pode ser reservatório como, porexemplo, o carrapato do cão ou Rhipicephalussanguineus.

Question 10

Ciclo do ag da febre maculosa brasileira:

Answer 10

o São 3 fases na evolução: carrapato adulto,larvas e ninfas.1) As fêmeas adultas depositam seus ovos nomeio ambiente.2) Estes se transformam em larvas, que temcomo característica a presença de 3 pares depatas e são chamadas popularmente de“micuins”.3) Posteriormente, surgem as ninfas, que temcomo característica a presença de 4 pares depatas e são chamadas popularmente de“vermelhinhos”.o O carrapato apresenta um ciclo denominado“trioxeno”, no qual as larvas, paracompletarem seu ciclo evolutivo, precisamde sangue de um mamífero. Estas voltam aosolo transformando-se em ninfas que, porsua vez, infectam os mamíferos paraalimentação e, finalmente, voltam ao soloonde se transformam em carrapatos adultosque, novamente, irão se alimentar do sanguede mamíferos. O homem entraacidentalmente no ciclo quando tem contatocom animais infestados com carrapatos,podendo ocorrer a infecção com asriquétsias com as três formas evolutivas.

Question 11

Hospedeiros naturais do ag da febre maculosa brasileira:

Answer 11

o São vertebrados indispensáveis para que apopulação de carrapatos possa seestabelecer em uma determinada região, osquais podem ser primários ou secundários.− Primários: Capivaras, cavalos e antas.− Secundários: Pequenos roedores e aves.o Cavalos e capivaras são os hospedeirospreferidos do carrapato-estrela. Estesanimais não desenvolvem a febre maculosa.Na falta desses hospedeiros, os carrapatos sealimentam de qualquer animal de sanguequente, inclusive o homem.

Question 12

Transmissão febre maculosa brasileira:

Answer 12

o Adquirida pela picada do carrapato infectadocom Rickettsia e a transmissão, geralmente,ocorre quando o artrópode permaneceaderido ao hospedeiro por um período de 6a 10 horas. Durante a picada ocorre aeliminação de secreção digestiva infectada.o Não existe transmissão inter-humana.o A doença ocorre após um período deincubação de 2 a 14 dias. Embora atransmissão da doença possa ocorrer comqualquer forma evolutiva do carrapato,normalmente, esta ocorre maisfrequentemente com larvas e ninfas, umavez que as formas adultas provocam dorlocal sendo, muitas vezes, rapidamenteretiradas.o Os carrapatos permanecem infectadosdurante toda a vida, em geral de 18 a 36meses. A infecção pode ser propagada paraoutros carrapatos por meio da transmissãovertical (transovariana), da transmissãoestádio-estádio (transestadial) ou datransmissão através da cópula, além dapossibilidade da alimentação simultânea decarrapatos infectados com não infectados,em animais com suficiente riquetsemia.

Question 13

Fisiopatologia da febre maculosa brasileira:

Answer 13

o Após a penetração, as riquétsiasmultiplicam-se no local, disseminando-sepela corrente sanguínea e linfática,atingindo pele, músculos esqueléticos,cérebro, pulmões, coração, rins, baço e tratogastrintestinal, com penetração em células endoteliais de vasos sanguíneos destesórgãos.o Há lesão direta destes vasos e liberação demediadores químicos (Interleucina-1,radicais livres, proteases e fosfolipídios),levando a um processo inflamatório e pró-coagulante com aumento depermeabilidade vascular com consequentehipovolemia, hipotensão e edema (vasculitegeneralizada).

Question 14

Qd clínico da febre maculosa brasileira:

Answer 14

• Quadro Clínicoo Por ser multissistêmica, o espectro clínicovaria de quadros leves a graves com elevadaletalidade.o As formas graves não tratadas podem terletalidade de 80%.o O início geralmente é abrupto e os sintomassão inespecíficos incluindo febre alta,cefaleia, mialgia intensa, mal-estargeneralizado, náuseas e vômitos.o Após 2 a 5 dias de doença, aparece oexantema máculo-papular, de evoluçãocentrípeta (de dentro para fora), compredomínio nos membros inferiores,podendo acometer região palmar e plantarem 50 a 80% dos casos. Embora seja o sinalclínico mais importante, o exantema podeestar ausente, o que pode dificultar e/ouretardar o diagnóstico e o tratamento,levando a uma maior letalidade.o Nos casos graves, o exantema pode setransformar em petequial e,posteriormente, em hemorrágico(equimoses e sufusões). Em casos nãotratados, as equimoses podem confluirevoluindo para necrose, principalmente emextremidades. Nos casos graves, é comum apresença de:✓ Edema de membros inferiores✓ Hepatoeplenomegalia✓ Manifestações renais com azotemiapré-renal, caracterizada por oligúriae insuficiência renal aguda✓ Manifestações gastrointestinaiscomo náuseas, vômitos, dorabdominal e diarreia✓ Manifestações pulmonares comotosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar, com pneumonia intersticiale derrame pleural✓ Manifestações neurológicas gravescomo déficit neurológico, meningitee/ou meningoencefalite com líquorclaro✓ Manifestações hemorrágicas comopetéquias, sangramento mucocutâneo, digestivo e pulmonaro O paciente não tratado pode evoluir paratorpor e confusão mental, com alteraçõespsicomotoras, podendo chegar ao coma.Pode haver icterícia e convulsões. Aletalidade desta forma, quando não tratada,pode chegar a 80%.

Question 15

Diagnóstico diferencial da febre maculosa brasileira:

Answer 15

• Diagnóstico Diferencialo O diagnóstico precoce é muito difícil,principalmente durante os primeiros dias dedoença, quando as manifestações clínicastambém podem sugerir: leptospirose,dengue, hepatite viral, salmonelose,encefalite, malária e pneumonia porMycoplasma pneumoniae.o Com o surgimento do exantema, osdiagnósticos diferenciais são:meningococcemia, sepse estafilocócica oupor gram-negativos, viroses exantemáticas(enteroviroses, mononucleose infecciosa,rubéola e sarampo), outras riquetsioses dogrupo tifo, ehrlichioses, borrelioses (doençade Lyme símile), febre purpúrica brasileira,farmacodermia, doenças reumatolóogicas,como lúpus, entre outras.o Embora o exantema seja um importante efundamental achado clínico, sua presençanão deve ser considerada a única condiçãopara fortalecer a suspeita diagnóstica

Question 16

Diagnóstico laboratorial inespecífico da febre maculosa brasileira:

Answer 16

1) Inespecíficoso Hemograma: Anemia e plaquetopenia(maior risco de hemorragia). Os leucócitospodem estar normais, aumentados oudiminuídos, podendo apresentar desvio àesquerda.o Enzimas: CPK, LDH e aminotransferases(ALT/TGP e ALT/TGO) estão geralmenteaumentadas.

o No comprometimento neurológico(meningite ou meningoencefalite), o líquor(LCR) pode apresentar um aumento donúmero de células mononucleares, comaumento das proteínas e diminuição daglicose sendo, portanto, um líquor claro.

Question 17

Diagnóstico laboratorial específico indireto da febre maculosa brasileira:

Answer 17

2.1) Pesquisa Indireta Por MétodosImunológicos – Reação deImunofluorescência Indireta (RIFI)− É o método sorológico mais utilizado parao esclarecimento diagnóstico, sendoconsiderado o padrão ouro.− Tem alta sensiibilidade e especificidade,podendo, no entanto, apresentar reaçãocruzada entre riquétsias do mesmo grupo.− Em geral, os anticorpos são detectados apartir do 7º ao 10º dia de doença.− Os anticorpos IgM podem apresentarreação cruzada com outras doenças(dengue, leptospirose). Já os anticorpos IgGaparecem pouco tempo depois dos IgM esão mais específicos.− O diagnóstico laboratorial por RIFI éestabelecido pelo aparecimento deanticorpos específicos no soro do pacienteque, com a evolução da doença, aumentamem título. Será necessário, portanto, adosagem pareada, isto é, uma primeiraamostra coletada nos primeiros dias dedoença (fase aguda) e uma segunda amostrade 14 a 21 dias após. A presença de umaumento de quatro vezes nos títulos deanticorpos confirma a doença.

Question 18

Diagnóstico laboratorial específico direto febre maculosa brasileira:

Answer 18

.2) Pesquisa Direta da Rickettisia− Histopatologia / Imunohistoquímica:Realizada em amostras de tecidos obtidospor biópsia de lesão da pele de pacientesinfectados ou em material de necrópsia(pulmão, fígado, baço, coração, músculos ecérebro). A imunohistoquímica em lesões devasculite da pele é considerada como ométodo mais sensível para a confirmação daFMB na fase inicial da doença.− Técnicas de Biologia Molecular: É realizadaa pesquisa de fragmentos de DNA daRickettsia em amostras de sangue ou tecidosde biópsia ou necropsia, utilizando-se areação em cadeia da polimerase (PCR).É útil nas formas agudas dos casos graves dadoença (anticorpos negativos). O resultadonegativo tem baixo valor diagnóstico e podeser influenciado pelo uso prévio deantibióticos, pelas condições de esterilidadeda coleta e pelo armazenamento etransporte da amostra.− Isolamento em Meios de Cultura: É ométodo de diagnóstico ideal. O isolamentodo agente etiológico é feito a partir dosangue ou de fragmento de tecido (pele oupulmão obtidos por biópsia) ou de órgãosobtidos por necrópsia, além do própriocarrapato retirado do paciente.

Question 19

Tratamento febre maculosa brasileira:

Answer 19

o A escolha de drogas antimicrobianas para otratamento da FMB deve recair sobreaquelas que têm boa penetraçãointracelular, considerando-se que aRickettsia é um parasita intracelularobrigatório. Este deve ser iniciadoimediatamente, não se devendo esperar aconfirmação laboratorial do caso.o A droga de escolha para o tratamento é adoxiciclina por via oral, sendo utilizada noscasos leves e moderados de manejoambulatorial. Nos casos mais graves, querequerem internação e antibióticos por viavenosa, o cloranfenicol é a droga utilizada.

ATENÇÃO! A doxiciclina não deve ser utilizada emgestantes e crianças menores de nove anos pois, liga-seà tecidos calcários em formação, podendo provocarcoloração acinzentada ou má formação dentária emcrianças e, por atravessarem a placenta, podem levar àmá-formação óssea e dentária. Nas gestantes, podemprovocar infiltração gordurosa do fígado compossibilidade de coma hepático.

Question 20

Profilaxia febre maculosa brasileira:

Answer 20

• Profilaxiao Deve ser feita principalmente no controle devetores, sendo o carrapato do gêneroAmblyomma o principal vetor da FMB.o O aumento da densidade bovina naspropriedades rurais e a criação conjunta debovinos e equinos promovem ao carrapato aoferta de boa alimentação.o Medidas recomendadas− Saneamento ambiental (pastos limpos,controle de vetores nos animais)− Proteção individual quando andar a cavaloou durante a realização de caminhadas emáreas rurais− Nos casos de contato com áreas nas quaispossa existir a presença de carrapatos,recomenda-se o uso de mangas longas,botas e calça comprida.− Quimioprofilaxia com doxiciclina: Restrita agrupos específicos. Não é recomendada parapessoas não doentes que tenham sidorecentemente picadas por carrapatos,podendo apenas contribuir para atrasar oinício dos primeiros sintomas, caso venhama desenvolver a doença.