HC 7.8 Pathologie van obstructieve longziekten

Question 1

Wat is obstructie en wat is er een kenmerk van?

Answer 1

Obstructie = toename weerstand airflow door partiële of totale obstructie van de luchtweg. Een kenmerk hiervan is een verlaagde airflow (FEV1).

Question 2

Wat zijn ziektebeelden met een obstructie?

Answer 2

Ziektebeelden die hier onder vallen zijn: chronische bronchitis, emfyseem: COPD, bronchiectasie en astma.

Question 3

Wat is restrictie en wat is een kenmerk hiervan?

Answer 3

Restrictie = verminderde expansie van het longparenchym. Een kenmerk hiervan is een verlaagde longcapaciteit (TLC), je kunt minder ver inademen er kan minder lucht in de long.

Question 4

Wat zijn de oorzaken van restrictie?

Answer 4

Oorzaken hiervoor kunnen zijn: mechanisme afwijkingen (borstwand afwijkingen met normale long) of interstitiële longafwijkingen (longfibrose).

Question 5

Wat is COPD?

Answer 5

COPD is een combinatie van emfyseem en chronische bronchitis.

Question 6

Wat is emfyseem?

Answer 6

Emfyseem = dilatatie van luchtruimten distaal van de terminale bronchiolus door destructie van alveolaire septa, zonder belangrijke fibrose.

Question 7

Wanneer gaan emfyseem en fibrose wel met elkaar gepaard?

Answer 7

Bij rokers kun je ook vormen van fibrose krijgen die gecombineerd zijn met emfyseem (CPFE).

Question 8

Waar moet je op letten als je aan emfyseem denkt bij een CT-scan?

Answer 8

Op een CT-scan is longemfyseem moeilijk te onderscheiden van over-/hyperinflatie: de alveoli gaan dan niet kapot maar worden gewoon opgeblazen.

Question 9

Wat is chronische bronchitis?

Answer 9

Chronische bronchitis is een klinische definitie en wordt gedefinieerd als: hoesten met slijmproductie gedurende perioden van tenminste 3 maanden in tenminste 2 opvolgende jaren.

Question 10

Wat zijn de risicofactoren voor het krijgen van COPD?

Answer 10

Roken is een van de belangrijkste risicofactoren voor COPD, met daarnaast ook luchtvervuiling en daarnaast is er nog een klein percentage overige patiënten waarvan we niet weten wat de oorzaak is (10%). De meeste rokers krijgen geen COPD.

Question 11

Waar zorgt emfyseem en chronische bronchitis voor?

Answer 11

Emfyseem geeft: alveolaire destructie en hyperinflatie, chronische bronchitis geeft: productieve hoest en ontsteking van de luchtwegen.

Question 12

Wat is het verschil tussen emfyseem, astma en chronische bronchitis?

Answer 12

Er is veel overlap mogelijk tussen emfyseem, chronische bronchitis en astma. Emfyseem en chronische bronchitis zijn daarentegen irreversibel

Question 13

Waar zie je chronische bronchitis met name terug?

Answer 13

Chronische bronchitis is met name te zien in de kleinere luchtwegen, vanaf de kleine bronchiën helemaal tot de terminale bronchiolus.

Question 14

Waar zie je emfyseem met name terug?

Answer 14

Emfyseem is te zien vanaf de respiratoire bronchiolus.

Question 15

Wat kun je zeggen over de mate van reversibiliteit bij chronische bronchitis en emfyseem?

Answer 15

Bij chronische bronchitis zie je wel iets van reversibiliteit. Bij chronische bronchitis kun je wisselende mate van infecties en ontstekingen hebben die eventueel ook wel behandelbaar zijn, waardoor je winst kan krijgen van je gaswisseling en je longfunctie. Bij emfyseem is dit niet zo, als het weefsel eenmaal kapot is blijft het zo.

Question 16

Wat is een long acinus?

Answer 16

Long acinus: een primaire pulmonale lobulus, die wordt gevormd door zo’n 2000 alveoli. Is alles wat ontspringt uit een respiratoire bronchioli.

Question 17

Wat is een lobulus?

Answer 17

Lobulus = alles wat ontspringt uit een terminale bronchioli, die wordt ook wel de secundaire pulmonale lobulus genoemd, die wordt gevormd door zo’n 3 tot 5 acini.

Question 18

Hoe groot is een alveolus?

Answer 18

250 micrometer

Question 19

Welke vormen van emfyseem zijn er?

Answer 19

1. Centriacinair
2. Panacinair
3. Paraseptaal (distaal acinair)
4. Onregelmatig -irregulair

Question 20

Welke vormen van emfyseem zijn klinisch het meest relevant?

Answer 20

De klinisch meest belangrijke vormen zijn centriacinair en panacinair.

Question 21

Wat is centriacinair (centrilobulair) emfyseem?

Answer 21

Het centriacinaire (centrilobulair) emfyseem bevindt zich centraal in een acinus. In het gebied van de respiratoire bronchioli zie je de destructie optreden, dus ook de verwijding van de luchthoudende ruimte. De distale luchthoudende wegen bij centriacinair emfyseem (proximaal acinair) blijven relatief gespaard.

Question 22

Wat is panacinair emfyseem?

Answer 22

Het panacinaire (panlobulair) emfyseem betreft zowel de respiratoire bronchioli als de ductus alveolaris als de sacculus alveolairis als de alveoli. Het is dus met name het distale gedeelte en in mindere mate de respiratoire bronchioli.

Question 23

Wat zijn de kenmerken van centriaciniar (centrilobulair) emfyseem?

Answer 23

Kenmerken van centriacinair (centrilobulair) emfyseem zijn: komt voornamelijk voor in de bovenvelden, typische vorm van emfyseem bij rokers (20x > panacinair). Het centriacinaire emfyseem gaat vaak samen met chronische bronchitis. Indien de aandoening ernstig is wordt uiteindelijk de gehele acinus aangedaan en dan wordt het panacinair emfyseem.

Question 24

Hoe kun je aan deze afbeelding zien dat er sprake is van centriacinair emfyseem?

Answer 24

De groene lijnen zijn de belijningen van de septa tussen de secundaire pulmonale lobuli, Centraal in deze secundaire pulmonale lobuli zie je de destructie op treden, de gebieden aan de septa blijven redelijk gespaard.

Question 25

Wat zijn de kenmerken van panacinair emfyseem?

Answer 25

Kenmerken van panacinair emfyseem: de gehele acinus is aangedaan: respiratoire bronchiolus t/m alveoli, komt voornamelijk voor in de ondervelden, typische vorm bij alfa-1-antitrypsine deficiëntie en het is het eindstadium van centriacinair emfyseem.

Question 26

Wat gebeurt er als mensen met een alfa-1-trypsine deficiëntie gaan roken?

Answer 26

Mensen met alfa-1-trypsine deficiëntie die kunnen als ze gaan roken een zeer ernstige vorm van emfyseem kunnen krijgen.

Question 27

Behoren paraseptaal en onregelmatig emfyseem ook tot COPD?

Answer 27

Vormen strikt genomen geen onderdeel van COPD.

Question 28

Wat zijn de kenmerken van paraseptaal emfyseem?

Answer 28

Kenmerken van paraseptaal (=distaal acinair) emfyseem: het beperkt zich tot de alveoli langs de pleura en de septa, zie je vaak in het kader van littekens. Kan voor een pneumothorax zorgen bij een ruptuur, we zien het vaak bij jongere mensen en met name in de bovenvelden. Respiratoire bronchioli zijn niet aangedaan, de ductus alveolaris ook nauwelijks en in de sacculus alveolaris begint het en met name de alveoli zijn aangedaan.

Question 29

Wat voor soort emfyseem zie je op het plaatje?

Answer 29

Paraseptaal (=distaal acinair) emfyseem.

Question 30

Wat is een bulla? en wat is het risico ervan?

Answer 30

Bulla = grote cysteus verwijde structuur. Er kan hierin gemakkelijk een ruptuur ontstaan en hierdoor kun je ook een pneumothorax krijgen. Per definitie is een bulla groter dan 3 cm.

Question 31

Wat zijn de kenmerken van onregelmatig emfyseem?

Answer 31

Kenmerken van onregelmatig emfyseem (=irregulair, ‘scar’ emphysema): niet echt specifiek, het is een gevolg van verlittekening. Enige vorm van emfyseem met fibrose (CPFE). Fibrose die ontstaat ziet er een beetje stervormig uit, dit kan ook ontstaan bij mensen die roken.

Question 32

Welke drie stappen zitten er in de pathogenese van emfyseem?

Answer 32

1. Productie en verminderde controle (verminderde tegengaan van antioxidanten) van zuurstofradicalen. Dat heeft alles te maken met het roken.
2. Dat (naast de bestanddelen van de sigarettenrook) kan leiden tot voortdurende chronische ontsteking met als gevolg weefselschade.
   a. Je ziet toename van het aantal en de activatie van macrofagen.
   b. Er komen meer lymfocyten (met name cytotoxische lymfocyten (CD8+))
   c. Je ziet ook influx van acute ontstekingscellen (neutrofiele granulocyten)
3. Dis-balans van protease – anti-protease systeem

Question 33

Hoe zorgt een voortdurende chronische ontsteking tot weefselschade?

Answer 33

Neutrofielen, macrofagen en lymfocyten zijn allemaal in staat om ontstekingsmediatoren te maken en met name de neutrofiele granulocyten kunnen dat doen, ze produceren vooral: LTB4, IL-8 en TNF, wat die ontsteking ook weer aanzet (cirkel). –> Dit kan leiden tot een toename van matrix degraderende enzym activiteit (vb. MMPs), dit zijn eiwitten die worden uitgescheiden door de ontstekingscellen. Ze zorgen ervoor dat de extracellulaire matrix wordt afgebroken wat uiteindelijk ook de destructie geeft. De activiteit van de matrix degraderende enzymen wordt gewoonlijk beperkt door de anti-proteases.

Question 34

Hoe kan er een disbalans ontstaan tussen protease en anti proteasen? Noem een voorbeeld.

Answer 34

Dit kan het gevolg zijn van een alfa-1-antitrypsine deficiëntie, alfa-1-antitrypsine is een anti-protease. Trypsine = een enzym dat eiwit kan afbreken.

Question 35

Waar zorgt nicotine voor?

Answer 35

Nicotine kan bloedvaten activeren, zorgt ervoor dat de ontstekingscellen uit het bloedvat treden en in het weefsel terecht komen.

Question 36

Waar zorgt roken naast nicotine nog meer voor?

Answer 36

Daarnaast worden er door roken zuurstofradicalen afgezet. Dit zorgt voor de activatie van ontstekingscellen en worden er cytokines geproduceerd (IL-8, LTB4, TNF). En dit kan ook zorgen voor een ontsteking in de vaatwand waardoor er weer meer ontstekingscellen worden aangetrokken. Neutrofielen kunnen ook zuurstofradicalen produceren.

Question 37

Waar kunnen de zuurstofradicalen nog meer tot leiden?

Answer 37

Dit kan leiden tot de inactivatie van anti-proteasen (functionele (niet daadwerkelijke) alfa-1-antitrypsine deficiëntie). Dit kan weer leiden tot een verhoogde activiteit van bijvoorbeeld neutrofiel elastase, wat ook door de neutrofielen wordt geproduceerd. Als je dan ook nog een congenitale alfa-1-AT deficiëntie hebt is dat al helemaal erg. Dit leidt allemaal tot weefselschade. Macrofagen kunnen deelnemen aan de productie van matrix degraderende enzymen.

Question 38

Wat speelt er naast de omgevingsfactoren ook een rol bij de ontwikkeling van emfyseem?

Answer 38

Er zijn ook genetische factoren die een rol spelen bij de ontwikkeling van emfyseem: TGF-bèta1 polymorphisms en alfa-1-antitrypsine deficiëntie. Dit versterkt het effect van de omgevingsfactoren zoals roken.

Question 39

Welke cellen zijn er naast de ontstekingscellen ook betrokken bij de parenchym destructie?

Answer 39

Niet alleen de ontstekingscellen zijn hierbij betrokken maar ook de epitheelcellen en de mesenchymcellen. - De epitheelcellen vormen een belangrijk barrière, het zijn beschermde cellen (met name je pneumocyten), als die kapot gaan kan er makkelijker degradatie van het weefsel ontstaan.
- De mesenchymale cellen spelen ook een belangrijke rol, dat zijn de steuncellen van long. Apoptose leidt dan ook tot verminderde proliferatie en contractie en tot verminderde productie van de matrix. En dit speelt weer allemaal mee met de parenchym destructie.

Question 40

De bronchus wordt open gehouden door kraakbeen in de wand, maar hoe blijft een bronchiolus open?

Answer 40

Er zit geen kraakbeen om de wand tegen te houden in de bronchiolus. De alveoli liggen om de bronchiolus heen en die bevatten elastine en die trekken aan de bronchiolus om hem open te houden.

Question 41

Wat gebeurt er als de alveoli verdwijnen met de bronchiolus?

Answer 41

Als die alveoli verdwijnen, verdwijnt ook de elastine en valt de bronchiolus een beetje samen. Hierdoor gaat met name de uitademing achteruit.

Question 42

Wat kun je zeggen over de ernst van het emfyseem op microscopisch beeld?

Answer 42

1 alveolus heeft een diameter van 0,25 mm maar een oppervlak van 24 mm2 dus de ernst van het emfyseem is soms minder duidelijk te zien op een microscoop omdat dat een twee dimensionaal beeld is.

Question 43

Hoe zie je gering emfyseem terug onder de microscoop?

Answer 43

Gering emfyseem: dan is de alveolus onder de microscoop net zichtbaar, de alveolus lijkt dan een diameter van 1 mm te hebben maar heeft in feite een oppervlak van 6 mm2, er is dan al 75% van het longoppervlak verloren.

Question 44

Hoe zie je ernstig emfyseem terug onder de microscoop?

Answer 44

Ernstig emfyseem: de alveolus lijkt dan een diameter te hebben van 4 mm, maar het oppervlak is in feite nog maar 1,5 mm2. Er is dan 90% van het longoppervlak verloren.

Question 45

Wat gebeurt er met de normale alveoli bij een longemfyseem?

Answer 45

Ze worden kleiner. Dit heeft als gevolg dat ze leegstromen in de emfysemateuse alveoli.

Question 46

Wat zijn de verschillende vormen van bronchitis?

Answer 46

• Met ontsteking: mucopurulente chronische bronchitis. Er is dan relatief weinig obstructie en geef je slijm op.
• Met astmatische component: (chronische) astmatische bronchitis. Aanvalsgewijze verergering van de obstructieklachten.
• Met continue obstructie: chronische obstructieve bronchitis. Vaak met een
  belangrijk emfyseem component.

Question 47

Wat is herkenbaar aan een bronchus met chronische bronchitis?

Answer 47

• Bij chronische bronchitis zie je toename van de hoeveelheid bindweefsel, van de hoeveelheid kliertjes.
• Je ziet verwijde ductun van de klieren waar heel veel slijm uit komt.
• Je ziet ook toename van het aantal slijmvormende cellen aan het oppervlak (muceneuze metaplasie). En soms zie je ook squameuze metaplasie.
• En je ziet uitgebreide ontsteking.
• Er vindt hyperemie plaats: de bloedvaten raken wat verwijdt.
• Er treedt vocht uit het weefsel, wat leidt tot oedeem.
• En het epitheel kan beschadigd raken.

Question 48

Wat is de Reid index? En wanneer is er sprake van chronische bronchitis?

Answer 48

Bij chronische bronchitis is de Reid index verhoogd. Reid index = A/B (normaal gesproken < 0,4). A = dikte klierlaag, B= dikte submucosa + mucosa.

Question 49

Wat is er op dit plaatje zichtbaar?

Answer 49

Squameuze (plaveiselcellige) metaplasie

Question 50

Wat is er op dit plaatje zichtbaar?

Answer 50

Mucineuze metaplasie

Question 51

Waardoor wordt chronische bronchitis gekenmerkt?

Answer 51

Chronische bronchitis wordt altijd gekenmerkt door een wisselende mate van ontsteking. Chronische ontstekingscellen en ook met acute ontstekingscellen.

Question 52

Wat is de samenvatting van de pathologie van chronische bronchitis?

Answer 52

1. Hypersecretie van slijm met ‘mucostase’ in bronchieën. Toename van het klierweefsel en mucineuze metaplasie.
2. Hyperplasie van bronchiaal klierweefsel
3. Toename van slijmbekercellen (ten koste van trilhaarcellen)
4. Squameuze metaplasie
5. Ontsteking
6. Fibrose
   Mucostase, fibrose met vernauwing in bronchioli leidt tot obstructie. Van de obstructie kun je ook hyperinflatie krijgen distaal.

Question 53

Wat is op dit plaatje te zien?

Answer 53

Bronchiectasie = verwijde bronchiën

Question 54

Wat is bronchiectasie? Hoe ontstaat het?

Answer 54

Het is een secundaire afwijking. Het is een permanente verwijding van de bronchieën (en de bronchioli). Dit ontstaat na chronische, destruerende ontsteking van de bronchus. Bijvoorbeeld bij: chronische bronchitis, taaislijmziekte (cystic fibrosis) en na een infectie.

Question 55

Wat is the pink puffer?

Answer 55

Mensen doen hun lippen op elkaar, om de druk nog wat te verhogen in het luchtgeleidingssysteem van de long, zodat de bronchioli wat verwijdt raken. En dat je er beter mee kan uitademen, dit kost veel energie. Leidt tot gewichtsverlies bij de patiënten.

Question 56

Wat is the blue bloater?

Answer 56

Chronische bronchitis met ontsteking, hoest veel slijm op. Gaswisseling is ontregeld.