HC 7.10 Farmacotherapie bij obstructieve longziekten

Question 1

Welke farmacotherapie wordt gebruikt bij obstructieve longziekten?

Answer 1

Er wordt farmacotherapie ingezet om de symptomen te bestrijden want de oorzaak is moeilijk te bepalen:
- β2 receptor agonisten, zorgen direct voor bronchodilatatie
- M receptor antagonist, voorkomen bronchoconstrictie
- Theofylline
- Glucocorticoïden
- Cysteïnyl leukotrieen receptor antagonist
- Antilichamen tegen IgE of interleukines (IL)

Question 2

Wat zijn voorbeelden van bèta-receptor agonisten?

Answer 2

• Salbutamol en terbutaline, die hebben een korte halfwaardetijd.
• Salmeterol en formoterol die hebben een lange halfwaardetijd.

Question 3

Wat zijn voorbeelden van muscarine receptor antagonisten?

Answer 3

ipratropium en tiotropium

Question 4

Wat zijn voorbeelden van glucocorticoïden?

Answer 4

Beclometasondiproprionaat, budesonide, ciclesonide en fluticason.

Question 5

Wat is een voorbeeld van een cysteïnyl leukotrieen receptor antagonist?

Answer 5

Montelukast

Question 6

Wat zijn voorbeelden van antilichamen tegen IgE of interleukines (IL)? (biologicals)

Answer 6

Omalizumab, mepolizumab, dupilumab

Question 7

Waar zorgen bèta-2 receptor agonisten voor?

Answer 7

Zorgen voor bronchodilatatie. Dit doen ze door aan een stimulerend G-eiwit te binden, dat stimuleert een enzym adenylyl cyclase en dan krijg je een second messenger die gevormd wordt cAMP. Ze zorgen daarnaast ook voor een verminderde afgifte van ontstekingsmediatoren uit mestcellen (dubieus).

Question 8

Wat kan een gevolg zijn van continue stimulatie van de bèta 2 receptoren?

Answer 8

Als de bèta receptoren continu gestimuleerd zijn, dan gaat het lichaam downregulatie uitvoeren, waardoor er een aantal receptoren weggaan. Het kan zelfs zo erg zijn dat ze verdwijnen.

Question 9

Waar staan SABA en LABA voor?

Answer 9

SABA = short acting bèta agonist, LABA = long acting bèta agonist.

Question 10

Wat zijn bijwerkingen van bèta-2-receptor agonisten?

Answer 10

Bijwerkingen: vasodilatatie (als reflex kan er dan tachycardie optreden), aritmiën (risicogroep?), tremor, transpiratie.

Question 11

Waar zorgen de M-receptoren 1 t/m 3 voor?

Answer 11

M3-receptor zorgt voor bronchoconstrictie en mucussecretie, M1-receptor faciliteert nicotinerge transmissie in de ganglia en de M2-receptor (presynaptisch) remt de ACh release.

Question 12

Welke muscarine receptoren willen we het liefst blokkeren om bronchoconstrictie te voorkomen?

Answer 12

Dus het liefst willen we M1 en M3 blokkeren en M2 niet.

Question 13

Wat voor soorten M-receptor antagonisten zijn er?

Answer 13

Ook bij de muscarine receptoren heb je een short acting (SAMA) en een long acting Muscarine antagonist (LAMA).

Question 14

Wat doet theofylline?

Answer 14

Het is een bronchodilatator omdat het fosfodiësterase (enzym dat cAMP en cGMP afbreekt) remt en/of adenosine receptoren blokkeert (dubieus).

Question 15

Wat is het nadeel van theofylline?

Answer 15

Het heeft een smalle therapeutische breedte (in een bepaald gebied werkt het goed maar net erboven dan krijg je nare effecten) en daarom zeker niet toepassen bij kinderen (risico op aritmiën en convulsies).

Question 16

Wat doen glucocortico(stero)ïden?

Answer 16

• Dit zijn stoffen die de ontsteking kunnen remmen, je krijgt minder infiltratie van de ontstekingscellen en de productie van mediatoren gaat omlaag: de hyperreactiviteit wordt verminderd en de longfunctie kan beter worden.
• Ze stabiliseren de slijmvliezen en verlagen de gevoeligheid van receptoren voor ontstekingsmediatoren en bronchusvernauwers.
• Verhogen de bèta-2-receptor dichtheid (dit is ideaal in combinatie met een bèta-2-receptor agonist).

Question 17

Hoe lang duurt het voordat een glucocortico(stero)ïd helpt?

Answer 17

Het zijn effecten die niet acuut optreden dus het duurt even (uren of dagen) voordat effect gaat plaatsvinden, door de gentranscriptie.

Question 18

Hoe werken glucocortico(stero)ïden?

Answer 18

De glucocortico(stero)ïden kunnen door het celmembraan heen diffunderen en naar de celkern migreren om daar aan het DNA te binden en op die manier processen aan en uit te zetten.

Question 19

Hoe kunnen de bijwerkingen van glucocortico(stero)ïden zo veel mogelijk worden verminderd?

Answer 19

• Daarom moet er lokale toediening plaatsvinden (inhalatie), de stoffen moeten zo GR-selectief mogelijk gemaakt worden, je wilt niet dat ze aan de MR receptor binden.
• Een oplossing kan zijn dat ze pas in de longen worden omgezet tot actieve metaboliet (beclometasondiproprionaat en ciclesonide).
• Je kan er ook voor zorgen dat de stoffen niet uit het maagdarmkanaal worden opgenomen.
• Als het toch wordt ingeslikt is er ook nog een andere mogelijkheid dat de metabolieten snel worden omgezet in de lever tot ongevaarlijke metabolieten.

Question 20

Wat zijn de bijwerkingen van glucocortico(stero)ïden?

Answer 20

Bijwerkingen: glucocortico(stero)ïden hebben forse bijwerkingen dankzij binding aan glucocorticoïd- en mineralocorticoïd receptor (GR, MR) buiten de long. Zoals: hypertensie, slecht helen van wonden, osteoporosis, obesitas, immuunsysteem verlaging.

Question 21

Wat is cysteïnyl leukotrieen?

Answer 21

Cysteïnyl leukotrieen ontstaat onder invloed van lipoxygenase uit arachidonzuur en zorgt voor bronchoconstrictie, hyperreactiviteit, slijmsecretie en > vaatwandpermeabiliteit. En montelukast is daar de antagonist van.

Question 22

Wat is een voordeel van montelukast?

Answer 22

Het is o.a. geschikt bij kinderen in geval van inhalatietechniek problemen, het kan namelijk oraal worden gegeven.

Question 23

Wat zijn biologicals?

Answer 23

Biologicals zijn antilichamen die specifiek bepaalde stoffen herkennen en daaraan binden en die inactief maken.

Question 24

Hoe kunnen biologicals helpen tegen obstructieve longziekten?

Answer 24

• Sommige vormen van astma zijn te wijten aan een hoog IgE gehalte: wegvangen met omalizumab.
• IL-5 reguleert de activatie/functie van eosinofielen: wegvangen met mepolizumab.
• IL-4 en IL-13 reguleren inflammatie (incl. eosinofiel transmigratie en remodelling/hyperreactiviteit): wegvangen met dupilumab.

Question 25

Wat zijn voor- en nadelen van antilichamen?

Answer 25

Antilichamen hebben een lange halfwaardetijd, waardoor je iemand met één injectie voor een langere tijd op de been kunt houden. Wel heel duur.

Question 26

Wat is het farmacotherapieschema van astma?

Answer 26

1. Inhalatiesteroïd + SABA indien nodig
2. Inhalatiesteroïd + SABA dagelijks
3. Inhalatiesteroïd + LABA
4. > dosis inhalatiesteroïd + LABA
5. > > dosis inhalatiesteroïd + LABA en overweeg evt. LAMA, montelukast, biologicals (sluit slechte inhalatietechniek en lage therapietrouw uit!)

Question 27

Hoe wordt COPD behandeld?

Answer 27

De middelen voor astma zijn identiek voor COPD, steroïden worden echter minder gauw toegepast bij COPD. Bij COPD wordt er gestart met een kortwerkende bèta-2 agonist en/of een M-receptor blokker, vervolgens worden de langwerkende varianten ingezet, en pas daarna evt. steroïden (nieuwe ontwikkeling: fosfodiësterase remmer (type 4), roflumilast).

Question 28

Waarom geven we medicatie per inhalatie?

Answer 28

• Je kan medicatie lokaal doseren, daarom kun je lagere dosis aan medicatie geven.
• Hierdoor zijn er minder systemische bijwerkingen.
• Daarnaast heb je snelle absorptie.
• Je kan ook hele hoge concentraties in de long toedienen zonder dat je hoge concentraties in het bloed krijgt.
• En inhalatie zou patiëntvriendelijker zijn ten opzichte van injecties.

Question 29

Waar hangt de longdepositie van het aerosol van af?

Answer 29

Waar de medicatie in de long terecht komt is afhankelijk van de deeltjesgrootte van het aerosol, de diameter van de luchtwegen en het inspiratoire flow/ademhalingspatroon (hoe snel je het inhaleert).

Question 30

Hoe wordt de deeltjesgrootte van een aerosol uitgedrukt?

Answer 30

De deeltjesgrootte van een aerosol is uitgedrukt als: Mass Median Aerodynamic Diameter MMAD, de deeltjes die geïnhaleerd worden hebben aparte vormen, ze zijn niet allemaal rond. Een aerosol bestaat uit verschillende soorten deeltjes, ze zijn niet allemaal even groot. Hoe kleiner de deeltjesgrootte, hoe meer perifeer in de longen.

Question 31

Wat heeft de snelheid van de inhalatie (inspiratoire flow) te maken met de longdepositie?

Answer 31

Als je een klein deeltje snel inhaleert, komt het deeltje alsnog centraal terecht en als je een klein deeltje langzamer inhaleert, komt het meer perifeer in de long terecht.

Question 32

Welke soorten toedieningssystemen van inhalatiemedicatie zijn er?

Answer 32

• Dosisaërosol (met voorzetkamer of breath-actuated)
• Droogpoederinhalatoren
• Vernevelaars (Jetvernevelaar, Mesh vernevelaar, Slimme vernevelaar)
• Soft mist inhalers

Question 33

Wat is dosisaërosol?

Answer 33

Het is een spuitbusje, waar met grote kracht een wolk aan deeltjes uitgespoten wordt. Je moet het indrukken en tegelijkertijd diep inademen. De hand-mond coördinatie is moeilijk. 9% van de patiënten kan dit maar goed. Je kunt dit probleem verminderen door een breath-actuated dosisaërosol te geven. Als je inademt laat die automatisch zijn stofwolk vrij, de depositie kan verhoogd worden van 7,2 naar 20,8%.

Question 34

Wat is een nadeel van dosisaërosol?

Answer 34

Nadelen dosisaërosol: een groot deel van de medicatie (zoals corticosteroïden, bij bèta-2-receptor agonisten is dat minder erg) komt nog bovenin de luchtwegen terecht 60%, dit kan leiden tot schimmelinfecties of een hese stem.

Question 35

Wat is een andere optie om de hand-mond coördinatie te omzijlen?

Answer 35

Een andere oplossing kan zijn: voorzetkamers. Dit zorgt voor een lagere depositie in de oropharynx en voor een betere depositie in de longen (+50%).

Question 36

Wat is het gevolg van huilen op de longdepositie?

Answer 36

Als kinderen gaan huilen is er een lange expiratie en een korte inspiratie en dan komt er weinig van de medicatie in de longen.

Question 37

Moet je een masker gebruiken bij kinderen of kan een mondstuk ook? (dosisaërosol)

Answer 37

Bij kinderen moet je een mondstuk gebruiken, want ze kunnen niet bewust door hun mond ademhalen. Masker moet goed aansluiten, anders dramatische daling van de longdepositie.

Question 38

Hoe mag je dosisaërol alleen geven?

Answer 38

Dosisaërol alleen geven met voorzetkamer of breath-actuated anders gaat het in veel van de gevallen niet goed.

Question 39

Wat is een droogpoederinhalator?

Answer 39

Waarbij poeder verpulverd is, met een inhalator kun je dat actief inhaleren.

Question 40

Wat zijn voordelen van een droogpoederinhalator?

Answer 40

Voordelen: er zit dan geen drijfgas in (de drijfgassen die meestal worden gebruikt zijn broeikasgassen), er is weinig coördinatie voor nodig, het is klein en handig en de medicatie is heel stabiel.

Question 41

Wat zijn nadelen van een droogpoederinhalator?

Answer 41

Nadelen: het is prestatie afhankelijk van inspiratoire flow, je moet echt actief inhaleren (niet voor <7 jaar, of bij dyspnoe, dan heeft patiënt te weinig kracht), luchtstroom door inhalator ondervindt weerstand (dat kan als onprettig worden ervaren), uniformiteit van dosering soms problematisch.

Question 42

Welke beslisboom hoort er bij inhalatiemedicatie?

Answer 42

Als je een patiënt voor je hebt moet je kijken of bewuste inhalatie mogelijk is (ouder dan vier jaar). Zo niet, dan geef je een dosisaërosol + voorzetkamer + masker of een vernevelaar + masker. Zo ja, dan kijk je over er voldoende inspiratoire flow is (ouder dan 7 jaar). Zo nee, dan geef je een dosisaërosol + voorzetkamer of een vernevelaar. Zo ja, dan geef je een dosisaërosol + voorzetkamer of een BA-inhaler of een droogpoeder of eventueel een vernevelaar (als dat nodig is).

Question 43

Juist of onjuist? Bij het gebruik van een neus-mondkapje komt er meer medicijn in de longen?

Answer 43

Dit is onjuist, bij het gebruik van een mondstukje komt er ongeveer 2x zoveel medicijn in de longen. Dus zodra een kind zonder kapje kan, ga over op een mondstukje.