gi bleeding & vascular problems

Question 1

דימום gi
— אפידמיולוגיה
* מה ההבדל האנטומי בין דימום עליון ותחתון?
* מי מהם יותר שכיח?
— גורמים:
* מה 2 הגורמים הכי שכיחים של דימום עליון?
* מה הגורם הכי שכיח לדימום עליון בחולה עם דליות?
* מה הגורם הכי שכיח של דימום תחתון?

— מונחים כלליים
* המוביליה - מה זה?
– לרוב מה תהיה ההסתמנות של הדימום? המטוכזיה? המטמזיס? מלנה?
– איזה עוד 2 תסמינים לרוב יתלוו?
* מה זה occult bleeding?
* מה זה obscure bleeding?

— גישה כללית:
* מה הגישה הכללית לחולה עם דימום גסטרו מאסיבי?
* לרוב החל מאיזה המוגלובין ניתן דם?
* בחולה עם דימום מאסיבי מה יהיה אופן מתן הדם?
* קטתר - למה מכניסים?
* זונדה - למה מכניסים?

Answer 1

— אפידמיולוגיה
** עליון - מעל הליגמנט של טרייץ, תחתון - מתחת עליון יותר שכיח
— גורמים
** ugib - 60%
– pud
– דליות של הושט
– גם בחולה עם דליות בושט - הגורם הכי שכיח הוא pud
** lgib - 30-40%
– דיברטיקולוזיס

— מונחים כלליים:
* המוביליה - דימום מדרכי המרה
– לרוב יסתמן כמלנה
– מלווה בצהבת וכאבי בטן ימנית עליונה
* occult bleeding
– דימום איטי שאינו נראה ומתבטא כאנמיה של חסר ברזל
* obscure bleeding
– דימום שמקורו לו נמצא לאחר גסטרו וקולונו

— גישה כללית:
* abc
* 7
* דימום מאסיבי - massive transfusion protocol
* קטתר שתן - לניטור יעילות החייאת הנוזלים
* זונדה - עוזרת להבדיל בין דימום עליון ותחתון

Question 2

מיקום הדימום

— התייצגות קלינית
* המטזמזיס - מה בהכרח המיקום
* המטוכזיה - למה מכוון?
* מלנה - למה מכוון?
* למה מכוונת טריאדה של היצרות אורטלית + קואגולופתיה + דימום gi
— בדיקה גופנית
* מה הצעד הראשון שיסייע לנו להבדיל בין דימום עליון לתחתון?
* למה מכוונת זונדה עם דם/נוזל צלול?
* למה מכוונת זונדה עם מרה?
— המשך ניהול
* חולה לא יציב עם דימום שאינו מדליות - לאן יילך?
* חולה לא יציב בשל דימום מדליות - לאן יילך? - 2
* חולה יציב עם חשד לדימום ממקור עליון בגלל הזונדה - לאן יילך?
* אם לפי תוצאת הזונדה החשד הוא לדימום תחתון - לאן יילך החולה - 2 אפשרויות
* מה יש לעשות לפני שעושים קולונוסקופיה?

Answer 2

— התייצגות קלינית
* המטמזיס - דימום עליון
* המטוכזיה - מחשיד לדימום תחתון
* מלנה - מכוון לדימום עליון
* אנג׳יודיספלזיה של המעי הדס - hyde syndrome
— בדיקה גופנית:
* הכנסת זונדה
* זונדה עם דם או צלולה - חשד לדימום עליון
* זונדה עם מרה - חשד לדימום תחתון
— המשך ניהול
* חולה לא יציב - הולך לחדר ניתוח בו במקביל יעשו ניתוח + אנג׳יו לאיתור מקור הדימום (בכרטיסיה הבאה יש אינדיקציה לניתוח במקרים של דימום עליון - נראה לי שווה בעיקר להיצמד לאינדיקציות האלו)
* חולה לא יציב בגלל דימום מדליות הולך להכנסת בלון טמפונדה + טיפס דחוף
* חולה יציב עם חשד למקור עליון - הולך לגסטרו תוך 24 שעות
* חולה עם חשד לדימום תחתון יכול ללכת לסיטיאיי או לקולונוסקופיה לאחר הכנה
* אם הדימום לא מאותר בקולונוסקופיה או גסטרוסקופיה - החשד הוא לדימום ממעי דק כאשר סיטיאיי הו קו ראשון לאיתורו אך אפשר להשתמש גם בקפסולה או פוש אנטרוסקופיה

Question 3

obscure bleeding
– מה הצעד הראשון שנעשה?
– מה הגורם הכי שכיח לדימום אובסקיור מהמעי הדק?
– 2 הצעדים הבאים?
– ct-enterography
* מה מזהה - 2
* מה לא מזהה?

Answer 3

– חזרה על גסטרו/קולונו
– אנג׳יודיספלזיה
– cta, קפסולה
– ct-enterography
* מזהה גידולי מעי דק או דלקת למשל משנית לקרוהן
* לא מזהה אנג׳יודיספלזיה

Question 4

ניהול החולה - אינדיקציות לניתוח בחולה עם דימום gi
– 2 אינדיקציות שקשורות בכמות הדם שצורך?
– מצב המודינאמי - 1
– 2 דברים שקשורים לטיפול האנדוסקופי

— הערכת סיכון לחזרת הדימום
* מה האטיולוגיה שעבורה חזרת הדימום היא הכי שכיחה?
* מה השניה?
* יותר חזרה בכיב קיבה או תריסריון?

Answer 4

– מעל 6 מנות דם ועדיין לא יציב המודינאמית
– או צורך מתמשך ביותר מ-3 מנות דם ביום
– שוק
– כישלון טיפול אנדוסקופי * 2 (משמע עצר את הדימום ואז חזר)
– חוסר יכולת להשתלט על הדימום אנדוסקופית

Question 5

אטיולוגיות לדימום עליון
1. pud:
* לאיזה כלי דם חודר כיב קיבה?
* לאיזה כלי דם חודר כיב דואדנום?
— ניהול
* איזה תרופה צריכים כולם לקבל?
* איזה תרופה צריכים לקבל כדי לשפר ויזואליזציה באנדוסקופיה
* תוך כמה זמן צרך לעשות גסטרוסקופיה בחולה בסיכון גבוה ובחולה בסיכון נמוך?
* מה ההתנהלות על בסיס מה שרואים בגסטרוסקופיה בהתאם לפורסט קלסיפיקישיין?
* אם בגסטרו לא מצליחים להשתלט על הדימום - מה האפשרויות הבאות? - 2
* אם החולה מדמם שוב אחרי אנדוקופיה מה עושים?
* ואם מדמם בפעם השלישית?
— המשך ניהול:
* בדיקה לאיזה חיידק צריכים לעבור כל אלו שדיממו מכיב?
* אם הולכים לאנג׳יו איזה פיצול של האורטה בודקים ראשון?
— טיפול כירורגי
* איזה גודל כיב, איזה ממצא באנדוסקופיה ואיזה מיקום בדואדנום ובקיבה מקושרים עם שכיחות גבוהה יותר של צורך בניתוח?
* איך לרוב מטפלים בכיב דואדנאלי בניתוח - 2
* איך בכיב קיבתי - 2

Answer 5

• כיב קיבה - left gastric artery
• קיב דואדנום - gastro-doudenal artery
  — ניהול:
• ppi
• אריתרומיצין
• גסטרוסקופיה תוך 24 שעות או 12 שעות בחולים בסיכון גבוה
• באנדוסקופיה
  – דימום פעיל - טיפול אנדוסקופי
  – קריש - הסרת הקריש וניהול בהתאם למה שמתחתיו
  – כיב עם פיגמנט שחור או כיב נקי - ללא טיפול נוסף
• אם לא מתליחים להשתלט בגסטרו אז הולכים לאנג׳יו או ניתוח
• אם החולה מדמם שוב אחרי גסטרו עושים עוד גסטרו ורק אז אם לא עובד - אנג׳יו או ניתוח
  — המשך ניהול
• הליקובקטר
• celiac
  — טיפול כירורגי
• כיב מעל 2 סמ, דימום פעיל באנדו, כיב שקרוב לעקומה הקטנה בקיבה או כיב אחורי בדואדנום
• דואדנאלי - תפרים על הכיב ולעיתים סגירה של כלי הדם. במקרים מסויימים מוסיפים ניתוח מפחית חומצה כמו וגוטומיה + פילורפסלטיה
• קייבתי - תפירה של הכיב והסרה שלו - לעיתים הוצאה מקומית או דיסטל גסטרקטומיה

Question 6

אטיולוגיות לדימום עליון
2. דליות בושט:
– איך מונעים דימום מדליות? - 2
– מה הטיפול התרופתי קו ראשון - 2 אפשרויות
– עוד טיפול תרופתי שמוסיפים?
– מה הטיפול ההתערבותי קו ראשון?
– טיפול שמתווה לכולם לאחר דימום/במקרה שלא מצליחים להשתלט על הדימום
* 4 קונטרה אינדיקציות

3. מלורי וייס
   – מה לרוב הטיפול?
4. סטרס גסטריטיס
   – איך מונעים?
   – איך מטפלים - 2
5. gave
   – איך נראה באנדוסקופיה?
   – מה הטיפול?
   – ואם רפרקטורי לטיפול אנדוסקופי?
6. דפולי
   – מה זה? איפה לרוב ממוקם?
   – מה הטיפול הראשוני?
   – ואם לא מצליח 0 2
7. המוביליה
   – מה לרוב הגורם?
   – מה הטיפול?
8. Hemosuccus pancreacus
   – מה זה?
   – מה הטיפול?

Answer 6

2. דליות בושט
   * בטא בלוקרים + קשירת דליות
   * דזמופרסין, אוקטראוטייד
   * תפטריאקסון או פלורוקווינולון
   * אנדוסקופיה
   * tips
   * אס״ל, יל״ד ריאתי, אי ספיקה טריקוספידאלית, ממאירות כבד
3. מלורי וייס - לרוב טיפול שמרני
4. סטרס גסטריטיס
   – מניעה עם ppi
   – טיפול עם פיפיאיי ואם לא עובד אפשר להוסיף אוקטראוטייד
5. gave
   – קיבה בצורת מלון
   – טיפול אנדוסקופי
   – אנטרקטומיה
6. דפולי
   – כלי דם אברנטי לרוב קרוב לעקומה הקטנה
   – גסטרוסקופיה
   – אנג׳יו או ניתוח
7. המוביליה
   – דימום מדרכי המרה
   – לרוב נגרם מהתערבות כירורגית או אנדוסקופית לאיזור
   – אנג׳יו
8. hemosuccus pancreacus
   – דימום מצינור הלבלב
   – טיפול באנג׳יו

Question 7

דימום gi - תחתון
** אפידמיולוגיה
– איזה אחוז מהדימומים הם מהמעי הגס?
– האם הדימומים נוטים להיות חזקים או חלשים יותר מדימום עליון?
– באיזה אחוז מהמקרים של דימום תחתון לא נמצאת אטיולוגיה?
** אבחנה
– מה חשוב לשלול בבדיקה פיזיקאלית בחולה עם דימום תחתון?
– מה עושים בחולה לא יציב?
* האם חשוב לשלול דימום עליון בחולה לא יציב? מתי נעשה?
* איך מטפלים בחולה הלא יציב - 2?
– מה הבדיקה האבחנתית לרוב בחולה היציב?
* מה עושים אם בקולונוסקופיה לא מצליחים להשתלט על הדימום?
*** נקודות נוספות
– מה לרוב הכלי הראשון שבוחנים באנג׳יו?
– 3 אינדיקציות לניתוח בדימום תחתון
– מה הטיפול הניתוחי אם מיקמנו ואם לא מיקמנו את הנגע?

Answer 7

** אפידמיולוגיה
– 95% מהדימומים הם מהמעי הגס
– דימומים נוטים להיות חלשים יותר מדימום עליון
– ב-25% מהמקרים לא מוצאים מקור
** אבחנה:
– בבדיקה פיזיקאלית חשוב לשלול מחלה אנו-רקטלית (פי אר, אנוסקופיה)
– בחולה הלא יציב הולכים לחדר ניתוח ומטפלים בעזרת כריתת סגנט או אנג׳יו בחדר ניתוח
* בחולה הלא יציב חשוב לפני הניתוח או במהלכו גם לשלול דימום עליון ע״י גסטרוסקופיה
– בחולה היציב לרוב הבדיקה היא קולונוסקופיה
* אם לא מצליחים להשתלט על הדימום בקולונוסקופיה - טיפול באנג׳יו או ניתוח
*** נקודות נוספות
– הכלי הראשון שבוחנים באנג׳יו הוא ה-sma
– אינדיקציות לניתוח בדימום תחתון: צורך ביותר מ 4 מנות דם ב24 שעות, 10 מנות דם לאורך האשפוז, אי יציבות המודינאמית למרות החייאת נוזלים/דם
– אם זיהונו את המקור - עושים כריתה סגמנטלית, אם לא עושים טוטל קולקטומי

Question 8

דימום lgib - סיבות ספציפיות:
1. דיברטיקולוזיס
* לרוב הדימום הוא מדיברטיקולי באיזה מיקום במעי?
* מה לרוב הטיפול הראשוני?
* במידה ויש צורך בהתערבות מה ההתערבות קו ראשון? שני? שלישי?
2. אנג׳יודיספלזיה
* איפה לרוב ממוקם במעי?
* קשור לאיזה הפרעה לבבית?
* לאיזה הפרעת קרישה?
* לכשל של איזה איבר?
* לאיזה מחלה גנטית?
* מה הטיפול קו ראשון? שני?
* מה הטיפול באנג׳יודיספלזיה מפושטת? - 2
3. איסכמיה מזנטריאלית
* באיזה 2 איזורים של הקולון נוטה לקרות?
* מה התמונה הקלינית המתאימה?
* איך מאבחנים - 2 אפשרויות?
* מה הטיפול בחולה יציב - 3
* בחולה לא יציב?
4. מקל דיברטיקולום
* איך מאבחנים?
* מתן של איזה תרופה לפני המבחם יכולה להגביר את רגישותו?
* בדיקות בחולה עם מיפוי שלילי ועדיין חושדים - 2
* איך מטפלים?

Answer 8

1. דיברטיקוליטיס
   * ימני
   * שמרני
   * קולונוסקופיה - אנג׳יו - ניתוח
2. אנג׳יודיספלזיה
   * ימין
   * as
   * vwf
   * ckd
   * אוסלר וובר רונדו
   * קולונוסקופיה - אנג׳יוגרפיה
   * פרוסטגלנדין/אסטרוגן/פרוגסטרון
3. איסכמיה מזנטריאלית:
   * פלקסורה ספלנית ובצומת רקטו-סיגמואיד
   * כאב בטן לא בפרפופורציה לבדיקה
   * קולונוסקופיה או סיטי שמראה קוליטיס באיזורים הלרוונטיים
   * חולה יציב - נוזלים, אנטיביוטיקה, תיקון היפופרפוזיה
   * חולה לא יציב/פריטוניטיס - ניתוח
4. מקל:
   * מקל סקאן, אפשר להגביר רגישות עי נטילת צימטידין לפני
   * בליעת בריום או אנג׳יוגרפיה
   * כריתה של הדיברטיקולי + הסגמנט הסמוך

Question 9

הפרעות איסכמיות של המעי:
1. chronic mesenteric ischemia
* מה הפתופיזיולוגיה?
* מה טריאדת התסמינים הקלאסית?
* איך מאבחנים?
* מה הטיפול?

2. acute mesenteric ischemia:
   * גורמים
   – וסקולריים - 3
   – סיסטמיים - 2
   * קליניקה:
   – על מה מתלונן המטופל?
   – מה נראה בבדיקה?
   – איך יהיה המצב הוולמי של המטופל?
   * אבחנה:
   – איך מאבחנים - 2
   – מה עושים במטופל לא יציב?
   * טיפול:
   – מה הטיפול התרופתי - 3
   – ניתוחי?

Answer 9

1. chronic mesenteric ischemia
   * מחלה תרשתית בכלי הדם המזנטריאליים
   * טראידה של כאבים אחרי האוכל, ירידה במשקל וחולה וסקולופת
   * אבחנה ב-cta
   * טיפול באנג׳יופלסטיה
2. acute mesenteric ischemia:
   * גורמים
   – תרומבוזיס, תסחיף, וסקוליטיס
   – היפופרפוזיה משנית לשוק או טראומה
   * קליניקה
   – כאב אקוטי ללא פרופורציה לממצאים בבדיקה
   – לרוב יהיו היפוולמיים
   * אבחנה:
   – אבחנה ב cta
   או אנג׳יו
   – במטופל לא יציב - ישר לחדר ניתוח
   * טיפול
   – אנטיביוטיקה, נוזלים, אנטיקואגולציה
   – ניתוח לכריתת המעי האיסכמי

Question 10

הפרעות איסכמיות של המעי:

3. ischemic colitis
   * פתופיזיולוגיה
   – על איזה 3 איזורים לרוב משפיע?
   – לציין על כל אחד את השם של האיזור + בין איזה כלים נמצאי
   – לרוב מדובר במחלה של כלי דם קטנים או גדולים?
   * קליניקה
   – עם איזה תסמינים יתייצגו - 2
   * אבחנה
   – מה ניתן לראות לפעמים בצילום בטן?
   – מה 2 הדמיות הבחירה
   – מתי נשקול להשלים סיטיאיי להערכה ווסקולרית? האם לרוב נחוץ?
   * טיפול:
   – מה לרוב הטיפול - 2
   * חולה שממשיך עם סימפטומים למרות טיפול - איזה הדמיה נעשה? - 2 אפשרויות
   – מתי נצטרך ניתוח (כללי)
   * איזה ניתוח?
   * האם עושים השקה בניתוח?
   – אינדיקציות לניתוח
   * ממצא בבדיקה הפיזיקאלית
   * ממצאים בסיטי - 3
   * ממצא באנדוסקופיה
   * קליניקה - 2
   — סיבוכים:
   * סיבוך מבני? 3 אינדיקציות לניתוח בשל סיבוך זה?
   * סיבוך נוסף? איך מתבטא - 3?

Answer 10

• פתופיזיולוגיה
  – בעיקר משפיע על איזורים עם אספקת דם נמוכה - פלקסורה ספלנית (גריפין פוינט - מעבר בין העורק המזנטריאלי העליון לתחתון), רקטו-סיגמואיד (סודק פויינט - מעבר בין העורקים הסיגמואידים לסופריור רקטל)
  – גם למעי הימני יש אפסקת דם פחות טובה ואיסכמיה יכולה להתרחש גם שם
  – בניגוד לאיסכמיה מזנטריאלית - לרוב מדובר במחלה של כלי דם קטנים ולא בחסימה אקוטית של כלי דם גדול
• קליניקה:
  – כאב בטן מלווה בשלשולים, לעיתים עם דם
• אבחנה
  – thumbprinting בצילום בטן
  – ct שמראה דלקת מעי באיזורים הרלוונטיים
  – קולונוסקופיים שמראה קוליטיס באיזורים הרלוונטיים
  – cta ניתן לשקול כאשר ההסתמנות היא מאוד אקוטית עם כאב בטן שאינו בפרופורציה לבדיקה - זה מרמז שייתכן ומדובר באיסכמיה וסקולרית אקוטית
• טיפול:
  – לרוב טיפול תומך בנוזלים, אנטיביוטיקה - חולה שלא משתפר למרות קליניקה - נחזור על סיטי או קולונוסקופיה ובהתאם לתצאות נשקול ניתוח
  – במקרים של פגיעה משמעותית במעי (מיעוט המקרים) יש צורך בניתוח עם סטומה
  – אינדיקציות לניתוח:
• חוסר יציבות המודינאמית למרות החייאת נוזלים ממושכת
  כאב שלא חולף/קליניקה שלא משתפרת
• פריטוניטיס
• , סימנים סיטי כמו גז במערכת הפורטלית אוויר בדופן, פניאומופריטוניאום
• נקרוזיס של המעי באנדוסקופיה
  — סיבוכים:
• סטריקטורה קולונית - ננתח אם גורם לחסימה, אי אפשר לשלול ממאירות או לעבור אותה בקולונוסקופיה
• מעין קוליטיס איסכמית כרונית - עם אירועים חוזרים של כאבי בטן, שלשול דמי וספסיס