כבד

Question 1

כבד - פתופיזיולוגיה ואנטומיה:
** אונות הכבד
– לכמה אוניות מחולק הכבד
* איזה נמצאות בחלק השמאלי - 4
* מה המיקום של כל אחת?
* איזה נמצאת בחלק הימני? - 4
* מה המיקום של כל אחת?
* מה מפריד בין אונות שמאליות לימניות?
** אספקת דם
– מאיפה מקבל הכבד את מרבית הדם שלו?
– מאיפה את מיעוט הדם?
– כמה מהחמצן מקבל מכל אחד מהכלים הנ״ל?
** אנומליות ווסקולריות שכיחות
– מאיפה לפעמים יוצא העורק ההפטי השאמלי?
– מאיפה הימני?
** כללי אצבע לנגעים בכבד
– כבד בריא
* נגע בודד - מה הוא?
* מספר נגעים?
– כבד חולה
* נגע בודד - מה סביר שהוא?
* מספר נגעים - 2 אפשרויות

Answer 1

** אונות הכבד
– חלק שמאלי
* שמאלי לטראלי עליון - 2
* שמאלי לטראלי תחתון - 3
* משאלי מדיאלי - 4
* שמאלי אחורי מדיאלי - 1 - קאודייט
– חלק ימני
* ימין קדמי עליון - 8
* ימני קדמי תחתון - 5
* ימני אחורי עליון - 7
* ימני אחורי תחתון - 6
* umbillical fissure - מפריד בין ימין ושמאל
** אספקת דם
– 75% ורידי מהוריד הפורטלי
– 25% עורקי העורק ההפטי
– בסך הכל אספקת הדם היא חצי-חצי
** אנומליות ווסקולריות שכיחות
– r. hepatic a - יוצא מהעורק המזנטריאלי העליון
– l. hepatic a - יוצא מהעורק הגסטרי השמאלי
** כללי אצבע
– כבד בריא - נגד בודד - מנינג׳יומה
– כמה נגעים - גרורות
– כבד חולה - נגע בודד - hcc
– כמה נגעים - נודולים רגרנטיביים או גרורות

Question 2

איזה אונות נכרות בניתוחים הבאים:
– right lobectomy
– extended right lobectomy
– left lobectomy
– extended left
– left lateral

Answer 2

5,6,7,8
4,5,6,7,8,
2,3,4
2,3,4,5,8
2,3

Question 3

ממצאים ציסטיים שפירים בכבד

1. simple cyst
   – מולד או נרכש?
   – האם יש קשר להורמונים?
   – איך לרוב נאבחן?
   – מה המראה האופייני בהדמיה?
   – מתי נשקול טיפול?
   * אם יש סימפטומים מה יש קודם לשלול?
   * טיפול אחד ניתוחי ואחד לא ניתוחי?
2. hydatid cyst:
   – נגרם מזיהום מאיזה טפיל?
   – איך נדבקים?
   – מה המיקום הראשון והשני הכי שכיח של ציסטה אכינוקוקאלית?
   – קליניקה:
   * מה התסמין העיקרי?
   * מה הסימן העיקרי בבדיקה?
   * מה הסיבוך העיקרי ממנו חוששים?
   – אבחנה
   * איך מאבחנים - 2
   * איך נראה?
   – טיפול
   * מה הטיפול הדפנטיבי?
   * מה נותנים לפני הניתוח - 2?
3. cystadenoma:
   * מה הגודל?
   * מין וגיל שכיחים?
   * איך מאבחנים? - 2
   * איך נראה בהדמיה?
   * מה הטיפול?

Answer 3

1. simple cyst
   – מולד
   – אין קשר להורמונים
   – us - מראה של ציסטה פשוטה ללא רכיב סולידי
   – ניתן לשקול טיפול אם סימפטומטי
   * לפני כן חשוב לוודא מאוד טוב שהתסמינים הם אכן מהציסטה
   * ניתן לנקז את הציסטה במחט ולהזריק חומר סקלרוטי או לפתוח את הציסטה בלפרוסקופיה
2. hydatid cyst
   – נגרם ע״י אכינוקוק
   – הדבקה פקו אורלית מצואה של כלבים שמכילים את הטפיל
   – הכי שכיח שעושה ציסטה בכבד, יכול לעשות גם ציסטה בריאות
   – קליניקה:
   * כאב בטן
   * הגדלת כבד
   * החשש הוא קריעה של הצסטה ואנפילקסיס
   – אבחנה:
   * סיטי או אולטרסאונד
   * מראה ציסטה היפואקואית, יכולה להיות עם תת ציסטות בתוכה
   – טיפול:
   * ניתוח לניקוז והוצאת הציסטה
   * סטרואידים להפחתת סיכון לאנפילקסיס ואלבנזול להריגת הטפיל

Question 4

ממצאים ציסטיים שפירים בכבד - אבצס
* איזה 2 סוגי אבצס יכולים להיות בכבד?

1. אבצס אמבי
   — אפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה:
   * ע״י איזה מחולל נגרם?
   * באיזה איזורים בעולם?
   * יותר בבנים או בנות?
   * לצריכה של איזה חומר מקושר?
   — קליניקה
   * מה עיקר הקליניקה?
   * האם תהיה הפרעה בתפקודי כבד?
   * האם תהיה אאוזינופיליה במעבדה?
   * מה בדיקת המעבדה האבחנתית?
   * מה הדמיית הבחירה? איך נראה? האם עובר האדרה? מה יש מסביב? באיזה אונה נמצא?
   — טיפול:
   * מה הטיפול?
   * 3 אינדיקציות לשקול ניקור?
2. אבצס פיוגני:
   — אפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה:
   * מה לרוב גיל החולים?
   * מחלת רקע שכיחה?
   * מה לרוב מקור החיידק?
   * מה 3 הפתוגנים השכיחים?
   — קליניקה:
   * מה הקליניקה הקלאסית?
   * מה הדמיית הבחירה - 2? 2 ממצאים שיהיו שונים בהשוואה לאבצס אבמי?
   * איך לרוב נאבחן את החיידק?
   — טיפול
   * מה כולל הטיפול? - 2
   * 2 אינדיקציות לניתוח?

Answer 4

אמבי, פיוגני

1. אבצס אמבי
   — אפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה
   * לרוב נגרם ע,י אמבה היסטוקוליטיקה
   * בעיקר באיזורים אנדמיים
   * יותר בבנים
   * מקושר לצריכת אלכוהול
   — קליניקה:
   * כאב בטן ימנית עליונה, חום
   * יכולה להיות הפרעה בתפקודי כבד
   * ללא אאוזינופיליה בבדיקת דם
   * סרולוגיה לאמבה היא אבחנתית
   * הדמיית הבחירה היא סיטי - בה נראה ציסטה ללא האדרה של הדופן, אך מסביב יש בצקת, ממוקמת לאונה שמאלית
   — טיפול
   * מטרונדזול ל10 ימים
   * נשקול ניקור אם אין שיפור תוך 3-5 ימים, ציסטה עם סיכון להיקרע (מעל 5 ס״מ, אונה שמאלית), אבחנה לא ודאית
2. אבצס פיוגני:
   — אפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה
   * חולים מבוגרים
   * סכרת ברקע היא שכיחה
   * לרוב זיהום שעולה דרך דרכי המרה
   * הפתוגנים השכיחים הם אי קולי, קלבסיאלה, אנאירוביים
   * תרביות חיוביות לרוב
   — קליניקה:
   * כאבי בטן ימנית עליונה, חום, צהבת
   * סיטי או מרי - נראה אבצס שכן עובר האדרה ויש פלס אוויר נוזל
   — טיפול
   * אנטיביוטיקה וניקוז מלעורי
   * אם טיפול נכשל או גדול מ5 ס״מ - יש אינדיקציה לניתוח

Question 5

גידולים סולידיים שפירים של הכבד:

1. hepatic hemangioma
   — אפידמיולוגיה:
   * האם שכיח?
   * האם אחד או כמה?
   * יותר בנים או בנות?
   * האם בעל פוטנציאל ממאיר?
   — קליניקה:
   * האם לרוב יש סימפטומים?
   * אם יש מה הם?
   * אם יש סימפטומים האם נחפש גורם אחר?
   * האם תהיה עלייה בתפקודי כבד?
   * איך מוגדרת giant hemangioma?
   — סיבוכים:
   * סיבוך מסוכן? האם שכיח?
   * מה זה meritt kasabach syndrome?
   — אבחנה:
   * איך מאבחנים? - 2
   * איך נראה?
   — טיפול:
   * אם א-סימפטומטי?
   * 5 אינדיקציות להסרה ניתוחית?

Answer 5

1. hepatic hemangioma:
   — אפידמיולוגיה:
   * הגידול השפיר הכי שכיח בכבד
   * לרוב יש רק אחד
   * יותר בבנות
   * שפיר לחלוטין
   — קליניקה:
   * לרוב א-סימפטומטי
   * יכולים להיות כאבי בטן, אבל גם אז כדאי לשלול סיבות אחרות לכאבים
   * ללא עלייה בתפקודי כבד
   * giant hemangioma - מעל 5 ס״מ
   — סיבוכים:
   * קריעה ודימום - נדיר
   * merrit kasabach syndrome - קואגולופתיה ותרומבוציטופניה משנית לצריכת טסיות ופקטורי קרישה בהמנג׳יומה - נדיר
   — אבחנה:
   * ct או mri
   * נגע עם האדרה פריפארית
   — טיפול
   * לרוב רק מעקב
   * אינדיקציות להסרה ניתוחית
   – סימפטומטי
   – גדל
   – מדמם
   – merrit kasabach
   – אבחנה לא ודאית

Question 6

גידולים סולידיים שפירים של הכבד:

2. focal nodular hyperplasia:
   — אפידמיולוגיה
   * מה שכיחותו?
   * באיזה מין ובאיזה גיל שכיח?
   * גורם סיכון משמעותי.?
   — קליניקה
   * האם לרוב סימפטומטי?
   * אם יש סימפטומים מה הם יכולים להיות?
   * מה מומלץ לעשות לפני שמייחסים לזה את הסימפטומים?
   * האם יש הפרעה בתפקודי כבד?
   — אבחנה:
   * איך מאבחנים - 2
   * מה המראה בהדמיה
   * איזה סוג של hcc
   יכול להיות דומה בהדמיה?
   — טיפול
   * מה לרוב הטיפול?
   * 3 אינדיקציות לניתוח?

Answer 6

2. fnh
   — אפידמיולוגיה
   * הגידול השפיר השני הכי שכיח בכבד
   * יותר בבנות צעירות
   * גלולות - גורם סיכום
   — קליניקה
   * לרוב א-סימפטומטי
   * יכול לגרום לכאבי בטן
   * גם אם יש כאבים מומלץ קודם לשלול מקור אחר
   * יכולה להיות הפרעה קלה בתפקודי כבד
   — אבחנה:
   * ct/mri
   * נגע שעובר האדרה עם צלקת היפודנסית במרכז
   * יכול לדמות fibrolamellar hcc
   — טיפול:
   * השגחה ומעקב
   * סימפטומטי, גדל, אבחנה לא ודאית

Question 7

גידולים סולידיים שפירים של הכבד:

3. hepatic adenoma:
   — אפידמיולוגיה
   * מה השכיחות?
   * 2 גורמי סיכון משמעותיים?
   — קליניקה:
   * האם סימפטומטי?
   * אם יש סימפטומים מה הם לרוב? - 1
   * ממה נגרם הכאב? - 2
   — סיבוכים:
   * מה הסיבוך השכיח?
   * קורה בעיקר באיזה גודל אדנומה?
   * מה הסיבוך הנדיר?
   — איך מאבחנים?
   * איך נראה בהדמיה
   — טיפול:
   * מה עושים אם יש דימום פעיל - 2 שלבים?
   * 3 אינדיקציות לכריתה אלקטיבית?
   * מתי כורתים בהריון?
   * מה הטיפול המומלץ במי שנוטלת גלולות?
   * אם יש מספר נגעים כאלו מה יכול להיות הטיפול?

Answer 7

3. hepatic adenoma
   — אפידמיולוגיה
   * יחסית נדיר
   * גלולות, סטרואידים אנבוליים
   — קליניקה:
   * לרוב גורם לכאבי בטן - כן סימפטומטי
   * נגרם מדימום או מלחץ מקומי של האדנומה
   — סיבוכים
   * דימום לחלל הפריטוניאום
   * בעיקר באדנומות מעל 5 סמ
   * התמרה ל hcc
   — אבחנה
   * ct
   * האדרה פריפארית רבה
   — טיפול:
   * דימום פעיל, אנג׳יו ואח״כ כריתה
   * אינדיקציות להסרה: סימפטומטי, מעל 5 סמ, לקראת הרריון
   * בהריון מאוד מסוכן להסיר ואם עושים אז בטרימסטר שני
   * אם האישה נוטלת גלולות מומלץ להפסיק ולעקוב
   * השתלת כבד אם יש מספר נגעים

Question 8

גידולים ממאירים בכבד

1. מה הגידול הממאיר הכי שכיח בכבד?
   * לרוב מה מקור הגרורות?
   * מה יהיו רמות ה cea
   וה afp
   לרוב?
   — גרורות ממקור קולורטקלי
   * מה הטיפול המועדף?
   * גורמים פרוגנוסטיים שליליים
   – כמות הגרורות וגודל - 2
   – בלוטות לימפה
   – מרקר גידולי
   – disease free interval
   — עוד מקור שכיח לגרורות לכבד?
   * טיפול תרופתי אפשרי?
   * פולשני לא ניתוחי - 2
   * ניתוחי?
   — גרורות לכבד ממקור מערכת העיכול העליונה - מה הטיפול?
   — מה מקור הגרורה הכבדית עם הפרוגנוזה הכי טובה?
2. hcc
   — גורמי סיכון:
   * איזה מחלה כבדתית?
   * איזה מחלות כבד גם ללא שחמת - 5
   * איזה חשיפות - 3
   — קליניקה
   * מה התסמינים השכיחים - 2
   * במדינות מפותחות איך לרוב מתגלה?
   — אבחנה
   * הדמיה לסקרינינג
   * מה לרוב הדמיית האבחנה - 2
   – מה הפטרן הייחודי של ממאירות זו בהדמיות אלו?
   – בכמה הדמיות אבחנה נשתמש בנגע מעל 2 ס״מ? בנגע של 1-2 ס״מ? מה נעשה עם נגע של פחות מ1 ס״מ?
   * מה התפקיד של afp?
   — גרורות
   * לאן שולח? - 3
   * איך נאבחן גרורות בשני המקומות העיקריים - 2
   * מתי נעשה גם הדמיה למקור השלישי ואיזו?
   — תפקוד כבדי
   * איך מעריכים?
   * מה 5 הקריטריונים בסקור זה?

Answer 8

1. גרורות לכבד:
   * קולון
   * cea elevated, afp low
   — גרורות ממקור קולורקטלי:
   * כריתה אם ניתן
   * גורמים פרוגנוסטיים שליליים
   – כמה גרורות
   – גרורה מעל 5 סמ
   – cea above 200
   – מעורבות בלוטות לימפה
   – disease free interval של פחות משנה
   — גידולים נוירואנדוקריניים
   * סומטוסטטין
   * אמבוליזציה או אבלציה
   * ניתוח כריצה
   — גורורת ממערכת העיכול העליונה - לא מנתחים
   — gu
2. hcc
   — גורמי סיכון
   * שחמצת
   * hbv, hcv, וילסון, חסר אלפא 1 אנטי טריפסין, nash
   * סטרואידים אנבוליים, אלכוהול, עישון
   — קליניקה:
   * כאב בטן, ירידה במשקל
   * סקירה
   — אבחנה:
   * us לסקרינינג
   * ct/mri עם חומר ניגוד לאבחנה - האדרה עורקית מהירה ואז שטיפה בשלב המאוחר
   * לרוב לנגע מעל 2 ס״מ עושים או סיטי או מרי, לנגע של 1-2 ס״מ עושים את שניהם, בנגע של פחות מ1 ס״מ עושים מעקב עוד חצי שנה
   * afp - פחות לאבחנה, יותר לניטור

— גורורת לרוב לפריטוניאום, ריאות ועצמות
* נשלים סיטי חזה ובטן
* מיפוי עצמות רק אם יש סימפטומים
— הערכת תפקוד כבדי - צ׳יילד פיו
* אלבומין
* בילירובין
* pt
* נוכחות אנצפלופתיה
* נוכחות מיימת

Question 9

מה 3 הקריטריונים במדד meld
למה משמש?

Answer 9

בילירובין
inr
קראטינין
משמש להחלטה מי הולך להשתלה

Question 10

hcc - טיפול
* מה הטיפול העיקרי לצ׳יילד איי בלי יל״ד פורטלי?
– מה אפשר להוסיף לפני הרסקציה? מתי חשוב להוסיף?
– במיוחד טוב לחולים שמועמדים או לא מועמדים להשתלה?
* מה הטיפול הכי טוב לחולי צ׳יילד בי או סי?
– מה 2 הדרישות לשם השתלה?
– מה נותנים לחולים בזמן המתנה לכבד?
– האם לחולי צ׳יילד איי עדיף השתלה או רסקציה?
* צריבה מקומית
– לאיזה גודל גידולים מתאים?
– בעיקר במי נעשה את זה?
* אמבוליזציה
– מה צריך להיות התפקוד הכבדי של המטופל?
– פיזור הנגעים?
– מעורבות כלי דם?
* מה הטיפול לחולים עם מחלה סיסטמית?

Answer 10

– צ׳יילד איי - ללא יל״ד פורטלי - רסקציה מקומית אם הגידול ממוקם
* אפשר לעשות אמבוליזציה לפני עם שארית הכבד הצפויה אחרי הניתוח היא פחות מ40%
* טוב במיוחד בחולים עם צ׳יילד איי שלא מועמדים להשתלה ויש להם גידול נתיח
– צ׳יילד בי וסי
* השתלה עם גידול אחד קטן מ5 סמ או 3 עד 3 ס״מ
* בזמן ההמתנה להשתלה מקבלים טיפול מקומי
* לחולים עם צ׳יילד איי כנראה שעדיף רסקציה כי התוצאות דומות ואין המתנה
– צריבה מקומית
* בעזרת חומרים אבלטיביים כמו אלכוהול בגידולים עד 2 ס״מ
* ברדיו בגידולים עד 3 ס״מ
* בעיקר מתאים לגידולים קטנים שלא יכולים לעבור רסקציה
– למחלה סיסטמית - sorafenib
– אנג׳יו אמבוליזציה
* חולים עם תפקוד כבדי שמור
* מספר נגעים
* ללא מעורבות כלי דם

Question 11

tips
– מתי בעיקר נעשה טיפס - 2
– 4 קונטרה אינדיקציות

השתלת כבד
– 2 קונטרה אינדיקציות

Answer 11

– דימום דליות בלתי שנלט
– קו שני למניעת דימום מדליות
– בילירובין מעל 3
inr מעל 2
קראטינין מעל 2
אנצפלופתיה

שימוש פעיל באלכוהול
זיהום שטכוזומה פעיל

Question 12

מניעת דימום מדליות
– טיפול תרופתי?
– טיפול התערבותי קו ראשון
– טיפול התערבותי קו שני או אם יש דליות בשוט
– מה הטיפול הדפנטיבי המועדף לכל חולי צ׳יילד אי או בי עם סימפטומים וכל חולי צ׳יילד סי ללא קשר עם סימפטומטים לטיפול בדליות

Answer 12

– בטא בלוקרים
– קשירת דליות
– אם יש דליות בקיבה או קושי בביצוע גסטרוסקופי - tips
– חולי צ׳יילד איי ובי סימפטומטים או כל צ׳יילד סי עם דליות - השתלה

Question 13

hcc vs fibrolamellar hcc
– יחס גברים נשים
– גיל
– כמה מתוך הגידולים ניתן לכרות
- רמות afp
– באיזה אחוז יש צירוזיס?
– באיזה אחוז הפטיטיס בי חיובי?

Answer 13

• פיברולמלר שווה גברים נשים, הפטומה יותר גברים
• פיברולמלר בצעירים - 20-30
• פיברולמלר - שכיחות גבוהה של יכולת רסקציה
• פיברולמלר afp not elevated
• פיברולמלר מיעוט עם צירוזיס
• פיברולמלר מיעוט עם הפטיטיס בי

Question 14

מה זה בילימיה?
– איך יסתמן?
– איך מאבחנים?
– מה הטיפול?

Answer 14

– מעבר של מרה לדם
– ercp
– ספינקטרוטומיה וסטנט