דרכי המרה

Question 1

הדמיות של דרכי המרה:
* מה הדמיית הבחירה הראשונית לכיס המרה?
* מה הדמיית הבחירה לדרכי המרה הדיסטליות וראש הלבלב?

מיקרוביולוגיה
* מה קבוצת החיידקים הכי שכיחה בדרכי המרה?
* מה השניה הכי שכיחה?
* האם צריך אנטיביוטיקה מניעתית בחולה שעוברים ercp or ptc?
* האם בכוליציסטקטומיה? מתי כן? מתי לא?

Answer 1

• us
• eus

– אנטרובקטריאציה ובמקום השני אנטרוקוק
* ercp, ptc - צריך אנטיביוטיקה מניעתית
* גם בכוליציסטקטומיה משנית לזיהום צריך אנטיביוטיקה מניעתית, בכוליציסטקטומיה על רקע בילארי קוליק לא צריך

Question 2

מחלות שפירות של דרכי המרה:

1. cholelithiasis
   – מה לרוב הסימפטומים?
   – גורמי סיכון:
   * איזה מין?
   * איזה גיל?
   * איזה מידת ניידות של כיס המרה?
   * איזה מצבים מפחיתים ניידות של כיס המרה? - 3
   * איזה משקל ואיזה שינוי במשקל?
   * איזה הורמון?
   * איזה דיאטה?
   * פגיעה באיזה חלק של מערכת העיכול?
   * איזה הפרעה המטולוגית?
2. billiary colic:
   * מה הפתופיזיולוגיה של מצב זה?
   * האם כוללת זיהום?
   — קליניקה:
   * כאב קבוע או קוליקי?
   * לאן מקרין?
   * מה לרוב הטריגר?
   * כמה זמן נמשך הכאב?
   * מרפי חיובי או שלילי?
   * האם יש עלייה במדדי דלקת?
   * האם יש עלייה באינזימי כבד או בילירובין?
   — איך מאבחנים?
   — מה הטיפול? - 2

Answer 2

1. cholelithiasis
   – לרוב אין סימפטומים
   – גורמי סיכון
   * נשים
   * גיל מבוגר
   * כיס מרה שלא מתכווץ - הריון, טיפיאנ, צום
   * השמנה וירידה משמעותית במשקל
   * אסטרוגן
   * דיאטה עתירת שומן
   * פגיעה בטרמינל איליום
   * המוליזה כרונית
2. billiary colic
   * חסימה של מוצא כיס המרה ע״י אבן - ללא זיהום
   — קליניקה:
   * כאב קבוע
   * מקרין לכתף - boa’s sign
   * טריגר הוא ארוחה שומנית
   * הכאב נמשך כמה שעות
   * מרפי שלילי
   * ללא עלייה במדדי דלקת או אינזימי כבד/בילירובין
   — אבחנה באולטרסאונד שיראה אבנים חוסמות בכיס המרה
   — טיפול:
   * שיכוך כאב
   * כריתה אלקטיבית של כיס מרה

Question 3

מחלות מרה שפירות - המשך:

3. cholecystitis:
   — פתופיזיולוגיה
   * האם יש חסימה של מוצא הכיס?
   * האם יש זיהום?
   — קליניקה:
   * איפה הכאב? האם קבוע או קוליקי?
   * מה זה boa’s sign?
   * האם מרפי חיובי?
   * האם יש סימני דלקת מוגברים?
   * האם יש עלייה בבילירובין? אינזימי כבד?
   — אבחנה:
   * מה בדיקת הבחירה?
   * מה נראה באולטרסאונד? - 4
   * מה הבדיקה הכי רגישה?
   — טיפול
   * מה כולל הטיפול הראשוני - 5
   * האם יש אינדיקציה לכריתת כיס מרה?

Answer 3

3. cholecystitis:
   — פתופיזיולוגיה
   * יש חסימה של מוצא הכיס
   * מלווה בזיהום
   — קליניקה:
   * כאב בבטן ימנית עליונה, קבוע, מקרין לכתף - boa’s sign
   * מרפי חיובי
   * מדדי דלקת מוגברים
   * יכולה להיות עלייה קלה בבילירובין ובאינזמי כבד
   — אבחנה:
   * us - מראה כי מעובה, תפוח, עם אבנים ונוזל מסביב
   * הבדיקה הכי רגישה - hida
   — טיפול:
   * נוזלים
   * צום
   * אנטיביוטיקה
   * זונדה
   * שיכוך כאב
   * כולציסטקטומיה

Question 4

סיבוכים של כולציסטיטיס:

** גנגרנה
– מה זה?
– ממה נגרם?
** הידרופס
– מה זה?
– מה הטיפול?
** אמפימה
– מה זה?
– מה הטיפול?
** פרפורציה
– מה הטיפול?
** דלקת מרה אמפיזמתות
– קורה בחולה שמזדהם ע״י איזה חיידקים?
– בחולים עם איזה מחלת רקע נפוץ לראות?
** סינדרום מיריצי
– מה זה?
– מה נראה במבעבדה - 2?

Answer 4

** גנגרנה
– איסכמיה של כיס המרה
– נגרם בגלל הדלקת שגורמת לתרומבוזיס בציסטיק ארתרטי
** הידרופס
– כיס מרה נפוח ומלא במרה
– ניתוח
** אמפימה
– כיס מרה מלא מוגלה
– ניתוח
** פרפורציה
– ניתוח
** דלקת מרה אמפיזמתות
– אנאירובים כמו קלוסטרידיום
– סכרת
* מירצי
– אבן בציסטיק דקט שעושה תגובה דלקית ולוחצת על הצינור המשותף
– משנית לכך נראה עלייה באינזימי כבד ובילירוביןם

Question 5

כוליסטקטומיה
— אינדיקציות לכריתת כיס מרה
* איזה מחלות של כיס מרה/דרכי מרה מהוות אינדיקציה (כללי)
* 4 אינדיקציות שקשורות לסיכון מוגבר לממאירות?
* תוך כדי איזה ניתוח אחר?
* בחולים עם איזה מחלה המטולוגית - 2?
* בחולים שצפויים לעבור איזה פעולה?
— קונטרה אינדיקציות
* משהו שקשור להרדמה?
* מחלה של איבר?
* 2 קונטרה אינדיקציות יחסיות?

— איזה משולש חשוב לראות תוך כדי הניתוח?
* מה 2 הפעולות שיש לעשות לשם כך?

— תזמון לאחר כוליציסטיטיס
* מה 2 האפשרויות?
* מה מועדף לפי הספר?
— מה אפשר לעשות בכוליציסטיטיס בחולים שצריכים התערבות אך נמצאים בסיכון ניתוחי גבוה?
— אינדיקציות לכולנג׳יוגרפיה תוך כדי ניתוח לכריתת כיס מרה
* קלינית 2
* אנטומית - 2
* מעבדתית - 1
* הדמייתית - 1
— אינדיקציות ל ercp
לפני ניתוח - 3
* מה החיסרון בלעשות ercp
לפני הניתוח?

Answer 5

— אינדיקציות:
* כל מחלת כיס מרה סימפטומטית
* סיכון מוגבר לממאירות: פוליפ מעל 1 ס״מ, אבן מעל 2.5 ס״מ, כיס מרה פורצלן, מקטע ארוך של הקטע המשותף לצינור המרה וצינור הלבלב
* תוך כדי ניתוח בריאטרי במידה ויש אבנים
* חולה עם תלסמיה או אנמיה חרמשית
* חולים שצפויים לעבור השתלת איבר

— קונטרה אינדיקציות:
* מחלת כבד סופנית עם יל״ד פורטלי
* חוסר יכולת לעבור הרדמה כללית
* copd או אי ספיקת לב חמורה - קונטרה אינדיקציה חלקית

— משולש קלוט שבין הקומון הפטיק דקט, הציסטיק דקט וגבול הכבד. כדי לחשוף אותו צריך לעשות צפליזציה של פונדוס כיס המרה ואז למשוך את האינפונדיבולום למטה ולטראלית

— ניתוח כריתת כיס מרה אחרי כולציסטיטיס
* היום מעדיפים לכרות בשבוע הראשון
* אך מי שהתייצג מאוחר/מסיבה אחרת - אפשר לטפל שמרנית ולעשות ניתוח כריתה רק אחרי 6 שבועות

— בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה שזקוקים להתערבות ניתן להכניס כוליסטוסטומיה באופן פרקוטנאי ולעשות ניתוח בהמשך

— אינדיקציות לכולנג׳יוגרפיה תוך כדי הניתוח:
* כאב ביום הניתוח
* חשד לאבנים בצינור המרה (מבלי שבוצע איארסיפי לפני הניתוח)
* אנטומיה של מאפשרת לבצע ercp
אחרי הניתוח
* אנטומיה ביליארית מבלבלת
* אינזימי כבד לא תקינים לפני הניתוח
* הרחבה של דרכי מרה לפני הניתוח
— אינדיקציות ל ercp
לפני ניתוח כריתת כיס מרה
* כולנגיטיס
* פנקראטיטיס ביליארית
* מטופל עם קו-מורבידיות רבות
* חיסרון - יכול להעלות סיכון לזיהום באתר הניתוח

Question 6

cholecystectomy - סיבוכים:

— persistant post cholecystectomy symptomps:
* מה זה?
* ממה נגרם - 4?

— פגיעה בדרכי המרה:
* מה 2 דרכי הביטוי העיקריות ומה התסמינים בכל אחת?
** אם מזהים במהלך הניתוח
– איזה 2 פעולות עושים מיד?
– תחת איזה 3 תנאים הנחת טי טיוב תספיק?
– מה עושים אם הצינור מתחת ל3 מ״מ?
– מה עושים אם הצינור מעל 3 מ״מ או הפגיעה היא חשמלית?
* איך עושים חיבור מחדש אם הפגיעה היא מתחת ל1 סמ ורחוקה מהביפורקציה?
* איך עושים אם מעל 1 סמ או קרובה לביפורקציה
– מה עושה מנתח שלא יודע לתקן
** אם מזהים אחרי הניתוח:
– איך לרוב נאבחן?
– מה כולל הטיפול הראשוני - 3
– איך נדמה את דרכי המרה לפני הניתוח?
– מה הטיפול הדפנטיבי?

— שפיכת אבני מרה
* לאן לרוב מגיעות האבנים?
* גורמי סיכון מבחינת האטיולוגיה לניתוח, מספר האבנים וסוג האבנים?
* מה הטיפול - 3?

— retained billiary stones:
* מה זה?
* מה זה אומר אם הופיעו תוך שנתיים מהניתוח?
* ואם אחרי יותר משנתיים?

— billiary leak (שלא בשל פגיעה בדרכי מרה)
* מאיפה לרוב מגיע?
* איך יסתמן החולה?
* איך נאבחן ראשונית שיש דלף?
* מה הטיפול הראשוני - 2
* איך נזהה מאיפה הדליפה?
* איך מטפלים בדליפה מהצינור הציסטי - 2
* במה צריך לחשוד אם לא עובר תוך 6 שבועות?

Answer 6

– persistant post cholecystectomy symptomps
* הימשכות התסמינים הבילאריים גם אחרי הכריתה
* נגרם מגדם ציסטיק דקט ארוך ומודלק, דלף מרה, אבנים שנשארו בצינור המרה, חוסר תפקוד של הספינקטר ע״ש אודי

— פגיעה בדרכי המרה
* יכול להסתמן עם דלף מרה - צהבת, חום, כאב בטן
* או כסטריקטורה - בעיקר צהבת ועלייה באינזימי כבד
** זיהוי במהלך הניתוח
– מעבר לניתוח פתוח וביצוע כלונג׳יוגרפיה
– אם הצינור בקוטר מעל 3 מ״מ, פגיעה לא חשמלית ופחות מ50% מההיקף - הנחת טי טיוב תספיק
– אם הצינור קטן מ3 ממ אפשר פשוט לסגור אותו
– אם הפגיעה היא חשמלית או מעל 50% - כריתה של הסגמנט ואנסטמוזה
* אם הדפקט קטן מ1 ס״מ ורחוק מהביפורקציה - ניתן פשוט לעשות אנסטמוזה ולהשאיר טי טיוב
* אם מעל 1 ס״מ או קרוב לביפורקציה
לרוב יש צורך בחיבור של צינורות המרה הפרוקסימאליים לפציעה למערכת העיכול לרוב ע״י רו אנ ויי
– אם המנתח לא יודע לתקן - שמים נקז ושולחים למישהו שכן
** זיהוי אחרי הניתוח
– לרוב נעשה סיטי גם כדי לראות את האנטומיה של דרכי המרה וגם לזהות קולקציית מרה (בילומה)
– תחילה ניקוז של בילומות, אנטיביוטיקה ודה קומפרסיה לדרכי המרה
– הדמיה טובה של דרכי המרה לרוב בעזרת ptc
שהוכנס לצורך דה קומפרסיה של דרכי המרה
( אבל לפי הטבלא אפשר גם mrcp
וגם ercp
ercp - במיוחד אם חושדים מדלף מגדם הציסטיק דקט)
– בשלב הבא - ניתוח לשחזור דרכי המרה

— שפיכת אבני מרה
* מתנקזות לרוב למוריסון פאוץ׳ (מאוחרי הכבד)
* גורמי סיכון
– דלקת בכיס המרה
– 15 אבנים ומעלה
– אבני פיגמנט
* איסוף האבנים, שטיפה טובה ואנטיביוטיקה

— retained billiary stones
* אבנים בצינור המרה אחרי ניתוח כריתה
* אם תוך שנתיים - כנראה אבנים שנשארו בצינור המרה
* אם אחרי שנתיים - אבנים חדשים שנוצרו

— billiary leak
* נגרם לרוב מדלף מגדם הציסטיק דקט
* חולה יתייצג אחרי שבוע מהניתוח עם חום ותסמינים של כוליציסטיטים
* סיטי לזיהוי קולקציה של מרה
* אנטיביוטיקה וניקוז דרך העור של המרה הדולפת (בילומה)
* ercp להערכת דרכי המרה
* אם מדובר מדלף מהצינור הציסטי ספינקטרוטומיה והכנסת סטנט לדרכי המרה תספיק
* אם לא עובר תוך 6 שבועות - חשד לפגיעה בדרכי המרה

Question 7

מחלות שפירות של דרכי המרה

4. accalcolous cholecystisis:
   – מה זה?
   – באיזה אנשים קורה?
   – האם הקליניקה דומה לקליניקה של כוליציסטיטיס רגילה?
   – איך מאבחנים?
   – טיפול:
   * מה כולל הטיפול הראשוני - 3
   * מה 2 ההתערבויות הראשוניות? (ומי המועדף)
   * אם לא כרתנו את כיס המרה מיד - האם יש צורך לכרות בהמשך?
5. choledocholithiasis
   – מה זה?
   – האם יש דלקת?
   – יכול להיגרם משנית ל primary & secondary stones
   * מה ההבדל?
   * באיזה מתאר נוצרות אבנים ראשוניות - 3
   * איזה אבן אופיינית לכל סוג?
   * מה יותר שכיח?
   — קליניקה:
   * האם יהיה כאב? איפה?
   * מה נראה במעבדה? - 2
   * איך יהיה השתן? הצואה?
   — אבחנה:
   * מה הבדיקה הראשונית שלרוב נעשה?
   * מה זה עץ מרה מורחב באולטרסאונד?
   * מה הבדיקה הבאה שנעשה כדי לוודא את האבחנה?
   — טיפול:
   * מה הטיפול המיידי?
   * אם אין אפשרות להוציא את האבן - מה עושים?
   * מתי עושים כולציסטקטומיה

Answer 7

4. acalcolus cholecystitis
   * דלקת בכיס מרה ללא חסימה
   * קורה באנשים מבוגרים וחולים
   * קליניקה זהה לכוליציסטיטיס רגילה
   * us - עם סימני דלקת ללא אבן
   – טיפול:
   * צום, נוזלים, אנטיביוטיקה
   * לאחר מכן דה קומפרסיה של כיס המרה ע״י ptc (לרוב זה הטיפול כי החולים מאוד חולים ולא יעמדו בניתוח)
   או ניתוח לכריתת הכיס ()
   * אם לא כורתים את הכיס בשלב האקוטי אין צורך בכריתה כלל כי אין אבנים
5. כולדוכוליטאזיס
   – נוכחות אבנים בכיס מרה, ללא זיהום
   – ראשוני:
   * יכול להיות אבן ראשונית - אבן שנוצרת בדרכי מרה - אבן פיגמנט, קורה בהקשר של כולנגיטיס חוזר, מלפורמציות והיצרויות בדרכי מרה, זיהום פרזיטרי
   – שניוני
   * לרוב מדובר באבן שניונית (כולסטרול) שהגיע מכיס המרה
   — קליניקה:
   * כאב בטן ימנית עליונה
   * במעבדה עלייה באינזימי כבד כולסטטיים וצהבת
   * שתן כהה וצואה א-כולית
   — אבחנה:
   * us - צינור מרה מורחב מעל 6 ממ
   * mrcp
   — טיפול:
   * ercp
   * או אקספלורציה של דרכי המרה בחדר ניתוח
   * כריתת כיס אלקטיבית

Question 8

מחלות שפירות של דרכי המרה:

6. ascending cholangitis:
   * ממה נגרם?
   * האם יש זיהום?
   — קליניקה:
   * מהי הטריאדה על שם שרקו?
   * מהי פנטדת ריינולדס?
   — אבחנה - איך לרוב מאבחנים
   — טיפול:
   * שמרני - 3
   * האם צריך לעשות דה קומפרסיה? באיזה 2 דרכים נעשה?
   * ואם לא מצליח מה עושים?
   * מתי עושים כולציסטקטומיה?
7. billiary pacreatitis:
   * לפני הסיכום מתי עושים את הניתוח לכריתת כיס מרה בפתולוגיה זו?

Answer 8

6. ascending cholangitis
   * חסימה בדרך המרה + זיהום שלה
   – קליניקה:
   * שרקו - חום, כאב בטן ימני עליון, צהבת
   * ריינולדס - בנוסף גם תת לחץ דם ובלבול
   — אבחנה באולטרסאונד עם דרכי מרה מורחבות
   — טיפול
   * צום, אנטיביוטיקה נוזלים
   * דה קומפרסיה של דרכי המרה עם ercp
   או ptc
   * אם לא הולך - דה קומפרסיה ניתוחית
   * כריתת כיס מרה אלקטיבית אחרי התקררות
7. billiary pancreattis
   – באותו אשפוז

Question 9

פוליפים וציסטות בדרכי המרה
— פוליפים בכיס המרה
* איזה פוליפים מומלץ לכרות - 2
* בניתוח פתוח או לפרוסקופי?
* חולים באיזה מחלה החשד שלנו בפוליפ יהיה יותר גבוה ונכרות אותם גם אם יותר קטנים?
— מה חוץ מגודל הפוליפ מהווה גורם סיכון לסרטן?

— ציסטות של דרכי המרה
* האם מולד או נרכש?
* האם בעל פוטנציאל ממאיר?
* סיווג
– מה 5 הסוגים?
– מה הסוג הכי נפוץ?
* קליניקה
– לרוב איך יסתמן?
– אם יכול לגרום לפגיעה כבדית?
– האם יכול לגרום לסרטן?
* אבחנה:
– איך לרוב עולה החשד הדמייתית?
– איך מאפיינים יותר טוב את הממצא - 2?
– איזה מ2 הבדיקות הנל יותר טובה לציסטות דיסטליות?
* טיפול
– מה הטיפול לכל סוג?

Answer 9

— פוליפים בכיס המרה
* סימפטומטיים או מעל 1 ס״מ
* לרפוסקופי זה סבבה
* psc
— גיל מעל 50 (אבל להבנתי זו לא אינדיקציה לכריתה)

— ציסטות בדרכי המרה
* מולד
* נחשב פרה-ממאיר
* הסוג הכי נפוץ הוא סוג 1 - הרחבה יחידה של צינור המרה האקסטרה הפטי
* סוג 2 - דיברטיקולה שיוצא מצינור המרה המשותף
* סוג 3 - הרחבה של צינור המרה כאשר עובר בתוך הדואדנום
* סוג 4 - מספר ציסטות בצינור המרה החוץ כבדי ולעיתים בנוסף גם התוך כבדי
* מחלת קרולי - הרבה ציסטות
- והרחבות של דרכי המרה האינטרה הפטיות - סוג 5
– קליניקה
* צהבת
* יכול לגרום לפגיעה כבדית
* יכול להתפתח לסרטן
– אבחנה:
* חשד ראוני עולה מct
* ואז מאופיין יותר טוב ב mrcp & ercp
* ercp יותר טוב במחלה דיסטלית
– טיפול
* משתנה בהתאם לסוג הציסטה
* בסוג 1 - לרוב כריתה וחיבור עם רו אנ ווי
* סוג 2 - כריתה של הציסטה
* סוג 3 - ניקוז אנדוסקופי של צינור המרה בלבד
* סוג 4 - אם רק אקסטרה הפטי - כמו סוג 1, אם גם אינטרה הפטי יכול להצריך רסקציה של אונת כבד בנוסף
* במחלה מסוג 5 (קרולי) - השתלת כבד אם דיפוזי, רסקציה של אונת כבד אם מקומי

Question 9

סרטן כיס מרה:
— אפידמיולוגיה
* יותר גברים או נשים?
* גיל שכיח?
* מה שכיחותו מבין הסרטנים במערכת המרה?
— גורמי סיכון:
* פתולוגיה בכיס מרה
* גודל אבנים?
* גודל פוליפ?
* מחלות של דרכי מרה - 2
* מראה כיס מרה בהדמיה?
— קליניקה:
* מה לרוב התסמינים בשלב מוקדם?
* האם יכול לעשות תמונה של כוליציסטיטיס?
* מה הקליניקה בשלב מאוחר?
— אבחנה:
* איזה סמן ממאיר יכול להיות מוגבר?
* מה לרוב ההדמיה הראשונה איתה נעריך את כיס המרה? מה נראה במקרה של גידול - 2
* הדמיות להערכה הגידול סיסטמית ומקומית - 2
* הדמיה שיכולה לתת מידע מקומי?
* מתי עושים ביופסיה? מתי לא?
— טיפול:
** אם מתגלה אחרי הניתוח
– מה הטיפול ב t1a?
– t1b והלאה?
** אם נחשד לפני הניתוח
– מה הטיפול?
– ואם לא נתיח?

Answer 9

— אפידמיולוגיה
* נשים
* גיל 60-70
* הסרטן הכי שכיח במערכת המרה
— גורמי סיכון:
* אבנים בכיס מרה, בעיקר גודל מעל 3 סמ
* פוליפ מעל 1 ס״מ
* psc, billiary cysts
* כיס מרה פורצלן
— קליניקה
* לרוב א-סימפטומטי
* יכול לעשות תמונה של כולציסטיטיס
* בשלב מאוחר -צהבת, ירידה במשקל
— אבחנה:
* ca-19-9
* us - נראה כיס מרה מעובה עם נגע לא מוגדר
* ct or mri
* mrcp for local evaluation
* אם הולכים לניתוח לא עושים ביופסיה, אם הולכים לטיפול סיסטמי - כן ביופסיה
— טיפול:
— מתגלה אחרי ניתוח:
* t1a - מוגבר ללמינה פרופריה - אם הגבולות נקיים כריתת כיס מרה היא מספיקה
* t1b - חדירה לשכבה המוסקולרית - השלמת כריתת כיס מרה נרחבת הכוללת:
– כריתה של בלוטות הלימפה האזוריות
– השגת שוליים נקיים של צינור המרה עשוי להצריך כריתה של צינור המרה המשותף
– כריתה של 2 ס״מ כבד תקין מסביב לאיזור כיס המרה
* t2 - חדירה מעבר למוסקולריס אך לא לסרוזה - ניתוח דומה
— חולים החשודים לממאירות לפני הניתוח
* אם הגידול נתיח - ננסה לעשות כריתה רדיקאלית להשגת הוצאה מלאה של הגידוךל
* לפני הניתוח - לפרוסקופיה לוודא שאין גרורות על הכבד והפריטוניאום שלא ראינו
* אם לא נתיח - טיפול פליאטיבי

Question 10

סרטן דרכי המרה - cholangiocarcinoma:

– קלסיפיקציה
* איזה גידולים מכונים גידולים דיסטליים?
* איזה גידולים מכונים פרוקסימאליים?
* מי מהם יותר שכיח?
* מה זה קלסטין טומור?
* מה המיקום הכי שכיח של גידול פרוקסמאלי ושל גידול דיסטלי?
– גורמי סיכון:
* איזה מחלה של דרכי המרה? - 3
* איזה זיהומים - 2
* חשיפות - 2
* הורמון?
– קליניקה:
* איך לרוב יסתמן?
* האם לרוב שולח גרורות או מתפשט מקומית?
– אבחנה:
* מה לרוב ההדמיה הראשונה?
* הדמיה להערכה מקומית וסיסטמית?
* הדמיה להערכה מקומית יותר טובה? - 3
* האם עושים ביופסיה?
* האם עושים דה קומפרסיה של דרכי המרה לפני הניתוח? 2 אינדיקציות שכן?
— קונטרה אינדיקציות לניתוח מבחינת פיזור - 3
— טיפול:
* מה הטיפול בגידול פרוקסימאלי נתיח?
* בגידול דיסטלי נתיח?
* בגידול לא נתיח
— פרוגנוזה: יותר טובה בגידול דיסטלי או פרוקסימאלי?

Answer 10

— קלסיפיקציה
* פרוקסימאלי - מערב את הביפורקציה או איזורים אינטרה הפטיים. יותר שכיח.
הכי שכיח שנמצא בביפורקציה
* דיסטלי - לרוב מערב את דרכי המרה האקסטרה הפטיות ואיזורים פרי אמבולריים. הכי שכיח שנמצא בראש הלבלב
* קלקסטין טומור - סביב הביפורקציה
— גורמי סיכון
* psc, אבני מרה, billiary cysts
* זיהומים בטפילים של דרכי המרה, כולנגיטיס חוזר
* עישון, אסבסט
* אסטרוגן
— קליניקה
* צהבת לא חסימתית
* מתפשט מקומית
— אבחנה:
* us
* ct תלת פטזי
* ercp, ptc, mrcp
* ביופסיה צריך רק אם לא הולכים לניתוח
* אפשר לעשות דה קומפרסיה של דרכי המרה אם בילירובין מעל 10 או שהזמן על לניתוח ארוך
— קונטרה אינדיקציות לניתוח:
* גרורות מחוץ לכבד
* גרורות ל-2 אונות הכבד
* מעורבות של הוריד הפורטלי או של מבנים וסקולריים משני צידי הכבד
— טיפול:
* וויפל
* כריתה מלאה לרוב עם שחזור רו אנ ויי
* טיפול פלאטיבי בגידול לא נתיח
— פרוגנוזה יותר טובה בגידול דיסטלי