התעלה האנאלית

Question 1

התעלה האנאלית:
— אנטומיה:
* בין איזה 2 מבנים נמצא האנוס האנטומי? מה אורכו?
* בין איזה 2 מבנים נמצא האנוס הקליני? מה אורכו?
* dentate line
– איזה אפיתל יש מעליו ואיזה מתחתיו?
– מה לגבי התחושה מעליו ומתחתיו?
* הספינקטרים האנליים
– מי מורכב משריר חלק ומי משריר משורטט?
– מי מעצבב את הספינקטר החיצוני?

Answer 1

— אנטומיה
* אנוס אנטומי - בין הכניסה לבין הדנטייט ליין - 2 ס״מ
* אנוס כירורגי - כניסה ועד האנו-רקטל ליין - אורך 4 סמ
— dentate line
* מתחתיו אפיתל סקוומטי, מעליו קולומנארי
* מתחתיו יש תחושה ומעליו אין
— ספינקטרים אנאליים
* פנימי - שריר חלק
* חיצוני - שריר משורטט מעוצבב ע״י עצב הפודנדל

Question 2

התעלה האנלית - טחורים
— איזה 2 סוגים של טחורים יש?
* מי כואבים?
* מי נוטים לדמם?
* מאיזה כלי דם כל אחד נובע
— סיווג טחורים
* הסיווג הוא לטחורים פנימיים או חיצוניים?
* מה 4 הרמות של טחורים פנימיים?
— גישה לטחורים
* מה צריך לכלול הבדיקה של חולה עם טחורים - 3
* מה התסמין העיקרי של טחורים פנימיים?
* איך יסתמנו טחורים חיצוניים עם תרומבוזה?
— טיפול
* מה כולל הטיפול קו ראשון - 5 ולכמה זמן מנסים אותו?
* לאחר מכן איזה טיפול נציע לחולים דרגה 1-2 וחלק מ-3?
* באיזה 2 חולים נעדיף סקלרותרפיה על rubber band ligation?
* מה נציע לחולים עם טחורים דרגה 3-4 שלא הגיבו לטיפול שמרני? במיוחד עם איזה עוד טחורים יש במקביל?
– מה החיסרון בניתוח הזה?
– לרוב נעשה בגישה סגורה או פתוחה?
– מה הטיפול אחרי הניתוח? - 2
– 2 סיבוכים פוסט ניתוחיים שכיחים?

– טיפול בטחורים חיצוניים עם תרומבוס
* מה לרוב המהלך הטבעי?
* איך לרוב נטפל במהלך ה-72 שעות האלו - 3
* למי נציע ניתוח ואיזה - 2

Answer 2

— פנימיים וחיצוניים
* החיצוניים כואבים, הפנימיים יותר נוטים לדמם
* הפנימיים נובע מהוריד הרקטלי העליון מהמערכת הפורטלית
* לעומת זאת החיצוניים נובעים מהוריד הרקטלי התחתון שמתנקז למערכת הסימסטמית
— סיווג טחורים:
* 1 - פנימיים, דימום ללא יציאה של הטחורים
* 2 - פנימיים, יוצא וחוזרים ספונטנית
* 3 - פנימיים - יוצאים וחוזרים אם מחזירים מנואלית
* 4 - פנימיים - יוצאים ולא חוזרים
— גישה לטחורים
* הסתכלות, בדיקה רקטלית ואנוסקופיה
* טחורים פנימיים לרוב יסתמנו עם דימום
* טחורים חיצוניים פשוט בליטה ואם יש תרומבוזה אז גם כאב
— טיפול
* שתיה מרובה, סיבים, טיפול טופיקאלי, אמבטיות ישיבה, שינוי הרגלי שירותים - למשך 6-8 שבועות לכולם
* חוסר תגובה לטיפול שמרני
– טחורים דרגה 1-2 וחלק מ3 שלא הגיבו לטיפול שמרני - ילכו ל ruber band ligation
– אם החולה על נוגדי טסיות או קרישה - עדיף סקלרותרפיה
– טחורים דרגה 3-4 במיוחד אם יש במקביל פוליפים חיצוניים - ילכו לכריתה כירורגית של הטחורים - מאוד כואב. הגישה המועדפת היא כריתה סגורה (ferguson). לאחר הניתוח - טיפול במרככי צואה ושיכוח כאב עם אופייטים
– סיבוכים שכיחים של הניתוח כוללים דימום ואצירת שתן

• טחורים חיצוניים עם תרומבוס
  – לרוב יעבור תוך 72 שעות של טיפול שמרני עם לידוקאין מקומי, מרככי צואה ואמבטיות ישיבה
  – אם לא עובר או שהכאב מאוד חמור - ניתוח להסרת הטחורים (עדיף) או כריתת התרומבוס

Question 3

אינדיקציות לקולונוסקופיה בחולה מדמם מטחורים (הופיע בסיכום לא מצאתי בספר) - 3

Answer 3

– גיל מעל 40
– גורמי סיכון ל crc
– טחורים שלא מסבירים את התסמינים

Question 4

הידרניטיס ספורטיבה:
— מה קורה במחלה הזו?
— מה החיידקים השכיחים? - 3
— על מה יתלוננו החולים?
— טיפול:
* טיפול תרופתי ראשוני - 3
* טיפול כירורגי מתקדם?

Answer 4

– תהליך דלקתי של בלוטות הזיעה בתחת
– חיידקים שכיחים שמזהמים - סטאפ ארוס, גאס, cons
– החולים יתלוננו על כאב, צריבה והזעה מרובה באגן
— טיפול:
* קו ראשון - אנטיביוטיקה, דיכוי חיסוני, אנטי אנדרוגנים
* קו שני - הוצאה כירורגית של הבלוטות

Question 5

פיסורה אנאלית:
— מה זה?
— קליניקה:
* מה התסמין הקלאסי?
* האם יש דימום?
* אם נמשך כמה זמן נחשב כרוני?
* איפה מופיעות רוב הפיסורות?
* מה המקום השני הכי שכיח?
* למה צריך להחשיד פיסורות שלא בקו האמצע הקדמי או האחורי?
— אבחנה
* איך לרוב מאבחנים?
— טיפול:
* מה כולל הטיפול קו ראשון - 6
* טיפול קו שני אפשרי?
* מה הטיפול הניתוחי? מה הסיבוך העיקרי שלו?

Answer 5

— חתך במוקוזת האנוס
— קליניקה:
* כאב ביציאה
* יכול להיות דם
* מעל 6-8 שבועות - כרוני
* לרוב מופיע במידליין הפוסטריורי,, יכול גם במידליין האנטריורי
* אם לטראלי - לחשוב על מחלת מעי דלקתית, שחפת, הי אי וי וכו׳
— אבחנה - לרוב אנמנזה + בדיקה
— טיפול
* קו ראשון: נוזלים, מרככי צואה, סיבים, אמבטיות ישיבה - ניטריטים וחסמי סידן
* קו שני יכול להיות הזרקת בוטוקס
* הטיפול הניתוחי הוא lis - lateral internal sphincterotomy - הסיבוך העיקרי הוא אינקונטיננס

Question 6

אבצס אנו-רקטלי:
— קליניקה
* איך יסתמן?
* האם יכול להיות חום סיסטמי?
— אבחנה:
* איך לרוב נאבחן?
* אם לא מצליחים לעשות פי אר או שאין ממצאים בפי אר - 2 אפשרויות
— טיפול
* אבצס פשוט?
* 3 אינדיקציות לניקוז בחדר ניתוח?
* מתי נוסיף אנטיביוטיקה? - 3
* מה הטיפול ב horse shoe abcess?

Answer 6

— בליטה אדומה, חמה, כואבת ורגישה. ייתכן חום סיסטמי
— אבחנה בפיאר אם בפיאר לא מרגישים משהו או שאי אפשר לעשות פי אר - בדיקה תחת הרדמה או סיטי/מרי
— טיפול
* אבצס פשוט - ניקוז
* חולה עם מחלת רקע (כולל סכרת), אבצס מסובך, חום סיסטמי - ניקוז תחת הרדמה בחדר ניתוח
* אנטיביוטיקה בחולים עם מחלות רקע, חום, צלוליטיס משמעותי
* hanley procedure

Question 7

פיסטולה אנאלית:
— מה בעצם קורה בפיסטולה אנלאית? בין מה למה מחברת?
— זה לרוב סיבוך של איזו פתולוגיה?
— goodsalls rule
* למה משמש?
* מה קובע לפיסטולות קדמיות ומה לאחוריות?
* מה לגבי פיסטולות קדמיות במרחק יותר מ-3 סמ מהאנוס?
— סיווג פיסטולות
* איזה 4 יש?
* מה הכי נפוץ?
* מי לרוב קשה לטיפול?
* מי לרוב יאטרוגני?
— טיפול:
* איך לרוב נזהה את מסלול הפיסטולה בחדר ניתוח - 2
* מה הטיפול בפיסטולה פשוטה?
* בפיסטולה שמערבת את הספינקטר?
— בירור
* במה יש לחשוד בפיסטולות חוזרות?
* מה הטיפול בפיסטולות או אבצסים של קרוהן?

• פיסטולה רקטו וגינאלית
  – מה הטיפול הראשוני - 3
  – אחרי כמה זמן עושים טיפול ניתוחי?

Answer 7

פיסטולה אנאלית:
— יש טרקט בין הרקטום או התעלה האנלית לעור
— לרוב סיבוך של אבצס פרי-אנאלי
— goodsalls rule - חוזה את מיקום הפתח הפנימי כתלות במיקום הפתח החיצוני של הפיסטולה
* קדמיים - לרוב ילכו רדיאלית לתעלה האנלית הקדמית
* אחוריים - ילכו במסלול מסובב למידליין האחורי של התעלה האנלית
* חור קדמי שרחוק יותר מ3 סמ מהאנוס - כנראה שמקורו הוא אחורי
— סיווג
* אינטרספינקטרי - הכי נפוץ
* טרנס ספינקטרי
* - סופרה ספינקטרי - קשה לטיפול - לרוב מצריך הוצאת סטומה
* אקסטרה ספינקטרי - לרוב איאטרוגני
— טיפול:
* בחדר ניתוח - מזהים את הטרקט באמצעות הזרקת צבע או פרוב שמוכנס לחלק החיצוני של הפיסטולה
* פיסטולה פשוטה - פיסטולוטומיה - פשוט חיתוך של הטרקט
* פיסטולה שמערבת את הספינקטר האנאלי
– הנחת סיטון לניקוז וניתן להשתמש בו כ cutting sitton
— בירור:
* פיסטולות חוזרות או מרובות - קרוהן
* תרופתי

• רקטו-וגינל פיסטולה
  – בהתחלה אנטיביוטיקה, סיטון ואפילו הטייה של הצואה
  – אחרי הרגעות של האיזור למשך 3-6 חודשים - ניתוח תיקון

Question 8

מחלה פילונידאלית:
— מה הבעיה כאן?
— גורמי סיכון
* מין
* מידת שיעור
* אאורח חיים?
* הביטוס?
– איך יסתמן אקוטי?
* במה שונה מאבצס פרי אנלי?
– איך יסתמן כרונית?
– מה הטיפול האקוטי? - 2
– מה הטיפול הכרוני?

Answer 8

— דלקת בבסיס השערה
— גורמי סיכון
* גברים
* שעירים
* עורך חיים יושבני
* שמנים
— יתסמן כאבצס - לרוב בגב התחתון או הישבן העליון בניגוד לאבצס פרי אנלי שיהיה ליד האנוס
— התסמנות כרונית - סינוס מפריש בקו האמצע
— טיפול אקוטי - ניקוז האבצס+ גילוח שיערות
— טיפול כרוני - כריתת הסינוס

Question 9

גידולי אנוס:
— מתחלקים ל
* anal margin (perianal) tumors
* anal cell neoplasms
– מה ההבדל בינהם?
– במי הפרוגנוזה פחות טובה?

** anal margin tumors
– genital warts (condyloma acuminata)
* נגרם מאיזה וירוס - 2
* איך נראה הנגע?
* איזה עוד איזורים פרינאום יכול לערב - 2
* איך מאבחנים - 2
* איזה מחלות יש לשלול?
* טיפול תרופתי - 3
* טיפול כירורגי - 2
* מה זה verrous carcinoma (buscke owenstrin tumor)
ומה הטיפול?
** anal intraepithelial neoplasia:
* מאיזה וירוסים נגרם - 2
* מה הטיפול התרופתי - 3
* מה הטיפול הכירורגי - 3
** perianal bcc
– מה הטיפול?
** paget disease
– איזה סוג של ממאירות זו?
– איך נראה בבדיקה?
– איזה עוד גידול יכול ללוות את זה - 2?
– מה הטיפול - 2 אפשרויות
*** scc
– מה הטיפול?
– אם יש שאריות?
– אם חודר לתעלה האנלית?

** anal cell neoplasms:
— scc
* איך עושים סטייג׳ינג מקומי - 2
* סיסטמי - 2
* מה הטיפול קו ראשון? - 3 רכיבים. איך נקרא הפרוטוקול הזה?
* מה הקו השני?
* מתי ניתן לשקול כריתה מקומית?
** אדנוקרדצינומה אנלית
– מה הטיפול? - 2
*** מלנומה אנאלית
– מה 2 אפשריות הטיפול?

Answer 9

• anal margin (perianal)
  – 5 ס״מ מפתח האנוס
  – נראה היטב בבדיקה גופנית
  – פרוגנוזה יותר טובה
• anal cell neoplasms
  – בתוך התעלה האנלית
  – פרוגנוזה פחות טובה

—- גידולים של ה anal margin
** anal genital warts
– נגרם ע״י וירוס hpv 6,11
– נגע כרוביתי
– יכול לערב גם את צוואר הרחם או איבר המין
– מאובחן ע״י בדיקה גופנית, אנוסקופיה
– יש לשלול hiv
ודיכוי חיסוני
– אפשר לטפל תרופתית: imiquimid, 5fu, podophyllin
– אפשר להסיר כירורגית ע״י צריבה בקור או חיתוך בסכין
– verrous carcinoma (buscke owenstrin tumor - מעין גרסא קשה של היבלות האלו, יכול לגרום להתמרה ממאירה, מטופל בהוצאה כירורגית
** anal intraepithelial neoplasms
– נגרם מ hpv 16 & 18
– טיפול מקומי ב imiquoimod, pidophyllin, 5fu
– או צריבה מקומית בחום, אינפרה רד או הוצאה כירורגית
** bcc פריאנלי
– הוצאה כירורגית
** paget disease
— אדנוקרצינומה אין סיטו
— נגע אדום עם פלאקים לבנים
— ב-50% מהמקרים מלווה בעוד גידול אנורקטלי או בקולון
— טיפול בהוצאה כירורגית בגידול לא אינבזיבי או apr
בגידול אינבזיבי
*** scc
– לרוב רק הוצאה כירורגית מקומית
– אם יש שאריות אפשר לשקול רדיותרפיה
– אם מתפשט לתעלה האנאלית - טיפול כמו ב scc
של התעלה האנאלית

— anal cell neoplasms
** scc
— staging
* mri & pet for local spread
* ct for distant spread
— טיפול
* 5fu + mytomicin + רדיותרפיה
(מכונה פרוטוקול ניגרו)
* קו שני אם אין תגובה/חזרה - apr
* חולים עם מחלה מוקדמת (טי -1 - עד 2 סמ) אפשר להציע כריתה מקומית
** אדנוקרצינומה אנאלית
– טיפול ניאואדג׳ובנטית + apr
*** מלנומה אנאלית
– כריתה מקומית או apr