לב חזה Flashcards
מחלת לב איסכמית
— באיזה 3 מקרים cabg
נחשב עדיף על צנתור?
— כיצד מוגדרת היצרות משמעותית (באחוזים) בכלים קורונאריים ובלפט מיין?
— צנתור לעומת קאבג׳?
* מי מקושר לסיכון מוגבר יותר לשבץ?
* מי מקושר ליותר הקלה בכאב האנגינוטי?
* מי מקושר יותר לצורך בהתערבות נוספת ב-5 שנים הקרובות?
— סוג המעקף
* באיזה אחוז חסימה נעדיף מעקף עורקי ובאיזה אחוז חסימה מעקף ורידי?
* מה 3 סוגי העורקים שיכולים לשמש למעקף?
* מה הוריד שמשמש למעקף ורידי?
** lima
– לאיזה עורק מחברים?
– איך שיעורי ההצלחה?
** bima
– מה זה?
– מה היתרונות - 2
– מה החיסרון - 1
– לחן לאיזה חולים מתאים?
** ספנוס
– איך השרידות שלו?
– 3 דרכים להשיג את הוריד?
– מה הסיבוכים בגישה הפתוחה? - 2
– מתי לא ניתן להשתמש במעקף ספנוס?
— cabg
* מחלה תלת כילית
* מחלה שמערבת את ה left main
* מחלה של הלאד הפרוקסימאלי + עוד כלי
— צנתור לעומת cabg
* cabg - יותר מקושר לשבץ, יותר הקלה בכאב
* צנתור - יותר צורך בהתערבויות אחרי 5 שנים
— סוף המעקף
— lima
* מחברים בדרך כלל ל lad
* המעקף שנשאר הכי פטנטי לאורך זמן
— bima
* 2 עורקי האינטרנל ממרי מתחברים לעורקים הקורונאריים
* מצריך פחות התערבויות חוזרות ומשפר שרידות
* איך שכיחות גבוהה יותר של זיהום סטרנום עמוק
* לכם מתאים בעיקר לחולים לא וסקולופתיים: חולים צעירים יותר ללא סכרת או השמנהֿ
— עורק רדיאלי
— וריד ספנוס
* פחות מחזיק מעמד מגראפט עורקי - 90% פתוחים אחרי שנה
* מושג ע״י חיתוך של העור מעל כל אורך הוריד - גורם סיכון לכאב והחלמה איטית
* גישה אנדוסקופית להשגת הוריד או גישה בה חותכים את העור בכמה מקומות מעל מהלך הוריד אבל לא לכל האורך מפחית את הסיבוך הזה
* לא נית להשתמש בוריד זה כשיש דליות משמעותיות
cabg - הכנה טרום ניתוחית:
— קונטרה אינדיקציות
* נוירולוגי - 2
* קרידאלי - 1
* נשימתי - 1
* כבדי - 1
* ממאירות - 1
* סטטוס כללי
– איזה הדמיות צריך לעשות - 3
– איזה פרוצדורה פולשניתצ?
– מי צריך לעשות מבחן גרעיני כדי לבדוק את חיות הלב - 4
– 3 בדיקות מעבדה
– תיקון מסתם במהלך ניתוח מעקפים
* איזה חומרת הפרעה מסתמית נתקן במהלך הניתוח?
* איזה מסתם עדיף להחליף ואיזה עדיף לתקן?
* מתי גם במיטראלי עדיף להחליף?
* איזה מסתם חליפי נעדיף לפי הגיל?
— קונטרה אידנדיקציות ניתוחית
* דינמציה, שבץ המורגי לאחרונה
* רקמת לב לא ויאבילית
* copd על חמצן
* chil pugh b or c
* ממאירות מתקדמת עם תוחלת חיים קצר
* חולה שברירי
– צילום חזה
– אקו
– דופלר קרוטיד אם יש איוושה או סיכון גבוה למחלה צרברוווסקולרית
– צינתור
– מבחן גרעיני לחיות הלב בחולים עם תפקות לב ירודה, סיכון ניתוחי גבוה, חסימה מלאה כרונית, חולה שברירי
– ספירה, כימיה, קרישה
** תיקון מסתמי
– אם יש הפרעה בחומרה בינונית קשה
– מיטראלי נעדיף לתקן (אלא אם כן מדובר בהפרעה משנית להרחבת חדר שמאל) ואורטלי להחליף
– מעל גיל 65 מסתם ביולוגי ולכן חם מסתם מכני
חיבור למכונת לב ריאה:
– באיזה 3 מקומות הלב מחובר למכונת לב ריאה ומה קורה בכל מקום?
* מה מכיל החומר המשתק?
– מה ההבדל בין קנולה רטרו לאנטרו גרדית להכנסת החומר המשתק?
— עליה ימין - משם נלקח הדם
— קשת האורטה - לשם מוחזר הדם
— האורטה העולה - לשם מוכנס חומר קרדיופלגי
* אשלגן במינון גבוה
– רטרו - אם החומר המשתק מוכנס מעלייה ימין, אנטרו - אם מוכנס המאורטה
— לאחר הניתוח
* איזה תרופה מתחילים כבר ביום הניתוח?
* איזה יום אחרי? ומה מטרתה?
* עוד 3 תרופות
— טיפול לאחר הניתוח
* מה הperfusion pressure אליו נכוון?
* מה ה cardix index אליו נכוון?
* טמפרטורה?
* איזה המוגלובין? ובחולים מבוגרים?
* קצב לב?
* רמות גלוקוז מקסימאליות
— מה cvp תקין אחרי הניתוח?
— מה wcp תקין אחרי הניתוח
— איזה ניקוז בנקזים מצריך אקספלורציה חוזרת - 2
— סיבוכים אחרי ניתוח
* למה מרמז cvp & pcwp & co נמוכים?
* מה הטיפול?
* למה מרמז pcwp גבוה
cvp גבוה מעט
co נמוך?
* מה הטיפול קו ראשון? שני? שלישי?
* למה מרמז cvp גבוה
pcwp מעט גבוה
co ירוד
ורידיה מהירה בהפרשה מהנקזים?
* מה הטיפול?
* למה מרמז cvp גבוה
pwcp תקין?
* מה הטיפול?
— לאחר הניתוח
* אספירין כבר ביום הניתוח
* פוסיד יום אחרי הניתוח במטרה להגיע למאזן נוזלים שלילי
* ace, bb, אמיאודרון
— טיפול לאחר הניתוח
* 60-80
* 2.2 ליטר למטר רבוע
* 36.5
* 8 ובחולים יותר מבוגרים - 10
* 70-100
* 180
— cvp - 5-10
— pwcp - 8-12
— יותר מ500 מיליליטר בשעה הראשונה או 200 ב-4 שעות
— סיבוכים אחרי הניתוח
* low cvp & low pcwp & low co
– דה הירדציה
– יש לתת נוזלים
* high pcwp, cvp slightly elevated, low co
– שוק קרדיוגני
– טיפול באינטרופים, בלון פאפ וקו אחרון - לבאד
* elevated cvp, pcwp slighlty elevated, low co
– טמפונדה - מלווה בסתימה מהירה של הנקז
* elevated cvp, pcwp normal
– פניאומתורקס
– הכנסת נקז
cabg - סיכוים לאחר ניתוח - המשך:
— פגיעה נוירולוגית
* מה זה פגיעה נוירולוגית סוג 1 וסוג 2?
* גורמי סיכון לפתח פגיעה נוירולוגית סוג 1
– גיל
– מחלות רקע - 2
– מצב האורטה
* איך מנסים למנוע - 2
– משהו שעושים למטופל?
– תרופה שנותנים?
– 2 חסרונות בקירור?
— מדיאסטיניטיס
* גורמי סיכון
– איזה מחלות רקע והביטוס - 2
– איזה סוג גראפט - 1
– איזה סוג ניתוח - 2
* איך מונעים - 2
* אם נוצר, איך מטפלים - 3
— פרפור
* מה הטיפול אם החולה יציב ונמשך פחות מ48 שעות?
* אם לא יציב?
— פגיעה באיזה איבר שהוא לא הלב שכיחה?
— פגיעה נוירולוגית
* פגיעה סוג 1 - פגיעה נוירולוגית פוקאלית
– גיל מאוד 70
– יל״ד
– סכרת
– אורטה מסויידת
* מניעה - ע״י הפריניזציה וקירור המטופל (מאריך את זמן הניתוח ופוגע בתפקוד טסיות)
* פגיעה סוג 2 - אנצפלופתיה כללית
— מדיאסטינטיס
* גורמי סיכון
– השמנה, סכרת
– גראפט bima
– ניתוח חוזר, ניתוח מסובך
* אנטיביוטיקה מניעתית, גלוקוז מתחת 180
* טיפול ע״י הטרייה, סגירה ע״י פלאפ רקמה רכה, אטימה בואקום
— פרפור:
* אמיאודרון
* שוק
— כליה
cabg - פרוגנוזה
— נקבע ע״י 7 פרמטרים
* גיל ומין
* הניתוח עצמו
* פרטים על לב המטופל - 3
* היסטוריה של המטופל
– פרוגנוזה
* גיל מבוגר, נשים
* ניתוח דחוף
* תפקות לב ירידה, מידת החסימה של הלפט מיין, מספר הכלים עם חסימה מעל 70%
* ניתוח לב קודם
מחלות וולוולריות - אינדיקציות להתערבות:
— ms
* 3 אינדיקציות להתערבות?
* האם פרפור נחשב סימפטומים?
* מה הטיפול החלפה או תיקון?
- 2 אינדיקציות להחלפה ולא תיקון
– היצרות מטראלית חמורה (שטח מתחת ל1.5) + סימפטומים (כולל אטריאל פיבריליישן)
– ms סימפטומטי בעל משמעות המודינאמית גם אם לא חמור
– ms מאוד חמור - מתחת ל1 סמ״ר
* תיקון
– היצרות חמורה עם ניהא 3/4 או עם אמבוליות חוזרות למרות אנטיקואגולציה - החלפת מסתם
מחלות וולוולריות - אינדיקציות להתערבות
7 אינדיקציות להתערבות ראשונית
מה הטיפול
2 אינדיקציות להתערבות במחלה שניונית ומה ההתערבות?
*** mr ראשוני - תיקון המסתם
– severe mr + symptomps (במיוחד אם מקטע הפליטה מעל 30)
– רגורגיטציה חמורה + ירידה במקטע הפליטה (פחות מ60)
– רגורגיטציה חמורה וקוטר סוף סיטולי של מעל 40 ממ
– רגורגיטציה חמורה אך החמרה בקוטר חדר שמאל/ירידה בתפוקת הלב מבדיקה לבדיקה
– גם לרגורגיטציה בינונית אם עובר ניתוח אחר
– רגורגיטציה חמורה ופרפור חדש או יל״ד ריאתי מעל 50 בחולה עם סיכוי גבוה להצלחת הפעולה
– חולה עם רגורגיטציה חמורה, סיכון ניתוחי נמוך וסיכוי גבוה להצלחת הפעולה
** mr שניוני - החלפת המסתם
– חולים עם רגורגיטציה חמורה שעוברים cabg
– אי ספיקת לב ניהא 3-4 ורגורגיטציה חמורה
מחלות וולוולאריות - אינדיקציות להתערבות
– as
*** as - החלפת מסתם
– סימפטומטי
– ef<50
– היצרות חמורה + מהירות 5 על המסתם
– מחלה שמתקדמת מהר בחולה עם סיכון ניתוחי נמוך
– אי ספיקה חמורה וירידת לחץ דם במאמץ/ אי סבילות למאמץ
– היצרות בינונית או חמורה שעובר ניתוח לאינדיקציה אחרת
*** ar - החלפת מסתם
– סימפטומטי
– ef<50
– היקף סוף סיסטולי מעל 50 ממ או סוף דיאסטולי מעל 65
– ניתוח אחר ואי ספיקה בינונית ומעלה
גישה לטרטולוגיה של פאלו
— יש 2 ניתוחים ראשוניים שאפשר לעשות
* rvis
* sps
— מה זה כל אחד?
— מתי נעשה rvis
* בחולה סימפטומטי ובחולה א-סימפטומטי?
* מתי נעשה sps כגשר?
rvis - התיקון האידאלי עם כמה שפחות פגיעה בלב
sps - שאנט סיסטמי ריאתי שנעשה כגשר ביניים וננסה להימנע ממנו כי פוגע בלב
— rvis
* בחולה א-סימפטומטי - נעשה אחרי גיל 3 חודשים בתינוק ששוקל לפחות 4 קילו
* בחולה סימפטומטי
– אם מעל 4 קילו נעשה ישר rvis
– אם לא 4 קילו נעשה sps
כגשר ואז אחרי שיהיה מעל 4 קילו ו3 חודשים נעשה rvis
פניאומותורקס
– מה גורם לפניאומתורקס ראשוני ספונטי?
– לרוב קורה בחולים עם איזה הביטוס?
— טיפול
* מה הטיפול בפניאומתורקס קטן? במיוחד אם נגרם באיזה סיטואציה?
* אחרת מה הטיפול?
* 4 אינדיקציות לניתוח?
– מה הניתוח?
– בלב ריאתי שנקרע, לרוב בחולים גבוהים ורזים
– טיפול:
* פניאומותורקס קטן - רק השגחה. במיוחד אם נגרם מביופסיית ריאה
* פניאומותורקס יותר גדול/שגדל - נקז
* אינדיקציות לניתוח
– פניאומתורקס דו״צ
– פניאומתורקס שממשיך מעל 5 ימים עם נקז
– ריאה שלא מתנפחת לגמרי עם נקז
– פניאומתורקס חוזר
* הניתוח הוא תורקוסקופי עם כריתה של הבלב ופליאודהסיס
טיפול באמפיאה
* מה החיידקים השכיחים שגורמים לאמפיאמה כיום
* חוץ מאנטיביוטיקה רחבת טווח מה עוד כולל הטיפול באמפיאמה?
– קו ראשון
– קו שני - 2 אפשרויות
– איך נוצרת אמפיאמה כתוצאה מניתוח ריאתי?
* מה כולל הטיפול - 3
- גראם שליליים ואנאירוביים
— טיפול - הכנסת נקז חזה, אם הנוזל מנורתק ייתכן ויהיה צורך ביותר מנקז חזה אחת, או הזרקת חומרים פיברנוליטיים
- אם נכשל ניתן לעשות ואטס או תורקטומיה
— לעיתים אמפיאמה יכולה להיות תוצאה של סיבוך ניתוחי בו נוצרת פיסטולה ברונכו-פליאורלית (אחרי ניתוח ריאה) שמתזדהמת והופכת לאמפיאמה. - הטיפול הוא בניקוז, סגירת חלל הפליאורה וטיפול תומך
גישה לנודול ריאתי:
– איך מתבצעת ההערכה הראשונית של הנודול?
* איזה 2 ממצאים בהדמיה יצביעו שנודולה אינה ממאירה?
– במידה ויש חשש לממאירות מה הצעד הבא?
* איפה לוקחים ביופסיה מנודול ליד ברונכוס?
* מנודול פריפארי
* מה נית לעשות אם יש בלוטת לימפה גדולה?
– במידה והביוספיה מדאיגה/לא חד משמעית
* איך נוציא את הגוש?
* מה צריך להיות מיקומו וכמות הגושים כדי שנוכל להוציאו בשיטה הזו?
* מה האלטרניבה אם הוצאה של הגוש באופן הזה לא אפשרית?
– הדמייתית
* נודולה שכולה מסויידות או לש השתנתה במשך שנתיים - היא לא ממאירה
– ביופסיה
* טרנס ברונכיאלית
* תחת ct
* לדגום אותו ב ebus
– הוצאה של הנודול wide excision
* לשם כך צריך גוש אחד בודד ופריפארי
* אחרת נשקול לובקטומיה
גרורות לריאה
– כאשר יש גרורות לריאה מסרטן
* איזה פיזור יגרום לנו לגרום לשקול לכרות את הגרורה?
* גורמים נוספים שישפיעו על ההחלטה
– מה צריך להיות מצב המחלה הראשונית?
– מה צריך להיות עם גרורות במקום אחר?
– המצב הריאתי?
* גורמים פרוגנוסטיים חיוביים
– מה היה ה disease free interval
לפני שהופיעו הגרורות?
– כמה גרורות יש בריאה?
– איזה היסטולוגיה?
* האם כריתה היא מרפאת? מאריכה תוחלת חיים?
- גרורה/גרורות רק לריאה (בלי מקומות אחרים)
- מחלה ראשונית בשליטה
- אין גרורות במקום אחר/ שהן טופלו
- מצב ריאתי שמאפשר ניתוח
- גורמים פרוגנוסטיים חיוביים לניתוח
– disease free interval of 3 years or more
– גרורה בודדת
– היסטולוגיות germ cell - הכריתה היא לרוב לא מרפאת אלא מאריכה חיים
סרטן ריאה
— אפידמיולוגיה
* איזה מקום הוא מבית הסרטנים ההורגים?
* גורמים סיכון
– חשיפות - 2
– מחלות ריאה - 2
* איך מאתרים מוקדם את הסרטן? למי מומלת מבחינת גיל + היסטוריה עישונית - 2 קבוצות
— אבחנה:
* איך לרוב נגלה את הגידול ראשונית - 2
* לפעמים איזה הדמיה נעשה כדי לאפיין אותו יותר טוב
* אם חושדים בסרטן מה הצעד הבא?
– איך לרוב משיגים רקמה?
– ואם לא מצליחים בשיטה זעיר פולשנית?
– אם בוויד אקסיז׳יין התגלה סרטן איזה ניתוח צריך להשלים במידה והחולה נתיח?
* אם יחד עם האבחנה מזהים תפליט פליאורלי מה עושים?
* אם ממששים בלוטות סופרה קלוויקולריות או צרביקליות - מה עושים?
— סטייג׳ינג
* 3 הדמיות לזיהוי גרורות ואיפיון הגידול?
* 4 אינדיקציות להשלמת מרי מוח
* אם יש גרורות האם לוקחים ביופסיה
* איך מעריכים בלוטות שהתגלו בהמדיה?
* לאיזה בלוטות יש למדיאסטינוסקופיה גישה - 2
— אבחנה:
* ראשונית מתגלה נודולה בצל״ח או סיטי, לעיתי יש צורך גם בפט כדי לאפיין אותה יותר
* הדבר הראשוני שיש לעשות במידה והנודולה חשודה לסרטן היא השגת רקמה ע״י:
– ביופסיה
– wide non anatomical excision במידה וביופסיה לא חד משמעית
– אם ב wide excision
התשובה היא של סרטן - יש להשלים anatomic excision
* אם יש בלוטות לימפה סופרה קלוויקולריות או צרוויקליות אפשר לדגום אותם וכך גם לאבחן וגם להתחיל לעשות סטייג׳ינג
* אם יש תפליט פליאורלי יש לנקר אותו ולשלוח ולציטולוגיה - כיוון שתפליט ממאיר שולל התערבות כירורגית
— סטייג׳ינג
* לרוב צל״ח וסיטי חזה-בטן, לעיתים פט יכול להגביר רגישות
* mri יש להוסיף בכל חולה עם תסמינים נוירולוגים, כל חולה סטייג׳ 3-4 וכל חולה עם סמול סל קרצינומה או גידולים באפקס הריאה
* במידה ויש גרורות - צריך לקחת ביופסיה לאשר
* אם מזוהות בלוטות מוגדלות בסיטי יש לקחת מהן ביופסיה ב ebus
* בלוטות פרה טרכאיליות וסאב קרינה אפשר לדגום גם עם מדיאסטינוסקופיה
