לבלב

Question 1

אנטומיה
— איך הכלים המזנטראיליים עוברים ביחס לצוואר הלבלב והאונצינייט פרוסס?
— מאיזה 3 מקורות עורקיים מוזן?
* איזה חלק של הלבלב מזין כל אחד מהעורקים?
— צינורות הלבלב
* הצינור האקססורי מתנקז לדואדנום מעל או מתחת לצינור הראשי?

Answer 1

— sma & v
* עוברים מאחורי צוואר הלבלב
* אנטריורית לאונסינייט פרוסס
— הזנה ללבלב:
* superior pancraticodoudenal a - יוצא מהגסטרו-דואדנאל ארטרי שיוצא מהקומון הפטיק ארטרי שיוצא מהצליאק טרנק
* inferior pancreaticododenal a - יוצא ישירות מהסופריור מזנטריק ארטרי
* שני הנל מזנים את ראש הלבלב והאונצינייט פרוסס
* מהספלניק ארטרי יוצא הגרייט אטרי אוף פנקראס והדורסל ארטרי אוף פנקראס שמזינים את צוואר, גוף וזנב הלבלב
— צינורות הלבלב
* הצינור האקססורי מתנקז מעל

Question 2

פנקראטיטיס אקוטית:
— אטיולוגיה
* מה האטיולוגיה הכי שכיחה?
* מה השניה הכי שכיחה?
* האם pancreatic divisum
מעלה סיכון לפנקראטיטיס?
* האם שכיח שסרטן לבלב מסתמן עם פנקראטיטיס אקוטית?
* אחרי ercp
– יותר באיזה מין?
– איזה גיל?
– פרוצדורה אבחנתית או התערבותית?
– איזה תרופה יכולה למנוע פנקראטיטיס אחרי ercp?
* איזה תרופות גורמות לפנקראטיטיס
– 3 אנטיביוטיקות
– 2 משתנים
– 4 תרופות מדאות חיסון
– תרופה נגד שומן?
* על איזה היפרטריגלצרידמיה אנחנו מדברים כשמדברים על פנקראטיטיס?

— מעבדה
* מי עדיף עמילאז או ליפאז?
* תוך כמה זמן מתנרמל כל אחד מהם?
* אם יש עליה ב alt
על מה מרמז?

Answer 2

— אטיולוגיה
* אבני מרה, לרוב קטנות
* אלכוהול
* מעלה מעט את הסיכון
* סרטן לבלב לרוב לא גורם לפנקראטיטיס אקוטית
* אחרי ercp
– יותר נשים
– יותר צעירים
– אחרי פרוצדורה התערבותית
– אינדומתצין
* תרופות שגורמות לפנקראטיטיס
– טטרה ציקלינים, פלג׳יל, אריתרומיצין
– פוסיד, תאיזיד
– 5asa, 6mp, aza, steroids
– סטטינים
* היפרטריליצרדימיה של 1000 ומעלה

— מעבדה
* ליפאז
* ליפאז מתנרמל תוך 7-14 יום, עמילאז תוך 3-7 ימים
* עליית alt
מכוון שהאטיולוגיה היא ביליארית

Question 3

פנקראטיטיס - המשך:
— הדמיה:
* מה הדמיית הבחירה?
* 3 אינדיקציות בליצוע סיטי?
* למה מומלץ שכולם יעשו us?
* אם חושדים ב gallstone pancreatitis
איזה הדמיה נעשה כדי להעריך צורך בהמשך התערבות?
* ואם ההדמיה חיובית - איזה טיפול נעשה?
— סיווג
* interstitial pancreatitis vs. necrotizing pancreatitis
– איך נבדיל בינהם בהדמיה?
* אחרי כמה זמן לרוב יראו את ההבדל בהדמיה?
– מי יותר שכיח?
– באיזה סיכון מוגבר נמצא פנקראטיטיס נקרוטי?

Answer 3

— הדמיה
* ct
* התדרדרות במצב החולה, 3 נקודות ומעלה במדד רונסון, חולה לא משתפר אחרי 72 שעות
* לבדוק אם יש אבני מרה בחשד לפנקראטיטיס ביליארית
* eus - לראות אם יש עדיין אבן תקועה
* אם חיובי נעשה ercp
להוצאת האבן

— סיווג:
* interstitial
– האדרה דיפוזית של הלבלב בסיטי (לרוב אחרי 3-5 ימים)
– 80% מהמקרים
* necrotic
– 20% מהמקרים
– נראה חלקים שלא עוברים האדרה בסיטי
– נמצא בסיכון מוגבר לזיהום

Question 4

פנקראטיטיס אקוטית - הערכת חומרת החולה:
— מה 11 הקריטריונים של רנסון להערכת חומרת הפנקראטיטיס?
* איזה מתוכן מוערכים אחרי 48 שעות?
* מילוי של כמה קריטריונים נחשב פנקראטיטיס חמורה?

— הגדרה קלינית לחומרת הפנקראטיטיס
* איך נגדיר פנקראטיטיס קל - 2
* בינוני?
* חמור - 2

— מדד מעבדתי שחוזה את חומרת הפנקראטיטיס?

Answer 4

– גיל
– ldh
– ast
– לויקוציטוזיס
– גלוקוז
** אחרי 48 שעות
– ירידה בהמטוקריט
– ירידה בסידן
– עליה בbun
– pao2
– צריכת נוזלים
– base deficit

– מילוי של 3 קריטריונים ומעלה נחשב פנקראטיטיס חמורה

— הגדרה קלינית
* קל - ללא כשל איבר או סיבוך מקומי
* בינוני - ללא סיבוך מקומי, כשל איבר שנמשך עד 48 שעות
* כשל איבר שנמשך מעל 48 שעות או סיבוך מקומי (אבצס, נקרוזיס, ציסטה)

— crp - מעל 15 חוזה פנקראטיטיס קשה

Question 5

טיפול: - פנקראטיטיס אקוטית:
* מה הבסיס של הטיפול?
* איזה אנלגטיקה נותנים?
* איזה מדד חיוני חשוב לנטר?
* תזונה
– מתי נתחיל להזין את החולה?
– ואם לא מצליח לאכול?
* 3 אינדיקציות לביצוע ercp
* איזה ניתוח כולם צריכים לעבור?
– מה יש להשלים לפני הניתוח?
– האם כדאי שהניתוח יהיה חלק מהאשפוז הראשון או בהמשך?
– במי חובה שיהיה בהמשך?

Answer 5

• נוזלים
• אופייטים
• סטורציה
• תזונה
  – מוקדם ככל האפשר
  – אם לא מצליח לאכול אז זונדה
• ercp
  – severe billiary pancreatitis
  – תמונה של פנקראטיטיס עם כולנגיטיס
  – עדות לאבן תקועה לפי eus
• ניתוח לכריתת כיס מרה
  – צריכים לפני ercp
  או כולנג׳יוגרפיה אינטרה אופרטיבית
  – לרוב נאסף בזמן האשפוז הראשון חוץ מבחולי פנקראטיטיס קשה

Question 6

פנקראטיטיס - סיבוכים:
– peripancreatic fluid collection
* סיבוך מוקדם או מאוחר?
* קורה בפנקראטיטיס אינרסטיציאלית או נקרוטית?
* נמצא מחוץ או בתוך הלבלב?
* מה הטיפול?
* אם יש הופעה של חום/כאבי בטן או מדדי דלקת - על מה מעיד?
* איך מאבחנים סופית זיהום?
* מה הטיפול בזיהום - 2
— pancreatic necrosis:
* מה הסכנה העיקרית?
* מי לרוב החיידק המזהם (קבוצה)
* מה הקליניקה של זיהום?
* איך ניתן לאבחן סופית?
* איזה ממצא בהדמיה מאשר infected necrosis?
* מה הטיפול התרופתי במצב זה?
* הניתוחי?
– acute necrotic collection
* סיבוך מוקדם או מאוחר?
* קורה בפנקראטיטיס אינרסטיציאלית או נקרוטית?
* נמצא בתוך או מחוץ ללבלב?
* להבנתי ממש כמו לבלב נקרוטי זה יכול להזדהם והטיפול הוא אותו טיפול

– pancreatic pseudocyst
* סיבוך מוקדם או מאוחר?
* קורה בפנקראטיטיס אינרסטיציאלית או נקרוטית?
*נמצא בתוך או מחוץ ללבלב?
* איך מאבחנים?
* אם נעשה fna
מה יהיו רמות העמילאז, מוצין, cea?
* גורמים שמנבאים שהציסטה תעבור לבד
– גודל
– מיקום
– קשר או היעדרו לצינור הלבלב?
* במי נטפל?
* מה הטיפול המועדף אם אפשרי?
* ואם לא אפשרי איך נטפל?
– מה הטיפול הניתוחי אם קרוב לקיבה?
– לדואדנום?
– לשום מקום?

– walled off necrosis
* סיבוך מוקדם או מאוחר?
* קורה בפנקראטיטיס אינרסטיציאלית או נקרוטית?
* נמצא בתוך או מחוץ ללבלב?

– pancreatic ascitis:
* ממה נגרם?
* איך נאבחן?
* מה הטיפול?
* ואם טיפול אנדוסקופי לא עובד?
– לאיזה עוד חלל יכול להתנקז נוזל הלבלב?

– פנקראטיטיס יכולה לגרום לתרומבוסים ופסיאודואניוריזמות בעיקר באיזה כלי דם?

Answer 6

– peripancreatic fluid collection
* סיבוך מוקדם של פנקראטיטיס אינטרסטיציאלית
* נמצא מחוץ ללבלב
* לרוב אין צורך בטיפול - עובר לבד
* אם יש הופעה של חום, כאבי בטן, מדדי דלקת - יכול להעיד על זיהום ומצריך טיפול אנטיביוטי וניקוז
— pancreatic necrosis
* הסכנה העיקרית היא זיהום
* לרוב חיידקים גראם שליליים מהמעי
* יסתמן עם חום, כאבי בטן, עלייה במדדי דלקת
* אפשר לעשות fna
מהקולקציה המזוהמת ולשלוח לתרבית וצביעת גראם
* גז סביב הלבלב
* קרבפנמים וניקוז אנדוסקופי של הנקרוזיס
– acute necrosis collection
* סיבוך מוקדם של פנקראטיטיס נקרוטית
* יכול להיות בתוך או מחוץ ללבלב

– pancreatic pseudocyst
* סיבוך מאוחר של פנקראטיטיס אינטרסטיציאלית
* נמצא מחוץ ללבלב
* לרוב אבחנה בסיטי או מרי
* אפשר לעשות fna
אם לא בטוחים ואז נראה מוצין נמוך, עמילאז גבוה ו cea
נמוך
* שכיחות גבוהה שיעבור לבד אם קטן מ4 סמ, ממוקם בזנב ולא מחובר לזנב הלבלב
* נטפל במי שסימפטומטי - אם אפשרי אנדוסקופית (עד 1 סמ מרחק)
* אם לא אפשרי - ניתוחי
– אם קרוב לקיבה - ציסטוגסטרוסטומיה
– אם לדואדנום - ציסטודואדנוסטומיה
– אם רחוק משניהם - ציסטוג׳ג׳ונוסטומיה עם רו אנ ווי

– walled of necrosis
* מאוחר
* אינטרסטיציאלית
* יכול להיות בתוך או מחוץ ללבלב

– pancreatic ascitis
* שפיכת של תוכן לבלב לבטן
* ניקור עם רמות עמילז גבוהות
* הכנסת סטנט אנדוסקופית
*אם לא עובד - כריתה של הלבלב החל מהאיזור של ההפרעה
* פיאורלי

• של הטחול

Question 7

פנקראטיטיס כרונית:
– מה הסיבה הכי שכיחה?
– סיבות פחות שכיחות - 2
— קליניקה:
* האם יש כאב?
* איזה הפרעות ספיגה - 2
* איך המשקל?
* האם יש צהבת?
* תסמין בשלבים מאוחרים?
— הדמיה
* מה נראה בסיטי?
* מה ההדמיה הכי מדוייקת?
– טיפול
* לכאב?
* לאי ספיגה? - 2
* טיפול תרופתי נוסף?
* אם יש אבן חוסמת?
* אינדיקציות לניתוח - 2

Answer 7

– אלכוהול
– חסימה אנטומית, מחלה אוטואימונית
– קליניקה
* כאב בטן עליונה
* סטאטוריה, הפרעות בספיגת adek
* ירידה במשקל
* צהבת
* סכרת בשלב מאוחר
– הדמיה
* סיטי - לבלב אטרופי
* eus – הדמיה הכי מדוייקת
– טיפול:
* נסיידס או אופייטים
* אינזימי לבלב והשלמת adek
* אוקטראוטייד
* ercp להוצאת אבן
* כאב בלתי נשלט או חסימה

Question 8

גידולים ציסטיים של הלבלב:

— מה 3 הסוגים העיקריים?

*** mcn
– מה שכיחותו מבין הגידולים הציסטיים בלבלב?
– יותר בבנים או בבנות?
– ממאיר או שפיר?
– מיקום שכיח?
– האם יש קשר לצינור הלבלב?
– האם לרוב גורם לקליניקה?
* אם כן - מה היא?
– איזה הדמיה לרוב תזהה אותו?
* איזה 2 ממצאים בהדמיה מעלים סיכון שממאיר?
* איך נאפיין אותו יותר טוב?
* מה רמות מוצין? עמילאז? cea?
– איך נראה מיקרוסקופית?
– טיפול:
* מה לרוב הטיפול?
* אם בפתולוגיה שפיר מה עושים?
* אם ממאיר?

*** scn
– איפה ממוקם בלבלב?
– שפיר או ממאיר?
– יותר בבנים או בנות?
– מה ההסתמנות הקלאסית?
– איזה הדמיה לרוב תאבחן?
* מה המראה הקלאסי?
– איזה בדיקה תאבחן את זה יותר טוב?
* מה יהיה המוצין, עמילאז, cea?
– איך נראה מיקרוסקופית?
– טיפול
* 3 אינדיקציות לניתוח?
* מה הניתוח?
* בשאר המקרים?

*** ipmn:
– יותר בבנים או בבנות?
– האם שפיר או ממאיר?
– מקושר לאיזה ממאירויות אחרות?
– לכן איזה בירור מצריך - 2
** main duct:
– האם סיכון גבוה או נמוך לממאירות?
– האם לרוב סימפטומטי?
* מה הסימפטומים - 3
– סימנים שמעלים חשד לממאירות
* ממצאים קליניים - 2
* הדמייתיים - 2
* מעבדתיים - 1
– איזה הדמיה לרוב תאבחן את זה ראשונית?
– איזה אבחנה תאפיין את זה עוד?
* מה רמות מוצין? עמילאז? cea?
* האם רמות cea
גבוהות מנבאות ממאירות?
– מה הטיפול?
** side brunch
– האם סיכון גבוה או נמוך לממאירות?
– מה הכוונה אם הוא פוקאלי או מולטי פוקאלי?
– טיפול
* במי נלך לניתוח? - 3 מאפיינים
* בחולים עם איזה 9 מאפיינים נתקדם ל eus?
* איזה 3 ממצאים ב eus
יגרמו לנו ללכת לניתוח?
* אם לא מתקיים אף אחד מהנל
– איזה שילוב של גודל וגיל יגרום לנו ללכת לניתוח?
– איזה מעקב נעשה בהתאם לגודל - 3
** מה זה mixed impn?
– איך נתייחס אליו בהקשרי טיפול?

Answer 8

mcn, scn, ipmn

*** mcn
– הגידול הציסטי הכי שכיח
– יותר בבנות
– יכול להיות שפיר או ממאיר
– לרוב בגוף או זנב הלבלב
– אין קשר לצינור הלבלב
– לרוב אין קליניקה, יכול להיות כאב בטן עמום
– לרוב נראה אותו בסיטי
* אם גדול
* או מסוייד בהיקף
* מחשיד לממאירות
– אפיון יותר טוב ע״י eus + fna
* מוצין גבוה, עמילאז נמוך,
cea high
– מאקרוסקופית - מאקרוציסטות
— טיפול
* כריתה של סגמנט הלבלב הרלוונטי
* אם אין עדות למחלה פולשנית - זה מספיק
* אם יש - טיפול אדג׳ובנטי

*** scn
– לרוב ממוקם בראש הלבלב
– יכול להיות שפיר או ממאיר אבל יותר שפיר
– יותר בבנות
– לרוב יסתמן עם צהבת חסימתית לא כואבת
– נראה בסיטי במראה של שמש קורנת
– eus & fna
* מוצין נמוך, עמילאז נמוך, cea low
– מיקרוסקופית - מיקרוציטות
– טיפול
* מעקב
* אם גדול מ4 סמ, לא בטוח שזה זה או סימפטומטי - וויפל

*** ipmn
– שכיחות שווה בין גברים ונשים
– מקושר לממאירויות מערכת העיכול לכן נשלים גסטרו וקולונו
** main duct
– סיכון גבוה לממאירות
– לרוב מלווה בכאב בטן, פנקראטיטיס אקוטית או צהבת חסימתית
– חשד לממאירות:
* סכרת, פנקראטיטיס
* צינור לבלב מורחב מעל 7 ממ, נודול בקיר הציסטה
* alkp גבוה
– לרוב אבחנה ראשונית עם ct
– המשך אפיון עם eus & fna
* עמילאז גבוה, מוצין גבוה, cea high
* למרות שרמות הסיאיאיי הגבוהות לא מנבאות בהכרח ממאירות
– partial pancreatectomy
** side branch
– סיכון יותר נמוך לממאירות
– יכול להיות בצינור אחד או כמה
– טיפול
* אינדיקציות לפרשיאל פנקראטקטומי אם צינור הלבלב המרכזי 1 ס״מ ומעלה, יש נודולה של 5 ממ ומעלה בתוך הציסטה או צהבת
* אחרת נבדוק אם:
– צינור הלבלב הוא 5-9 ממ
– יש נודולה קטנה מ5 ממ
– צינור הלבלב המשני מעל 3 ממ
– עיבוי של דפנות הציסטה
– הגדלה פתאומית בגודל צינור הלבלב הראשי
– פנקראטיטיס
– ca19-9 מוגבר בסרום
– צמיחה של יותר מ5 ממ בשנתיים
– לימפאדנופתיה
* אם חיובי נעשה eus with fna
* אם שם - רואים נודולה מעל 5 ממ, יש תאים ממאירים בציסטולויגיה או חשד למעורבות צינור ראשי - נלך לניתוח
* אחרת:
– אם הציסטה מעל 3 ס״מ והמטופל צעיר - כריתה, אם לא צעיר - מעקב צמוד עם מרי וeus
כל 306 חודשים
– 2-3 ס״מ - המשך מעקב עם
eus
– 1-2 - המשך מעקב עם סיטי או מרי
– פחות מ1 ס״מ - המשך מעקב עם סיטי או מרי
** mixed
– מערב גם צינור ראשי וגם משני
– נתייחס אליו כאל ראשי

Question 9

pnet
– האם לרוב אגרסיביים או אינדולנטיים?
– כיצד מוגדר pnet
ממאיר?
– איך יסתמנו pnet
מפרישי הורמונים (כללי)
– איך pnet
לא מפרישים יסתמנו? (כללי)

— staging
* לציין עבור כל אחד מהגריידים הבאים: low, intermediate, high
– מראה התאים
– כמות מיטוזות
– אחוז ki67
– התנהגות קלינית

– גישה:
* איזה מרקר יהיה גבוה בגידולים אלו?
* מה תהיה ההדמיה הראשונית? - 2 אפשרויות?
* הדמיה שיכולה לאפיין יותר טוב נגעים קטנים?
* איזה גידול לא מזוהה ע״י octeroscan?
* איזה גידול מבחינת גודל וכמות הפרשה אפשר לשקול רק לעקוב

Answer 9

– גידולים אינדולנטיים
– pnet - הוא ממאיר אם מגלים ששלח גלולות
– מפרישי הורמונים - ע״י ההתסמנות ההרומונאלית המתאימה
– לא מפרישים - אפקט מאסה

— staging
** low grade
– תאים קטנים עגולים, המוגניים
– פחות מ2 מיטוזות
– ki67<3%
– התנהגות שפירה
** intermediate grade
– ki 67 3-20
– מיטוזות 2-20
** high grade
– תאים פליאומורפיים, עם נקרוזיס
– מעל 20 מיטוזות
– ki67 מעל 20%
– התנהגות אגרסיבית

— גישה
* כרומוגרנין a
* ct/mri
* eus
* אינסולינומה
* לא מפריש וקטן מ-2 ס״מ

Question 10

pnet
1. אינסולינומה
— אפידמיולוגיה
* מה שכיחותו מבין הpnet
הפונקציונאליים?
* לרוב שפיר או ממאיר?
* מיקום לאורך הלבלב?
— קליניקה:
* מה טריאת התסמינים הקלאסית ואיך נקראת?
* האם מזהו ב octeroscan?
— אבחנה:
* מה התמונה האבחנתית כאשר יש היפוגליקמיה מבחינת רמות אינסולין, סי פפטייד, סולפניל אוריאה בשתן?
* איזה מבחן פרובוקציה לעיתים נצטרך לעשות כדי לזהות את התסמינים הרלוונטיים?
* מה היחס אינסלון לגלוקוז בצום
* איך נאתר את הגידול - 3 אפשרויות?
— טיפול
* מה לרוב הטיפול?
* למה נותנים diazoxide
או גלוקוז לפני הניתוח?
* מתי נשקול פנקראטקטומיה/וויפל - 2 מצבים

2. גסטרינומה - zollinger addison
   — אפידמיולוגיה
   * מה שכיחותו מבין הגידולים הפונקציונאליים בלבלב?
   * איזה אחוז קשורים ל men1?
   * איזה אחוז ממאירים?
   * מה המיקום הכי שכיח של הגידול?
   * לאן הכי שכיח ששולח גרורות?
   — קליניקה
   * איפה רואים לרוב כיבים?
   * מה רואים בושט?
   * עוד תסמין גסטרו?
   * למה מרמז אם מגיע יחד עם היפוקלצמיה?
   — אבחנה:
   * איך לרוב נאבחן?
   * אם לא חד משמעי איזה מבחן אפשר לעשות? לאיזה תגובה נצפה?
   * איך נמקם - 3
   — טיפול
   * מה הטיפול התרופתי? - 2
   * אם מתקיימים איזה 2 תנאים רק נכרות את הגידול?
   * אחרת? - 2 אפשרויות
   — מה הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר?

Answer 10

1. אינסולינומה:
   — אפידמיולוגיה:
   * הכי שכיח
   * לרוב שפיר
   * פיזור אחיד לאורך הלבלב
   — קליניקה:
   * היפוגליקמיה, עם תסמינים של היפוגליקמיה ושיפור עם מתן גלוקוז - וויפל טריאד
   * לא מזהו ב octeoscan
   — אבחנה:
   * הדגמה של היפוגליקמיה עם אינסולין וסי פפטייד גבוה ובלי סולפניל אוריאה בשתן
   * לעיתים צריך לעשות מבחן צום לשם כך
   * נראה יחס אינסולין לגלוקוז של מעל 0.3
   * איתור הגידול עי סיטי, מרי או eus
   — טיפול:
   * הוצאת הגידול
   * כדי להפחית היפוגליקמיה
   * אם גדול או קרוב לצינור הלבלב בפחות מ2 ממ - פנקראטקטומיה דיסטלית או וויפל
2. גסטרינומה
   — אפידמיולוגיה
   * הגידול השני הכי שכיח
   * 25% קשור למן
   * 60% ממאירים
   * הכי שכיח בדואדנום
   * הכי שכיח ששולח גרורות לכבד - הגורם הפרוגנוסטי הכי משמעותי
   — קליניקה
   * כיבים בחלק 2 של דואודנום, גג׳ונום
   * אסופגיטיס קשה בושט
   * שלשולים
   * שחלק מmen
   — אבחנה:
   * רמות גסטרין מעל 1000 בנוכחות חומציות קיבה מתחת ל2.2
   * מבחן סקרטין - אחרי מתן סקרטינין - גסטרין עדיין מעל 200
   * ct/mri/ octerscan
   — טיפול
   * ppi, סומטוסטטין
   * אם קטן ומוקף בקפסולה - כריתה מקומית
   * אחרת - דיסטל פנקראטקטומי או וויפל

Question 11

pnet

3. vipoma:
   — אפידמיולוגיה
   * איזה אחוז ממאירים?
   * איפה לרוב ממקומים?
   * איפה בלבלב - 2
   * לרוב מה הגודל?
   — קליניקה
   * מה טריאדת התסמינים הקלאסית?
   — אבחנה
   * איך מאבחנים אדנוקרינית?
   * הדמייתית?
   — טיפול:
   *מה הטיפול הדפנטיבי?
   * מה חשוב לעשות לפני הניתוח?
   * אם לא מצליחים לאזן את המטופל מבחינת אלקטרוליטרית - מה יכול לסייע? - 2
4. גלוקגונומה:
   — אפידמיולוגיה:
   * מה הגודל לרוב?
   * איפה ממוקמים?
   * איזה אחוז ממאירים
   — קליניקה
   * מה 4 התסמינים העיקריים?
   * מה זה necrolytic migratory erythema
   * מה לרוב קורה למטופל מבחינה מטבולית?
   — אבחנה:
   * איך נאבחן אנדוקרינית?
   * מה זה מבחן tulbotamide?
   * איך ממקמים את הגידול?
   — טיפול
   * מה הטיפול הראשוני - 2
   * איזה טיפול מניעתי יש לתת?
   * והטיפול הדפנטיבי?
5. סומטוסטטינומה
   – איזה אחוז ממאיר?
   – מה 3 התסמינים?
   – מה הטיפול?

Answer 11

3. vipoma
   — אפידמיולוגיה
   * 66% ממאירים
   * לרוב ממוקמים בראש וזנב הלבלב
   * קטנים מ-3 סמ
   — קליניקה
   * wdha
   – watery diarrhea
   – hypokalemia
   – achlorydia
   — אבחנה:
   * רמות vip
   מוגברות לאחר צום לילה.
   * זיהוי בסיטי
   — טיפול:
   * ניתוח לכריתת הגידול
   * לפני הניתוח חשוב לאזן את המטופל מבחינת נוזלים ואלקטרוליטים
   * אם לא מצליחים באופן רגיל אפשר להיעזר בסטרואידים וסומטוסטטין
4. גלוקגונומה
   – אפידמיולוגיה
   * לרוב גדיול גדול
   * ממוקם ללבלב
   * 80% ממאירים
   — קליניקה:
   * dermatitis, dm, dvt, depression
   *. זו הפריחה האופיינית שמופיעה ברגליים ועל המפשעה
   * חולה מאוד מדולול מטבולית עם ירידה במשקל
   — אבחנה:
   * רמות גלוקגון גבוהות בצום - מעל 1000
   * מבחן תגר - נותנים tulbotamide
   ורמות הגלוקגון עולות עוד יותר
   * מיקום בסיטי
   * טיפול ראשוני ע״י הזנה וסומטוסטטין, מניעת דיויטי ופיאי וניתוח כריתה בהמשך
5. סומטוסטטינומה
   – 90% ממאיר
   – סוכרת, billiary stones, steattoreah
   – כריתה ניתוחית

Question 12

אדנוקרצינומה של הלבלב:
— אפידמיולוגיה
* יותר בבנים או בבנות?
* יותר בראש או בזנב הלבלב?
* מי מ-2 המיקומים הנ״ל מתלגלה קודם?
— גורמי סיכון:
* מה גורם הסיכון הסביבתי המשמעותי ביותר?
* גיל?
* איזה מחלה של הלבלב?
* ניתוח בעבר?
* הביטוס ותזונה?
* מחלת רקע נוספת?
* האם אלכוהול הוא גורם סיכון?
— תסמונות משפחתיות
* מה התסמונת המשפחתית הכי מקושרת לסרטן לבלב?
* האם fap, lynch, li fraumeni - מהוות גורם סיכון?
* 2 מחלות של ילדים שמהוות גורם סיכון?
* מה זה familial atypical mole and multiple melanoma syndrome? האם מהווה גורם סיכון?
— פתופיזיולוגיה
* מה הרצף ההיסטולוגי ממנו מתפתח סרטן הלבלב?
* מה לרוב המוטציה הראשונה?
— קליניקה:
* לאיזה גידול סימן קרובזייר הוא קלאסי?
* לאיזה גידול סימן טורסו הוא קלאסי?
* מה המרקר שהכי מקושר לסרטן לבלב?
* האם בעל משמעות פרוגנוסטית

Answer 12

אדנוקרצינומה של הלבלב:
— אפידמיולוגיה
* יותר בבנים
* יותר בראש הלבלב
* ראש הלבלב לרוב מתגלה קודם
— גורמי סיכון:
* עישון - גורם הסיכון הסביבתי המשמעותי ביותר
* גיל מבוגר
* פנקראטיטיס כרונית (אך לא אקוטית)
* גסטרקטומיה בעבר
* השמנה, דיאטה עתירת שומנים
* סכרת
* אלכוהול מהווה גורם סיכון רק אם גורם לפנקראטיטיס כרונית
— תסמונות משפחתיות:
* התסמונת המשפחתית שהכי קשורה היא פוץ ייגר
* גם fap, lynch, li fraumeni, brca - גורמי סיכון
* אטקסיה טלנג׳קטזיה ו cf
* familial atypical mole and multiple melanoma syndrome - מחלה עם סיכון גבוה למלנומה אך גם לדאנוקרצינומה של הלבלבֿ
— פתופיזיולוגיה
* מתפתחת מ pancreatic intraepithelial neoplasia
* לרוב המוטציה הראשונה היא ב kras
— קליניקה
* עבר סרטן של ראש הלבלב - אופייני סימן ע״ש קרובסייר
* עבור סרטן של זנב הלבלב - טורסו הוא סימן קלאסי
* ca19-9 - כן הוא בעל משמעות פרוגנוסטית

Question 13

אדנוקרצינומה של הלבלב
— אבחנה וסטייג׳ינג:
* מה לרוב בדיקת ההדמיה הראשונה בה נשתמש? האם עם חומר ניגוד? איזה פאזות?
* איך שוללים גרורות בבית החזה?
* מה התפקיד העיקרי של ercp?
האם אבחנתי?
* eus - באיזה 2 מקרים עיקריים נשתמש בו?
— סיווג גידולים
* לאיזה 3 קטגוריות יכול להיות מסווג הגידול על בסיס ההדמיה
* resectable - איזה 4 מבנים אסור שיערב?
* borderline
– איזה מעורבות ורידית יש - 3
– איזה מעורבות עורקית יש - 2
* non resactable
– איזה 3 גידולים יוגדרו כלא נתיחים?

טיפול:
— לאיזה טיפול ילכו המטופלים בהתאם לסיווג הגידול?
— 4 אינדיקציות להשלמת לפרוסקופיה חוקרת לפני לפרוטומיה?

Answer 13

• בדיקה ראשונית היא לרוב סיטי תלת פאזי של הבטן והאגן
• שלילת גרורות בחזה ע״י צל״ח היא מספיקה
• ercp בעיקר מתאים לפליאציה של צהבת או לטיפול בצהת בחולים שהולכים לטיפול ניאו-אדג׳ובנטי
• eus - להערכה מקומית, במיוחד בגידולים קטנים וכן להשגת דגימה היסטולוגית, במיוחד אם מתחילים בטיפול סיסטמי ולא ניתוחי
  — סיווג הגידולים
• resectable - ללא מעורבות וריד הפטי, smv, sma, celiac a and its main branches
• borderline
  ** מבחינה ורידית
  – מעורבות של מעל 180 מעלות מכלי דם ורידי כמו smv/portal
  – מעורבות של פחות מ 180 מעלות של כלי דם ורידי אך עם אי רגולריות של דופן הוריד
  – תורמבוס בוריד
  – אך שבכל המקרים כריתה והשקה של הוריד היא אפשרית
  ** מבחינה עורקית:
  – מעורבות של העורק ההפטי בלי מעורבות של הצליאק או הביפורקציה
  – מעורבות של ה sma
  של 180 מעלות ומטה
• non resactable
  – גרורות
  – מיימת
  – מעורבות ווסקולרית מעבר לנ״ל
• אינדיקציות להשלמת לפרוסקופיה לפני הניתוח
  – גידול מעל 3 סמ
  – בזנב הלבלב
  – ct לא חד משמעי
  – ca19-9 מעל 100

— טיפול:
* גידול נתיח - ניתוח/ טיפול ניאו-אדג׳ובנטי ואז ניתוח (הנטייה היום היא לטיפול ניאואדג׳ובנטי קודם)
* גידול גבולי - טיפול ניאואדג׳ובנטי ואז ניתוח
* גידול לא נתיח - טיפול סיסטמי

Question 14

— סרטן לבלב - טיפול ניתוח
** מה הטיפול הניתוחי לגידול בראש הלבלב?
– מה כורתים במסגרת הניתוח? - 3
– איזה 3 חיבורים עושים?
** מהטיפול הניתוחי בגידולים של גוף וזנב הלבלב?

** סיבוכים ניתוח וויפל
– מה הסיבוך הכי שכיח?
* איך יתבטא קלינית?
* קורה בעיקר בניתוחים שמשמרים איזה מבנה?
– דלף:
* איזה השקה לרוב דולפת?
* איך יסתמן ומתי?
* איך מאבחנים?
* מה הטיפול - 2 טיפול פולשני שניתן להוסיף?
– אי ספיקת לבלב אנדוקרינית או אקסוקרינית
* קורה באנשים עם איזה קו-מורבידיות קודמת - 2

— טיפול כימותרפי
* האם לרוב מוסיפים טיפול כימותרפי אדג׳ובנטי?

Answer 14

— טיפול ניתוחי:
** ניתוח וויפל - פמקראטיקו-דואדונקטומי
– כולל כריתה של הדואדנום, ראש הלבלב וכיס המרה
– השקה של הקיבה, שארית הלבלב וצניור המרה המשותף לג׳ג׳ונום
** דיסטל פנקראטקטומיה עם או בלי כריתה של הלבלב הדיסטלי

** סיבוכי ניתוח וויפל:
– delayed gastric emptying
* הסיבוך הכי שכיח
* הקאות ובחילות
* בעיקר אם הפילורוס נשמר
– פיסטולה/דלף
* ההשקה שהכי נוטה לדלוף היא זו בין הלבלב לג׳ג׳ונום
* לרוב יתבטא כמה ימים אחרי הניתוח עם ניקוז של נוזל עם עמילאז גבוה
* אבחנה לרוב עם סיטי
* טיפול עם ניקוז ע״י הנקז שקיים, אוקטראוטייד, ניתן להוסיף סטנט ב ercp
– אי ספיקה אנדוקרינית או אקסקרינית של הלבלב
* בעיקר בחולים עם סכרת קודמת או אי ספיקתלבלב כרונית

— טיפול כימותרפי
* נהוג טיפול כימותרפי אדג׳ובנטי