תירואיד, פרה-תירואיד ואדרנל

Question 1

פרא תירואיד - אנטומיה
– איזה מהבלוטות יותר שכיח שאקטופיות העליונות או התחתונות?
– מאיפה מגיעה אספקת הדם לבלוטות ב80% מהמקרים?
– מאיפה עוד ב-20% מהמקרים?
– איך מבתצע הניקוז הורידי? - 3
– אם יש לאדם 5 בלוטות - איפה הכי סביר שתמצא החמישית?

Answer 1

– תחתונה
– inf. thyroid
– inf & sup thyroid
– sup, inf, middle thyroid
– תימוס

Question 2

היפר-פרה ראשוני:
— אפידמיולוגיה
* יותר בנים או בנות?
* גיל שכיח?
— אטיולוגיה
* מה 3 האטיולוגיות העיקריות לפי שכיחות
— גורמי סיכון
* חשיפה
* גנטי
— בירור:
* האם יש הבדל בין היפר פרה עם סידן תקין או מוגבר?
* מה יבדיל באיסוף שתן fhh
מהיפר פרה?
* בדיקת צפיפות עצם באיזה איבר בכי מושפעת בחולים עם היפר פרה?

— טיפול
** אינדיקציות לניתוח
– כלייתי - 3
– גרמי - 2
– מאפיינים של המטופל - 2
– רמות הסידן - 1
** וקליזציה לקראת ניתוח
– מה 2 ההדמיות העיקריות בהן משתמשים
– 2 חסרונות של אולטרסאונד?
*** טיפול ניתוחי
— מה הטיפול הפחות פולשני?
* כמה בלוטות מוציאים בו?
* מה הסיבוך הפוסט ניתוחי העיקרי שמפחית?
— מה הטיפול היותר פולשני
* מה עושים בו?
* אם לא מוצאים בלוטה תחתונה - איפה לחפש?
* איפה לחפש אם לא מוצאים עליונה?
* אקספלוריה של עוד איזה איבר מוסיפים?
* מה הסיבוך העיקרי שיש יותר אחרי הניתוח הזה?
* אינדיקציות לביצוע ניתוח זה - 3
— שיפור הדיוק הדיוק הניתוחי
* איזה הורמון מודדים לפני ובמהלך הניתוח?
* איזה שינוי בהורמון (2) מעיד שכנראה אפשר להפסיק את הניתוח?
— סיבוכים ניתוחיים
* מה עושים אם יש ניתוק של הבלוטה מאספקת דם?
* מה זה parathyromatosis?

Answer 2

— אטיולוגיה
* אדנומה - הכי שכיח
* היפרפלזיה
* קרצינומה
— גורמי סיכון:
* חשיפת הצוואר לקרינה
* men 1, 2a
— בירור
* אין הבדל בין היפר פרה היפרקלצי והיפר-פרה עם קלציום תקין מבחינת הבירור והניהול
* fhh - לרוב תהיה הפרשה של פחות מ 100 מ״ג קלציום ב-24 שעות
* בדיקת צפיפות עצם - בעיקר של הרדיוס הדיסטלי (הכי מושפע)
— טיפול
** אינדיקציות לניתוח
– סימפטומים
– gfr<60, הפרשת סידן של מעל 400 מ״ג ב-24 שעות, נפרוקלצינוזיס או אבני כליה
– אוסטאופורוזיס (טי סקור מתחת למינוס 2.5), שברי דחיסה בחוליות
– גיל מתחת ל50, מעקב לא מתאים
– ערך של מעל 1 מערך הקלציום התקין העליון
** לוקליזציה לקראת הניתוח
– הרבה פעמים ההדמיה הראשונה היא אולטרסאונד צוואר - פחות טוב לזהות בלוטות אקטופיות במדיאסטינום או רטרו-פרנג׳יאליות ופחות טוב בזיהוי מחלה מולטי-גלנדולרית
– מיפוי ססטמיבי
– לרוב משלבים את שניהם
*** אופציות ניתוחיות
– focused parathiroidectomy (mip) - ניתוח קצר בו מוציאים בלוטה אחת. מהלך ניתוחי יותר קצר, עם פחות סיכוי להיפוקלצמיה לאחר הניתוח
– אקספלורציה בי לטראלית - בוחנים את כל 4 הבלוטות ולפי המראה מחליטים מי להוציא. אם לא מוציאים בלוטה תחתונה יכול להיות שהיא אקטופית, הכי שכיח בתימוס. אם לא מוצאים בלוטה עליונה יכול להיות שהיא אקטופית ב tracho-esophageal groove.
– לרוב מוספים גם אקספלורציה של התימוס לראות אם יש שם בלוטה עודפת
– שיעור דומה של סיבוכים ניתוחיים אבל יותר היפוקלצמיה אחרי הניתוח
* חוסר יכולת למקם את הבלוטות טרום הניתוח
* כשל של הגישה הזעיר פולשנית
* אבחנה טרום ניתוחית של היפרפלזיה או של מחלה מולטי-גלנדולרית
— שיפור הדיוק הניתוח
* לרוב מודדים רמות פי טי היי לפני הניתוח, לפני הוצאת הבלוטה ואז 5 ו-10 דקות אחרי הוצאת הבלוטה. ירידה של 50% ברמות הפיטיהיי לערך שבטווח הנורמה אחרי 10 דקות מנבא ריפוי ומהווה סמן שאפשר להפסיק את הניתוח
— סיבוכים ניתוחיים
* ניתוק בלוטה תקינה מאספקת דם - נשתיל אותה מחדש בתוך שריר
* parathyromatosis - פיזור הבלוטה ברקמות התת עוריות - יגרום להיפרקלצמיה של ניתן לטפל בה ניתוחית

Question 3

** טיפולים וסיבוכים אחרי הניתוח
— המטומה צווארית
* מה הטיפול המיידי - 2
** היפוקלצמיה זמנית
– איך יתבטא - 2
** hungry bone syndrome
– במה שונה מהיפוקלצמיה זמנית
– גורמי סיכון ניתוחיים - 3, תרופתיים - 1
– איך מטפלים?
** האם תיתכן היפו פרה קבועה?
*** פגיעה באיזה עצב?

*** מה נחשב כהחלמה?

*** טיפול לא ניתוחי
– 2 בדיקות שצריך לעשות כל שנה
– בדיקה שצריך לעשות כל 1-2 שנים
– מה ההמלצה מבחינת נוזלים?
– תרופה שיכול לעזור?
– תרופה שיכולה להפחית הפרשת סידן בתן?
– תרופה שנותנים אם יש אוסטאופורוזיס?

Answer 3

** טיפול לאחר הניתוח:
– המטומה צוואריות
* אינטובציה
* ניקוז מהיר של ההמטומה - אפילו בד סייד
– היפוקלצמיה זמנית
* נימולים ופרסטזיות
* טטניות
– היפוקלצמיה ממושכת - hungry bone syndrome
* גורמי סיכון: אקספלורציה דו״צ, סאב טוטל פרה תירואידקטומי, ניתוח תירואיד במקביל, טיפול בביפוספונטים אחרי הניתוח
* טיפול בשני המצבים בסידן וויטמין די
– היפו פרה קבועה
– פגיעה ב recurrent laryngeal nerve
** החלמה
– סידן תקין אחרי 6 חודשים נחשב החלמה

*** טיפול לא ניתוחי
– תפקודי כליות וסידן כל שנה
– צפיפות עצם כל 1-2 שנים
– אם יש אינדיקציה - מופנים לניתוח
– נוזלים מרובים
– cinacaclet - אגוניסט ל casr
– תיאזיד להפחתת הפרשת סידן בשתן
– ביפוספונטים אם יש אוסטאופורזיס

Question 4

אטיולוגיות נוספות להיפרקלצמיה
– ממאיר
* 2 סיבות ממאירות
– דלקתי - 2 דוגמאות
– תרופות - 3
– גנטי
* דוגמא אחת
* איפה המוטציה
* מה התורשה
* לרוב עד איזה גיל מאובחן
* מה הפרשת הסידן בשתן?
* מה רמות ה pth?
* מה הטיפול?
* האם עושים ניתוח?

Answer 4

– ממאיר:
* גידול סקוומוס סל שמייצרים pthrp
* לימפומה, לוקמיה, מיאלומה
– מחלות גרנולומטוטיות: סרקואיד טיבי
– תרופות
* תיאזיד
* הרעלת ויטמין די
* שימוש כרוני בליתיום - גורם להיפר פרא
– גנטי:
* fhh - הפרשה מינימאלית של סידן בשתן מלווה בפיטיהיי מוגבר
* נגרם בגלל מוטציה אוטוזומאלית דומיננטית ב casr
* לרוב מאובחן עד גיל 30
* היפרקלצמיה א-סימפטומטית שלא מצריכה טיפול
* קונטרה אינדיקציה לניתוח

Question 5

היפרקלצמיה של ממאירות
– מה הסרטן שהכי גורם להיפרקלצמיה בגלל גרורות לעצמות?
– סרטן שהכי גורם להיפרקלצמיה בגלל ייצור pthrp?
– סרטן שהכי גורם בגלל ייצור ויטמין די?

Answer 5

שד
scc
לימפומה הודג׳קים

Question 6

היפר-פרה תירואידיזם שניוני
– מה 2 האטיולוגיות העיקריות?
– מה טיפול קו ראשון?
– מה טיפול קו שני?
* לציין 2 אופציות ניתוחיות

היפר פרה שלישוני
– ממה לרוב נגרם?
– מה הטיפול?

Answer 6

– חסר ויטמין די, מחלת כליות
– טיפול בגורם
– כריתה: סאב תותל פרה תירואידקטומיה או כריתה של כל 4 הבלוטות והשתלה של 1 מהן במקום נגיש

– אי ספיקתכ ליות שתוקנה
– סאב טוטל פרה תירואידקטומיה

Question 7

קרצינומה של הפרה-תירואיד:
— תסמינים
* לאיזה חומרה של היפרקלצמיה יוביל?
* מה נרגיש בבדיקה פיזיקאלית?
— אבחנה:
* מה נראה באולטרסאונד/ ניתוח
* מרקר גבוה?
— טיפול
* מה הטיפול?
* מה כורתים?
* האם עושים דיסקציית בלוטות?
* האם יש מקום לרדיותרפיה וכימו?

Answer 7

• מעל 14
• גוש מקובע בצוואר
• גוש גדול, פלישה מחוץ לקפסולה, לכלי דם, בלוטות
• hcg
  — טיפול
• כריתה של הגידול + כל המקומות אליהן פולש
• דיסקציית בלוטות רק אם יש עדות קלינית, רדיולוגית או ניתוחית למעורבות שלהן
• לא

Question 8

משבר היפרקלצמי:
– מה לרוב רמת הסידן?
– מה לרוב האטיולוגיה?
– מה 5 התרופות שנותנים?

Answer 8

מעל 14
נוזלים, פוסיד, קלציטונין, ביפוספונטים, סטרואידיןם

Question 9

תירואיד:
– מה 2 התאים בבלוטה ומה התפקיד של כל אחד?

Answer 9

פוליקולרי - מייצר t4
c - מייצרי קלציטונין

Question 10

גישה לנודולה בתירואיד
— אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית
* איזה גילאים הם יותר בסיכון לממאירות - 2
* איזה מין?
* איזה תסמינים - 2
* איזה ממצאים בבדיקה - 3
* איזה חשיפה?
* איזה גודל נודולה?
* איזה היסטוריה משפחתית?
* מה זה פמברטון sign?
— מה הבדיקה הראשונה שנעשה
* אם טיאסהיי נמוך - לאיזה בדיקה נשלח את המטופל?
* אם טי אס היי גבוה או תקין לאיזה בדיקה נשלח את המטופל?
* אם שלחנו ראשונית למיפוי ובמיפוי הנודולה קרה - מה נעשה עם המטופל?
— us - ממצאים שיחשידו לממאירות
* אקוגניות
* גבולות
* זרימת דם
* מבנה ציסטי לעומת סולידי
* רוחב לעומת גובה
* קלציפיקציות
* מראה סופנגיפורמי
* לאיזה 5 קטרגוריות מחלקים את הממצאים?
* ממצא באיזה גודל אף פעם לא יצריך fna?
* מה ההמלצות על ביופסיה לפי רמת ה tirads?
— fna
* לפי איזה סקאלה מוצגות התוצאות?
* לציין מה 6 רמות הבתדסה ומה המשך הניהול המוצע לכל אחד?

Answer 10

— אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית
* מתחת ל20 ומעל 70
* מין זכר
* דיספגיה, צרידות
* גוש נוקשה, מקובע, לימפאדנופתיה
* הקרנות בעבר לצוואר
* נודולה מעל 3-4 ס״מ
* היסטוריה משפחתית של סרטן תירואיד
* מרימים ידיים והפנים נהיות גדושות
— tsh
* tsh נמוך - ילכו למיפוי
* tsh תקין או גבוה - cervical us
* אם מיפוי תקין - גם ילכו לאולטרסאונד
— cervical us:
* היפואקוגני
* גבולות לא סדירים
* זרימת דם מוגברת
* מבנה סולידי (ציסטי, ספונגיפורמי - לא מחשיד לממאירות)
* יותר גבוה לעומת רחב
* מיקרוקלציפיקציות
* נותן קטגוריה של t-rads
* רמות 1-2- ל א מצריכיות המשך בירור
* 3 - ביופסיה או מעל 2.5 סמ
* 4 - אם מעל 1.5 סמ
* 5 - מעל 1 סמ
* אף פעם לא נעה ביופסיה לנגע מתחת ל1 ס״מ
— fna
* bathesda
* 1 - לא אבחנתי - לחזור
* 2 - שפיר- מעקב
* 3 - aus - לובקטומיה/ לחזור על ביופסיה/ בדיקות גנטיות
* 4 - לובקטומיה/בדיקות גנטיות
* 5+6 - לובקטומיה או סאב טוטל תירואידקטומיה

Question 11

ממאירות תירואיד ממויינת:
— אפידמיולוגיה וגורמי סיכון
* באיזה מין שכיח?
* איזה 2 פרטים בהיסטוריה משפחתית/אישית מהווים גורמי סיכון?
* איזה מבנה גורם מהווה גורם סיכון
— מה 3 הממאירויות תירואיד שנחשבות ממויינות? מי מהם הכי שכיחה?

1. papillary thyroid carcinoma:
   * באיזה טווח גילאים שכיח?
   * איך לרוב מתפזר גרורגתית?
   * האם יכול להתפזר גם המטולוגית? לאן? - 2
   * 2 מאפיינים היסטולוגיים
   * מה הגורם הפרוגנוסטי המשמעותי ביותר?
2. follicular thyroid carcinoma
   * באיזה גיל שכיח?
   * מתפשט המטוגנית או לימפתית? לאן - 2?
   * איך fna
   באבחנה שלו?
   * מה הגורם הפרוגנוסטי המשמעותי ביותר

— מה לרוב הקליניקה?

— הדמיה וסטייג׳ינג
* איך לרוב מאבחנים ועושים סטייג׳יניג?
* מה יגרום לנו לעשות הדמיות נוספות? איזה - 5?
* מה הסטייג׳ המקסימאלי למטופלים מתחת לגיל 55?

Answer 11

— אפידמיולוגיה וגורמי סיכון
* נשים
* היסטוריה משפחתית של סרטן תירואיד, קרינה
* השמנה
— פפילרי, פוליקולארי, הרתל סל קרצינומה, כאשר הראשון יותר שכיח

1. papillary thyroid carcinoma
   * שכיח בגיל 30-50
   * מתפשט לימפתית אך גם יכול לזרוע גרורות המטוגנית לריאות ועצמות
   * מאופיין היסטולוגית בפסמומה בודיז ואורפן אני אייז
   * הגורם הפרוגנוסטי הכי משמעותי הוא גיל מתחת 55
2. follicular thyroid carcinoma
   * שכיח בגיל 40-60
   * מתפשט יותר המטוגנית לריאות ועצמות
   * פחות מאובחן טוב ב fna
   * הגורם הפרוגנוסטי הכי משמעותי הוא גיל מתחת 55

— קליניקה
* לרוב מסה נימושה א-סימפטומטית

— staging והדמיה
* לרוב אולטרסאונד עם בחינה של הבלוטות
* במידה ויש תסמינים מקומיים (צרידות, דיספגיה, בעיות נשימתיות) או סימנים למחלה מתקדמת בהדמיה: מחלה באלקי, יציאה מחוץ לתירואיד, מחלה שמתקדמת לכיוון החזה - ניתן לשקול הוספת סיטי או מרי וכן לרינגוסקופיה, גסטרוסקופיה או ברונכוסקופיה
* הסטייג׳ינים הוא לפי tmn
כאשר אנשים מתחת לגיל 55 יכולים להיות רק סטייג׳ 1 או 2

Question 12

גידול תירואיד ממויין - טיפול

— ניתוח
* מתי עושים לובקטומיה ומתי כריתת תירואיד מלאה בהתאם לגודל הגידול?
* מה גורמי הסיכון שיגרמו לנו גם בגידול 1-4 ס״מ להשלים כריתה מלאה
– 3 דברים שקשורים להתפשטות המחלה
– 2 דברים שקשורים לאטיולוגיה של המחלה
* מתי נוסיף דיסקציה של בלוטות?
– איזה דיסקציה נעשה אם הבלוטות מרכזיות?
– אם לטראליות?
– מתי נשקול דיסקציית בלוטות מרכזיות פרופילקטית?

— טיפולים משלימים
* טיפול הורמונאלי? מה הטיאסהיי מטרה בגידולים עם סיכון נמוך וגידולים עם סיכון גבוה?
* טיפול רדיואקטיבי
– באיזה גידולים נוותר - 3 קריטריונים שצריכים להתקיים
– מה צריכה להיות צריכת היוד ורמת הטיאסהיי של המטופל לפני הטיפול?
– 4 תופעות לוואי
– 2 קונטרה אינדיקציות לטיפול?
* מתי נעשה טיפול משלים בקרינה? - 2

Answer 12

טיפול:
— ניתוח
* פחות מ1 ס״מ - לובקטומיה
* גידול של 1-4 ס״מ ללא גורמי סיכון - לובקטומיה
* מעל 4 ס״מ - תירואידקטומיה
* גורמי סיכון
– יציאה מחוץ לתירואיד
– מחלה מטסטטית (להבנתי גם לבלוטות)
– מחלה שנגרמה משנית לקרינה
– סרטן משפחתי מסוג לא מדולרי
– מחלה בי לטראלית
* יש להוסיף ניתוח גם כריתת בלוטות במידה ויש עדות קלינית או הדמייתית למעורבות בלוטות
– אם המעורבות הוא בבלוטות המרכזיות - דיסקציה מרכזית
– אם בבלוטות לטראליות - דיסקציה מרכזית + לטראלית
– ניתן לשקול דיסקציית בלוטות מרכזיות פרופילקטית בחולים עם סטייג׳ 3 ו-4
— טיפולים משלימים
* טיפול בטי 4 עם טיאסהיי מטרה של 0.1-0.5 בחולים בסיכון נמוך ופחות מ0.1 בחולים עם גידול בסיכון גבוה
* טיפול ביוד
– נעשה רק אחרי תירואידקטומיה
– נוותר בחולים עם גידול מתחת ל4 ס״מ, מוגבל לבלוטה ללא גורמי סיכון היסטולוגיים
– לפני הטיפול צריך שהמטופל יהיה עם מיעוט יוד ועם טיאסהיי גבוהה
– ת״ל: דלקת בבלוטת הרוק, חסימה של צינור הדמעות, חוסר פוריות וממאירויות משניות
– הריון והנקה - קונטרה אידניקציה
* טיפול משלים בקרינה במחלה מקומית או גרורות לא ניתנות לכריתה

Question 13

קרצינומה מדולרית של התירואיד:
— אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה
* מאיזה תאים מקורו?
* איזה אחוז זה משפחתי? קשור לאיזה סינדרום?
* לא מתפשט - 4
— הערכה טרום ניתוחית
* איך מאבחנים ומזהים את התפשטות הגידול?
* 3אינדיקציות להשלים סיטי או מרי
* מרקרים הורמונאליים שיש לקחת לפני הכריתה - 3
* אלקטרוליט?
* מרקר?
* בדיקה גנטית?
— טיפול
* מה כולל - 2
— מה המעקב אחרי הניתוח - 2

קרצינומה אנפלאסטית:
– איך יתסמן קלינית?
– מה הפרוגנוזה?
– לאן שולחת גרורות?
– מה הטיפול?

Answer 13

— אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה
* c cells
* 20% משפחתי - men 2
* מתפשט לכבד, ריאות, עצמות, לימפה
— הערכה טרום ניתוחית:
* us, fna
* בחולים עם מחלה באלקי, תסמינים שמכוונים לגרורות או קלציטונים מעל 500 - נשלים גם סיטי לאיתור גרורות
* שתן לקטכולאמינים, pth, calcitonin
* סידן
* cea
* מוטציה לרט
— טיפול
* כריתה + דיסקציית בלוטות
— מעקב אחרי החלמה כולל מדידת רמות cea & calcitonin
ואם הן עולות מצריך הדמיה

קרצינומה אנפלסטית
– גוש בצוואר שגדל מהר
– פרוגנוזה גרועה
– לריאות
– פלאטיבי

Question 14

התנהלות בחולה men
* מה ההלצה בנוגע לכריתת תירואיד
– בילדים עם men2b
– בילדים עם men2a?
– במבוגרים?

Answer 14

men 2a - כריתת תירואיד בגיל 5 או לפני או כאשר קלציטונין עולה (תלוי מוטציה)
men2b - כריתה בשנה הראשונה לחיים

במבוגרים שמאובחנים עושים מעקבי קלציטונין

Question 15

תירואידקטומיה - סיבוכים
* פגיעה עצביתֿ
– איזה עצב
– מה הקיניקה בפגיעה בצד אחד - 2
– בפגיעה דו״צ - איזה טיפול לפעמים צריל?

• המטומה בצוואר
  – גורמי סיכון - 5
  – מה הטיפול?
• מה הסיבוך הכי שכיח?
  – 3 גורמי סיכון

Answer 15

תירואידקטומיה - סיבוכים:
— פגיעה בריקרנט לרינג׳איל
* פגיעה חד צדדית - שינוי בקול והשפעה על מערכת הנשימה
* פגיעה דו״צ - מיתרי קול מקובעים שיכולים להצריך טרכאוסטומיה
— המטומה בצוואר
* גורמי סיכון: גיל מבוגר, גברים, ניתוח ד״צ, מחלת גרייבס, שימוש באנטיקואגולציה
* טיפול: פתיחה של הפצע בחדר ניתוח ואם יש פגיעה משמעותית בדרכי האוויר גם ליד המיטה
— היפו-פרה
* הסיבוך הכי שכיח
* יותר בילדים, ניתוח לגרייבס וניתוחים גדולים

Question 16

אדרנל - אנטומיה
— מאיפה מקבלים אספקת דם עורקית - 3
* מה העורק הכי דומיננטי מה-3?
— לאיפה מתנקזים בכל אחד משני הצדדים?
— כאשר מנתחים איזה אדרנל יש צורך בניוד הקולון?

Answer 16

— אספקה עורקית
* inf, phrenic a –> sup. adrenal a
* aorta –> middle adrenal a
* renal a –> inf. adrenal a - העורק הכי בולט
— ניקוז ורידי
* adrnal v
* מימין מתנקז ל ivc
* משמאל ל renal v
— יש צורך בניוד כפף הטחול בניתוח אדרנל שמאלי

Question 17

אי ספיקת אדרנל
— אם חושדים באי ספיקת אדרנל - מה 2 הבדיקות הראשוניות שאפשר לעשות?
— מה הבדיקה השניה שעושים במידה והבדיקה הראשונית חיובית?
— במידה ו-2 הבדיקות הנ״ל חיוביות מה הבדיקה שעושים לצורך אבנה סופית?
— מה הטיפול בכל אחת מ-2 סוגי האי ספיקה

Answer 17

אי ספיקת אדרנל
– רמות קורטיזול בוקר ברוק או בדם
– במידה וחיובי נעשה בדיקת גירוי acth
– סופית בודקים רמות acth
כדי להבדיל בין אי ספיקה ראשונית ושניונית
– הטיפול בסופו של דבר הוא סטרואידים ובמידת הצורך גם מינרלוקורטיקואידים באי ספיקה ראשונית

Question 18

היפראלדוסטרוניזם ראשוני:
— מה הבדיקה הראשונית שעושים?
* איזה תוצאה תחשיד אותנו להיפראלדוסטרוניזם ראשוני?
— מה הבדיקה השניה שעושים?
— מה בדיקת ההדמיה שעושים
* אם רואים הגדלה חד צדדית - עד איזה גיל לא צריך עוד בירור?
* אם לא צריך עוד בירור - מה האבחנה?
* מה הטיפול?
* מה אם בסיטי רואים הגדלה דו״צ/אין הגדלה באף צד/ המטופל מעל 40 - איזה בדיקה עושים?
— אם ה adrenal vein sampling:
* עשתה לוקליזציה - מה האבחנה ומה הטיפול?
* לא עשתה לוקליזציה - מה האבחנה ומה הטיפול? - 2

Answer 18

— יחס רנין אלדוסטרון - אם מעל 30 מחשיד
— מבחן העסמת סיליין - אם אלדוסטרון עדיין גבוה - מחשיד
— עושים סיטי אדרנל
* אם אדרנל אחד מוגדל, השני קטן והמטופל מתחת ל40 - חשד לאדנומה אדרנלית בודדה (קון דזיס) - נעשה אדרנלקטומיה
* אם בסיטי 2 האדרנלים מוגדלים/ 2 לא מוגדלים/ המטופל בין מעל 40 - נתקדם לאדרנל ויין סמפלינג
— adrenal vein sampling
* אם יש לטרליזציה - זו אדנומה ונעשה אדרנלקטומיה
* אם אין - זה היפרפלזיה של האדרנל ונטפל בספירונולקטון, אמילוריד וכו׳

Question 19

קושינג:
— בחשד לקושינג - מה הבדיקה הראשונה שנעשה וכמה פעמים נעשה אותה
* אם הרמות הן תקינות?
* אם הרמות הן פי 3?
* אם הרמות הן פי 1-3?
— מה הבדיקה הבאה שנעשה?
* אם איסיטיהיי נמוך - איפה סביר שהבעיה ומה נעשה?
* אם איססיטיהיי גבוה - איפה יכולה להיות הבעיה? - 2
— איזה 2 בדיקות נעשה כדי לזהות את מקור האייסיטיהיי?
* איזה גודל אדנומה יעשה אבחנה שמקור האיסיטיהיי הוא פיטואיטרי?
— אם לא הצלחנו להבדיל בין מקור היפופיזורי לאקטופי מה הבדיקה האחרונה?

– מה הטיפול באדנומה אדרנלית?
* מה חשוב לתת לפני ואחרי הניתוח?
– מה הטיפול באדנומה היפופיזארית?

Answer 19

— איסוף שתן לקורטיזול
* פעמיים
* רמות תקינות - לא קושינג
* רמות פי 3 - מחשיד לקושינג
* רמות פי 1-3 - נעשה קורטיזול לילה ואם חיובי נתקדם
— רמות acth
* נמוך - מסה אדרנלית - נעשה סיטי ובהמשך אדרנלקטומיה
* acth גבוה - נעשה מרי מוח ומבחן דיכוי דקסה במינון גבוה כדי להבדיל בין אדנומה היפופיזארית ואקטופית
* אם במרי יש אדנומה מעל 6 ממ - מתאים לאדנומה היפופיזארית
— אם לא מצליחים להבדיל בין המיקומים עושים inf. petrosal sinus sampling

– אדנומה אדרנליץ - אדרנלקטומיה
* סטרואידים
– היפופיזה פיטואיטרית - trans sphenoidal surgery

Question 19

פאוכרומוציטומה:
— אפידמיולוגיה
* מה חוק ה10?
* אם ממוקם מחוץ לאדרנל מה האיבר הכי שכיח בו נמצא?
* לאיזה 3 סינדרומים גנטיים מקושר?
— אבחנה:
* מה הבדיקה הראשונה שעושים אם יש חשד?
* מה הבדיקה השניה?
– מה נעשה אם הבדיקה חיובית? - 2 אפשרויות
– מה נעשה אם שלילית/לא ברורה?
– ומה נעשה אם עדיין לא ברורה?
— הדמיה
* אז מטנפרינים וקטכולאמינים בדם ושתן היו חיוביים ועשינו סיטי/מרי
* מתי נעשה עוד בדיקות הדמיה - 2 ואיזו?
— הכנה לניתוח
* מה אומרים מבחינת צריכת נוזלים ומלח?
* איזה תרופה נותנים לשליטה על לחץ הדם - 2

Answer 19

פיאו:
— אפידמיולוגיה
* 10% דו״צ, 10% מחוץ לאדרנל, 10% ממאירים
* organ of Zuckerkandl
* men2, nf1, vhl
— אבחנה:
* מטנפרינים בדם
* קטכולאמינים ומטנפרינים בשתן
* אם חיובי - נעשה סיטי או מרי לזהות את הנגע באדרנל
* אם שלילי או לא חד משמעי אפשר לחזור על בדיקת שתן
* אם עדיין לא חד משמעי אפשר לעות מבחן קלונידין (קטכולאמינים אמורים להיות תקינים לאחר מתן קלונידין)
— הדמיה
* אם יש חשד למחלה דיפוזית או שהמטופל מתחת לגיל 50 נשקול מיפוי mibg
לאיתור עוד מוקדים
— הכנה לניתוח
* אלפא בלוקרים ואחרי שבועיים אם עדיין טכיקרדי בטא בלוקר
* ריבוי שתיה וצריכת מלח

Question 20

אינסידנטלומה:

— בירור אנדוקריני
* מה כולל - 2
* עוד 2 אינדיקציות לבירור אלדוסטרון ומה הבירור?
* מה נעשה עם גידול פעיל אנדוקרינית?
— בירור אנטומי
* איזה גודל נכרות?
* איזה גודל רק נעקוב? איך עושים מעקב ובאיזה תדירות?
* בגודל הביניים - מה יגרום לנו ליטות לניתוח
– מבחינת גיל החולה
– העדפותיו
– ממצאים במעקב
– מראה הדמייתי - גבולות, וסקולוריות, האוספילד
– סיכון ניתוחי
– הטרוגני או הומוגני
– נקרוזיס, הסתיידויות, דם

Answer 20

— בירור אנדוקריני
* מבחן דיכוי דקסה במינון נמוך
* שתן למטנפרינים וקטכולאמינים
* אם יש יל״ד או היפוקלמיה גם בירור לאלדוסטרון ע״י יחס אלדוסטרון לרנין
* אם פעיל אנדוקרינית יילך לכריתת אנדרנל
— בירור אנטומי
* גולד 5 סמ - כריתה
* 3 סמ - נעקב עם סיטי עוד 6 חודשים
* 3-5 ס״מ נכרות אם יש גורמי סיכון
– חולה צעיר
– חולה שרוצה כריתה
– גידול עם גבולות לא סדירים, ווסקולריות מרובה, יחידות האוספילד גבוהות מעל 20
– סיכן ניתוחי נמוך
– גוש הטרוגני
– נוכחות הסתיידויות, נקרוזיס או דמם