אורתופדיה

Question 1

ילדים
1. ddh
— אפידמיולוגיה
* יותר מימין או משמאל?
* יותר בנים או בנות?
* האם יש קשר לסיפור משפחתי?
* 4 גורמי סיכון נוספים
* מה זה טרטולוגי לעומת מבודד?
* באיזה % דו״צ?
— קליניקה
* איזה תנועת ירך יכולה להיות מוגבלת?
* מה זה סימן ע״ש גלזני?
* מה ניתן לראות אם נסתכל על קפלי הרגליים?
* איך יילך ילד כזה?
* מה יהיה מנח הגב של ילד כזה בשלב מתקדם?
— אבחנה
* איזה בדיקות צריך לעשות כל ילד כדי לזהות את זה - 2
* במקרה שיש חשד איזה הדמיה עושים?
* החל מאיזה גיל עושים הדמיה אחרת ומה היא?
— טיפול
* מה הטיפול קו ראשון?
* קו שני - 2 מרכיבים?
* קו שלישי?

Answer 1

1. ddh
   — אפידמיולוגיה
   * יותר שמאל
   * יותר בבנות
   * יש קשר לסיפור משפחתי
   * מיעוט מי שפיר, תינוק גדול, עכוז, הריון ראשון
   * יכול להיות טרטולוגי (לילד יש עוד מומים) לעומת מבודד - זו הבעיה היחידה
   * 20% דו״צ
   — קליניקה:
   * אבדוקציה מוגבלת
   * גלזני - ברכיים לא באותו גבוה
   * כפלי ירכיים לא שווים
   * ילד כזה יילך עם טרנדלנבורג
   * מנח גב היפרלורדוטי
   — אבחנה:
   * ברלו ואורטולנגי
   * לוידוא אולטרסאונד עד גיל 6 חודשים
   * xrat אח״כ
   — טיפול:
   * רצועות פבליק
   * אם נכשל החזרה סגורה תחת הרדמה וגבס ספיקה
   * קו שלישי - החזרה פתוחה

Question 2

ילדים
2. perthes:
— אפידמיולוגיה:
* איזה גיל?
* יותר בנים או בנות?
* איזה אחוז דו״צ?
* גורמי סיכון - 4
* מה התהליך הפתופיזיולוגי שקורה?
— קליניקה?
* איך מתייצג?
* האם כואב?
* מגיע באסוציאציה עם מומים מולדים באיזה 2 איברים בעיקר?
* איזה תנועות מוגבלות - 2
— איך מאבחנים?
— איך מטפלים? - 2 אפשריות
* במי בעיקר נעדיף טיפול שמרני - 2
* מה הטיפול הניתוחי לפני ואחרי גיל 8

3. scfe:
   — אפידמיולוגיה
   * איזה גיל?
   * יותר בבנים או בבנות?
   * באיזה % דו״צ?
   * עם איזה מחלות/סימני רקע - 2
   * לתת דוגמא ל 2 הפרעות אנדוקריניות
   * עם איזה סינדרום מופיע בשכיחות מוגברת?
   * מה בעצם קורה?
   — קליניקה:
   * על מה יתלונן החולה?
   * איפה יהיה כאב?
   * איך תהיה הרגל בהתייצגות - 2
   * באיזה תנועות תהיה הגבלה - 3
   * מסווג כיציב ולא יציב - למה הכוונה?
   * מה המשמעות הפרוגנוסטית של הסיווג?
   — איך מאבחנים?
   * איך מדרגים את החומרה לפי הצילום?
   — טיפול
   * מה כולל הטיפול? - 2
   * במי מומלץ טיפול גם לרגל השנייה - 3
   — סיבוכים:
   * מה הסיבוך הכי מסוכן
   * עוד 2 סיבוכים במפרק?
   * האם יכול לקרות במפרק השני?

Answer 2

2. perthes
   — אפידמיולוגיה
   * גיל 4-8
   * יותר בבנים
   * 10% דו״צ
   * בעצם נקרוזיס א-ווסקולרי של ראש הפמור מסיבה לא ברורה
   * גורמי סיכון: משקל לידה נמוך, קומה נמוכה, חשיפה לסיגריות, מצב סוציואקנומי נמוך
   — קליניקה
   * בעיקר צליעה
   * יכול להיות לא כואב או עם כאב לסירוגין
   * במערכת השתן והאגן
   * אבדוקציה ורוטציה פנימית
   — אבחנה: צילום מפרק ירך
   — טיפול:
   * חולים מתחת לגיל 6, עם רמה איי או בי (אין פגיעה בחלק הלטראלי של הפמור או יש פגיעה אך יותר מ50% מהגובה שמור, בהתאמה) - מנוחה, הורדת עומס, משככי כאבים
   * אחרת או בחולים שלא מגיבים ל טיפול ניתוחי
   – לפני גיל 8 - proximal femoral varus osteoromy
   * אחרי גיל 8 - pelvic osteotomy
3. scfe:
   — אפידמיולוגיה:
   * יותר בבני נוער
   * יותר בבנים
   * 30% דו״צ
   * השמנה, הפרעות אנדוקריניות (אי ספיקת כליות, היפותירואידיזם, יתר הורמון גדילה)
   * מופיע בשכיחות מוגברת בדאון
   * בעצם יש היפרדות בין ראש הפמור ללוחית הגדילה
   — קליניקה
   * כאב במשפעה, ירך או ברך
   * רגל קצרה ברוטציה חיצונית
   * קושי ב abbduction, flexion, internal rotation
   * יציב - מסוגל לדרוך על הרגל (אפילו עם מקל) לעומת לא יציב - לא מסוגל. בלא יציב יש סיכון הרבה יותר גבוה ל avn
   — אבחנה: בצילום ירך
   * מודדים את הזווית בין גוף וצוואר הפמור
   * אם עד 30% - גרדה קלה
   * אם 30-50% - דרגה בינונית
   * אם מעל 50% - דרגה קשה
   — טיפול
   * הורדת עומס ושיכוך כאבים
   * קיבוע ראש הפמור ע״י בורג חלול
   * בשמנים, ילדים עם הפרעות אנדו או שמתייצגים מתחת לגיל 10 - מומלץ לשקול גם טיפול מניעתי לרגל השניה
   — סיבוכים:
   * הכי מסוכן. - avn
   * ייתכן גם אוסטאוארתריטיס משני או coxa vara - זווית לא תקינה בין ראש הפמור והגוף
   * יכול גם לקרות במפרק השני

Question 3

הפרעות ראומטולוגיות ושחיקתיות
1. oa:
— קליניקה:
* מה התסמין העיקרי?
* הכאב מוחמר במאמץ או במנוחה?
* איך נקראת המעורבות במפרקי ה pip? dip?
* המעורבות של איזה מה-2 הנל הוא ייחודי ייחסית לאוסתאוארתריטיס
* איזה עוד 2 מפרקים מעורבים באופן קלאסי ברגליים?
* איזה מפרק בכפות הרגליים?
* איזה מפרקים גדולים - 2
* איזה מפרקים בעמ״ש?
— צילום:
* מה הפגיעה הראשונית שרואים?
* עוד 3 סימנים במפרק, העצם המפרקית והסאב מפרקית
— טיפול:
** טיפול שמרני
– מה עיקר הטיפול השמרני?
* מה השיכוך כאב קו ראשון - 2
* שני - 2
* קו שלישי - בעיקר באיזה מפרק?
– שינוי אורחות חיים?
* איזה מפרק במיוחד מגיב לירידה במשקל?
** טיפול ניתוחי
– מה האינדיקציה העיקרית?
– מה הניתוח בירך?
– מה הניתוח המוקדם בברך? - 2
– ניתוחים אפשריים בברך בשלב מאוחר?

Answer 3

1. oa
   — קליניקה:
   * כאב
   * מוחמר במאמץ
   * בושרד (בפרוקסימאלי) הברדן בדיסטלי (הכי שכיח בידיים וגם הכי ייחודי לאוסתאורארתריטיס)
   * בכפות הידיים גם אופייני בסיס האגודל וברגליים המפרקים הטרסו-מטרה טרסליים
   * ברך (הכי שכיח) וירך
   * עמ״ש צווארי
   — צילום
   * היצרות מרווח המפרקי - סימן ראשון
   * סקלרוזיס של העצם המפרקית, אוסטאופיטים, ציסטות סאב כונדראליות
   — טיפול:
   *** שמרני
   * שיכוך כאב
   – קו ראשון אקמול ונסיידס טופיקאליים
   – קו שני נסיידס ואופייטים
   – זריקות סטרואידים (בעיקר בברך)
   * הורדת עומס (מקל, סד), ירידה במשקל (בעיקר בברך)
   * חיזוק שרירים (פיזיותרפיה)
   — טיפול ניתוחי
   * כאב בלתי נשלט
   * החלפת מפרק ירך
   * בברך: אוסתאוטומיה (בשלב מוקדם), המיארתרופלסטיה, ארתרופלסטיה מלאה

Question 4

הפרעות ראומטולוגיות ושחיקתיות
2. neuropathic arthritis
* ממה נגרם?
* באיזה מפרקים שכיח שקורה?
* לאיזה מחלה קשור
– קליניקה
* איך יראה המפרק - 2
* האם יהיה כאב?
– טיפול
* מה עיקר הטיפול?
* טיפול במצבים קשים?

3. hemophilic artropathy:
   * ממה נגרם?
   * מה עיקר הטיפול?
   * ברגע שיש דימום
   – מה הטיפול הארתופדי האקוטי?
   – הכרוני?
4. avn:
   — אפידמיולוגיה:
   * מה המיקום הכי שכיח
   * עוד 4 מקומות אפשריים
   — גורמי סיכון
   * תרופה
   * 2 מחלות מולדות
   * שימוש בחומר
   * 2 אירועים
   — פתופיזיולוגיה
   * מה השלב הראשון שקורה אחרי הנקרוזיס? ממה נגרם? מה נראה בהדמיה?
   * מה השלב הבא? מה נראה בצילום?
   * מה השלב הסופי?
   — קליניקה:
   * מה 2 התסמינים העיקריים
   — אבחנה - מה 2 ההדמויות הכי רגישות?
   — טיפול:
   * מה הטיפול הראשוני?
   * אם יש עדות לפגיעה ראשונית בעצם?
   * אם יש עדות לפגיעה מתקדמת?

Answer 4

2. neuropathic arthritis:
   * עיוות של המפרק משני לנוירופתיה, שכיח בחולי סוכרת
   * שכיח שקורה במפרקי כפות הרגליים - המפרקים הטרסו-מטה טרסליים
   — קליניקה
   * המפרק יראה נפוח ומעוות
   * לא כואב
   — טיפול:
   * טיפול במחלת הבסיס
   * ארתרוזדזיס - קיבוע המפרק
3. hemophollic arthroplasty
   * דימום למפרק
   * טיפול בפקטורי קרישה
   – טיפול אורתופדי
   * בשל האקוטי קיבוע
   * בהמשך - הקפדה על הנעת המפרק
4. avn
   — אפידמיולוגיה
   * הכי שכיח בראש הפמור
   * קונדיילר הפמור, ראש ההמורוס, סקפואיד וטלוס פרוקסימאליים
   — גורמי סיכון:
   * שימוש בסטרואידים
   * גושה, אנמיה חרמשית
   * שימוש באלכוהול
   * טראומה וזיהום
   — פתוםיזיולוגיה
   * שלב ראשון - ימים עד שבועות אחרי הנקרוזיס - יצירת עצם חדשה - העצם נראית מודגשת בצילום
   * העצם מתחילה להישבר ולהסידק ונראית מעוותות ולא סדירה בצילום
   * פגיעה מפרקית משנית (בעצם אוסתאוארטריטיס)
   — קליניקה: לרוב כאב והגבלה בתנועה
   — הדמיות הבחירה הן מרי ומיפוי עצם שיראה קליטה מוגברת
   — טיפול
   * כל עוד אין הפרעה במנה העצם - טיפול שמרני להורדת עומס
   * כאשר יש סימנים ראשונים לפגיעה במבנה העצם - אוסטאוטומיה להעביר משקל לאיזור לא פגועים
   * כאשר כבר יש פגיעה במנה העצם - טיפול כמו oa

Question 5

הפרעות ראומטולוגיות ושחיקתיות:

5. oteochondritis:
   * מה זה?
   * באיזה אוכלוסיה קורה?
   * על מה יתלונן המטופל?
   * מה 2 ההדמויות הראשונות שמאבחנות - 2
   * טיפול:
   – מה לרוב הטיפול הראשוני?
   – מה הטיפול המומלץ במפרקים גדולים?

Answer 5

• היפרדות של עצם + סחוס מהמשטח המפרקי, ללא קשר לטראומה
• קורה בילדים
• הילד יתלונן על כאב אינטרמיטנטי
• נראה הכי טוב במרי ומיפוי עצם
• טיפול
  – מנוחה והורדת עומס
  – במפרק גדול מומלת גם לחבר מחדש את הפרגמנט

Question 6

אוסטאופורוזיס:

— אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה
* מתי אובדת מרבית צפיפות העצם בנשים?
* גברים מאבדים את צפיפות העם לפני או אחרי נשים?
* יותר עצם טרבקולרית או קורטיקלית
— גורמי סיכון
* גיל?
* מין?
* תרופה? - 2
* היסטוריה משפחתית?
* משקל?
* 2 חשיפות
* גורמים אנדו- 4
— קליניקה
* מה לרוב השבר הראשון שקורה? באיז גיל?
* מה השבר הכי שכיח? באיזה גיל קורה?
* מתי קורה שבר צוואר ירך לרוב?
* איזה שבר יכול להיות הרבה פעמים א-סימפטומטי?
— אבחנה:
* איך מאבחנים?
* מה זה frax?
— טיפול
* לכמה זמן לרוב נותנים טיפול?
* ביפוספונטים - 3 תופעות לוואי
* דנסוזומאב - 2 תופעות לוואי
* רלוקסיפן - 2 תופעות לוואי
* teriparatide - מה מנגנון הפעולה?
— טיפול בשברים
* מה הטיפול בשבר רדיוס דיסטלי או צוואר ירך (כללי)
* טיפול בשבר חוליה?
* מתי נעשה התערבות כירורגית בשבר חוליה ואיזו?

Answer 6

— אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה
* ב-10 שנים שאחרי הנופאוזה
* בגברים איבוד דומה אך הוא קורה יותר מאוחר
* עצם טרבקולרית
— גורמי סיכון:
* גיל מבוגר
* נשים
* שימוש בסטרואידים, תרופות אנטי-אפילפטיות
* היסטוריה משפחתית של שבר ירך
* bmi מתחת ל 18.5
* עישון
* צריכה של יותר מ14 יחידות אלכוהול בשבוע עי נשים או 21 ע״י גברים
* אי ספיקה שחלתית מוקדמת, היפר פרה, היפרתירואידיזם, קושינג
— קליניקה:
* השבר הראשון שקורה הוא לרוב שבר רדיוס דיסטלי (קולקס) - גיל 50-60
* השבר הכי שכיח הוא שבר חוליה - גיל 60-70
* שבר צוואר ירך קורה בגיל 70-80
* הכי קשה לאבחן שבר חוליה כי הוא לא בהכרח סימפטומטי - לעיתים חושדים בו רק כשהמטופלת מאבדת גובה או מפתחת קיפוזיס
— אבחנה
* בדיקת dxa
* בדיקת frax
— טיפול
* לרוב ל5 שנים ואז מעריכים מחדש
* ביפוספונטים - תופעות לוואי gi, סיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת ושבר א-טיפי של הירך
* דסוזומאב - סיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת ושבר א-טיפי בירך
* רלוקסיפן - יעיל להפחתת שברים בעמ״ש. תל של גלי חום ותרומבואמבוליזם
* teriparatide - אנלוג של pth
* טיפול בשברים
– טיפול ניתוחי או בגבס לשברים ברדיוס/צוואר ירך
– חוליות - בעיקר שיכוך כאבים ואם לא עוזר אחרי כמה שבועות - קיפופלסטיה להשתלטות על הכאב

Question 7

זיהומים אורתופדיים

1. אותסאומיאליטיס אקוטי
   — אפידמיולוגיה
   * יותר בילדים או מבוגרים?
   * מיקום שכיח בילדים?
   * מיקום שכיח במבוגרים?
   — מיקרוביולוגיה
   * מה המחולל הכי שכיח?
   * מחולל שכיח אחרי זיהום אפר רספירטורי?
   — אבחנה
   * הדמיות הבחירה? - 2
   * מה הדרך הכי טובה לאבחנה אוסטאומיאליטיס אקוטית?
   — מה הטיפול?
2. אוסטאומיאליטיס כרוני
   — אפידמיולוגיה
   * מה הסיבה הכי שכיחה? - 2
   * מי 5 החיידקים השכיחים?
   * חיידק שכיח אם יש משתל?
   — קליניקה
   * מה תהיה הקליניקה?
   * ממצא עורי שיכול להיות לעיתים?
   — אבחנה:
   * איך מאבחנים הדמייתית - 2
   * מיקרוביולוגית?
   — טיפול
   * מה תמיד כולל הטיפול?
   * אינדיקציות לניתוח במקרה של אוסטומיאליטיס כרונית המטוגנית - 2
   * אינדיקציות לניתוח במקרה של שבר או ניתוח שהזדהם - 4
3. רייטר סינדרום
   – מה זה?
   * לרוב מדובר במונו או פוליארתריטיס?
   * איזה קליניקה יש חוץ מארתריטיס - 2
   – אחרי איזה זיהומים קורה - 2
   – מה הטיפול

Answer 7

1. אותסאומיאליטיס אקוטי
   — אפידמיולוגיה:
   * יותר בילדים
   * בילדים בעיקר בפמור
   * במבוגרים בעמ״ש
   — מירוביולוגיה:
   * סטאפ ארוס
   * קינגילה קינגלה
   — אבחנה
   * מרי בעיקר (בצילום עצם - ממצאים מאוחרים, מיפוי - רגיש אך לא ספציפי)
   * אספירציה של מוגלצה מאבצס סאב פריאוסטלי
   — טיפול: אנטיביוטיקה
2. אוסטאומיאליטיס כרונית
   — אפידמיולוגיה
   * משנית לשבר פתוח או זיהום של ניתוח, בעבר היה בגלל פיזור המטוגני
   * סטאפ ארוס, גאס, אי קולי, פסיאודומונס, פרוטאוס
   * אם יש משתל - cons
   — קליניקה
   * התקפם של כאבים בעצמות
   * פיסטולה לעור
   — אבחנה
   * סיטי או מרי
   * אספירציה מרקמה עמוקה
   — טיפול:
   * אנטיוטיקה
   * ניתוח במקרה המטוגני: נקרוזחס של עצם, כישלון טיפול אנטיביוטי
   * ניתוח במקרה של שבר פתוח/ניתוצ שהזדהם: חוסר איחוי, פצע כרוני, ארוזיות בעצם, התקפים חוזרים
3. רייטר סינדרום
   * פוליראתריטיס פוסט זיהומית ךאחר זיהום אורינארי או גסטרו
   * נפוץ שיש אורתריטיס ואובאיטיס
   – nsaid ועובר לבד

Question 8

שברים - גישה:

— סוגי שברים - להגיד מה זה כל אחד מהבאים:
* אלכסוני
* טרנסוורסלי
* אובליקי
* ספירלי
* פרפר
* comminuted
* סגמנטלי

— תזוזה של שבר - להגיד על כל אחד מהבאים מה זה?
* כאשר מתארים תזוזה מתארים תזוזה של החלק הדיסטלי או הפרוקסימאלי?
* רוטציה
* אנגולציה
* טרנזלציה
* distraction
* impaction

— קיבוע שבר
* איזה 2 קיבועים נותנים יציבות חלקית?
* איזה 2 קיבועים נותנים יציבות מלאה?
* איזה קיבוע נרצה בשבר תוך מפרקי - 2
* איזה 2 קיבועים לא נרצה כאשר יש פגיעה ברקמה רכה?
*

Answer 8

סוגי שברים
– אלכסוני - בצורת אלכסון
– טרנסוורסלי - אופקי
– אובליקי - אלכסוני
– ספירלי - סיבובי
– פרפר - מעין משולש עצם שנפרד מהעצם
– comminuted - שבר מרוסק - יותר משני שברי עצם
– סגמנטלי - סגמנט עצם פשוט מתנתק

תזוזה של שבר:
* תזוזה של החלק הדיסטלי
* רוטציה - העצם מסתובבת סביב צירה
* אנגולציה - העצם יוצרת זווית
* טרנזלציה - העצם זזה הצידה
* distraction - העצם מתרחקת מהחלק הפרוקסימאלי
* impaction - העצם מתקרבת וחופפת לחלק הפרוקסימאלי

— קיבוע שבר
* יציבות חלקית - גבס ומסמר תוך לשדי
* יציבות מלאה - קיבוע חיצוני ופלטה וברגים
* בשבר תוך מפרקי - קיבוע חיצוני או פלטה וברגים
* כאשר יש פגיעה ברקמה רכה נרצה להימנע מגבס או פלטה וברגים

Question 9

שברים:

— שבר עמ״ש תורקאלי
* איך מאבחנים?
* 2 אינדיקציה להתערבות ניתוחית מיידית?
* אם לא עושים ניתוח - מה הטיפול?
* אם יש פגיעה נוירולוגית - מה הטיפול? - 2 שלבים

— שבר בהומרוס
* סיבוכים נוירולוגיים:
– באיזה מבנה יפגע שבר פרוקסימאלי? - 2 איזה ביטויים יהיו לזה?
– באיזה מבנה יפגע שבר אמצעי - 1? איזה ביטוי יהיה לזה?
– באיזה מבנה יפגע שבר דיסטלי - 2 איזה ביטוי יהיה לזה?

— שבר באמה
* מה זה שבר קולס?
* מה לרוב הטיפול?
* סיבוכים
– פגיעה עצבית? מה הקליניקה?
* מה הטיפול הראשוני?
* ואם לא עוזר?
– פגיעה באיזה 2 שרירים אפשרית?

Answer 9

— שבר עמ״ש תורקאלי
* אבחנה בסיטי מו מרי
* במידה ויש אי יציבות גרמית או קיפוזיס של יותר מ30% אינדיקציה לקיבוע מיידי
* אם לא עושה ניתוח הטיפול הוא לרוב שמרני עם שכיוך כאב וווסט
* אם יש פגיעה נוירולוגית לרוב נותנים 4-5 שבועות למנוחה במיטה ואז עושים קיבוע פנימי

— שבר בהומרוס:
* שבר פרוקסיאמלי - פגיעה בעצב האקסילארי ובברכיאל פלקסוס - יכול לגרום לפגיעה בתנועת הכתף
* שבר בגוף העצם - פגיעה בעצב הרדיאלי - פגיעה באקסטנציה של המרפק
* שבר דיסטלי - פגיעה בעצב רדיאלי והמידאני - פגיעה בתנועת האצבעות

— שבר באמה
* שבר קולס - שבר רדיוס דיסטלי
* לרוב רדוקציה חיצונית + גבס
* יכול לגרום לפגיעה בעצב המדיאני ולגרום להסתמנות דמויית תעלה קרפלית
– טיפול מיידי - הרמת היד ושחרור חבישות
– אם נמשך (מעל 48 שעות) לעיתים יש צורך בניתוח לפתיחת הרטינקולום
– יכולה להיות פגיעה מאוחרת ב extensor & flexor policiss lonus

Question 10

שברים - המשך

— שבר בלוחית הגדילה
* אפידמיולוגיה
– באיזה מין שכיח?
* אבחנה
– מה נראה בצילום?
– אם לא בטוחים מה עושים?
* מה הקלסיפיקציה הרלוונטית לשברים כאלו?
– מה 5 הרמות שלה?
– מי הכי שכיח?
* סיבוכים
– מה זה premature fusion?
– באיזה סוגי סולטר הריס פחות קורה?
– באיזה יותר?
– באיזה מיקומים גם בלסטר הריס 1-2 יש סכנה משמעותית ללוחית הגדילה? - 2
* טיפול
– כשרוצים לטפל צריך להפריד בין 2 סוגי שברים - מה הם?
* שבר ללא תזוזה מה הטיפול?
* עם תזוזה - 2 אפשרויות בהתאם לסיווג סולטר הריס
* באיזה שברים צריך לוודא מיקום נכון של השבר אחרי 10-14 ימים? - 2

איזה עוד 2 סוגי שברים יחסית שכיחים בילדים ומה קורה בכל אחד?

Answer 10

— שברים בלוחית הגדילה
* אפידמיולוגיה
– שכיח יותר בבנים
* אבחנה
– צילום - הרחבה או תזוזה של לוחית הגדילה
– אם לא בטוחים - צילום בעוד 4-5 ימים
* מסווגים על פי קלסיפיקציית salter harris
– 1 - שבר שעובר דרך לוחית הגדילה
– 2 - מטפיזה + לוחית - הכי שכיח
– 3 - אפיפיזה + לוחית
– 4 - מטפיזה + לוחית + אפיפיזה
– 5 - שבר דחיסה
* סיבוכים
– סגירה מוקדמת של לוחית הגדילה, בעיקר בשברים מסוג 3-5. אך גם בשברים מסוג 1-2 במידה במידה ומערבים את הפמור או הטיביה
* טיפול
– אם אין תזוזה - קיבוע בגבס
– אם יש תזוזה
* סולטר הריס 1-2 - רדוקציה חיצונית + גבס - ל 3-6 שבועות
* סולטר הריס 3-4 - רדוקציה חיצונית בהרדמה/בניתוח ואז קיבוע ל 4-8 שבועות עם גבס או פנימית

** green stick - העצם נשברת כמו מקל
** buckle - העצם נדחסת

Question 11

שברי צוואר ירך (מאפלי)
– סיווג
* איזה שבר צוואר ירך נחשב תוך מפרקי?
* איזה 2 שברים נחשבים חוץ מפרקיים?
* מה הסכנה בשבר תוך מפרקי?
* מי מהשברים יותר שכיח?

*** שבר סאב קפיטל
* באיזה גיל קורה?
* מתי קורה בצעירים? יחד עם עוד איזה שבר?
* מה הקלסיפיקציה לשברים מהסוג הזה? לציין את 4 הרמות

*** שברים חוץ מפרקיים
* להגיד מה זה שבר אינטרטרוכנטרי
* סאב טרוכנטרי
* ואיך שבר סאב טרוכנטרי נבדל משבר בגוף הפמור

— קליניקה:
* איך לרוב תראה הרגל של המטופל?
* באיזה שבר יכולה להיות רק מקוצרת אבל לא מסובבת?
* באיזה רמה של שבר תוך קפסולרי השבר יכול להיות מספיק יציב כדי ללכת
* בכל חולה עם איזה סיפור קליני יש לחשוד בשבר צוואר ירך?

— אבחנה:
* איך מאבחנים?
* אם שלילי אבל החולה עדיין לא יכול לדרוך על הרגל?

— טיפול
* מה הטיפול המיידי בכל השברים האלו?
* באיזה שבר נוסיף ספלינט?
* תוך כמה זמן נרצה לנתח?
** שברים סאב קפיטליים
– מה ניתוח שעושים בצעירים?
* כמה זמן אסור לדרוך על הרגל?
– מה הניתוח שעושים בצעירים?
* באיזה מבוגרים נעשה ניתוח החלפה מלא - 2 קבוצות
* ומי שלא נעשה ניתוח החלפה מלא - איזה ניתוח נעשה?
– איך מקבעים את המפרק המוחלף לעצם?
– מה הסכנה בזה?
– איך מצמצמים סיכון זה - 3?
** שברים אינטרטרוכנטריים
– מה הטיפול?
– כמה ממ לפחות צריך להיות הבורג מראש הפמור?
*** שברים סאב טרוכנטריים
– מה הטיפול?
– איזה שבר אינטר טרוכנטרי יקבל גם טיפול כזה?

Answer 11

— הגדרות:
* שבר צוואר ירך מסוג סאב קפיטל - שבר תוך מפרקי - יש סכנה לפגיעה באספקת הדם ואווסקולר נקרוזיס
* שבר חוץ מפרקי - אינטרה טרוכנטרי וסאב טרוכנטרי
* לפי הסיכום שבר חוץ מפרקי הוא יותר שכיח

*** שבר סאב קפיטל
— אפידמיולוגיה
* מבוגרים
* בצעירים - יכול לקרות בפציעות של אנרגיה גבוהה יחד עם שבר בגוף הפמור
— קלסיפיקציה
* גרדן 1 - אין תזוזה, חלקי
* גרדן 2 - אין תזוזה, מלא
* גרדן 3 - עם תזוזה חלקית
* גרדן 4 - עם תזוזה מלאה

*** שבר חוץ מפרקי
— מחולק לסאב טרוכנטרי - מתחת לטרוכנטר הקטן ו5 ס״מ מטה
* אם יותר נמוך מכונה שבר בגוף הפמור
— אינטר טרוכנטרי - מערב את אחד או שני הטרוכנטרים

— קליניקה
* לרוב קיצור הרגל וסיבוב חיצוני
* בשבר סאב טרוכנטרי הרגל לרוב רק מקוצר
* בגרדן 1 השבר יכול להיות מספיק יציב כך שהמטופל יוכל ללכת
* כל חולה שנפל ולא יכול לדרוך על הרגל - מאוד מחשיד

— אבחנה:
* צילום ב-2 מנחים
* אם שלילי אבל החולה לא יכול לדרוך על הרגל - מרי

— טיפול
* שיכוך כאב
* לשבר סאב טרוכנטרי - ספלינט ע״ש תומס
* נרצה לנתח מהר תוך 24-36 שעות אחרת יש עלייה בסיבוכים

— שבר סאב קפיטל
* בצעירים - טיפל ניתוחי עם ברג חלול ואז 6 שבועות הגבלת דריכה
* במבוגרים:
– חולה נייד (נעזר במקל אחד גם נחשב), שמור קוגנטיבית או בחולים עם סיכון גבוה לפגיעה גרמית (ראומטיק ארתריטיס, פאג׳ט, גרורות לעצמות) - החלפת מפרק מלאה
– באחרים - החלפת מפרק חלקית
* קיבוע המפרק המוחלף נעשה ע״י צמנט
* הסכנה היא bone cement implantation syndrome
* לשם מניעה יש להקפיד לשטוף וליבש את העצם קודם לכן, לא ללחוץ על הצמנט יותר מידי ולתת הירדציה טובה לפני

— טיפול - שברים אינטר-טרוכנטריים
* קיבוע פנימי ע״י sliding hip screw
(זה בעצם פלטה וברגים)
* צריך להיכנס מכיוון הטרוכנטר לראש הפמור ולהיות במרחק של 25 מ״מ ומעלה מהמפרק

— טיפול - שבר סאב טרוכנטרי
* רדוקציה בניתוח
* מסמר אינטרה מדולרי
* גם שבר אינטר-טרוכנטרי מסוג reverse oblique מתוקן כך

Question 12

סיבוכים של שבר צוואר ריך
– 3 סיבוכים לא אורתופדיים
— סיבוכים אורתופדיים
1. מה הסיבוך האורתופדי הכי בעייתי?
– קורה יותר בשברים אינטרה או אקסטרה קפסולריים?
– בעיקר אם יש או אין תזוזה?
– טיפול
* מה הטיפול במטופל צעיר - 2 אפשריות
* מה הטיפול במטופל מבוגר?
* מה הקאט אוף?

2. non-union
   – יותר בשברים אינטרה או אקסטרה קפסולריים?
   – על מה יתלונן החולה - 2
   – מה נראה בצילום?
   – טיפול:
   * מה הטיפול בחולה מבוגר?
   * מה הטיפול בחולה צעיר - 2 קווים

Answer 12

שבר צוואר ירך - סיבוכים:
– סיבוכים לא אורתופדיים: דלקת ריאות, תרומבו-אמבוליזם, פצעי לחץ

סיבוכים אורתופדיים:
* avn של ראש הפמור
– בשברים אינטרה קפסולריים
– בעיקר אם יש תזוזה
– טיפול:
* החלפת מפרק בכל מטופל מעל גיל 45
* מטופלים מתחת לגיל 45 עם אוסטאו-נקרוזיס קטן - אוסטאוטומיה מתקנת ואם אוסטאונקרוזיס נרחב - ייתכן שגם להם החלפת מפרק תהיה אידאלית
* non-union:
– קורה יותר בשברים אינטרה קפסולריים מאשר מחוץ לקפסולה
– החולה מתלונן על כאב וקיצור הגפה
– בצילום רואים תוצאה לא טובה של איחוי השבר
– טיפול
* צעירים - אוסטאוטומיה סאב-טרוכנטרית על מנת להפוך את השבר למאונך לכיוון הכוחות בצוואר הפמור. אם לא עובד - אז פיקציה מחודשת
* במבוגרים - החלפת מפרק

Question 13

שברים מבודדים של הטרוכנטר:
– lesser trochanter
* מתי קורה במתבגרים? ומה הטיפול?
* למה צריך להחשיד במבוגרים?
– greater trochanter:
* לרוב באיזה גיל קורה ובאיזה סטינג?
* מה 2 הקריטריונים לטיפול שמרני?
* אם לא שמרני - מה הטיפול? - 2

Answer 13

– lesser trochanter
* יכול לקרות במסגרת קפיצת משוכות בצעירים - טיפול שמרני
* במבוגרים צריך לחשוד במחלה מטסטטית או הפרעת עצם אחרת
– greater trochanter
* איש מבוגר שנופל על הטרוכנטר
* אם אין שבר נלווה והמרחק בין חלקי השבר הוא פחות מ1 ס״מ - טיפול שמרני
* אחרת - טיפול בברגים או פלטות

Question 14

סיבוך של שברים - תסחיף שומן
* כמה זמן אחרי טראומה קורה?
* שברים באיזה מקומות - 2
* יותר במולטי טראומה או שבר אחד?
* מה 3 התסמינים העיקריים?
* האם יש סימנים סיטמיים? איזה? - 2
* מה הטיפול?
* איך ניתן למנוע

Answer 14

• 72 שעות
• עצמות ארוכות, אגן
• יותר במולטי טראומה
• פטכיות על החזה, עיניים, בית שחי
• קוצר נשימה ו ards
• בלבול והתדרדרות נוירולוגית
• חום, טכיקרדיה
• טיפול תומך
• סטרואידים במטופל עם שברים מרובים

Question 15

שברים בכף הרגל והקרסול
– שבר בי-מלאלארי
* מה הטיפול?
– שבר בקלקנאוס
* ממה נגרם?
* מה יש לחפש קלינית בחולה שהגיע עם שבר כזה?
* מה נראה בבדיקת כף הרגל?
* מה הטיפול האפשרי בהתאם למצב - 2

Answer 15

– שבר בי מלאולרי
* טיפול ניתוחי - קיבוע עם פלטות
– שבר בקלקנאוס
* נפילה מגובה רב
* קלינית לחפש שברים נוספים
* בבדיקת כף הרגל - היעלמות השקע מתחת למלאולוס הלטראלי
* אם אין תזוזה - קיבוע חיצוני, אם יש - קיבוע פנימי

Question 16

שבר פתוח:
— סיווג
* מה הקלסיפיקציה הרלוונטי?
* מה 3 דרגות השבר?
( להתייחס לגודל הפגיעה בעור, מידת הזיהום, מידת הפגיעה בעצם)
* דרגה 3 לאיזה 3 תת סוגים מתחלקת?
— טיפול
* מה כולל הטיפול הראשוני - 4
– איזה אנטיביוטיקות אפשר לתת? - 3
– לכמה זמן בהתאם לרמת הגוסטילו?
*** ניתוח
– מה עושים העם הרקמות הרכות?
– מה עושים אם רואים גידים או עצבים פגועים?
– מה לרוב הטיפול בשבר בהתאם לרמת הגוסיטולי?
– אם עושים טיפול מאוחר - תוך כמה זמן צריך לסגור את הפצע?
— סיבוכים
* אם יש זיהום
– מה החיידקים העיקריים - 2
– מה לרוב כולל הטיפול - 2

Answer 16

— סיווג - גוסטילו
* 1 - פגם עורי קטן מ 1 ס״מ, פצע נקי, לרוב מדובר בספייק עצם דוקר את העור
* 2 - פצע עורי גדול מ1 ס״מ, ריסוק עד מידה בינונית של העצם, אין פלאפ
* 3 - פגיעה משמעותית בעור ובעצם, פצע מזוהם
– a - ניתן לכסות את השבר ע״י רקמות רכות
– b - יש סטריפינג פריאוסטלי ואין אפשרות לסגור את הפצע בלי פלאפ
– c - יש פגיעה ווסקולרית
— טיפול
** טיפול ראשוני
* אנטיביוטיקה - אוגמנטין, זינט או קלינדה. למשך 24 שעות בגוסטילו 1 או 72 שעות בכל שאר הרמות
* טטנוס
* שטיפה וניקוי ראשוי של הפצע
* קיבוע ע״י ספלינט
** ניתוח
* הטריה של הרקמות המזהומות או הפגועות כולל חיתוך שולי הפצע והרחבת החשיפה
* מומלץ לא לגעת בגידים ועצבים שנפגעו
* שברים רמה 1 ו-2 לרוב ניתן לקבע ולסגור ראשונית במידה והפצע נראה תקין
* שברים רמה 3 לרוב יש צורך בהשארת קיבוע חיצוני ופצע פתוח ואז ניתוח חוזר עם המרה של הקיבוע החיצוני לפנימי וסגירת הפצע - עד 7 ימים לכל היותר
— סיבוכים:
* זיהום
– מה המחוללים השכיחים?
– מה לרוב כולל הטיפול - 2

Question 17

סיבוכי שבר (אפלי)
— ניתן לחלק לסיבוכים סיסטמיים מקומיים - לתת דוגמא ל-3 סיבוכים סימטמיים
— סיבוכיים מוקדיים ניתן לחלק למוקדמים ומאוחרים. לתת 5 דוגמאות לכל אחד

Answer 17

— ישנם סיבוכים סיסטמיים כמו תסחיף שומן, תסחיף ריאתי, שוק
— יש סיבוכים מקומיים שנחלקים למוקם ומאוחר
** מוקדם
– פגיעה ויצראלית
– פגיעה בכלי דם
– פגיעה עצבית
– תסמונת מדור
– זיהום
** מאוחר
– malunion
– non union
– delayed union
– oa
–avn

Question 18

*** סיבוכי שבר מוקדמים

1. פגיעה וירצאלית
   – לרוב קורה בשברים באיזה איזור?
2. פגיעה ווסקולרית
   * על מה יתלונן המטופל? - 2
   * איך תראה הגפה - 2?
   * מה נרגיש במישוש דופק?
   * איך מאבחנים פגיעה עורקית - 2?
   * מה הטיפול הראשוני שננסה לעשות?
   * ואם לא עובד?
   — כלי דם שנפוץ שנפגע בהתאם לשבר
   * צלע ראשונה
   * פריקת כתף
   * פריקת מרפק או הומרוס בופרה קונדילארי
   * אגן - 2
   * טיביאה פרוקסימאלית, פמור דיסטלי, פריקת ברך
3. פגיעה עצבית :
   — עצב נפגע בהתאם למיקום
   * פריקת כתף
   * גוף ההורמרוס
   ) הומרוס דיסטלי - 2
   * מדיאל קונדיל של המרפק?
   * פריקת ירך
   * פריקת ברך
   — ניהול
   * באיזה סוג של שבר לרוב הטיפול בפגיעה עצבית הוא שמרני? כמה זמן ניתן לטיפול השמרני? ואם לא משתפר אחרי כמה זמן נעשה אקספלורציה בניתוח?
   * באיזה שבר יש צורך בתיקון בניתוח?
   * עוד 3 אינדיקציות לתיקון של העצב בניתוח?
4. תסמונת מדור
   — גורמי סיכון
   * שברים באיזה 3 מקומות?
   * מספר שברים? (איכותי)
   * מנגנון השבר?
   * טריגר שהוא לא שבר?
   — פתופיזיולוגיה
   * איזה רכיב במדור ברגע שעבר איסכמיה לא יצליח להתאושש?
   — מה קליניקה לפי ה 5p’s?
   * מה מתוכם הראשון שמופיע?
   * מה מאוד יחמיר את הכאב?
   * איזה 2 סימנים נחשבים מאוחרים
   — טיפול
   * מה הטיפול בחולה אם גבס/חבישות?
   * אחרת מה הטיפול?
   * איזה מדידת לחץ תוך מדורי מהווה אינדיקציה מיידית להתערבות?
   * אם לא בטוחים באבחנה מה ההתנהלות?
   * לכמה זמן הפאציה נשארת פתוחה?
5. זיהום
   – קורה בעיקר אחרי איזה סוג שבר?
   – איזה מחולל מוביל לגז גנגרנה
   * תוך כמה זמן אחרי השבר מופיע?
   * מה הסימנים הראשוניים - 3
   * איזה מחולל גורם ליצירה של הרבה גז אבל למטופל פחות טוקסי?
   * מה הטיפול - 2
6. איזה סיבוך יכול להוביל שבר שמערב מפרק?
   * מה הטיפול?
7. fracture blister
   * במה ממולא - 2
   * האם מנקזים?
8. פצע לחץ
   * מה הטיפול הראשוני בחולה עם גבס שמתלונן על כאב מקומי מתחת לגבס?

Answer 18

*** סיבוכי שבר מוקדמים

1. פגיעה ויצראלית
   – לרוב בשברים באיזור הטראנק
2. פגיעה ווסקולרית
   * נמלול או הירדמות של הגפה
   * גפה קרה וחיוורות
   * דופק חלש או לא מורגש
   * אבחנה באנג׳יו או דופל
   * ראשונית ננסה להחזיר את השבר למקומו ואם לא הולך אז החזרה בחדר ניתוח ותיקון כלי הדם
   — כלי דם שנפוץ שנפגעים בהתאם לשבר
   * שבר צלע 1 - סאב קלוויאן
   * פריקת כתף - אקסילרי
   * הומרוס סופרה קונדילארי + פריקת מרפק - ברכיאלי
   * אגן - ורידים פרה סקרליים ועורק אינטרנל אילייק
   * טיביה פרוקסיאמלית, הומרוס דיסטלית, פריקת ברכף - פופליטאל
3. פגיעה עצבית:
   — עצב נפוץ שנפגע בהתאם למיקום השבר
   * פריקת כתף - אקסילארי
   * גוף ההומרוס - רדיאלי
   * הומרוס דיסטלי - רדיאלי או מדיאני
   * קונדל מדיאני של המרפק - אולנרי
   * פריקת ירך - סכיאטי
   * פריקת ברך - פרוניאל
   — ניהול
   * פגיעה עצבית בשבר סגור - לרוב יחלים תוך 4 חודשים. אם לא - נעשה אקספלורציה
   * פגיעה עצבית בשבר פתוח - לרוב מצריך תיקון תוך כדי הניתוח
   — עוד 3 אינדיקציות לאקספלורציה של העצב בניתוח
   * אם יש פגיעה במקביל ווסקולרית
   * אם צריך אינטרנל פיקסציה
   * אם הפגיעה העצבית קורת אחרי רדוקציה
4. תסמונת מדור
   — גורמי סיכון:
   * שבר מרפק, אמה, טיביה פרוקסימאלית
   * שברים מרובים
   * שבר מעיכה
   * כוויות
   — פתופיזיולוגיה
   * שריר שעבר איסכמיה לא יצליח להתאושש
   — קליניקה
   * כאב - ראשון
   * מאוד יחמיר עם מתיחת השריר
   * חיוורון, שיתוק
   * מאוחר - פרסתזיה וחוסר דופק
   — טיפול
   * הסרת חבישות או גבס
   * פציוטומיה
   * לחץ תוך מדור עם הפרש מהלחת הדיאסטול של 30 ופחות - פאציוטומיה
   * אפשר להשגיח במשך שעתיים ואז לגשת לפאציוטומיה אם לא היה שיפור
   * מושאר פתוח ליומיים ואח״כ הטרייה וסגירה
5. זיהום
   – קורה אחרי שבר פתוח בעיקר
   – קלוסטרידיום
   * 24 שעות
   * כאב, נפיחות מקומית והפרשה חומה
   * אנאירוביים
   * אנטיביוטיקה והטרייה
6. המרטרוזיס
   – אספירציה א-ספטית של המפרק
7. fracture blister
   * דם או נוזל צלול
   * לא ננקז
8. פצע לחץ
   * יצירת חלון בגבס

Question 19

סיבוכי שבר מאוחרים

1. delayed union:
   – מה הכוונה?
   – גורמים וגורמי סיכון
   * אספקת דם?
   * רקמות רכות?
   * פגיעה באיז רכיב בעצם
   * 2 שיקולים מכניים
   * סיבוך
   * מצב חיסוני של המטופל?
   * איזה עצם מחלימה יותר מהר טרבקולרית או קורטיקלית
   * איזה שבר יותר מהר טרנסוורסלי או אלכסוני/ספיראלי
   — טיפול
   * מה לרוב הטיפול הראשוני?
   * מתי ניגש לניתוח? ואיזה?
2. non union:
   – מה זה?
   – מה זה non union
   מסוג אטרופי ומסוג היפרטרופי?
   – גורמי סיכון לדומים ל delayed union
   – טיפול:
   * שמרני? מתי נשתמש?
   * ניתוחי - מה נעשה בכל אחד מ2 סוגי ה non union
3. malunion:
   – מה זה?
   – גורמי סיכון
   * טכני
   * סוג שבר
   * מחלת רקע
   — טיפול
   * מתי לרוב נעשה תיקון של מליוניון?
   * במבוגרים
   - -איזה אנגולציה מצריכה תיקון?
   – האם רוטציה מצריכה תיקון
   – הפרעה בעצם בסמוך למישור התזוזה או המפרק
   * בילדים
   – האם אנגולציה בקצה העצם מצריכה תיקון?
   – האם רוטציה?
   – קיצור גפה של כמה ס״מ מצריך תיקון?
4. heterotopic ossifications:
   – בפגיעה באיזה 2 מפרקים קורה? בנוכחות איזה עוד פגיעה קורה בשכיחות גבוהה
   — קליניקה:
   * מה התלונה הראשונה?
   * בהתחלה מה נראה בצילום?
   * איזה הדמיה תהיה מועילה?
   * מה יקרה בהמשך?
   — טיפול
   * מה מומלץ לעשות מבחינת הנעת המפרק בעת הכאב ואחריו?
   * מתי מוציאים את ההסתיידויות?
   * מה נותנים כדי למנוע חזרה? - 2

Answer 19

1. delayed union
   – איחוי מאוחר של השבר
   – גורמי סיכון
   * אספקת דם לקויה
   * פגיעה משמעותית ברקמות רכות
   * פגיעה משמעותית בפריאוסט
   * פיקסציה לא מספקת או נוקשה מידי
   * זיהום
   * דיכוי חיסוני
   * טרבקולרית יותר טוב
   * ספיראלי או אלכוסני יותר טוב
   — טיפול
   * שמרני - חיזוק שרירים, היעמנעות מנשאית משקל מלאה אך נשאית משקל חלקית
   * אחרי 6 חודשים - ניתוח לקיבוע פנימי
2. non union
   – חוסר איחוי של השבר
   – יכול להיות אטרופי בו נראה מיעוט קלוס ועצם אטרופית או היפרטרופי עם הרבה קלוס שלא מצליח לאחות את השבר
   — טיפול:
   * טיפול שמרני נעשה כשלא מאוד סימפטומטי - ספלינט
   * אם סימפטומטי
   – בשבר היפרטרופי - קיבוע פנימי
   – בשבר אטרופי - שיוף של קצות העצם ואז קיבוע
3. malunion:
   – איחוי לא תקין של השבר
   – גורמי סיכון
   * רדוקציה לא טובה
   * שבר מרוסק
   * op
   — טיפול
   * לרוב תיקון יעשה 2-3 שבועות אחרי השבר כאשר מתחילים לראות שהוא לא מתאחה כמו שצריך
   — מבוגרים
   * אנגולציה של מעל 10-15 מעלות מצריכה תיקון
   * רוטציה מצריכה תיקון
   * הפרעה בעצם בסמוך למישור התנועה או המפרק לרוב נסבל
   — ילדים
   * אנגולציה לרוב תסתדר
   * רוטציה צריכה תיקון
   * קיצור גפה של 2 סמ ומעלה מצריך תיקון
4. heterotophic ossification
   * פגיעה במרפק או מפרק הירך + טראומת ראש
   — קליניקה
   * תחילה החולה יתלונן על כאב באיזור המפרק שנפגע
   * לא נראה כלום בצילום אבל בציפוי ניתן לראות קליטה מוגברת
   * בהמשך פשוט תיווצר הסתיידויות מסביב למפרק
   — טיפול:
   * כשכואב - לא להניע את הרגל וכשיורד הכאב לחזור להניע
   * להוציא את ההסתידויות אחרי כמה חודשים וללתת אינדומתצין וקרינה כדי שלא יחזור

Question 20

סיבוכי שברים מאוחרים - המשך

5. tendinitis
   * מה זה?
   * איזה גיד נפגע אחרי שבר קולס?
   * מה הטיפול?
   * איזה גיד נפגע אחרי שבר מדיאל מלאולוס?
   * איזה גיד נפגע אחרי שבר בצוואר ההמורוס?
6. לחיצה על עצב
   * איזה עצב נלחץ במטופל ששוכב כל הזמן עם רוטציה חוצינית של הירך?
   * במטופל שלא משתמש טוב בקביים
   * איזה עצב נלחץ משנית לשבר בקרסול שלא מחלים טוב?
   * איזה עצב נלחץ משנית לשבר במרפק שלא מחלים טוב?
   * איזה עצב נלחץ משנית לשבר בשורש כף היד שלא מחלים טוב?
   * מה הטיפול?
7. קונטרטורות שריריות
   – קורה אחרי איזה טראומה?
   – האם התחושה שמורה?
   – מה 4 המיקומים השכיחים?
   – מה בעצם קורה?
8. נוקשות במפרקים
   – איך נמנע?
   – איך נטפל - 2 דרכים
   – פיתוח של נוקשות שרירים מרובה מיד אחרי טראומה מעלה סיכון לפיתוח איזה סיבוך?
9. complex regional pain syndrome:
   – על מה יתלונן החולה?
   – מה נראה ראשונית במפרק - 3
   – מה בהמשך - 3
   – מה הטיפול? - 3

Answer 20

5. טנדיניטיס
   – פגיעה או קרע בגיד משנית לשבר בעצם אליה נכנס/ממנה יוצא הגיד
   * קולס - אקטנסור פוליציס לונגוס - צריך השתלת גיד ממקום אחר
   * טיביאליס פוסטריור
   * הגיד הארוך של הבייספס
6. ליצה של עצב
   * קומון פרינואל
   * רדיאלי
   * טיביאליס פוסטריור
   * אולנרי
   * מדיאני
   * דה קומפרסיה ניתוחית
7. קונטרקטורה שרירית
   * תסמונת מדור
   * תחושה יכולה להיות פגועה או שמורה
   * כף יד, כף רגל, כל הרגל, אמה
   * השריר מתכווץ ומגביל תנוע
8. נוקשות במפרקים
   – מניעת אימוביליזציה של מפרקים אחרי שברים
   – לרוב פיזיו, אם יש חשד להידבקויות במפרק - ארתרוסקופיה
   – סינדרום כאב
9. crps
   – כאב דוקר אחרי טראומה/שבר
   – אדום, חם, נפוח
   – בהמשך עור אטרופ]י, לבן, הגבלה בתנועה
   – הרמת הגפה, פיזיותרפיה, שיכוך כאב

Question 21

עוד סיבוך שבר - crush syndrome:
– באיזה פציעה נגרם?
– חוץ מהפגיעה הראשונית של המעיכה מתי קורת פגיעה נוספת?
– איך תראה הרגל בבדיקה? - 3 ממצא אופייני בבדיקה?
– סיבוך שכיח שקורה בגפה?
– לאיזה פגיעה סיסטמית יכול להוביל - 1? לאיזה הפרעה אלקטרוליטרית - 1?
— טיפול
* טיפול סיסטמי - 2
* טיפול ניתוחי - 2
* אם יש תסמונת מדור מה עושים?

Answer 21

– פציעת מעיכה ממושכת
– בעת רה פרפוזיה יש פגיעה נוספת
– רגל אדומה, נפוחה עם המטומות. בבדיקה שכיח למצוא חסרים נוירולוגיים
– שכיח לראות תסמונת מדור
– יכול להוביל לאי ספיקת כליות בגלל פירוק השריר או היפוקלמיה
— טיפול
* נוזלים והבססת השתן
* ניתוח הטרייה וקיבוע חיצוני של שברים
* פאציוטומיה

Question 22

אותסאוארתריטיס של הירך
(אפלי 409-כותרת ראשונה ב412)
— אטיולוגיה
* יכול להיגרם מסיבות מכניות - לתת 5 דוגמאות (3 שקשורות לילדות ו-2 שלא)
* יכול להיגרם מסיבות לא מכניות - 3 דוגמאות
— קליניקה:
* תהיה הגבלה באיזה תנועה? - 2

— פירוט על אטיולוגיות
1. femoroacetabular dysplasia:
* מה בעצם קורה בפתולוגיה הזו?
* מה בדיוק המכניזם בפגיעה מסוג pince & mac?
* באיזה מבנים מפרקיים התהליך פוגע?
* מה החולה הקלאסי עם pincer?
עם mac? - מבחינת גיל ומין
* איזה תנועות יהיו מוגבלות - 3?
* מה ההדמיה הראשונית והמתקדמת יותר שמשמת אותנו?
* טיפול לא ניתוחי - 2
* ניתוחי?

Answer 22

— אטיולוגיה:
** מכני
– פוסט טראומה
– femoroacetabular impigment
– ddh
– perthes
–scfe
** לא מכני
– avn (שאינו משני לטראומה)
– מחלות דלקיות של השלד: as, ra, sle
– הפרעות ראשוניות של הסחוס
— קליניקה
* קושי בפלקציה ואינטרנל רוטישיין

1. femoroacetabular dys[lasia
   * יש כיסוי יתר של האצטבולום את ראש הפמור
   * יכול לקראת במנגנון פינסר - אז האצטבולום פשוט גדול ביחס לראש הפמור או מאק בו יש הפרעה דווקא בצומת בין ראש וצוואר הפמור
   * פינצר זה לרוב אישה בת 40 ומאק גבר בן 30
   * ראשונית נעשה צילום ובהמשך mri
   * טיפול לא ניתוחי - פיזיותרפיה ושיכוך כא
   * ניתוח לתיקון כיסוי היתר

Question 23

ברכיים:
— בדיקה גופנית - איך מבצעים את המבחנים הבאים ועל פגיעה באיזה מבנים מרמזים:
* apley
* ant. drawer
* לחמן
* mcmurry
* post. drawer
* מבחן ולגוס וורוס
* מבחן thessely

— קרע מיניסקוס:
* איזה מיניסקוס לרוב נקרע?
* אם יש פגיעת acl
במקבי איזה מניסקוס לרוב נקרע?
* איך מאבחנים?
* איך מטפלים?

— פגיעות מניסקוס לעומת acl
* מתי תופיע הנפיחות בכל אחד אחרי הפציעה?
* איזה עוד 3 רצועות בברכיים נוטות לגרום לדימום מהיר?
* על מה יתלונן המטופל בכל אחד?
* אחרי איזה סוג של טראומה קורה כל אחד?

— ולגוס וורוס
* איזה ניתוח נעשה כדי לתקן כל אחד מהם ולמנוע אוסטאוארתריטיס?

Answer 23

ברכיים:
— בדיקה גופנית
* apey - חולה שכוב על הבטן, מרימים את הברך ל90 מעלות ולוחצים את הקרסול לכיוון הברך - כאב מדיאלי מעיד על פגיעה במיניסקוס המדיאלי וכאב לטראלי במיניסקוס הלטראלי
* mcmurry test - גם לאיתור הפרעה במיניסקוס. עושים פלקציה מלאה של הרגל ואז אקסטרנל/אינטרנל רוטישיין ומיישירים את הברך. אם תוך כדי היישור שומעים פופ או קליק - מכווין לבעיה במיניסקוס
* מבחן thessely - בן אדם עומד על רגל את ומכופף את הברך - אם שומעים קליקים מכווין לפגיעה במיניסקוס
* ant drawer& לחמן
שתיהן בדיקות לרצועה צולבת קדמית - תנועה קדימה של הטיביה ביחס לפמור תחשב חיובית. לחמן נעשה בכיפוף של 30 מעלות ומגירה ב90
* post drawer - אותו דבר כמו מגירה רדמית רק עם תנועה של הטיביה לאחור - מתאים לפגיעה ברצועה צולבת אחורית
* מבחן ולגוס - פגיעה ב lcl
* מבחן ורוס - פגיעה ב mcl

— קרע acl
* מדיאלי
* לטראלי
* mri
* ארתרוסקופיה

— acl vs miniscus
* אייסיאל - מיד, מיניסקוס - באיחור
* גם רצועה צולבת אחורית ו-2 הרצועות הקו לטראוליות יגרמו לדימום מהיר
* באייסיאל על חוסר יציבות של הברך, במיניסקוס על קליקים וברך תקועה
* שניהם אחרי טראומה סיבובית

— ולגוס וורוס
* וגוס - high tibial osteotim
* ולרוס - femoral osteotomy

Question 24

עמוד שדרה:

— spinal stenosis (אפלי)
* מה האטיולוגיה לרוב?
* קליניקה:
– על מה יתלונן המטופל - 2
– מה מחמיר את התסמינים - 2
– מה מקל - 2
* אבחנה:
– מה יש להעריך בגפיים העליונות?
– מה בגפיים התחתונות?
– 2 בדיקות עזר מועילות?
– איזה הדמיה משמשת לאבחנה?
– איזה רוחב תעלה יאבחנה היצרות מוחלטת ואיזה רוחב היצרות יחסית
* טיפול:
– טיפול שמרני
* בעיקר באיזה התסמנות טיפול שמרני יכול לעזור ומה הוא
– טיפול ניתוחי
* מתי ניגש אליו?
* מה הוא? האם משפר כאב?

— בלט דיסק
** אפידמיולוגיה
– באיזה גיל ואיזה מין?
– מה הפריצה הכי שכיחה?
*** קליניקה
– איך יתפשט הכאב?
– הפרעות ברפלקסים ומוטוריקה?
– על איזה שורש תשפיע הרניאציה פוסטרו-לטראלית (פרה-סנטרלית) ועל איזה שורש הרניאציה לטראלית (פורמינאלית?
** בדיקה גופנית
– מה זה slr
חיובי?
– מה זה spurling חיובי
מה נועד לבדוק?
– איך יעמדו הרבה פעמים?
** אבחנה
– איך לרוב נעשית?
** טיפול
– מה הקו ראשון? מה כולל - 3
– אינדיקציות להתערבות - 4
* מה ההתערבות?

— קאוודה אקווינה:
* לחץ על עצבים l2-s5
* פגיעה תחושתית?
* מוטורית - 1
* כאבים?
* הפרעה נוספת?
* מה חשוב לבדוק בבדיקה
* איך מאבחנים?
* מה הטיפול?
* איזה טיפול שמרני אפשר לעשות ולמשך כמה זמן?

Answer 24

— spinal stenosis:
* שינוייםד גנרטיביים בעמוד השדרה
* קליניקה
– כאבי גב ופרסטזיות
– מוחמר בהליכה ועמידה
– מוקל בסקווט ובישיבה
* אבחנה
– לבדוק סימני נוירופתיה בגפיים עליונות
– לשים לב להפרעות ווסקולריות בגפיים תחתונות
– emg ומבחן הולכת עצב
– cm or mri
* היצרות של 10 ממ ומטה - מוחלטת
* 10-13 ממ - יחסית
* טיפול
– שיכוך כאב
– זריקות להיצרות של התעלה של השורש מגיבה טוב לזריקות של סטרואידים
– טיפול ניתוחי
* במי שלא מסתדר על טיפול שמרני
* למינקטומיה לפתיחת התעלה
* לא מקל על הכאב!

— פריצת דיסק
** אפידמיוגלוגיה
– קור בצעירים סביב גיל 30
– הכי שכיח l4-5
** קליניקה
– כאב גב המקרין לרגל לפי הדרמטום הרלוונטי
– תיתכן היפורפלקסיה וירידה מוטורית בהתאם לשורש
– פריצת דיסק פוסטרו-לטראלית תשפיע על העצב מתחת ולטראלית על העצב העליון
** בדיקה גופנית
– slr - כאב בירך האחורי בזווית של 30-50 מעלות (כאב במיקום אחר או בזווית יותר גדולה - לא נחשב)
– spurking test - בדיקה לפריצת דיסק צווארית - מטים את הראש קצת ולוחצים וזה יוצר זרם בפיזור של השורש שמופשע
– הרבה פעמים יעמדו עם הטיית אגן בצד הנגדי לרדיקולופתיה
** אבחנה
– סיטי או מרי
*** טיפול:
– קו ראשון - מנוחה, משככי כאבים, זריקות אפידוראליות
– דיסקטומיה
* התקפים מרובים
* הופעת סימנים נוירולוגים בזמן טיפול שמרני
* כאב חזק ובלתי נשלט אחרי שבועיים ש טיפול שמרני
* קאודה אקווינה שלא משתפרת עם מנוחה תוך 6 שעות

קאודה אקווינה
— פתופיזיולוגיה
* מה העצבים שמרכיבים את זנב הסוס?
— קליניקה
* ירידה בתחושה בפיזור אוכף
* אצירת שתן וצואה
* כאבים בגפיים תחתונות דו״צ עם ירידה מוטורית בתחושה
— בבדיקה
* pr - טונוס ירוד
— אבחנה:
* mri
— טיפול:
* ניתוחי
* ניתן להתחיל בטיפול שמרני של 6 שעות שכולל מנוחה וכיפוף ירך וברך ל6 שעות

Question 25

מוטורי, סנסורי ורפלקס לפי שורשים
* c5-t1
* l1-s1

Answer 25

– c5
* מוטורי - בייספס ודלוטיד
* רפלקס בייספס
* סנסורי זרוע לטראלית
– c6
* מוטורי - בייספס ואקסטנציה של שורש כף היד
* רפלקס בייספס
* סנסורי - אמה לטראלית
– c7
* מוטורי: טרייספס (אקסטנציה של הזרוע), פלקציה של שורש כף היד, אקסטנציה של האצבעות
* סנסורי - אצבע משולשלת
* רפלקס טרייספס
– c8:
* מוטורי: אבדוקציה ואדוקציה של האצבעות, פלקציה של האצבעות
* אין רפלקס
* סנסורי - חלק מדיאלי של אמה
– t1:
* אבדוקציה ואדוקציה של אצבעות - מוטורי
* אין רפלקס
* סנסורי - חלק מדיאלי של זרו

–l1-2
* איליופסואס - פלקציה של הירך
* ירך עליון מאיזור לטראלי עליון לכיוון מדיאלי תחתון
– l3-4
* קוודריספס - אקסטנציה של הברך
* רפלקס פיקה
* מאיזור לטראלי עליון למידאלי תחתון כאשר אל 4 הוא שוק מדיאלית וגם חלק מדיאלי של כף הרגל
– l4-5
* אקסטנציה של כף הרגל
– l5
* אקטנציה של האגודל
* חלק לטראלי של הירך + גב וכף הרגל
– s1
* פלקציה של האגודל
* רפלקס אכילס
– s1-s2
* פלקציה של הרגל
* חלק אחורי של הירך - בצורה ישרה מלמעלה למטה
* s1 זה החלק הלטראלי של כף הרגל

Question 26

מה הטיפול הראשון בכאב גם ללא דגלים אדומים?
* האם כאב גב בילד הוא סימן אדום?

Answer 26

מנוחה ונסיידס
* כן

Question 27

כתף

1. rotator cuff:
   – מה 4 השרירים שכולל?
   * איפה האוריג׳ן של כולם?
   * איפה האינסרציה של כולם?
   – באיזה גיל שכיחות מחלות של הרוטטור קאף?
   – קליניקה
   * מה עיקר הקליניקה?
   * איזה תנועה היא בעייתית במיוחד?
   * לרוב בתחילת התנועה או בסופה?
   – איך מאבחנים?
   – איך מטפלים?
   * טיפול קו ראשון? מה כולל - 4
   * מה הטיפול קו שני?
   – לרוב אם לא מגיבים לטיפול שמרני תוך כמה זמן ניגש לניתוח?
   – ארתרוסקופי או פתוח?
   – מה עושים בו - 2

Answer 27

rotator cuff
– אינפרה ספינטוס, סופרה ספינטוס, סאב סקפולריס, טרס מינור
– כולם יוצאים מהסקפולה ונכנסים לגרייטר טוברקל חוץ מהסאב סקפולריס שנכנס ללסטר טוברקל
– מחלה שכיחה בגיל המבוגר
* יתבטא בכאב
* קושי באבדוקציה וסיבוב פנימי של היד, בעיקר בתחילת התנועה
– אבחנה: קלינית + us
לזיהוי הקרע
– טיפול
* מנוחה, פיזיותרפיה, נסיידס, זריקות סטרואידים
– טיפול בארתרוסקופיה במידה ואין תגובה תוך 3 חודשים. מתקנים את הקרעים ומונעים שחיקה נוספת של הגיד

Question 28

כתף - המשך

1. פרקית כתף קדמית
   * קורה כשהיד עושה איזה תנועה - 3
   * באיזה תנוחה המטופל יחזיק את היד שלו?
   * ברגע שקורה פעם אחת באיזה אחוז מהמקרים יחזור שוב
   — בדיקה פיזיקאלית ליציבות הכתף
   * מה זה apprehension test?
   — 2 סיבוכים שיכולים להיות בפריקות חוזרות - להגיד איך נקראות ומה זה כל אחד
   * מי מהם יותר שכיח?
   * איך מאבחנים?
   — טיפול
   * מה הטיפול בפריקה ראשונה?
   * אם יש פריקות רבות - מה הטיפול?
2. פרקית כתף אחורית
   * קורה באיזה מתאר - 2
   * באיזה תנוחה יחזיק המטופל את היד שלו?
3. פרקית כתף אינפריורית
   * מתי קורה?
   * באיזה תנוחה המטופל מגיע?
   * סיבוכים
   – פגיעה במבנים גרמיים - 2
   – פגיעה בעצבים - 2
   – טיפול
   * מה הטיפול הראשוני?
   * ואם לא מצליח?

Answer 28

1. פרקית כתף קדמי
   * קורה כשהמטופל עושה אבדוקציה, סיבוב חיצוני ואקסטנציה
   * יתייצג ביד עם אבדוקציה וסיבוב חיצוני
   * יחזור שוב ב30% מהמקרים
   — בדיקה פיזקאלית
   * apprehension test - עושים אבדוקציה, סיבוב חיצוני ואקסטנציה של הכתף והמטופל מרגיש הכתף הולכת לצאת מהמקום
   — סיבוכים:
   * שבר הילס סקס - פגיעה בראש ההמורוס בחלקו האחרוי
   * שבר עש באנקר - פגיעה בלברום ולעיתים גם בגלנואיד (יותר שכיח) - אבחנה במרי
   — טיפול:
   * החזרה של הכץף תחת טשטוש במיון ואז מתלה ל-3 שבועות
   * פריקות רבות - טיפול ניתוחי לייצוב הכתף
2. פריקה אחורית
   * התחשמלות, התקף אפילפטי
   * אדוקציה וסיבוב פנימי
3. פריקה אינפריורית
   * קורה באבדוקציה מלאה של היד
   * המטופל יחזיק את היד באבדוקציה מלאה
   * סיבוכים
   – פגיעה בגלנואיד או ראש הפמורל
   – פגיעה בעצב האקסילרי או בברכיאל פלקסוס
   – טיפול
   * ניסיון להחזרה תחת טשטוש במיון
   * ואם לא מצתליח החזרה פתוחה בחדר ניתוח

Question 29

תעלה קרפאלית:
— פיזיולוגיה
* איזה עצב מכילה?
* מה הוא מעצבב תחושתית?
* מה הוא מעצבב מוטורית?
— קליניקה
* מה תהיה התלונה הסנסורית?
* התלונה המוטורית?
* מה לעיתים נוכל לראות בבדיקה?
— בדיקה גופנית:
* מה זה מבחן טינל?
* מבחן פאלן
— בדיקת עזר שניתן לעשות?
— טיפול:
* מה 4 הטיפולים קו ראשון
* טיפול דפנטיבי?

Answer 29

— פיזיולוגיה
* מדיאני
* 3.5 אצבעות ראשונות בחלק הונטרלי של כף היד
* שרירים תנריים
— קליניקה:
* ירידה בתחושה ב3.5 אצבעות ונימול
* קושי בהנעת האגודל
* דילדול של השרירים התנאריים
— בדיקה גופנית
* טינל - מקישים על האיזור וזה יוצר את התסמינים
* פאלן - מצמידים את 2 כפות הידיים בפלקציה וזה יוצר את התסמינים
— ניתן להיעזר ב emg
— טיפול
* פיזיותרפיה, סד, נסיידס, זריקת סטרואידים
* פתיחת הרטינקולום

Question 30

כף הרגל:

— hallux valgus:
* מה קורה לאגודל? באיזה מפרק?
* מה זה בוניון?
* שכיח באיזה מין וגיל?
* לרוב חד או דו״צ?
* מה לרוב הסימפטומים?
– טיפול
* בצעירים?
* מבוגרים?
* מבוגרים לא מוביליים?

— flat foot:
** מולד
– האם חד צדדי או דו״צ?
– מה הטיפול?
* בילדים ומתבגרים
– מה זה flexible flat foot? מה הטיפול?
– מה זה rigid? מה הטיפול?
* מבוגרים
– 2 גורמים לפלאפ פוט שמסתמן רק בבוגר?
– מה הטיפול?

— pes cavus
* מה זה?
* מה חשוב לשלול?
* מה הטיפול?
* אם מאוד מפריע מה הטיפול? החל מאיזה גיל?

Answer 30

– אגודל נוטה לטראלית במפרק המטה-טרסלי פלג׳יאלי
– בוניון זו הבליטת עצם המדיאלית שיש באיזור
– שכיח בנשים בנות 50-70, לרוד דו״צ
– לרוב א0סימפטומטי רק מפריע אסתטית
– טיפול
* צעירים - טיפול שמרני
* מבוגרים - ניתוח
* מבוגרים לא ניידים - טיפול שמרני

— flat foot
** מולד
– דו״צ
– ניתוח לפני גיל שנתיים
** בילדים ומתבגרים
– flexible - נעלם כאשר הרגל לא בדריכה - לא מצריך טיפול
– rigid - קיים גם כשהרגל בדריכה וגם שלא. צריך טיפול בניתח
** במבוגרים
– מופיע לרוב משנית לפלאפ פוט מאוד עדין בילדות או מחלת מפרקים כמו ra
– מדרסים

— pes cavus
* קשת מאוד גבוהה
* חשוב לשלול הפרעה נוירו-מוסקולרית
* טיפול בהתאמת נעל מתאימה
* אם מאוד בעייתי - ניתוח לגידים החל מגיל 16

Question 31

גידולי עצמות - ממאירים

– ewing sarcoma
* איזה גילאים?
* איזה עצמות? איזה חלק של עצם
* איזה 2 תסמינים מקומיים יש?
* תסמין סיסטמי?
* מה נראה בצל״ח?
* מה הטיפול - 3

– osteosarcoma:
* איזה גילאים?
* איפה לרוב מופיע?
* באיזה חלק של עצם?
* מה הקליניקה העיקרית?
* מה עולה במעבדה - 2
* לאן שולח גרורות?
* מה התמונה האופיינית בצילום?
* מה הטיפול? - 2

— chondrosarcoma:
* מיקום שכיח?
* גיל שכיח?
* האם ראשוני? האם משני לכונדרומה?
* איך נראה בצילום?
* מה הטיפול?

– באופן כללי ברגע שאבחנו גידול - מה הצעד הבא?
– ולאחר מכן?

Answer 31

– ewing sarcoma
* ילדים ומתבגרים
* עצמות ארוכות, דיאפיזה
* כאב וחום מקומי
* חוך סיסטמי
* onion skin
* כימו ניאואדג׳ובנטי + ניתוח + כימו

– osteosarcoma
* מתבגרים
* מטפיזה של עצמות ארוכות
* כאב מקומי
* alkp, esr
* ריאות
* sun burst
* ניתוח + כימו

– chondrosarcoma
* אגן
* מבוגרים 40-50
* יכול היות ראשוני או משני לכונדרומה
* mouth eaten
* ניתוח

– mri או ct
– ניתוח

Question 32

גידולי עצמות - שפירים

– מה הגידול עצם השפיר הכי שכיח
* גידול של מה זה?
* איפה לרוב ממוקם?
* האם יותא מגבולות העצם?
* מה עושים איתו?

– nof
* מה ראשי התיבות?
* איך נראה בהדמיה?
* באיזה אוכלוסיה נפוץ
* מה הטיפול?

– echondroma & chondroma
* גידול של מה זה?
* איפה לרוב מופיע?
* האם יוצא מגבולות העצם?

– giant cell tumor
* איך נראה בהדמיה?
* איפה נמצא לרוב?
* מה הבעיתיות איתו?
* האם דורש התערבות?

– fibrous dysplasia
* מה קורה בגידול הזה?
* מה קורה לעצם?

Answer 32

– אוסטאוכונדרומה
* קצוות של עצמות ארוכות
* יוצא מגבולות עצם
* מעקב

– nof
* non ossifing fibroma
* נראה כמו ציסטה גדולה עם הרבה ציסטות קטנות
* נפוץ בילדים
* מעקב

– echondroma & chondroma
* גידולי סחוס
* שמופיעים בידיים וברגליים
* אכונדרומה לא חורגת מהעצם, כונדרומה כן

– giant cell tumor
* נראה כמו ציסטה גדולה
* נמצא בקצוות של עצמות ארוכות
* יכול לגדול מהר ולהיות אגרסיבי ואז מצריך הסרה ניתוחית