קיבה

Question 1

כיב קיבה:

— אפידמיולוגיה:
* מה הגיל השכיח?
* 2 גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר?
— קליניקה:
* מה לרוב התלונה של המטופלים?
* האם מחמיר או מוקל באוכל?
— קלסיפיקציה של כיבי קיבה
* מה 5 הסוגים?
* לתאר כל אחד מבחינת מיקום
* מי מהם קשור להפרשה מוגברת של חומצה?
* מי הכי שכיח?
— אבחנה וטיפול
* איך מאבחנים?
* מה צריך לעשות תוך כדי הגסטרוסקופיה?
* במידה ובגסטרוסקופיה - הכיב הוא לא סרטני - מה הטיפול?
* איזה עוד בדיקה אבחנתית צריך לעבור כל מי שמתגלה אצלו כיב קיבה?
* מה עושים אחרי סיום הטיפול ב ppi?
* מה הבירור הראשון שעושים בכיב שלא החלים אחרי טיפול ב ppi?
* מה הטיפול?

Answer 1

— אפידמיולוגיה
* שכיח בגיל 55-65
* גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר הם הליקובקטר פילורי ושימוש בנסיידס
— קליניקה:
* כאב אפיגסטרי
* שמחמיר עם האוכל
— קלסיפיקציה:
* type 1 - בגוף הקיבה, ליד העקומה הקטנה בסמוך לאינסיסורה - לא קשור להפרשה מוגברת של חומצה. זה הסוג הכי שכיח
* type 2 - באותו מיקום + כיב בדואדנום - קשור להפרשה של חומצה
* type 3 - פרה-פילורי - קשור בהפרשה מוגברת של חומצה
* type 4 - גוף הקיבה בסמוך לצומת קיבה-ושט - לא קשור לחומצה
* type 5 - כל מיקום שנגרם ע״י שימוש בנסיידס
— אבחנה:
* גסטרוסקופיה + נטילת ביופסיות
* אם לא סרטני - טיפול ב ppi
* כמו כן יש לבצע תבחין הליקובקטר ואם קיים לעשות ארדיקציה
* לאחר טיפול בפיפיאיי חובה לעשות גסטרוסקופיה נוספות לוודא החלמה
* אם לא החלים - דבר ראשון ביופסיה לשלול ממאירות
* אם זה לא ממאירות ולא החלים - הוצאה ניתחית של איזור הכיב.

Question 2

כיב קיבה - סיבוכים:
– דימום
* מה הטיפול הסטנרטי מדימום מכיב - 2 רכיבים
* אם החולה לא יציב המודינאמית מה הטיפול?
– חסימה:
* איזה בירור צריך לעשות?
* מה הטיפול?
– פרפורציה:
* מה הטיפול בחולה יציב - 2 אפשרויות
* בחולה לא יציב? - 2 רכיבים

Answer 2

– דימום
* ppi & endoscopy
* אם לא יציב המודינאמית - ניתוח
– חסימה:
* ביופסיה לשלול ממאירות
* מעקף של החסימה - למשל גסטרו-ג׳ג׳ונוסטומיה
– פרפורציה
* חולה יציב - אנטרקטומיה ואם זה גם כיב שהוא משני לחומציות יתר - וגוטומיה
* בחולה לא יציב - grahm procedure
(סגירה עם פאטץ׳ אומנטום) וביופסיה לשלילת ממאירות

Question 3

כיב דואדנום
— אפידמיולוגיה:
* האם יש קשר להפרשת חומצה מוגבר?
* האם יש קשר לממאירות?
* איפה נמצאים מרבית הכיבים?
— קליניקה:
* מה התלונה העיקרית?
* איך מושפעים מאוכל?
— איך מאבחנים?
— טיפול:
* איזה בדיקה כל מי שיש לו כיב דואדנום צריך לעשות?
* מה עיקר הטיפול?
* איזה כיב ייחשב רפרקטורי?
* מה יש לוודא בכיב רפרקטורי מבחינת היענות לטיפול? פתולוגיות אחרות - 1?
* אם הכיב באמת רפרקטורי ואין זולינגר אדיסון
- מה הטיפול בכיב רפרקטורי אם שללנו הכל?
— סיבוכי כיב דואדנום:
* 3 גורמי סיכון לסיבוכים
* מה 3 הסיבוכים העיקריים?
* פרפורציה
– איך מאבחנים בבדיקה ובהדמיה?
* איזה טיפול שמרני מקבלים כולם - 2
* איזה חולה יכול לעבור רק טיפול שמרני?
* בחולים אחרים ניגש לניתוח
– מה ההתנהגלות בהתאם לגודל הכיב - 3 אפשרויות
* מה לרוב הטיפול בפרפורציה?

• חסימה במוצא הקיבה
  – ממה נגרם?
  – איזה בירור יש לעשות - 2
  – מה הטיפול הראשוני?
  – מה הניתוחי - 3 מרכיבים

Answer 3

— אפידמיולוגיה:
* יש קשר להפרשת חומצה מוגבר
* לרוב אין קשר לממאירות
* מרבית הכיבים נמצאים בחלק הראשון של התריסריון
— קליניקה:
* כאב אפיגסטרי שדווקא מוקל אחרי האוכל ומוחמר כמה שעות אחרי האוכל
— אבחנה באנדוסקופיה
— טיפול:
* בדיקה להליקובקטר ואירדיקציה במקרה הצורך
* ppi
* כיב שלא עובר אחרי 8-12 שבועות ייחשב רפרקטורי
* יש לוודא היענות לטיפול ולשלול אבחנות אחרות כמו זולינגר אדיסון
* באם הכל נשלל (מאוד נדיר) הטיפול הוא בוגוטומיה עם או בלי אנטרקטומיה

— סיבוכי כיב דואדנום
* כיב מעל 1 סמ, שימוש בנסיידס, נוכחות הליקובקטר
* דימום, פרפורציה, חסימת מוצא הקיבה
* פרפורציה
– אבחנה עם פריטוניטיס בבדיקה ואוויר מתחת לסרעפות בצילום
– הטיפול הראשוני הוא דה קומפרסיה של הקיבה ואנטיביוטיקה
– בחולה שעבר הדמיה עם חומר ניגוד למערכת העיכול שהדגימה פרפורציה שכבר נסגרה והוא יציב קלינית - אפשר לעשות רק טיפול שמרני
– אחרת - ניתוח
* אם החור קטן מ1 סמ - סגירה ראשונית + טלאי אומנטום מעל
* אם מעל 1 סמ - כיסוי עם אומנטום ללא סגירה ראשונית לרוב ניתוח סגירה עם פלאפ אומנטום
* כיב מאוד גדול - מעל 3 ס״מ - לרוב סוגרים את החור עם אומנטום, סוגרים את הפילורוס כך שחומצה לא תגיע לדואדנום ועושים מעקף של הדואדנום עם רוא אנ ווי או בילרות 2. אחרי החלמת הכיב ניתן להחזיר אנטומיה רגילה

• חסימה במוצא הקיבה
  – נגרם מהדלקת המאסיבית בדואדנום
  – ראושנית יש לעשות גסטרוסקופיה לשלילת הליקובקטר וממאירות
  – הטיפול הראשוני הוא הרחבות אנדוסקופיות עם או בלי סטנט
  – הטיפול הניתוחי - וגוטומיה + אנטרקטומיה או גסטרוג׳ג׳ונסטומיה

Question 4

סרטן קיבה

— אפידמיולוגיה
* מה הגידול הסרטני הכי שכיח בקיבה?
* באיזה 3 מיקומים בקיבה נפוץ?
* מה 2 סוגי האדנוקרצינמות השכיחות בקיבה?
* מה הפתופיזיולוגיה של גידול אינטרסטינאלי?
* לאיפה צומח/מתפשט כל גידול?
* איך כל אחד מהם שולח גרורות?
* מה מידת ההתמיינות ההיסטולוגית של כל אחד?
* במי הפרוגנוזה יותר גרועה?
* מה המוטציה המאפיינית כל אחד?
* מי יותר בגברים ומי בנשים?
* מי יותר בצעירים ומי יותר במבוגרים?
* מי קשור להליקובקטר וגסטריטיס כרונית?
* מי מהם יותר משפחתי ומי יותר סביבתי?

— סרטן קיבה (כללי) - גורמי סיכון
* יותר גברים או נשים?
* באיזה מקומות בעולם?
* מעל איזה גיל?
* האם הליקובקטר, כיב קיבה, פוליפ בקיבה - מהווים גורם סיכון?
* איזה תזונה קשורה?
* איזה הרגל?
* איזה פתולוגיות כיבתיות - 3
* הפרעות גנטיות - 4
— גורמים מגנים (כללי)
* איזה תרופה
* איזה תזונה?
* איזה ויטמין?

— בלוטות במחלה קיבה ופיזור גרורתי
* virchow nodes
* sister merry chosef
* krukenburg tumor
* bloomers shelf
* irish’s noodles
* למה תכוון מימת, צהבת
* מה זה סינדרום טורסו?
* לאיזה סינדרומים עוריים יכול לגרום במנגנון פרה-ניאפולסטי - 2

Answer 4

— אפידמיולוגיה:
* אדנוקרצינומה
* אנטרום, אחר כך גוף, אחר כך קרדיה (אי בי סי)
* יש 2 סוגים: אינטסטינאלי ודיפוזי
— אינטסטינאלי:
* נותר ממטפלזיה אינטסטינאלית
* גדל לתוך הקיבה
* שולח גרורות דרך הדם
* ממומיין
* מוטציה של מיקרוסטלייט אינסטביליטי ו apc
* יותר בגברים
* יותר במבגורים
* יותר גידול סביבתי - קשור להליקובקטר וגסטריטיס כרונית
* קשור ל fap
— דיפוזי:
* גדל לתוך דופן הקיבה או מתפשט לימפתית
* לא ממומייןם, פרוגנוזה גרועה
* יותר בנשים,יותר בצעירים
* יותר משפחתי - יש סינדרום של סרטן משפםחתי מסוג זה
* קשור למוטציה באי קדהרין

— גורמי סיכון כלליים:
* גברים
* מזרח רחוק
* מעל גיל 50
* הליקובקטר, כיב, פוךיפ בקיבה - גורמי סיכון
* תזונה עשירה במלח ושמורים
* גסטריטיס אטרופית, פרנישוס אנמיה, ניתוח בעבר בקיבה
* fap, לינץ, לי פראומני, הפרעה משפחתית של סרטן קיבה דיפוזיה
— מגן:
* נסיידס
* תזונה עשירה בירקות
* ויטמין סי

virchow - סאב קלוויקולרית משמאל
sister - פי אומבילקאלית
קרוקנברג - שחלה
בלומר - פיזור לפריטוניאום שמורגש בפיאר
irish - אקסילארי משמאל
טורסו - קרישים ורידיים נודדים
היפרקרטוזיס או אקנתוזיס ניגרקנס

Question 5

סרטן קיבה - המשך

— אבחנה
* איך לרוב יאובחן?
* כמה ביופסיות יש לקחת?
* מתי נשקול לעשות רסקציה תוך כדי האנדוסקופיה כאשר חושדים בגידול?? מה 2 היתרונות בכך
* איזה 2 הדמיות עושים לגילוי גרורות?
* הדמיה להערכה מקומית? מתי נעשה אותה במהלך ההערכה?
* חולה ללא גורות בהדמיה - איזה עוד בירור צריך לעשות לפני שניגש לטיפול?

— טיפול:
* מה הטיפול בחולה נתיח?
– מעורבות של איזה כלי דם יגדירו חולה לא נתיח - 4
– מעורבות של איזה איברים - 2
– מעורבות של איזה בלוטות - 1?
– אם יש מעורבות איברים ליד הקיבה שאינם קונטרה אינדיקציה לכריתה, מה עושים?
* איזה ניתוח עושים בהתאם למיקום הגידול? איזה שחזור?
* איזה שוליים צריכים?
* איזה בלוטות צריך להוציא בניתוח?
* האם מוסיפים טיפול אדג׳ובנטי או ניאואדג׳ובנטי?

– חולה שמקיים איזה 4 תנאים יכול לעבור רק כריתה אנדוקופית?
– מה הטיפול בחולה עם מחלה גרורתית/לא נתיחה?

להגיד את ה-t
של סרטן קיבה:
t1a
t1b
t2
t3
t4

Answer 5

— אבחנה:
* אנדוסקופיה עם 6-8 ביופסיות, אם הגידול הוא מתחת ל2 ס״מ ניתן לשקול רסקציה שיכול להיות גם ריפויי וגם אם לא יאפשר אבחנה היסטולוגית יותר טובה
* ct עם חומר ניגוד לוריד ולפה להערכת גרורות. ואם הוא שלילי עושים גם פט סיטי לשלילה נוספת של גרורות
* eus להערכת בלוטות ועומק החדירה - נעשה אחרי שלילת מחלה גרורתית
* לפרוסקופיה לזיהוי גרורות לפני שניגשים ללפרוטומיה. יעשה רק בחולה שלא נתגלו גרורות קודם לכן בהערכה הדמייתית (כי חולה עם גרורות ילך לטיפול סיסטמי במילא). נהוג גם אם החולה עשה טיפול ניאואדג׳ובנטי לפני

— טיפול
* חולה ללא מחלה גרורתית או ללא מעורבות של איברים שאינם ניתנים לכריתה: ילך לכריתה בכוונהה להשיג שוליים נקיים (הדרך היחידה בה אפשר להשיג ריפוי).
* אורטה, עורק טחול פרוקסימאלי, צליאק, עורק כבד פרוקסימאלי - קונטרה אינדיקציה לכריתה
* לבלב, טחול - קונטרה אינדיקציה לכריתה
* בלוטות מרובות מעורבות - למשל בלוטות אורטליות - קונטרה אינדיקציה לכריתה
מעורבות של איברים אחרים שניתנים לכריתה היא לא קונטרה אינדיקציה לניתוח פשוט צריך להוציא גם אותם במסגרת הניתוח
– בגידול בגוף או באנטרום - דיסטל גסטרקטומיה עם שוליים של 2-3 ס״מ בגידול מוקדם או 6 ס״מ בגידול מתקדםֿ
לרוב שחזור עם רו אנ ויי
– גידול פרוקסימאלי בפונדוס או קרדיה - גסטרקטומיה מלאה עם שחזור רו אנ ווי בו בג׳ג׳ונום מתחבר לושט
– במסגרת הניתוח יש לקחת בלוטות ברמה d2
* יש מקום להוסיף טיפול ניאואדג׳ובנטי או אדג׳ובנטי לפני/אחרי הניתוח בחולה נתיח - אך העניין בדיון. גם חלק מהחולים הלא נתיחים יהפכו נתיחים עם טיפול ניאואדג׳ובנטי
* חולה t1a:
– כלומר מעורבות רק של המוקוזה
– נגע מתחת ל2 סמ
– מסוג intestinal
– ללא התכייבות
– יכול להיות מטופל אנדוסקופית בלבד
* חולים עם גרורות או מחלה לא נתיחה - טיפול פליאטיבי, כולל כימו, קרינה וגם ניתוח אם יקל על המטופל

t1 - לאמינה פרופריאה או מוסקולריס מוקוזה או סאב מוקוזה
* t1a - לאמינה פרופריאה או מוסקולריס מוקוזה
* t1b - סאב מוקוזה
t2 - מוסקולריס פרופריאה
t3 - סאב סרוזה
t4 - סרוזה ומעלה

Question 6

gist
** אפידמיולוגיה
– מה מקור הגידול?
– מה המיקום הכי שכיח שלו לאורך מערכת העיכול?
* באיזה עוד 2 מקומות יחסית נפוץ?
– האם שפיר או ממאיר?
** קליניקה ואבחנה:
– מה נראה בגסטרוסקופיה?
– איך ניתן לקחת היסטולוגיה?
– האם חובה לקחת היסטולוגיה בחולה נתיח עם חשד גבוה לגיסט?
– איזה בדיקה חשוב כן לעשות לפני שניגשים אבל לניתוח בלי ביופסיה?
– האם חולה שלא הולך לניתוח חייב ביופסיה?
** היסטולוגיה
* איזה תאים לרוב נראה?
* למה יצבעו חיובית - 3?
** טיפול
– מה הטיפול אם נתיח?
* האם צריך גבולות קיים?
* האם צריך שוליים?
* באיזה צורות יכולה להיעשות הכריתה - 2?
* האם צריך לטפל בבלוטות?
* 2 אינדיקציות לטיפול אדג׳ובנטי בגליבק אחרי הניתוח
* באיזה מקרה אפשר לוותר על ניתוח - 2 תנאים? ואז מה עושים?
– מה הטיפול בחולה מטסטטי?
– מה הטיפול בחולה לא נתיח?
* אם הופך נתיח האם ננתח?
* מה ניתן לו אחרי הניתוח?
* אם לא הופך נתיח - מה הטיפול?

Answer 6

*** אפידמיולוגיה:
– גידול של תאי כחל
– הכי שכיח בקיבה אך יש גם במעי הדק ובקולון
– יכול להיות שפיר או ממאיר

*** אבחנה:
* גסטרוסקופיה - מעין גוש סאב מוקוזאלי
* היסטולוגיה ע״י eus & fna
* לא חובה לקחת היסטולוגיה אם בטוחים באבחנה והחולה במילא הולך לניתוח
* אם לא הולך לניתוח צריך ביופסיה
* בכל מקרה צריך סיטי לשלול גרורות לפני ניתוח

*** היסטולוגיה
– תאי שריר חלק
– חיוביים ל cd34, 117, pdgfr

*** טיפול:
– אם נתיח - כריתה - יכול להיות פשוט הוצאה של הגידול או גסטרקטומיה מלאה בהתאם לגודל הגידול. אין צורך בשוליים מסויימים (רק שלא יהיה גידול בשוליים), אין צורך בהוצאת בלוטות
– אם מתחת ל2 ס״מ וא-סימפטומטי ובאולטרסאונד האנדוסקופי לא נראה אלים במיוחד, אפשר גם מעקב עם אולטרסאונד אנדוסקופי כל 6-12 חודשים
* אם הגידול מעל 3 ס״מ או מעל 10 מיטוזות - טיפול אדג׳ובנטי בגליבק
– חולה מטסטי - גליבק
– חולה לא נתיח - גליבק - ואם הופך לנתיח יעבור כריתה שלאחריה יקבל גם טיפול אדג׳ובנטי בגליבק. אם לא נתיח - ימשיך טיפול בגליבק

Question 7

dumping syndrome:

— אחרי איז התערבות קורה הסינדרום הזה? במיוחד ניתוח מאיזה סוג?
— דאמפינג סינדרום מחולק ל-2
** שלב מוקדם
– מתי קורה?
– ממה נגרם?
– מה עיקר התסמינים?
– האם יש גם תסמינים קרדיו-ווסקולריים? האם דומיננטיים?
– מה עיקר הטיפול - 3
** שלב מאוחר
– מתי קורה?
– ממה נגרם?
– מה עיקר התסמינים?
– מה הטיפול הראשוני - 2
– טיפול תרופתי אפשרי?

afferent loop syndrome
*– אחרי איזה ניתוח קורה?
– מה קורה במצב הזה?
– מה התסמינים?
– איך בסוף נפתרת החסימה?
– מה קורה אם יש צמיחת יתר של חיידקים בלולאה האפרנטית?
– איך ניתן לאבחן - 2
– מה 2 הטיפולים האפשריים?

efferent loop syndrome
* מה הפתופיזיולוגיה?
* לרוב קורה כמה זמן אחרי ניתוח קיבה?
* הקליניקה תהיה דומה לאיזה פתולוגיה?
* איך מאבחנים - 2 אפשרויות?
* מה לרוב הטיפול? (כללי)

alkaline reflux gastritis:
* מה הפתופיזיולוגיה?
* אחרי איזה ניתוח קורה?
* איך תראה הקיבה באנדוסקופיה?
* איך מאבחנים סופית?
* האם שכיח שיש רפלוקס אחרי ניתוח קיבה? האם שכיח שגורם לתסמינים?
* מה הטיפול?

gastric atony
* אחרי איזה ניתוח קורה?
* מה הבעיה?
* איך מאבחנים?
* איך שוללים אטיולוגיות אחרות להפרעה בריקון הקיבה?
* מה הטיפול הלא תרופתי?
* התרופתי? - 2

Answer 7

dumping syndrome
* אחרי ניתוחי גסטרקטומיה - בעיקר בילרות 2
* שלב מוקדם
– חצי שעה אחרי האוכל
– נגרם מהגעה מהירה של תוכן קיבה למעי שגורר אחריו הרבה מים
– בעיקר תסמיני גסטרו: בחילות, הקאות,ף מלאות, כאבי בטן, שלשולים
– יכולים להיות תסמינים קרדיו ווסקולרים כמו טגיקרדיה, הזעה או ירדת לחץ דם אך פחות
– הטיפול הוא בארוחות קטנות, מעט סוכרים ולהפריד מים מאורחות
* שלב מאוחר
– קורה אחרי שעתיים
– נגרם מהיפוגליקמיה משנית לכמות האוכל הרבה שהגיעה שגרמה להפרשה של המון אינסולים
– בעיקר תסמינים קרידו: הזעה, טכיקרדיה, תת לחץ דם
– ארוחות קטנות, מרובות, מיעוט סוכר
– אם לא עובד אפשר לתת אוקטראוטייד

afferent loop syndrome
* קורה אחרי בילרות 2 בגלל חסימה של הלולאה האפרנטית
* תסמיני גסטרו בגלל היאגרות של הפרשות מרה ולבלב בלולאה האפרנטית
* בסוף הלחץ מספיק גבוה והמרה נשפכת לקיבה ויש הקאה מרתית
* אם יש צמיחת יתר של חיידקים בלולאה ניתן לראות סטאטוריאה וחסר בי 12
* אפשר לאבחן ע״י אנדוסקופיה שמראה חסימה או מבחן גרעיני כבדי שמראה שאין ניקוז של המרה לקיבה/להמשך המעי
* הטיפול הוא ניתוחי - הופכים לבילרות 1 או רו אנ ויי

efferent loop syndrome
* חסימה של הלולאה האפרנטית, לרוב בחודש הראשון אחרי הניתוח
* קליניקה של חסימת מעי
* אבחנה ע״י בליעת בריום או סיטי עם חומר בבליעה
* טיפול ניתחי

alkaline reflux gastritis:
* גסטריטיס בגלל רפלוקס של חומצורת מרה מזרועה האפרנטית אחרי בילרות 2
* באנדוסקופיה נראה רירית פריכה
* אבחנה ע״י מבחן גרעיני שמראה את הרפלוקס
* כן - לרוב האנשים יש רפלוקס אך ללא תסמינים
* מעבר של הבילרות 2 לרו אנ וואי עם זרוע יחסית ארוכה

gastric atony:
* קושי בריקון הקיבה לאחר וגוטומיה
* אבחנה ע״י מבחן גרעיני שמראה עיכוב בריקון הקיבה + אנדוסקופיה ששוללת סיבות מכניות
* טיפול ע״י ארוחות קנות ותרופות פרו קינטיות כמו פרמין או אזניל