טראומה - סביסטון 21

Question 1

לקסיקון למיקום הפגיעה וחומרתה על פי ה-ais:
– לאיזה 7 חלקים מחלקים את כל איזורי הגוף ואיזה מספר מייצג טראומה בכל אחד מהם?
– איך מדרגים את חומרת הטראומה בכל איבר?

מה דירוג חומרת הפציעה לפי מדיי ה iss?
* איך מוגדרת פגיעה קלה?
* בינונית?
* קשה?
* חמורה?

מדד גלזגו - מה הסקורינג שלו?
* איזה מהערכים במדד גלזגו נמצא כהכי קשור לפרוגנוזה נוירולוגית?

מה 3 הקריטריונים ב revised trauma score?
ערך של כל אחד מהקריוטריונים ואיזה ניקוד מקבלים בהתאם

Answer 1

ais - abbreviated injury scale
1 - ראש
2 - פנים
3 - צוואר
4 - חזה
5 - בטן
6 - עמ״ש
7 - גפיים עליונות
8 - גפיים תחתונות
9 - לא מוגדר
ואז לכל אחד מהם מוסיפים מספר של חומרה בין 1 ל6 כ-6 זה הכי חמור

iss - לוקחים את 3 האיברים הכי פגועים לפי מדד ה ais
לוקחים את חומרת הפגיעה, מעלים בחזקת 2 ומחברים
* פגיעה קלה - עד 9
* בינונית עד 16
* קשה עד 25
* חמורה מעל 25

גלזגו
– תנועה - הכי קשור לתוצא נוירולוגי
* 6 - ממלא פקודות
* 5 - ממקם כאב
* 4 - מתרחק מכאב
* 3 - פקלציה
* 2 - אקסטנציה
* 1 - אין תנועה
– ורבלי
* 5 - תגובה תקינה
* 4 - מדבר אך מבולבל
* 3 - מדבר בצורה שלא מתאימה לסיטואציה
* 2 - ממלמל משהו לא ברור
* 1 - לא מדבר
– עיניים
* 4- פתוח ספונטנית
* 3 - פתוח לקול
* 2 - פותח לכאב
* 1 - לא פותח

revised trauma score:
** גלזגו
– 3 - זה 0 נקודות
– 4-5 זה 1 נקודות
– 6-8 - זה 2 נקודות
– 9-12 - זה 3 נקודות
– 13-15 זה 4 נקודות
** קצב השימות
– 10-29 - זה 4 נקודות
– מעל 29 - זה 3 נקודות
– 6-9 זה 2 נקודות
– 1-5 זה 1 נקודות
– לא נושם זה 0 נקודות
** ל״ד סיסטולי
– מעל 89 זה 4 נקודות
– 76-89 זה 3 נקודות
– 50 - 75 זה 2 נקודות
– 1-49 זה 1 נקודות
– 0 זה 0 נקודות

Question 2

טיפול בטראומה טרם ההגעה לבית החולים:
— איך נעשית הערכה הראשונית של החולים בשטח?
* מה עושים ב a+b?
* באיזה דרכים אפשר לתת תמיכה נשימתית - 2?
* מי מהם עדיף?
* מה עושים ב c?
* 2 אמצעים לעצירת דימום?
* איזה נוזלים הכי טוב לתת במידה ויש צורך?
— השאיפה היא לבלות בשטח כמה זמן?
— 3 סימנים שחוזים תוצאים רעים אם מתעכבים בשטח?

— בחירת אתר הפינוי
* 3 אינדיקציות לפי סימנים חיוניים לפנות למרכז טראומה
* 8 אינדיקציות בנוגע לסוג הפגיעה לפינוי למרכז טראומה
* אינדיקציות מבחינת מנגנון הפגיעה
– לאיזה בית חולים יש לפנות חולים אלו?
– נפילה שנחשבת קשה במבוגרים ובילדים
– תאונת דרכים של רכב שנחשבת קשה - 3
– תאונת דרכים שאינה רק של רכב שנחשבת קשה - 2
* אוכלוסיות שמצריכות התייחסות מיוחדת - 4
– לאן מפנים חולה עם כוויה? חולה עם כוויה + טראומה?

Answer 2

— הערכה ראשונית של הפצועים באמצעות abc
* a+b - הערכת נתיב אוויר ונשימה. אם יש הפרעה, תמיכה נשימתית יכולה להיעשות ע״י אנטובציה או ע״י אמצעים יותר פשוטים כמו איירווי. יש דיון אם אינטובציה בשטח משפרת או מרעה את הפרוגנוזה של המטופל. בכל מקרה יש לעשות זאת תוך הגנה על עמ״ש של המטופל
* c - ע״י לחץ ישיר ואם לא עובד ע״י חסם עורקים. יש להתחייל החייאת נוזלים בחולים היפוטנסיביים - כאשר הנוזל האידיאלי הוא דם + פלזמה. לגבי נוזלים אחרים: פלזמה, קריסטלואידים וכו׳ - הדעות חלוקות
— השאיפה היא לשהות בשטח פחות מ-15 דקות
— 3 מדדים לתוצאות פרוגנוסטיות רעות אם יש עיכוב הפינוי מהשטח:
* גלזגו 8 ומטה
* ל״ד סיסטולי מתחת ל90
* פצע ירי שאינו באחת הגפיים

— בחירת אתר הפינוי
** אינדיקציות לפינוי למרכז טראומה
1. לפי סימנים חיוניים
– גלזגו 13 ומטה
– ל״ד סיסטולי 90 ומטה
– פחות מ10 נשימות, מעל 29 נשימות, צורך בתמיכה נשימתית
2. לפי סוג הפציעה
– פצע דקירה פרוקסימאלי לברך/מרפק
– שברים ב-2 עצמות ארוכות פרוקסימאליות ומעלה
– פלייל צ׳סט
דה-גלובינג/ ריסוק של גפה וכן גפה בלי דופק
– שבר באגן
– קטיעה פרוקסימאלית לשורש כף היד או הקרסול
– שיתוק
– שבר גולגולת שקוע או פתוח
3. מנגנון הפציעה - חולים אלו יפונו למרכז טראומה אך לא הגבוה ביותר
– נפילה מ20 פיט (2 קומות, 6 מטר) במבוגרים
– נפילה מ10 פיט (3 מטר) או פי 2-3 מגובה הילד בילדים
– תאונת דרכים קשה: נוסע אחר מת, המטופל הועף מהאוטו, עיוות של 30 ס״מ של גג הרכב או של 45 ס״מ של כל חלק אחר,
– תאונת אופנוע ביותר מ20 מייל בשעה
– תאונה של רכב מול הולך רגל/רוכב אופניים ביותר מ20 מייל לשעה
4. פציעות בסיכון גבוה - להעביר למרכז טראומה או לבית חולים שמסוגל לטפל בטראומה:
* מטופל מעל גיל 55 (יכולים להיפצע משמעותית מטראומה קלה, ל״ד סיסטולי מתחת ל110 יכול להעיד על שוק משמעותי)
* ילדים - צריכים להישלח בעדיפות למרכז טראומה לילדים
* נשים אחרי שבוע 20
* אנשים עם הפרעות קרישה או טיפול בנוגדי קרישה
* כוויות - אם רק כוויה - למרכז כוויות, אם כוויה + טראומה - למרכז טראומה

Question 3

טראומה - טיפול ראשוני בבית החולים
— מה התהליך הראשון שעושים בבית החולים?
* מאיזה 5 שלבים מורכב?

1. airway:
   * איזה בדיקה מאוד מהירה יכולה לזהות אם למטופל יש או אין בעיה ב airway?
   * אם יש פגיעה באירווי מה לרוב הטיפול?
   – באיזה פרוטוקול עושים את האינטובציה?
   – האם משתמשים בחומרי הרדמה? במרפי שרירים?
   – מה ניתן לעשות אם יש קושי באינטובציה - 3
   – 2 אינדיקציות לעשות נתיב אוויר כירורגי
   * תוך כדי תהליך השגת אירווי על הגנה על איזה איבר חשוב להקפיד? איך מגנים?
   האם ניתן לפתוח את הצווארון?

— קריקו-תירואדקטומי
* מה האוריינטציה של החתך בעור?
* מה האוריינטציה של החתך בקריקו-תירואיד ממבריין?

— אינדיקציות לאירווי דפנטיבי - 4

2. breathing
   * איך מעריכים את הנשימה - 3
   * אם יש חשד לtension pneumothorax
   מה עושים?

Answer 3

סקר ראשוני
1. a - airway
* לבקש מהמטופל לדבר - מטופל שיכול לדבר - כנראה שאין בעיה בדרך האוויר שלו
* אם יש חשד לפגיעה בדרכי אוויר לרוב יש צורך באינטובציה
* נעשה ברפיד סיקוונס - בשילוב הרדמה ומרפה שרירים
* במידה ויש קושי באינטובציה - ניתן להיעזר בלרינגוסקופ עם וידאו, בוג׳י או צינוריות שניתן להכניס באופן עיוור
* אינדיקציות לנתיב אוויר כירורגי: 1. אם יש קושי לעשות אינטובציה גם עם העזרים הנל או לחילופין 2. קושי לשמור על חמצון עם מסיכה בין נסיונות אינטובציה - יש אינדיקציה לקריקו-תירואידקטומי
* יש להקפיד על ייצוב עמ״ש באמצעות מגן צוואר - ניתן להורידו במידת הצורך לשם חשיפה של הצוואר, אך גם כשהוא מורד הצוואר צריך להיות מיוצב ידנית ע״י אדם אחר

— ביצוע קריקו-תירואידקטומי:
* ביצוע חתך אורכי בעור
* חתך רוחבי בקריקו-תירואיד ממבריין

— אינדיקציות לארווי דפנטיבי
* טראומה maxilo-facial
חמורה
* פגיעה בצוואר, לרינקס או טריכאה - כולל פגיעת שאיפת עשן, שינוי קול או נוכחות סטרידור
* הכרה ירודה שלא מאפשרת שמירה על נתיב אוויר (גלזגו 8 ומטה)
* חלה מתנגד אגטטיבי - הרדמה + הנשמה

2. b - breathing:
   * מסתכלים על תנועת בת החזה, מאזינים ל-2 הריאות, בודקים סטורציה
   * אם יש חשד לtension pneumothorax
   אין צורך בבירור נוסף - הכנסת מחט גדול/נקז חזה

Question 4

סקר ראשוני - המשך:

3. circulation:
   * מה הסיבה השכיחה ביותר לשוק בחולי טראומה?
   * לאיזה 5 אתרים יכולים לדמם?
   * איך נאתר את מקור הדימום - 3 דרכים
   * הערכת רמת השוק - לציין עבור כל רמת שוק
   – אחוז דם שעבד
   – איזה שינויים נראה מבחינת תפוקת שתן, דופק, לחץ דם, פאלס פרשר, בייס אקסס, קצב נשימה, גלזגו
   * טיפול ראשוני
   – איזה גישה נרצה להשיג בכל בחולים?
   – מה הטיפול הראשוני שניתן לחולה עם סימני שוק?
   * מה זה responder?
   * non responder?
   * transient responder?
   – איך נעצור דימום בעצמות ארוכות, בית חזה, דימם חיצוני, דמם תוך בטני
   – מה נעשה אם החולה התייצג לאחר הבולוס הראשוני? ואם לא התייצב - מה הטיפול בהתאם לרמות השוק?
4. disability
   – איך מעריכים תפקוד נוירולוגי?
   – איך תפקוד של עמש? - 2
5. epxosure
   – איזה 2 פעולות כולל?

Answer 4

סקר ראשוני - המשך

3. c - circulation
   * הגורם השכיח ביותר לשוק במטופל טראומה הוא דימום
   * הדימום יכול להיות מ-5 אתרים אפשריים: חזה, בטן, רטרו-פריטוניאום, אגן, עצמות ארוכות
   * בדיקה גופנית לאיתור דימום חיצוני, צל״ח וצילום אגן לזיהוי המותורקס או שבר באגן, פאסט לזיהוי דימום בבטן

• רמות שוק
  – 1 - איבוד של 0-15% של דם, יש חמצת קלה, מעבר לכך ללא סימנים נוספים
  – 2 - איבוד של 15-30% דם, טכיקרדיה, פאלס פרשר צר, בייס אקס של 2-6
  – 3 - איבוד של 30-40% מהדם - נראה טכיקרדיה, ירידה בלחץ דם, ירידה של הפאלס פרשר, ירידה בתפוקת שתן, עלייה בקצב הנשימה, ירידה בגלזגו, בייס אקסס של 6-10
  – דרגה 4 - כל השינויים ברמה 3 רק יותר קשה, בייס אקסס מעל 10
• טיפול ראשוני
  – גישה ורידית עם 2 עירויים גדולים
  – מתן של 1 ליטר נוזל קריסטלואידי מחומם
• מי שמתייצב עם הנוזלים הוא responder
• מי שלא מתייצג - non responder
• מי שמתייצב זמנית בלבד - transient responder
  – איתור הדימום ועצירתו: בעצמות ארוכות קיבוע חיצוני, בבית חזה השמת נקז חזה, דמם חיצוני - לחץ ישיר, דימום תוך בטני בחולה לא יציב - לפרטומיה, בחולה יציב אפשר אנג׳יו, פלביק ביינדר בחבלת אגן
• אם החולה התייצב אחרי קבלת בולוס נוזלים - נפסיק לתת נוזלים ונשמיך טיפול. אם לא התייצב - המשך ניהול לפי רמת השוק:
  – 1 - רק השגחה
  – 2 - לשקול מתן דם
  – 3 - מתן דם
  – 4 - massive transfusion

4. disability
   – הערכת מצב נוירולוגי ע״ גלזגו
   – הסתכלות על עמ״ש
   – הערכת תפקוד עמ״ש ע״י בדיקת הנעת 4 גפיים
5. e - exposure
   – הפשטה מלאה
   – כיסוי וחימום המטופל

Question 5

resuciative thoracotomy
– באיזה חולה נעשה? באיזה מצב? שחווה איזה טראומה?
– באיזה חולים נוטה להיות מוצלח במיוחד?
– מה בעצם עושים בפעולה זו?
– לאחר שפותחים את בית החזה איזה 4 פעולות אפשר לעשות?

reboa
– מה זה?
– איך מוכנס?
– לאיזה חולה מתאים?

Answer 5

resucitative thoracotomy
– מתאים לחולים עם דום לב משנית לטראומה חודרת לבית החזה
– במיוחד אם החולה מראה סימני חיים כמו אישונים ראקטיביים, לחץ דם מדיד, דופק, תנועות גפיים
– פותחים את בית החזה
– פתיחת טמפונדה, עיסויי לב ישירים, קלאמפ על האורטה היורדת, ניהול דימום בבית החזה

Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (reboa)
– מכניסים דרך עורק פמורלי ומנפחים באורטה בגובה של הטראומה
– מתאים לעצירת דימום בחולה שעובר דה-קומפנסציה חמורה עם כשל לעצירת הדימום שלו

Question 6

סקר שניוני
– מה כולל מבחינת בדיקה גופנית - 3
– מה עושים עם קרש גב?
– מה כולל מבחינת בדיקות עזר והדמיה?

Answer 6

סקר שניוני
– בדיקה גופנית מדוקדקת - כולל פיאר לראות אם יש דימום מדרכי העיכול
— גלגול המטופל כולל בחינה של עמ״ש
– הוצאת קרש גב
– המשך בדיקות דם והדמיה

Question 7

מה היא הגישה הניתוחית - damage control בטראומה?

massive transfusion protocol
* מה זה?
* כמה מתוך 4 הקריטריונים הבאים צריכים להתקיים?
* מה 4 הקריטריונים?

thromboelastography (TEG)
* מה זה?

תרופה שהיום נהוג להוסיף במסגרת טיפול ראשוני בטראומה כי הוכחה כמפחיתה תמותה?

Answer 7

חולה עם טראומה מוכנס לניתוח בו רק עושים ״בקרת נזקים״: המוסטזיס, תיקון זמני ומהיר של הפגיעות ולאחר מכן אשפוז בטיפול נמרץ עם ייצוב ורק בהמשך תיקון דפנטיבי.

עירוי של טסיות, פלזמה ותאים אדומי ביחס של 1:1:1
אינדיקציה כוללת קיום לפחות 2 מהבאים: טראומה חודרת, פאסט חיובי, ל״ד בהתייצגות סיסטולי מתחת ל90 או דופק בהתייצגות מעל 120

מעין מכשיר שמנת את דם החולה ואומר איזה פקטורי קרישה חסרים

טרנסמיק אסיד (הקסקפרון)

Question 8

פגיעות מוחיות:
— אפידמיולוגיה:
* מה הגורם הכי שכיח לטראומה מוחית?
* מה 2 מנגנוני הפגיעה העיקריים במוח בעת טראומה?
* מה זו פגיעה coup & countercoup?
— סוגי פגיעות
** epidural hemorrhage
– מה לרוב נגרם?
– לרוב מה הכלי שנפגע?
– מה המהלך הקליני הקלאסי?
– מה הצורה הקלאסית בהדמיה?
** subdural hemorrhage
– ממה רוב נגרם?
– האם מקושר בפגיעה משמעותית ברקמת המוח?
– איך נראה בהדמיה?
** דימום תת עכבישי
– האם הדימום עצמו בעייתי ברוב המקרים?
** קונטוזיה מוחית:
– מה זה?
** diffuse axonal injury
– מה זה?
– ממה נגרם?
– מה הסימנים בהדמיה - 2
– מה לרוב המתאם בין הקליניקה להדמיה במקרה זה?

Answer 8

— אפידמיולוגיה
* נפילות
* דימומים שגורמים ללחץ במוח ופגיעה במוח עצמו
* הפגיעה במוח עצמו יכולה להיות בצד הפגיעה (קופ) או בצד הנגדי (קאונטר קופ)
—- סופג פגיעות:
** epidural
– נגרם משבר בגולגולת שפוגע ב middle meningeal a
– לרוב יש איבוד הכרה, תקופה צלולה ואז שוב התדרדרות נוירולוגית
– צורת עדשה בסיטי
** subdural
– קריעה של bridging veins
– לרוב מלווה בפגיעה משמעותית ברקמת המוח
– נראה כמו פס דק שמוגבל למחצית אחת של המוח
** תת עכבישי
– הדימום עצמו לא בעייתי
– רק מעיד על פגיעה ברקמת המוח
** קונטוזיה מוחית
– פגיעה ישירה ברקמת המוח
** dai
– פגיעה דיפוזית באקסונים משנית לטראומה עם רוטציה
– הדמיה נראה דימומים קטנים ואובדן ההפרדה בין חומר אפור ללבן
– לרוב החולה יהיה קלינית הרבה פחות טוב מאשר מה שנראה בהמדיה

Question 9

פגיעה מוחית - המשך
*** ניהול ראשוני
– אם החולה היפוטנסיבי - איזה נוזלים ניתן?
– אם הוא לוקח איזה תרופות ניתן חומר שיסתור אותן?

*** המשך ניהול
– מה הבדיקה הכי חשובה בפגיעת ראש שיש לבצע אחרי סקר ראשוני?
– מה יהווה אינדיקציה לדה-קומפרסיה ניתוחית?
– איזה 3 סוגי פגיעות לרוב מצריכות התערבות ניתוחית?

*** ניטור לחץ תוך מוחי בחולה שלא עבר קרניוטומיה:
– אינדיקציה להשמת מוניטור?
* מה ערך הלחץ הרצוי?
* cpp רצוי?
– הורדת לחץ תוך גולגלתי:
* מה נעשה לכולם - 3
* אמצעים נוספים קו ראשון - 3
* אמצעים נוספים קו שני - 3
* אמצעי נוספים - קו שלישי - 2
* עוד טיפול זמני שאפשר להוסיף?
– אחרי כמה זמן הלחץ צפוי לרדת באופן טבעי?

Answer 9

*** ניהול ראשוני (במסגרת סקר ראשוני)
– בחולה ההיפוטנסיבי עם פגיעת ראש מומלץ להתחיל מבולוס של 250 מ״ל סיליין 3% ואז עוד אינפוזיה של 50-100 מ״ל לצורך העלאת לחץ דם והורדת הלחץ המוחי
– היפוך/סתירה של תרופות אנטיקואגולטיביות אם המטופל לוקח כאלו

*** המשך הניהול
– הפעולה הראשונית מיד לאחר הסקר הראשוני בחולה עם טראומת ראש - סיטי ראש ללא חומר ניגוד להערכת דימום ואפקט מאסה - במידה ויש עדות לדימום בעל אפקט מאסה המלווה בהתדרדרות קלינית של המטופל - אינדיקציה לקרניותומיה לצורך דה-קומפרסיה
– לרוב המטומות אפי וסאב-דוראליות עם אפקט מאסה מצריכות קרניאיותומיה. גם שבר בגולגולת עם depression
עשוי להצריך תיקון ניתוחי

*** ניטור לחץ תוך מוחי בחולה שלא עבר קרניוטומיה
– אם יש ציון גלזגו מתחת ל-8 בנוכחות לזיה בסיטי - יש צורך בניטור לחץ תוך גולגלתי עם לחץ מטרה מתחת ל-22
– בנוסף יש לנטר גם את לחץ הפרפוזיה המוחית עם ערך מטרה של 60-70
– הורדת לחץ תוך גולגלתי:
* הרמת הראש, מיקום הראש בקו האמצע, צווארון - בכולם
* קו ראשון - אנלגלזיה והרדמה איכותית, הכנסת ונטריקולוסטום.
* קו שני - מניטול/סיליין היפרטוני ושיתוק שרירים
* קו שלישי - קומת ברביטורטים או קירור המטופל
* ניתן להוסיף היפרוונטילציה עם ערכי פד״ח של 30-35 כטיפול זמני
* לרוב הלחץ מתחיל לרדת אחרי 48-72 שעות באופן טבעי

Question 10

פגיעות חוט ועמוד שדרה:
— מכניזם:
* באיזה 2 מנגנונים טראומה כהה פוגעת בחוט השדרה?
* באיזה 2 מנגנונים טראומה כהה?
* מה האיזור בעמ״ש שהכי נוטה להיפגע?
* בתוך עמ״ש צרוואקלי איזה 2 חוליות הכי רגישות?
* מה זה chance fracture?
עם איזה פגיעות נוספות נוטה להגיע?
באיזה מנגנון נגרם?

— טיפול בשטח:
* על איזה 2 אמצעי בטיחות חשוב להקפיד
* מה יכולה להיות ההשפעה של פציעה בגובה c3-5?
איזה טיפול עשוי להצריך?
* מה גובה הפגיעה שיכול לגרום לשוק נוירוגני? איזה טיפול עשוי להצריך - 2?
* איך השוק הנוירוגני יכול להשפיע על קצב הלב? ואז איזה תרופה ניתן?

Answer 10

— מכניזם
* טראומה כהה - פגיעה בחוט השדרה משנית לטראומה לעמ״ש או לחילופין פגיעה בחוט השדרה על רקע בצקת או דימום
* טראומה חדה - פגיעה ישירה בחוט השדרה או איסכמיה של חוט השדרה משנית לפגיעה באספקת דם
* בעמ״ש הכי נוטה להיות פגיעה באיזור הצרוויקאלי ובפרט ב c5-6
* chance fracture - שבר פלקציה אקסטנציה שקורה לרוב בסטינג של תאונות דרכים - גורם לשבר הוריזונטלי שמערב את החלק האחורי של החוליה. נוטה להגיע עם פגיעות בטניות ורטרו-פריטוניאליות ויצראליות

— טיפול בשטח
* חשוב להקפיד על צווארון וקרש גב כדי למנוע פגיעה נוספת בחוט השדרה
* פגיעות בגובה c3-5
יכולות לפגוע בעצב הפרני לכן להצריך תמיכה נשימתית
* פגיעות ב t6
ומעלה יכולות לגרום לשוק נוירוגני המתבטא כירידה בלחץ הדם ועשוי להצריך טיפול בוזופרסורים ונוזלים
* לעיתים השוק הנוירוגני יכול להיות מלווה בברדיקרדיה שיצריך מתן אטרופין

Question 11

מה ההבדל בין שוק ספינאלי לשוק נוירוגני?

Answer 11

spinal shock - היעדר תנועה ורפלקסים שקורה מיד אחרי פגיעת עמ״ש
neurogenic shock - פגיעה וזומוטורית שמתבטאת בתת לחץ דם מיד לאחר פגיעת עמ״ש גבוהה

Question 12

טראומת עמ״ש - המשך
— הערכת המטופל:
* מה 3 התנאים בהם יש לעמוד כדי להסיר צווארון ממטופל גם ללא הדמיה?
* אם תנאים אלו לא מתקיימים - איזה הדמיה נעשה?
* האם יש מקום למרי באיפיון נוסף של טראומות עמ״ש? האם יש לו מקום באיפיון נוסף של טראומת ראש?
* על איזה סוג של פגיעה נוירולוגית מעידים כל אחת מהרמות הבאות במדרג asia:
– a
– b
– c/d
– e

— ניהול המטופל:
* האם אפיזודות של תת לחץ דם מתחת ל90 סיסטולי יחמיר את פגיעת עמ״ש? האם לרוב מחמיר פגיעות ראש?
* על איזה לחץ דם יש לשמור בימים שאחרי פגיעת חוט שדרה? לכמה זמן?
* האם מתן סטרואידים הוכח שמשפר פרוגנוזה בטראומת חוט שדרה? בטראומת מוח? תוך כמה זמן צריך להינתן?
* אם יש צורך בהתערבות כירורגית לייצו עמ״ש - לרוב תוך כמה זמן יש לעשות זאת?

Answer 12

— הערכת המטופל:
* מטופל ללא חסרים נוירולוגים בבדיקה, ללא מצב הכרה ירוד, ללא פציעות ״מסיחות״ - ניתן להוריד צווארון
* אם לא מתקיימים ה-3 הנ״ל - יש צורך בסיטי עמ״ש צווארי לצורך הורדת צווארון
* אם יש פגיעה משמעותית שמועמדת להתערבות לעיתים יש צורך במרי, זאת בניגוד לטראומת ראש בהן לרוב אין מקום למרי
* מדד asia
– a - פגיעה מלאה
– b - פגיעה סנסורית חלקית בלבד מתחת לגובה הפגיעה
– c/d - פגיעה מוטורית חלקית בלבד מתחת לגובה הפגיעה
– e - תקין

— ניהול המטופל:
* בניגוד למוח - עמ״ש מאוד רגיש לאפיזודות קצרות של תת לחץ דם מתחת ל90 ולכן יש להקפיד מאוד על לחץ הדם במטופלים אלו ובשבוע שלאחר הטראומה לשמור על מאפ של 85-90
* בטראומת ראש סטרואידים לא הוכחו כמועילים, עם זאת בטראומת עמ״ש הם יכולים להועיל אם ניתנים תוך 8 שעות
* התערבות כירורגית - עדיף תוך 24 שעות

Question 13

שברים שכיחים בטראומת עמ״ש ואיך מטפלים

** jefferson fracture
– באיזה חוליה קורה?
– איפה השבר?
– מה 2 הטיפולים האפשריים ומתי נבחר בכל אחד?

** odontoid fracture
– מה 3 הסוגים?
– מה הטיפול בכל אחד?

** hangman fracture
– באיזה חוליה קורה?
– איפה קורה?
– מה הטיפול - 2

** cervical fracture
– מה זה שבר דחיסה ומה זה שבר בארסט?
– מה הטיפול בהתאם לחומרה - 2

** chance fracture
– מה זה?
– מה הטיפול?

** שבר דחיסה או בארסט תורקאלי או לומבארי
– מה 2 הטיפולים האפשריים לפי מידת החומרה?

Answer 13

c1 jefferson fracture - שבר של הטבעת של חוליה סי 1
* אם הטרנסברס ליגמנט יציב - מספיק רק צווארון
* אם הטרנסברס ליגמנט לא יציב - ניתוח

odontoid fracture
* סוג 1 - שבר של קצה הדנס - צווארון קשיח
* סוג 2 - שבר בבסיס הדנס - הלו וסט או ניתוח
* סוג 3 - מערב את גוף סי 2 - הלו וסט

hangman fracture - c2 - שבר של 2 הפדיקל של סי 2 - הלו וסט או ניתוח

burst/compression cervical fracture - שבר דחיסה או פירוק של חוליה צווארית - אם דחיסה קלה - צווארון. אם יש מעורבות של חלק נרחב של החוליה (קדמי + אחורי) או בליטה אחרוה - ניתוח

chance fracture - שבר הוריזונטלי מהחלק האחורי של החוליה - טיפול בניתוח

שבר דחיסה או ברסט באיזור תורקאלי א לומבארי - אם מערב רק חלק קדמי של חוליה - tlso
שזה מעין סד כזה לאיזור התורקאלי והלומבארי . אם מערב גם חלק קדמי וגם אחורי - ניתוח

Question 14

טראומה לאיזור המקיסלו-פציאלי:
— איזה הדמיה הרבה פעמים מסייעת בהערכת מידת הפגיעה בפנים?
— האם לרוב טיפול בפגיעות פנים (פרט להבטחת נתיב אוויר ועצירת דימום) הם דחופים או לרוב מטופלים בהמשך?
— איזה פגיעה אחת היא יוצאת דופן ומצריכה התייחסות מהירה יחסית?

Answer 14

— ct פנים עם חתכים דקים
— לרוב לא דחוף, שברים בפנים עם דפרשיין משמעותי כן יכול להיות דחוף

Question 15

טראומה צווארית:
— אפידמיולוגיה:
* מה שכיחותה מבין הטראומות הכי ממיתות?
* מה 2 מנגנוני הפגיעה העיקריים של טראומה זו?

— ניהול ראשוני
* מה 2 האתגרים העיקריים בניהול טראומת צוואר?
* אם יש טראומה ללרינקס ולא מצליחים לעשות אינטובציה - איזה ארוויי כירורגי ננסה להשיג? ולמה?
* איך לרוב נעצור דימום מהצוואר עד להשגת שליטה בחדר ניתוח?

— הערכת החולה
***** טראומה חודרת לצוואר
* איך תתבצע הערכה הראשונית בחולה עם פגיעה צווארית הכוללת פגיעה בארוויי או כלי דם (אמפיזמה תת עורית, אוויר יוצא מהפצע, המטומה צווארית משמעותית, המטמזיס)
* חולה יותר יציב - איך נעשה את ההערכה שלו?
* ואם הסיטי מזהה פגיעה מה השלב הבא בטיפול?
* לאיזה 3 איזורים מחלקים את הפגיעות בצוואר? הגישה לאיזה איזור נחשבת הכי קלה?
* לכן באיזה חולה גם אם אין עדות לפגיעה בארווי או כלי דם - ייתכן ונלך איתו ישר לחדר ניתוח ולא לסיטי?
* איזה בדיקות נוספות יכול להיות שנשתמש להערכת המטופל חוץ מאקספלורציה בחדר ניתוח/סיטי - 3

***** טראומה כהה לצוואר
* מה הסכנה בטראומה כהה לצוואר?
– קליניקה
* מה נוכל לראות מבחינת דימומים - 2
* מבחינה נוירולוגית?
* מה נוכל לשמוע בבדיקה?
* לראות בהדמיה?
– גורמי סיכון לפגיעה צרברו-ווסקולרית בנוכחות טראומה כהה לצוואר
* איזה שברים - 3
* איזה פגיעה ברקמה רכה?
* איזה מנגנון טראומה?
* איזה פגיעה נוירולוגית?
– מה לרוב האמצעי הראשון להערכה של נוכחות או היעדר פגיעה כזו?
* אם שלילי - מה עושים?
* אם לא חד משמעי מה עושים?

— טיפול דפנטיבי
** טראומה חודרת
– בחדר ניתוח - איפה נעשה החתך לצורך אספלורציה?
– איזה מבנה ווסקולרי חשוב לחשוף ולתקן במידת הצורך?
– איזה איברים אחרים - 2?
** טראומה כהה במידה וזוהה פגיעה ווסקולרית
– מה 5 רמות הפגיעה האפשריות בכלי הדם ומה הטיפול בהתאם לרמת הפגיעה?
– מתי נשקול לשים סטנט?

Answer 15

— אפידמיולוגיה
* זו הטראומה עם אחוזי תמותה הכי גבוהים
* הפגיעות השכיחות הן פגיעות דקירה וירי

— ניהול ראשוני
* הבעיתיות הכי גדולה בפגיעות צוואר הן פגיעה בארווי ודימום
* במידה ויש פגיעה משמעותית בארווי עשוי להיות קשה לעשות אינטובציה ויכול להיות צורך לעשות נתיב אוויר כירורגי. במידה ויש פגיעה בלרינקס נעדיף לעשות טרכאוסטומיה ולא קריקו-תיראודוסטומיה כי הפגיעה בלרינקס מקשה על פעולה זו
* השתלטות על דימום נעשית באמצעות לחץ ישיר עד להגעה לחדר הניתוח

— הערכת החולה
***** טראומה חודרת
– במידה ויש אמפיזמה תת עורית/ אוויר יוצא מהפצע/ המטומה צווארית/ המטמזיס - הערכה בחדר ניתוח
– בחולה יותר יציב נעשה הערכה ע״י cta
של הצוואר ובמידה ומזוהה פגיעה החולה ילך לחדר ניתוח
– נהוג לחלק את הפגיעות הצוואריות ל-3 לפי האיזור:
* איזור 1 - thoracic inlet to cricoid cartliage
* איזור 2 - cricoid cartilage to angle of mandible
* איזור 3 - angle of mandible and above
– הגישה הכי טובה היא לאיזור 2 ולכן גם בחולה עם פגיעה באיזור 2 סימפטומטי ניקח אותו קודם לניתוח ולא ל cta
(ככה לפי התרשים בספר אבל לא לפי הטקסט, לפי הטקסט ילך קודם לסיטי)
– מלבד ניתוח יכול להיות שנוסיף להערכה אנג׳יוגרפיה, ברונכוסקופיה או אסופגו-סקופיה
** טראומה כהה לצוואר
– הסכנה היא מפגיעה בכלי הדם שיגרמו לפגיעה צרברו-ווסקולרית - blunt cv injury - bcvi
– קליניקה שתכווין ל bcvi:
* המטומה מתרחבת בצוואר
* דימום מהאף, פה, צוואר
* הופעת סימנים נוירולוגים חדשים
* אייושה חדשה בצוואר
* איסכמיה מוחית בהדמיה
– גורמי סיכון
* שברי בסיס גולגולת, שברים צוואריים, שברים משמעותיים במרכז הפנים
* פגיעת רקמה רכה משמעותית בצוואר - למשל סימן חגורה
* tbi with glasgow <7
– לרוב לצורך הערכת נוכחות טראומה כזו נעשה דבר ראשון cta
* אם שלילי -הכל טוב
* אם לא חד משמעי - נחזור על הדמיה בעוד 24-48 שעות

— טיפול דפנטיבי
** טראומה חודרת
– ניתוח לחשיפה של הקרוטיד שיט על 3 המבנים שבו (וגוס, אינטרנל ג׳וגולאר, קרוטיד) ותיקון במידת הצורך
– חשיפת הושט והטרכיאה ותיקון במידת הצורך
** טראומה כהה
– פגיעה דרגה 1 = חסימה של פחות מ25% מכלי הדם בצוואר בשל תרומבוזיס, דיסקציה וכו׳ - אנטי קואגולציה עם פיטיטי מטרה של 40-50 שניות או לחילופין טיפול בנוגדי טסיות ומעקב עם סיטי חוזר עוד 7-10 ימים
– פגיעה דרגה 2 = חסימה של מעל 25%, פגיעה דרגה 3 = פסיאודואניוריזמה, פגיעה דרגה 4 = חסימה של הכלי - טיפול בנוגדי קרישה/טסיות או לחילופין התערבות ניתוחית/אנדווסקולרית לתיקון
– פגיעה דרגה 5 - ניתוק של הכלי - טיפול כירורגי/אנדווסקולרי לתיקון
– השמת סטנט נשקול בחסימה של מעל 70%

Question 16

טראומה לבית החזה
— אפידמיולוגיה
* האם רוב הטראומות האלו מצריכות התערבות כירורגית?
* איך מוגדרת ה chest box?
ומדוע היא מוגדרת?

— ניהול ראשוני
– מטופל עם טראומת חזה שלא משתפר המודינאמית אחרי החייאת נוזלים - במה יש לחשוד?
– לרוב מה תהיה ההדמיה הראשונה להערכת חולה עם טראומה לחזה? מה ההדמיה השניה?

— גישה לחולה עם טראומה חודרת לחזה לאחר סקר ראשון
** חולה בדום לב - מה עושים?
** חולה יציב
– איזה הדמיה כולם יעברו?
– איזה הדמיות נוספות יכול להיות שנצטרך בחולה שנפצע בתוך ״קופסאת הלב״ - 4
– מה נעשה בחולה עם פציעה מחוץ לקופסאת הלב?
** חולה לא יציב
– מה 2 ההתערבויות/ בדיקות הראשונות שנעשה לאחר הסבב הראשוני?
– 6 אינדיקציות לתורקוסטומיה?
– 1 אינדיקציה ל pericardial window?

— קצת פירוט על הדברים
* איפה מכניסים תורקוסטומיה? האם בצורה סטרילית?
* גישה לאיזה מבנים נותנת תורקוסטומיה פוסטרו-לטראלית - 3
* גישה לאיזה מבנים נותנת תורקוסטומיה פוסטרו-לטראלית מימים? - 5
* גישה לאיזה מבנים נותנת סטנרנוטומיה - 4
* גישה לאיזה מבנים נותנת תורקסטומיה שמאלית - 5

Answer 16

— אפידמיולוגיה
* רוב טראומות החזה לא מצריכות התערבות ניתוחית
* ה chest box
מוגדרת ע״י הסטרנל נוטץ׳ מלמעלה, הקוסטל מרג׳ין מלמטה והפטמות לטראלית - פגיעה בתוך איזור זה נחשבת מסוכנת יותר

— הערכה ראשונית:
– באטיולוגיה אחרת לשוק כמו טמפונדה (נשלול עם us)
– צילום חזה ולאחר מכן סיטי חזה

— גישה לחולה עם טראומה חודשת לחזה לאחר סקר ראשון
* דום לב - resuciative thoracostomy
* חולה יציב - צילום חזה לכולם
– אם הפגיעה בתוך ״קופסת הלב״ ייתכן ונרצה הערכה נוספת עם אקו, סיטיאיי, ברונכוסקופיה, גסטרוסקופיה
– אם הפגיעה מחוץ לקופסת הלב - רק מעקב
* חולה לא יציב
– הכנסת נקז חזה אם יש ירידה בכניסת אוויר
– פאסט לבירור נוכחות טמפונדה
* אינדקציות לתורקטומיה:
– ניקוז של 1500 מל בעת הכנסת נקז חזה
– דימום של 150-200 מל בשעה למשל 2-4 שעות אחרי הכנסת הנקז
– חוסר יציבות המודינאמית למרות החייאת נוזלים טובה
– air leak משמעותי
– ניקוז של תוכן קיבה מהחלל הפליאורלי
– פאסט חיובי
* pericardial window נעשה אם לא רואים תפליט באקו אבל החולה עדיין לא יציב

— פירוט:
* נקז חזה מוכנס בקו מיד אקסילרי, גובה פטמה בצורה סטרילית
* גישה לריאה, כלי הדם שלה והסרעפת נעשה ע״י תורקותומיה פוסטרו-לטראלית בגובה צלע 5
* מימין חתך זה גם חושף את הטרכיאה האמצעית והושט האמצעית
* סטרנוטומיה נותנת גישה ללב ימין, האוטרה העולה וקשת האורטה וכלי הדם הימניים שיוצאים מהאורטה
* תורקותומיה שמאלית חושפת את האורטה היורדת, לב שמאל, ריאה שמאל ופיצולים שמאליים של האורטה, ושט דיסטלית

Question 17

טראומת חזה - טיפול בפצעיות ספציפיות:

1. chest wall & pleural injuries:
   – איך מוגדר flail chest?
   – איך יסתמן קלינית?
   – לרוב כשיש פלייל צ׳סט מרבית הפגיעה הנשימתית היא ממנו או ממשהו אחר? מה?
   – מה זה occult pneumothorax?
   – מה ההתערבות אם מזהים פניאומותורקס או המוטורקס?
   * באיזה פניאומותורקס אפשר רק לטפל שמרנית - 2 (לציין מספר + קליניקה)
   – אם רואים המותורקס בצל״ח- כמה דם לפחות יש?
   – אם כל הדם לא מתנקז עם נקז חזה - איזה טיפול אפשר לשקול? לרוב תוך כמה זמן?
   – מתי ניתן להסיר את נקז החזה?
   – מה הטיפול בסטרנום שבור?
   – צלע שבורה - 2 אפשרויות
2. pulmonary injuries:
   – קונטוזיה ריאתית
   * מה 2 הסיבוכים העיקריים?
   * לרוב עם איזה פגיעה גורמית מלווה?
   * לרוב תוך כמה זמן מופיע בצל״ח או סיטי?
   * איך נראה בהדמיה? איך ניתן להבדיל מתמט?
   * מה הטיפול?
   * אם מגיעים לכדי אקמו איזה סוג אקמו זה?
   – התערבות כירורגית בטראומת ריאה
   * לרוב מתי נעשה?
   * מה זה hilar clamp/twist?
   * מה זה tractotomy?
   * מה זה wedge resection?
   * מה זה pneumoctomy? מתי נעשה את זה?

Answer 17

— flail chest
* 2 צלעות סמוכות שבורות ב-2 מקומות
* קלינית רואים תנועה פרדוקסאלית של מקטע של בית החזה
* עם זאת כשיש פלייל צ׳סט מרבית הפגיעה היא משנית לקונטוזיה ריאתית
— pneumothorax & hemothorax
* occult = פניאומותורקס שנראה רק בסיטי ולא בצלח
* ההתערבות בשני המקרים היא הכנסת נקז
* עם זאת בפניאומותורקס נסתר או לחילופין פניאומותורקס בעובי של פחות מ35 ממ בסיטי ללא קליניקה נשימתית או המודינאמית משמעותית ניתן רק לעקוב
* המותורקס שנראה בצלח = לפחות 400-500 מל דם
* אם כל הדם לא מתנקז עם נקז חזה אפשר לשקול ניתוח vats
לרוב יחסית מוקדם ביום 3-7 לאחר הטראומה
* נקז חזה אפשר להסיר כאשר מנקז פחות מ300 מל ב-24 שעות
* סטרנום שבור - שמרני
* צלע שבורה - שמרני ושיכוך כאב אבל ניתן לשקול גם טיפול ניתוחי

2. pulmonary injuries:
   – קונטוזיות ריאתיות:
   * ards and pneumonia
   * לרוב מלווה בשבר צלעות או flail chest
   * לרוב מופיע תוך 24-48 שעות
   * נראה כהצללה בהדמיה שלא מכבדת פיסורות ריאתיות בניגוד לתמט
   * הטיפול הוא תומך עד כדי הנשמה או אקמו ורידי-ורידי
   – התערבות כירורגית בטראומה:
   * לרוב לשליטה על דימום
   * hilar clamp/twist - הרבה פעמים הצעד הראשון להשלתטות על דמם בתחילת הניתוח
   * tractotomy - סגירה של טרקט בריאה שנגרם מטראומה חודרת
   * כריתה של רקמת ריאה פגועה
   * כריתה של ריאה שלמה - נעשה רק במקרים קיצוניים

Question 18

טראומת חזה - טיפול בפציעות ספציפיות:

3. cardiac injuries:
   – איזה בדיקה חשוב מאוד לעשות בחולה לא יציב המודינאמית שמגיע עם חשד לטראומה חודרת לחזה?
   – אם האולטרסאונד לא מראה על טמפונדה אך עדיין יש חשד/התשובה לא חד משמעמית - מה עושים?
   – אם רואים דם בחלון הפריקרדיאלי מה טיפול ההמשך?
   – מה עושים בחולה שקורס המודינאמית בהגעתו בגלל טראומה לבבית?
   * ואז מה עושים ברגע שמזהים קרע בעלייה או בחדר?
   – במידה וחושדים בטראומה כהה ללב (קונטוזיה לבבית) - איזה 2 בדיקות נעשה?
   * אם שתיהן שליליות מה זה אומר?
   * מה הטיפול אם הטראומה גורמת לירידה בתפוקת הלב?
   * מה הפרעת הקצב הכי שכיחה משנית לקונטוזיה לבבית (כללי)? האם לרוב עובר לבד או מצריך טיפול?
4. thoracic aortic injuries:
   – האם האורטה יכולה להיקרע גם בטראומה חודרת וגם כהה?
   – איך לרוב מאבחנים פגיעה באורטה?
   – מה 4 הרמות של הפגיעה?
   – מה הטיפול התרופתי בכל הפגיעות?
   – איזה פגיעות יצריכו התערבות כירורגית ואיזה? - 2

Answer 18

– us לב
– pericardial window
– סטרנוטומיה מדיאנית
– חולה קורס המודינאמית - אנטרו–לטראל לפט תורקוסטומיה לתפירת קרע מהיר בחדר/עלייה עוד בחדר הטראומה
– קונטוזיה לבבית - אקו וטרופונין
* אם שליליות - כנראה שאין קונטוזיה
* טיפול בכשל לב
* טכיארתמיה - לרוב עובר לבד

– פגיעה באורטה יכולה להתרחש גם בטראומה חודרת וגם בטראומה כהה לבית החזה
– האבחנה היא לרוב בסיטיאיי בגלל הרגישות הנמוכה של צילום חזה
– מחלקים את הפגיעות ל4 רמות:
* 1 - פגיעה באינטימיה - לרוב טיפול שמרני בבטא בלוקרים
* 2 - המטומה אינטרה מוראלית - טיפול בבטא בלוקרים
* 3 - פסיאודו אניוריזמה - טיפול בבטא בלוקרים + תיקון אנדווסקולרי שהרבה פעמים אינו דחוף ויכול לקרות אחרי יותר מ24 שעות
* חיתוך מוחלט של הכלי - דורש תיקון פתוח עם גראפט ומכונת לב-ריאה

Question 19

טראומת חזה - טיפול בפציעות ספציפיות:

5. פגיעות טרכו-ברונכיאליות:
   – לרוב קורה בטראומה חודרת או כהה?
   – איך תסתמן פרפורציה פרוקסימאלית? איך דיסטאלית?
   – איזה סוג של פניאומותורקס מאוד מחשיד לפגיעה ברונכיאלית?
   – איך עושים את האבחנה הדפנטיבית?
   – 2 תנאים לשקול טיפול שמרני בלבד?
   – מה עושים בטיפול ניתוחי? (כללי)
   * איך ניגשים לטרכיאה, דרכי אוויר ימנית ודרכי אוויר שמאליות פרוקסימאליות?
   * איך ניגשים לדרכי אוויר שמאליות דיסטליות?
6. פגיעה אסופג׳יאלית
   – מה 2 המבחנים שנשלב כדי לאבחן?
   * באיזה חומר ניגוד לשתמש לאסופוגרמה?
   * אם המטופל לא יכול לבלוע (למשל מונשם) מה האלטרנטיבה לאסופוגרמה?
   * מה הסיבוך העיקרי?
   – טיפול
   * איך ניגשים לושט העליונה/אמצעית?
   * איך לתחתונה?
   * איך לצומת ושט קיבה?
   * איך החולה מוזן אחרי טראומה כזו?
7. פגיעות דיאפרגמטיות:
   * אפידמיולוגיה
   – לרוב צד שמאל או ימין נפגעים?
   – לרוב מתי מזוהה?
   * אבחנה:
   – איך סיטי או צלח יכולים לסייע?
   – מה לרוב דרך האבחנה האידיאלית?
   * האם מתקנים ניתוחית?

Answer 19

– לרוב קורה בטראומה חודרת
– פרפורציה פרוקסימאלית לרוב תגרום לפניאומו-מדיאסטינום משמעותי בעוד פרפורציה יותר דיסטלית לפניאומותורקס
– פניאומותורקס עם דלף אוויר מתמיד על אף הכנסת נקז מאוד מרמז לפרפורציה בברונכוס
– אבחנה סופית ע״י ברונכוסקופיה
– טיפול:
* פרפורציה של פחות משליש קוטר הברונכוס + שהפניאומתורקס שעושה מטופל ע״י נקז - אפשר טיפול שמרני
* אחרת - ניתוח: פוסטרו-לטראל תורקותומי מימין כדי לגשת לטריכאה, ברונכוסים ימניים וברונכוסים שמאליים פרוקסימאליים
* left thorcotomy כדי לגשת לברונכוסים שמאליים דיסטליים יותר

– אסופוגרמה עם בליעת חומר ניגוד מבוסס מים ואסופוגוסקופיה
* אם החולה לא יכול לבלוע חומר ניגוד אפשר להחליף בסיטי
– הסיבוך העיקרי הוא מדיאסטיניטיס
– טיפול:
* ושט עליונה/אמצעית - פוסטרו-לטראל תורקטומיה מימין
* תחתונה - לפט תורקטומיה
* צומת ושט קיבה - לפרוטומיה
* אחרי התיקון - הזנה אנטרלית בזונדה או אמצעי אחר

– לרוב צד שמאל נפגע
– יכול להיות מזוהה שבועות וחודשים אחרי הטראומה
– אפשר בסיטי או צלח לראות איברי בטן בחזה
– אבחנה סופית בלפרוסקופיה
– תיקון בלפרוסקופיה

Question 20

גישה לטראומה בטנית:

— הערכה ראשונית - טראומת בטן כהה
* בסופו של דבר איזה 2 חולים עם טראומה בטנית כהה ילכו מיד לאחר הסקר הראשוני לחדר ניתוח?
* חולים שלא עונים לקריטריונים האלו - מה 3 בדיקות העזר שיעזרו לנו להחליט אם לקחת את החולה לניתוח?
– איזה מהשיטות הנ״ל כבר לא ככ בשימוש?
– אם הסיטי מזהם פרפורציה של איבר חלול - מה נעשה?
– אם מזהה דימום או פגיעה באיבר סולידי?

— הערכה שניונית - טראומת בטן חודרת:
* מה חשוב מאוד להקפיד בחשיפה?
– פצע ירי
* מה צריך להיות מספר פצעי כניסה/יציאה אם מדובר בירי?
* מה הבעיתיות של פאסט בטראומה בטנית מירי? האם עדיין משתמשים?
* איזו הדמיה היא יחסית שימושית בפצעי בטן חודרים כתוצאה מירי?
* איזה חולה עם טראומת בטן יילך ישר לחדר ניתוח? - 3
* לאן ילכו חולים שלא עונים לקריטריונין האלו?

– פצע דקירה
* איזה חולים ילכו ישר לחדר ניתוח?
* חולים שלא ילכו ישר לחדר ניתוח:
– מה נעשה בחולה עם דקירה בגב/מותן?
* אם מזוהה פגיעה בטנית מה נעשה?
* אם באיבר סולידי?
– מה נעשה בחולים עם דקירה קדמית - 3 אפשרויות
* מה נעשה בחולים עם פריטוניטיס/עדות לחדירה לפאציה בבדיקה - 2 אפשרויות
* מה נעשה בחולים ללא עדות כזאת - 2 אפשרויות?
– מה נעשה בחולים עם דקירה תורקואבדומינאלית
* 2 הדמיות שנעשה?
* בפגיעה באיזה איזור מומלץ לעשות לפרוסקופיה? מה מטרתה?
* בפגיעה באיזה איזור לא חובה לעשות לפרוסקופיה?

— הניתוח עצמו:
* מה גודל החתך?
* מה הפעולה הראשונה שעושים מיד אחרי החתך?
* האם בניתוח בוחנים את כל איברי הבטן כולל החלק האחורי של הקיבה והלבלב?
* האם מתקנים כל פגם שרואים?
* ואם המצב של החולה מתדרדר?

Answer 20

— טראומת בטן כהה
* חולה עם פריטוניטיס או אי יציבות המודינאמית - מיד אחרי הסקר הראשוני יילך לחדר ניתוח
* חולים שלא עונים לקריטריונים האלו, ניתן להיעזר ב:
– ct בטן - אם מזהה פרפורציה באיבר חלול - ניתוח, אם פגיעה באיבר סולידי - אנג׳יו
– fast - אם פאסט חיובי מכוון לדימום ויכול לכיוון של ניתוח (אבל בסופו של דבר בחולה יציב סיטי יותר יקבע)
– שטיפה פריטוניאלית, כבר בקושי נעשה, בעבר אם היה יוצא תוכן מעי, מרה או מעל 10 מל דם היו הולכים לניתוח

— טראומת בטן חודרת
* חשוב מאוד לעשות חשיפה טובה ולזהות את כל איזורי החדירה
– פצע ירי
* צריך לחפש פצעי ירי כך שיהיה מספר זוגי אחרת זה אומר שיש כדור בפנים
* פאסט פחות אמין בפצע ירי (אם חיובי זה חיובי אבל אם שלילי זה לא בהכרח שלילי) - עדיין משתמשים
* הרבה פעמים משתמשים בצילום בטן שיכול לעזור לזהות את מסלול הכדורים
* גם כאן חולים עם פריטוניטיס, אי יציבות המודינאמית או אויסרציה ילכו לחדר ניתוח
* אלו שלא עונים לקריטריונים האלו ילכו לסיטי

– פצע דקירה:
* חולים לא יציבים, עם פריטוניטיס או אויסרציה - ילכו לחדר ניתוח
* חולים שלא ילכו מיד לחדר ניתוח
– אם הדקירה היא בגב/מותן
* ילכו לסיטי עם חומר
* אם פגיעה באיבר חלול - ניתוח
* אם פגיעה באיבר סולידי - אנג׳יו
– אם הדיקרה קדמית
* אפשר לעשות בדיקות בטן חוזרות במשך 24 שעות, אקספלורציה של הפצע לראות אם חודר את הפאציה או לא או לחילופין פשוט לעשות סיטי
* במידה והלכנו על האופציה של בדיקת הפאציה ורואים חדירה - יש להשלים סיטי/לאשפז למעקב 24 שעות/ לפרוסקופיה חוקרת
* אם לא חודר את הפאציה/הסיטי תקין - אפשר לשחרר או להשאיר למעקב/לפרוסקופיה אם לא רגועים
– אם הדקירה תורקו-אבדומינאלית
* נשלים צילום חזה ואולטרסאונד לב
* אם יש פגיעה ברביע שמאלי עליון מומלץ להשלים לפרוסקופיה לראות אם יש פגיעה בסרעפת
* אם בצד ימין למעלה לא חובה כי הסרעפת מוגנת ע״י הכבד

— הניתוח עצמו:
* חתך מהקסיפואיד עד לפוביס
* מיד עושים פאקינג
* בוחנים את כל איברי הבטן כולל דופן הקיבה האחרוית והלבלב
* מתקנים כל פגם שרואים
* אם החולה מתדרדר עוברים לגישת damage control ורק מתקנים את מה שחשוב מהר וסוגרים

Question 21

פגיעות בטן ספציפיות:
1. splenic injuries:

— ניהול:
* מה עושים אם מי שהולך לניתוח בגלל פריטוניטיס/אי יציבות המודינאמית?
* איזה הדמיה יעברו האחרים?
* לאיזה 5 רמות ניתן לחלק את הפגיעות בטחול לפי המראה בסיטי?
– לפרט מה הקריטריונים לכל רמה 1+3+4+3+2
* איזה רמות קרע יצריכו התערבות? ואיזו התערבות?
* עוד 2 ממצאים (גם ללא קשר לרמות) שיצריכו התערבות?
* איזה חיסונים צריך אחרי כריתת טחול - 3?

Answer 21

— מי שהולך לניתוח בשל חוסר יציבות המודינאמית או פריטוניטיס - החלטה תילקח בניתוח
— האחרים עוברים סיטי:
* אקסטרווזציה של דם/יצירת פסיאודואניוריזמה בטחול (מעין חלל בתוך הטחול שהטחול מדמם אליו) - אנג׳יו
* קרע גרייד 3-5 - אנג׳יו
— אחרי ניתוח לכריתת טחול - יש צורך בחיסונים לפניאומוקוק, המופילוס ומנינג׳וקוק

— דירוג קרעים בטחול:
* 1- המטומה סאב קפסולרית שמכסה פחות מ-10% משטח הטחול
* 2 - המטומה סאב קפסולרית שמכסה 10-50% משטח הטחול, לחילופין דימום פרנכימתי של פחות מ5 ס״מ, לצרציה של הפרנכימה שגודלה 1-3 ס״מ
* 3 - המטומה סאב קפסולרית של מעל 50%, לצרציה של הפרנכימה מעל 3 סמ, המטומה אינטרה פרנכימטית של מעל 5 ס״מ, המטומה סאב קפסולרית שנקרעה
* 4 - כל פגיעה בכלי הדם של הטחול , עדות לדימום פעיל שמוגבל לקפסולה, לצרציה פרנכימטית שפוגעת בכלי דם של הטחול וגורמת לכן ל25% דה ווסקולריזציה
* 5 - טחול מרוסק או טחול שמדמם באופן פעיל לפריטוניאום

Question 22

פגיעות בטן ספציפיות:

2. hepatic injury:
   — מי שהולך לניתוח בגלל אטיולוגיה אחרת
   * איך לרוב תושג שליטה על הדימום?
   * אם לא מושגת שליטה באמצעים שטחיים - איזה מנובר עושים?
   * מה זה מנובר ע״ש פרינגל תוך כדי הניתוח? בין איזה 2 דימומים מסייע להבדיל?
   — מי שיציב איזה בדיקה יעשה?
   * 2 אינדיקציות לאנג׳יו בחולה שעשה סיטי?
   — סיבוכים של טראומת כבד
   * למנות 3
   * לציין איך מטפלים בכל אחת

— דרגות הפגיעה הכבדית - לציין 1-5

Answer 22

— מי שהולך לניתוח הולך לניתוח
* במהלך הניתוח לרוב עושים המוסטזה שטחית כולל לחץ עם פאקינג או תפרים שטחיים
* במידה ועדיין יש דימום אפשר לעשות מנובר ע״ש פרינגל בו סוגרים את כל הפורטה הפטיס - עוזר להבדיל בין דימום עורקי או ורידי מהכבד. בעזרת המנובר אפשר לראות טוב יותר את הכבד ולעשות סגירה של הכלי הבעייתי
— מי שיציב עושה סיטי:
* אם יש פסיאודואניוריזמה או דימום פעיל בתוך או מחוץ לכבד - אנג׳יו
— סיבוכים בטראומת כבד:
* אבצס או בילומה - ניקוז מונחה סיטי או אולטרסאונד. הפסקת דלף המרה באמצעות סטנט ב ercp
* המוביליה - מתוקן באנג׳יו

— דרגות פגיעה כבדית:
* 1 - המטומה סאב קפסולרית פחות מ10% או פגיעה פרנכימתית פחות מ1 ס״מ עומק
* 2 - המטומה סאב קפסולרית 10-50%, המטומה תוך כבדית פחות מ10 סמ, לצרציה בעומק 1-3 ס״מ ואורך עד 10 סמ
* 3 - המטומה סאב קפסולרית מעל 50%, המטומה סאב קפסולרית או פרנכימתית עם קריעה החוצה, לצרצריה מעל 10 סמ אורך או 3 סמ עומק, פגיעה ווסקולרית כבדית, דימום פעיל שמוכל בכבד
* 4 - דימום פעיל אל מחוץ לפרנכימת הכבד, הרס של 25-75% מרקמת הכבד
* 5 - הרס של יותר מ75% מרקמת הכבד או הרס וסקולרי של כלי דם שליד הכבד כמו הונה קאבה שמאוחרי הכבד או אחד מהורידים ההפטיים

Question 23

פגיעות בטן ספציפיות

3. gastric injuries:
   — אפידמיולוגיה
   * מה יותר שכיח פגיעה כהה או חודרת?
   * מי מהם מלווה בשיעורי תמותה גבוהים יותר?
   — אבחון:
   * איזה חולה יילך ישר לניתוח בגלל טראומה לקיבה?
   * אם לא הלך לניתוח - איזה הדמיה נעשה?
   * במידה ובהדמיה יש סימנים לפרפורציה/פגיעה בקיבה האם נלך לניתוח?
   * האם נוכחות רק סימן אחד בהדמיה כמו המופריטוניאום בלבד או פניאומופריטוניאום בלבד הם אמינים ואינדיקציה טובה לניתוח?
   — טיפול:
   * מה כולל לרוב הטיפול בקיבה פגועה/עם פרפורציה?
   * לאיזה חלל אנטומי צריך להיכנס כדי לבחון את הקיר האחרוי של הקיבה?

Answer 23

— אפידמיולוגיה
* טראומות חודרות יותר שכיחות
* אך טראומות כהות שכבר גורמות נזק לקיבה מקושרות בתמותה גבוהה יותר כנראה בגלל האנרגיה המאוד גבוהה שדרושה כדי לגרום לנזק לקיבה בטראומה כהה
— אבחון
* אם יש סימני פריטוניטיס - החולה הולך לניתוח
* אם לא - הולך לסיטי שם מחפשים סימנים לפגיעה בקיבה
* אם יש מספר סימנים לפגיעה בקיבה - ילך לניתוח, סימן אחד בלבד לפגיעה בקיבה (למשל המופיריטוניאום או פניאומופריטוניאום מבודד) אינו אמין בזיהוי פגיעה קייבתית
— טיפול
* בניתוח סוגרים את החור/פרפורציה, רק לעיתים נדירות יש צורך בכריתת קיבה מלאה או חלקית
* יש צורך להיכנס ל lesser sac
כדי להעריך את החלק האחרוני של הקיבה

Question 24

פגיעות בטן ספציפיות
4. doudenal injuries:

— אפידמיולוגיה
* לרוב טראומה חודרת או כהה?
* מה הטראומה הכהה הקלאסית בילדים ובמבוגרים?
* מה לרוב סיבת המוות?
— אבחנה:
* מדוע קשה לאבחן פגיעה בדואדנום?
* מה האמצעי העיקרי לאבחנה?
* אם יש חשד לפרפורציה לפי הסיטי מה עושים?
* אם יש חשד לפגיעה אך לא בטוחים - איזה בדיקה נוספת אפשר לעשות?
— טיפול
* המטומה - מה לרוב הטיפול?
לאיזה סיבוך יכולה לגרום?
מה הטיפול אם יש חסימה של מוצא הקיבה?
מתי נתערב כירורגיץ?
* איך לרוב נטפל בפרפורציה בדואדנום?
* באיזה 2 מקרים תיקון ראשוני פשוט לא יהיה אפשרי ואז מה נעשה?

Answer 24

— אפידמיולוגיה
* לרוב טראומה חדה
* הטראומה הכהה הקלאסית היא מכה מהגה במבוגרים או מכידון של אופניים בילדים
* סיבת המוות היא לרוב זיהום
— אבחנה:
* קשה לאבחן כי חלק גדול ממנו הוא רטרו-פריטוניאלי
* האמצעי העיקרי לאבחנה - סיטי עם חומר ניגוד
* אם יש עדות לפרפורציה בסיטי - הלך לניתוח
* אם לא בטוחים אפשר לעשות סיטי עם חומר ניגוד בבליעה או בליעת בריום
— טיפול:
* המטומה דואדנאלית - יכולה לגרום לחסימת מוצא הקיבה. לרוב טיפול שמרני עם הזנה בעזרת tpn
רק אם לא עוברת ההמטומה אחרי 14 ימים נתערב בניתוח
* פרפורציה - לרוב תיקון ראשוני. רק אם יש פגיעה במקטע גדול או מקטע שמערב את האמפולה ייתכן ויהיה צורך בניתוח רו אן וויי

Question 25

פגיעות בטן ספציפיות

5. pancreatic injuries:
   — אפידמיולוגיה
   * לרוב מגיעה עם פגיעה באיזה עוד איבר?
   * לרוב טראומה חודרת או כהה?
   * מה הטראומה הכהה הקלאסית בילדים ובמבגורים?
   * מה גורם את עיקר הנזק בטראומה ללבלב?
   — אבחנה:
   * למה קשה לאבחן פגיעה לבלבית?
   * מה ההדמיה העיקרית בה משתמשים?
   * האם סיטי רגיש לזיהוי טראומה בלבלב?
   * בדיקת דם שיכולה לכוון?
   * הדמיות נוספות שיכולות לעזור - 2?
   — טיפול:
   * מה עושים בתחילת כל ניתוח שנעשה בשל חשד לפגיעה בלבלב?
   * מה הטיפול אם אין פגיעה בצינור הלבלב ?
   * מה הטיפול אם יש פגיעה בצינור הלבלב דיסטאלית ל sma?
   * מה הטיפול אם יש פגיעה בצינור הלבלב מימין ל sma
   אפשרות אחת במצב קל
   אפשרות אחרת כשהלבלב ממש הרוס/יש פגיעה גם בדואדנום

Answer 25

— אפידמיולוגיה
* לרוב מגיע עם פגיעה בדואדנום
* לרוב טראומה חודרת
* טראומה כהה קלאסית היא התנגשות בהגהה או בכידון
* אינזימי הלבלב הם אלו שגורמים למרבית הנזק
— אבחנה:
* קשה לאבחן כי הוא רטרו-פריטוניאלי
* נעשה סיטי עם חומר ניגוד אבל גם הוא לא מאוד מדוייק
* רמות עמילאז יכולות לעזןר אם מוגברות
* הדמיות נוספות עם ercp or mrcp could help
— טיפול:
* חשיפה טובה של כל הלבלב
* אם אין פגיעה בצינור לרוב רק השמת ניקוז
* אם יש פגיעה בצינור
– אם שמאלית ל sma - distal pancreatectomy
(והשמת נקז)
– אם ימנית ל sma
* במצב קל - ניקוז + הזנה פוסט לבלבית
* אם הלבלב מרוסק/יש פגיעה גם בדואדנום - וויפל

Question 26

פגיעות בטן ספציפיות

6. מעי דק:
   — אפידמיולוגיה
   * לרוב נפגע מטראומה חודרת או כהה?
   * מה לרוב גורם לתמותה?
   — אבחנה - דומה למה שאמרנו כבר - אם פריטוניטיס או אי יציבות המודינאמית - נלך לניתוח, אם לא - אבחנה בסיטי
   — טיפול:
   * איך מטפלים בפרפורציה?
   * מתי יש צורך בכריתת מקטע מעי והשקה?
   * אם החולה לא יציב מה עושים?

Answer 26

— אפידמיולוגיה:
* חודרת
* דימום
— טיפול:
* תיקון ראשוני
* אם יש פגיעה ביותר מ50% מהיקף הלומן - כריתה והשקה ראשונית
* בחולה לא יציב רק נכרות את המקטע הבעייתי ונעשה השקה מאוחר יותר אחרי ייצוב

Question 27

פגיעות בטניות ספציפיות:

7. פגיעות במעי גס ורקטום:
   — אפידמיולוגיה:
   * לרוב מטראומה חודרת או כהה?
   * מסווג כ destructive & non destructive
   – מה מוגדר destructive
   בטראומה חודרת - 2
   – ומה בטראומה כהה - 3
   – ובטראומת רקטום
   — אבחנה:
   * איך מאבחנים טראומת קולון? - 2 אפשרויות
   * אבחנה של טראומת רקטום
   – מה אומר נוכחות והיעדר דם בבדיקת pr?
   – איזה הדמיה לרוב נעשה?
   – אם ההדמיה לא חד משמעית איזה בדיקה אפשר לעשות?
   — טיפול:
   * מה הטיפול בטראומה שהיא לא דיסטרקטיב?
   * בטראומה שהיא דיסטרקטיב?
   * 2 אינדיקציות להוצאת סטומה
   * מתי נוציא סטומה בפגיעות רקטום?

Answer 27

— אפידמיולוגיה
* חודרת
* destructive
– קולון בטראומה חודרת - מקטע מעי א-סוקולרי או פגיעה במעל 50% מהדופן
– קולון בטראומה כהה - מקטע מעי א-וסקולרי, הסרה של יותר מ50% מהיקף הסרוזה או חור בעובי מלא
– ברקטום - פגיעה מעל 25% מההיקף
— אבחנה:
* קולון - מי שלא יציב/פריטוניטיס הולך לניתוח
* מי שיציב - מאובחן סיטי עם חומר
* רקטום
– pr שלילי מעיד שכנראה אין פגיעה
– pr חיובי יכול להגיד שיש או אין פגיעה
– לרוב עושים סיטי עם חומר ואם הוא לא חד משמעי אפשר לעשות פרוקטו-סיגמאודיסקופיה
— טיפול:
* טראומה שהיא לא דיסטרקטיב - תיקון ראשוני
* דיסטרקטיב - כריתת סגמנט והשקה
* דיטרקטיב בחולה עם הרבה מחלות רקע או שנזקק להרבה דם - כריתה וסטומה
* תיקון ברקטום מצריך קולסטומיה או לופ אילאוסטומיה כאשר מדובר בפגיעה מסוג דיסטרקטיב (אני מניח שגם מתקנים ראשונית את הפגיעה עצמה)

Question 28

פגיעות בטניות ספציפיות

8. פגיעה בכלי דם גדולים בבטן:
   — מנוברות לחשיפת כלי דם
   * Cattell-Braasch maneuver
   * Mattox maneuver
   * kocher maneuver
   — מה לעשות אם רואים המטומה תוך כדי לפרוטומיה
   * באיזור הסאב דיאפרגמטי המרכזי ועד לסקראל פרומונטורי?
   * מאוחרי הקולון העולה/יורד באיזור הכליות?
   * באגן?
   * מאחורי הכבד?

Answer 28

– מנוברות לחשיפת כלי דם
* לחשיפה של כלי הדם האינפרה רנאליים והילום כליה ימין
* כלי דם סופרה רנאליים והילום כליה שמאל
* הזזת הלבלב והדואדנום לחשיפת האורטה והואנה קאבה

— במהלך לפרוטומיה
* אם רואים המטומה מהאיזור הסאב דיאפרגמטי המרכזי - יש לעשות אקספלורציה כי זה יכול להעיד על דימום מהאורטה והכלים הגדולים שם
* אם רואים המטומה מאוחרי הקולון העולה/ היורד - יש צורך לעשות אקספלורציה לחיפוש דימום מעורקי הכליה רק אם יש עדות לדימום פעיל
* אם רואים המטומה באגן - לא צריך לעשות אקספלורציה כי לרוב זה דימום שייעצר לבד
* אם רואים המטומה מאוחרי הכבד - לא לגעת אלא רק לעשות פאקינג

Question 29

פגיעות בטניות ספציפיות

9. פגיעות אורנריות:
   — מה 2 הסיבוכים העיקריים של פגיעה בדרכי השתן - 2
   — אבחנה:
   — מה בבדיקה הגופנית צריך מאוד להכווין לפגיעה בדרכי השתן?
   – מה בבדיקה הגופנית של גברים? - 2
   — איך לרוב נאבחן את הפגיעה?
   — איזה בדיקת הדמיה יכולה מאוד לסייע בהערכה ספציפית של השלפוחית?
   — איזה בדיקה יכולה לסייע ספציפית בזיהוי הפרעות ביורתרה?
   — איזה בדיקה יכולה לזהות פגיעה באשך?
   * הרבה פעמים איזה פגיעה הולכת יחד עם פגיעה באשך?

— פגיעה באיברים ספציפיים
** מה האיבר שהכי נפגע?
** טראומה כהה לכליה
— מה עושים בחולה לא יציב?
* 3 אינדיקציות לעשות אקספלורציה של הכליה שבחולה שהולך לאקספלורציה
* 4 אינדיקציות יחסיות לעשות אקספלורציה
* איזה בדיקה עושים בחדר ניתוח שמסייעת להבין את מידת הפגיעה בכליה?
* אם מזהים פגיעה בכליה - איזה 2 אפשרויות טיפול ישנן?
— מה עושים בחולה יציב:
* מתי אפשר רק לעקוב - 3 מצבים
* אחרת מה נעשה?
* מה ההתערבות שעושים בהתאם לרמת הפגיעה בסיטי?
** מה ההתנהלות בטראומה חודרת לכליה?

** 4 אינדיקציות לאנג׳יוגרפיה כלייתית?
** מה הגריידינג של פגיעות כלייתית - 5 רמות

Answer 29

— דימום ואקסטרבזציה של שתן
— אבחנה:
* המטוריה - מאוד מחשיד
* פרוסטטה במיקום או צרוה לא תקינה, דם בקצה המיאטוס
* סיטי עם חומר ניגוד
* ציסטוגרם
* יורתרוגרם רטרוגרדי
* us אשכים
* פגיעה ביורתרה

—- כליה
*** טראומה כהה לכליה
— חולה לא יציב
* הוא הולך לחדר ניתוח לאקספלורציה
* אינדיקציות לעשות אקספלורציה של הכליה: המטומה פוסלטילית, המטומה מתרחבת או דימום כלייתי שנמשך
* אינדיקציות יחסיות לאקספלורציה של הכליה: אקסטרבזיה של שתן, הרס מוחלט של הכליה, סטייג׳ינג לא סופי של מצב הכליה, פגיעה עורקית בכליה
* עושה פיילוגרם בחדר ניתוח
* תיקון או כריתה
— חולה יציב
* אם יש מיקרוהמטוריה במבוגר, פחות מ50 כדוריות אדומות בשדה בילד והחשד לפגיעה כלייתית לא גבוה - אפשר רק לעקוב
* אחרת - סיטי
* אם בסיטי פגיעה גרייד 1-2 - מעקב
* אם גרייד 3-4 - ניתוח רק אם יש אינדיקציה אחרת
* אם גרייד 4 עם פגיעה בכלים הכליתיים או דרגה 5 - ניתוח לתיקון או כריתת כליה

*** טראומה חדה לכליה
– אותה התנהלות רק שכאן אין אפשרות לא לבצע סיטי אם האדם עם מיקרוהמטוריה או חשד נמוך לפגיעה כלייתית. כל פגיעה חודרת + המטוריה כלשהי - יציב יעשה סיטי והתנהלות בהתאם, לא יציב - לחדר ניתוח

*** אינדיקציות לאנג׳יוגרפיה
– אקסטרבזציה של דם בהדמיה
– דימום סאב קפסולרי בעובי מעל 25 ממ
– המטומה מדיאלית
– טיפול שמרני אך נזקקים למעל 2 מנות דם

*** גריידינג של פגיעה כלייתית
1 - דימום סאב קפסולרי/המטוריה
2 - לצריה מתחת ל1 סמ
3 - לצריציה מעל 1 סמ
4 - לצרצירה של כל אורך הכליה/ פגיעה באחד מכלי הדם של הכליה
5 - כליה מרוסקת/דה וסקולריזציה מלאה

Question 30

הפרעות בדרכי השתן - המשך
** מה האיבר השני בשכיחותו שנפגע
– איך ניתן לדעת בהדמיה אם הפגיעה בשלפוחית היא אינטרה או אקסטרה פריטוניאלית?
– מה הטיפול בפגיעה בשלפוחית אינטרה פריטוניאלית?
– אקסטרה פריטוניאלית?
– 5 אינדיקציות לתיקון ניתוחי של פגיעה אקסטרה פריטוניאלית בשלפוחית

** במקרה של פגיעה ביורתרה - מה ההתערבות המיידית?
– לרוב תיקון יתבצע מיד או מאוחר יותר?

Answer 30

– פגיעה אינטרה פריטוניאלית לרוב תהיה בגג השלפוחית
– אינטרה - תיקון ניתוחי + קטתר
– אקסטרה - רק קטתר
– פגיעה בצוואר השלפוחית, גוף זר בשלפוחית, פגיעה בעוד איבר באגן, המטוריה בלתי פוסקת, פגיעה חודרת לשלפוחית

– ניקוז השלפוחית באופן סופרה פובי ותיקון מאוחר יותר

Question 31

פגיעות בטן ספציפיות

10. פגיעות אגן
    — מה ההדמיה הראשונית שנעשה במטופל עם חשד לטראומה לאגן?
    — מה הטיפול הראשוני בחולה עם טראומה לאגן ואי יציבות המודינאמית?
    — לאחר השמת ביינדר איזה בדיקה תעזור לנו להחליט איך לנהל את החולה?
    * אם הפאסט חיובי מה עושים?
    * מה עושים בניתוח?
    * אם גם אחרי הניתוח המטופל לא יציב?
    * אם הפאסט שלילי מה עושים אם מגיב להחייאת נוזלים ודם ומה אם לא?
    — מתי מתקנים את השבר באגן סופית?

Answer 31

— צילום אגן לזיהוי שבר
— ומיד לאחר מכן קשירת ביינדר אגרני
— בדיקת פאסט
* אם חיובי יילך לחדר ניתוח
* לצורך preperitoneal packing
* אם אחרי הניתוח עדיין מדמם - אנג׳יו
* אם פאסט שלילי - נייצב אותו בחדר טראומה
* אם מתייצב יילך לסיטי ובמידה ושם יש עדיין עדות לדימום - יילך לאנג׳יו
* אם לא מתייצב - יילך ישירות לאנג׳יו
— תיקון השבר יהיה בשלב מאוחר יותר

Question 32

2 קונטרה אינדיקציות להכנסת זונדה במסגרת סקר ראשוני?

Answer 32

– שבר בפנים
– חשד לשבר בבסיס גולגולת

Question 33

תסחיף שומן
– באיזה סטינג לרוב קורה - 2
– יותר בטראומה ממוקמת או סיסטמית?
– מה התסמינים - 3?
– תוך כמה זמן מתחיל מהטראומה?
– מה הטיפול?

Answer 33

– לאחר שברים בעצמות ארוכות או באגן
– בעיקר בסטינג של טראומה מולטי-סיסטמית
– שקיעה במצב הכרה, מצוקה נשימתית ופטכיות בעור
– מתחיל תוך שעות עד ימים
– טיפול תומך