חסימות במערכת העיכול

Question 1

gastric colvulus:
– מה 2 התסמינים העיקריים איתם יגיעו המטופלים?
– מה זה brochard triad?
– איזה תסמינים יעידו על איסכמיה ופרפורציה קרבה של הקיבה - 3
— אבחנה:
* מה נראה בצילום?
* עוד הדמיה שיכולה לעזור באבחנה?
– טיפול
* מה הטיפול הראשוני?
* מה עושים אם לא מצליחים להכניס זונדה?
* טיפול ניתוחי
– מה הטיפול בחולה עם הפרעות דיאפרגמטיות נלוות?
– מה הטיפול בחולה ללא הפרעות דיאפרגמטיות?
– מה הטיפול בחולה בסיכון ניתוחי גבוה?
– מה כולל הטיפול בחולה עם איסכמיה של הקיבה?

Answer 1

— קליניקה:
* כאב בטן, בחילה עם חוסר יכולת להקיא
* הטריאדה ע״ש בושרד כוללת כאב בטן, חוסר יכולת להקיא וקושי בהעברת זונדה
* טכיקרדיה, לויקוציטוזיס וחום יכולים לכוון לאיסכמיה
— אבחנה:
* צילום בטן - קיבה מלאה בגז
* ניתן לוודא אבחנה עם סיטי
— טיפול
* דה קומפרסיה של הקיבה עם זונדה, אם לא מצליחים להכניס זונדה אפשר להיעזר בגסטרוסקופיה לצורך הכנסתה והערכת הקיבה (האם איסכמית או לא)
* הטיפול הוא בפתיחת הולוולוס בניתוח לפרוסקופי + תיקון הפגמים הנלווים בסרעפת
* אם אין פגמים נלווים בסרעפת - פתיחת הוולוולוס וגסטרופקסי
* בחולים בסיכון גבוה - פתיחה אנדוסקופית של הוולוולוס וקיבוע הקיבה ע״י גסטרוסטום
* אם יש צורך באיסכמיה של הקיבה יש צורך בגסטרקטומיה

Question 2

חסימת מעי דק
— אטיולוגיה
* מה האטיולוגיה הכי שכיחה?
* מה הגורם השני, השלישי והרביעי הכי שכיחים?
— קליניקה - כותב רק דברים שאני לא יודע
* איזה הפרעת חומצה-בסיס שכיחה?
— אבחנה:
* איך לרוב נעשית האבחנה?
* מה נראה בצילום בטן?
* מה היתרון של סיטי - 2
* מה היתרונות העיקריים של Enteroclysis
— טיפול
* מה כולל הטיפול הראשוני - 4
* מה לגבי אנטיביוטיקה?
* חולים עם איזה חסימה לרוב ישתפרו עם טיפול זה?
* אינדיקציות לניתוח
– ממצאים בהדמיה - 2
– מצב קליני?
– סוג חסימה - מה יכווין אותנו לחסימה מלאה בצילום?
–ממצאים בבדיקה - 2
– מדדים חיוניים - 2
– ממצא מעבדתי - 1
– היסטוריה רפואית - 1
– תוצאים בבדיקה אנטרוקוליזיס
— טיפול ניתוחי
* מה עושים אם יש הידבקויות?
* בקע?
* קרוהן - בשלב האקוטי והכרוני
* אנטרופתיה משנית לקרינה - בשלב האקוטי והכרוני
* הרניה אחרי ניתוח בריאטרי
* חסימה עקב ממאירות
* מה עושים אם לא בטוחים אם המעי ויאבלי תוך כדי ניתוח?
— לפרוטומיה לעומת לפרוסקופיה
* איזה ניתוח לרוב עושים?
* איזה 5 תנאים יכוונו אותו לאפשר לפרוסקופי
* לפרוסקופיה היא טובה בחולה עם היסטוריה של ___ ניתוחים בעבר, שהתייצג ____ אחרי הופעת התסמינים והאטיולוגיה החשודה היא _____.

Answer 2

— אטיולוגיה
* הידבקויות
* ממאירות
* בקע
* קרוהן
— קליניקה - בססת מטבולית בגלל הקאות
— אבחנה:
* צילום בטן ריק
– מעי דק מעל 3 ס״מ
– פלסי אוויר נוזל
– ללא אוויר ברקטום
* ct - יכול לזהות את מיקום והסיבה לחסימה במדוייק
* Enteroclysis - בליעת בריוןם ואז עוקבים אחרי החומר. יכול לזהות חסימה חלקית ואינטרמיטנטית
— טיפול
* נוזלים, זונדה, קטתר, צום
* אנטיביוטיקה - שנוי במחלוקת, לרוב נותנים רק לפני ניתוח
* לרוב חולים עם חסימה חלקית ישתפרו עם טיפול זה
* אינדיקציות לניתוח
– הרחבה של לולאות מעי תחת טיפול שמרני, פרפורציה
– התדרדרות קלינית תחת טיפול שמרני
– חסימה מלאה (ניתן להמתין 24 שעות אם אין סימנים לאיסכמיה של המעי). היעדר אוויר במעי דיסטלית לחסימה וסימנים של סבל מעי גם פניאומניטיס אינטסטינאליס מכוונים לחסימה מלאה
– פריטוניטיס, כאבים בלתי נסבלים
– חום, טכיקרדיה
– לויקוציטוזיס
– בטן בתולית
– אנטרוקוליזיס - הזרקת חומר ניגוד למי וצילום אחרי 24 שעות - אם עדיין לא בקולון - חשד גבוה לצורך בניתוח
— טיפל ניתוחי
* אם הדיבקויות - אז הרס הידבקויות
* אם הרניה - רדוקציה וסגירת ההרניה
* קרוהן - אם חסימה אקוטית - טיפול שמרני, חסימה כרונית - כריתת סגמנט מעי או סטריקטורופלסטיה
* אנטרופתיה משנית לקרינה - בשלב האקוטי טיפול שמרני + סטרואידים. בשלב הכרוני לרוב יש צורך בניתוח עם כריתה של הסגמנט המוצר
* חסימת מעי עקב הרניה אחרי ניתוח בריאטרי - ניתוח דחוף
* חסימה עקב ממאירות - מעקף של החסימה זה הפיתרון האידאילי
* תוך כדי הניתוח - אם לא בטוחים אם סגמנט ויאבילי ניתן לשים אותו בסיליין חמים ל15-20 דקות
* הניתוח הוא לרוב לפרוטומיה, לפרוסקופיה אפשרית בחולים עם נפיחות בטנית בינונית, חסימה פרוקסימאלית או חלקית, צפי לבאנד אחד בלבד של הידבקויות וסיכון נמוך לסטרנגולציה ופרפורציה
* לפרוסקופיה מתאימה בעיקר בחולה עם פחות מ3 ניתוחים בעברו, שהתייצג מוקדם לאחר הופעת התסמינים והאטיולוגיה הנחשדת היא הידבקויות

Question 3

חסימת מעי דק פונקציונאלית - פרליטיק איליוס
— אטיולוגיה
* התערבות ניתוחית?
* הפרעות אלקטרוליטריות - 3
* תרופות - 3
* תהליכים תוך בטניים - 3
* הפרעה סיסטמית?
— קליניקה:
* במה שונה הקליניקה לרוב מחסימת מעי מכאנית?
* האם יש נפיחות?
* תוך כמה זמן חולף איליוס ״פיזיולוגי״ לאחר ניתוח?
— אבחנה:
* איך נאבחן?
* במה שונה התמונה בצילום מחסימה מכנית?
— טיפול
* מה כולל הטיפול - 3
* מי האיבר במערכת העיכול שיתאושש ראשון אחרי ניתוח תוך כמה זמן?? שני? תוך כמה זמן? שלישי תוך כמה זמן??

חסימת מעי לאחר ניתוח:
— כמה זמן אחרי ניתוח החסימת מעי מוגדרת ״פוסט ניתוחית״
— מה 2 הסוגים העיקריים של חסימת מעיים לאחר ניתוח?
* מה הגורם הכי שכיח לחסימה מכנית?
— איך אפשר להבדיל בינהם בצל״ח?
— אם צילום לא עוזר - איזה הדמיה יכולה לעזור?
— מניעה:
* באופן כללי אין מונעים חסימה לאחר הניתוח במהלך הניתוח?
— טיפול:
* מה הטיפול בחסימה פונקציונאלית?
* מה הטיפול בחסימה מכנית?

Answer 3

— אטיולוגיה
* ניתוח בטן
* היפוקלמיה, היפומגנזמיה, היפונתרמיה
* אופייטים, פסיכוטיים, אנטי כולינרגיים
* זיהום, דימום או איסכמיה תוך בטנית
* ספסיס
— קליניקה:
* לרוב פחות כאב ויותר נפיחות
* איליוס פיזיולוגי יחלוף 2-4 ימים אחרי הניתוח
— אבחנה:
* צילום בטן שמראה הרחבה של המעי הדק +גס
* בחסימה מכנית תהיה לרוב רק הרחבה של המעי הדק פרוקסימאלית לחסימה
— טיפול:
* נוזלים, זונדה, טיפול בגורם
* מעי דק יתאושש הכי מוקדם (שעות), אחריו קיבה (יומיים) ובסוף מעי גס (3 ימים)

חסימת מעי לאחר ניתוח:
— 6 שבועות
– פונקציונאלית או מכנית, אם מכני הגורם הכי שכיח הוא הידבקויות
— בצילום
* חסימה מכנית - הרחבת לולאת עד נקודה מסויימת
* חסימה פונקציונאלית - הרחבה דיפוזית
— אם צילום לא מספיק טוב - סיטי יכול לעזור
— מניעה: התעסקות כמה שיותר דעינה וחשיפה מינימאלית של המעי
— טיפול:
*פונקציונאלי - טיפול בגורם, זונדה, נוזלים
* מכני: זונדה, נוזלים ובמידה ויש אינדיקציה, ניתוח חוזר

Question 4

חסימת מעי גס מכנית:
— אטיולוגיה
* מה הסיבה הכי שכיחה? לרוב באיזה איזור של הקולון קורה?
* מה הסיבה השניה הכי שכיחה?
* מדוע נחשב חסימה שהיא closed loop?
— קליניקה:
* במה שונה הכאב כאן מהכאב של חסימת מעי דק?
* יותר או פחות הקאות מחסימת מעי דק?
* אם יש הקאות - במה יהיה שונה המרקם שלהם?
— אבחנה:
* איך לרוב נאבחן?
* מה נראה צילום - 2?
* מה האיזור הראשון שיעבור הרחבה?
* על פי הסיכום (לא מצאתי בספר) - צקום באיזה קוטר הוא אינדיקציה לניתוח?
* למה מכוון coffee bean sign?
* הדמיה נוספת? מאפשרת להבדיל בין איזה 2 מצבים?
— טיפול:
* מה הטיפול הראשוני? - 4
* מה לרוב הטיפול בחסימה חלקית?
* מה הטיפול בחסימה מלאה?
– האם ניתן להמתין 12-24 שעות כמו בחסימת מעי דק?
— מה הטיפול הספציפי עבור
* אבני צואה
* קרוהן בשלב האקוטי והכרוני
* אבצס פרה-קולוני
* גוף זר
* בקע
* התפשלות
* גידול רקטום
* גידול סיגמואיד או קולון שמאלי - 3
* קולון ימני
*צקום לא ויאבילי?

Answer 4

חסימת מעי גס מכנית:
— אטיולוגיה
* גידולי מעי גס
* לרוב קורה במעי הגס השמאלי/רקטום
* נחשב לחסימה שהיא לופ סגור אם המסתם האיליוצקאלי פועל
— קליניקה:
* כאב יותר קבוע ופחות קוליקי
* פחות הקאות, אבל אם יש הן יותר צואתיות ופחות מרתיות
— אבחנה:
* צילום בטן ריק - נראה הרחבה של לולאות מעי גס ופלסי אוויר נוזל
* הצקום הוא הראשון שיעבור הרחבה
* צקום בקוטר 12 סמ ומעלה - אינדיקציה לניתוח
* coffee bean sign מכווין לוולוולוס
* סיטי עם חומר ניגוד לוריד + בחוקן - מאפשר להבדיל בין חסימה מלאה לחלקית
— טיפול
* ראשוני: נוזלים, זונדה, קטתר, צום
* חסימה חלקית - לרוב טיפול שמרני יספיק
* חסימה מלאה הולכת לניתוח (בניגוד לחסימת מעי דק שעוד אפשר לחכות 24 שעות) - ובאופן כללי אני אגיש שמהתרשמות שלי מהספר - חסימת מעי גס=ניתוח
— טיפול ספציפי
* אבני צואה - משלשלים וחוקנים
* קרוהן - לרוב סטרואידים ואם חסימה כרונית אז קולקטומיה
* אבצס פרה-קולוני - ניקוז
* גוף זר - הוצאה באנדוסקופיה
* בקע - ניתוח
* התפשלות - אם לא בילדים ניתוח כריתה בגלל שכיחות גבוהה של סרטן
* חסימה של ממאירותֿ– רקטום - סטומה לצורך טיפול ניאואדג׳ובנטי ולאחר מכן ניתוח
* סיגמואיד וקולון שמאלי - הרטמן/כריתה והשקה וניתן גם השמת סטנט בלבד באופן אנדוסקופי
* חסימה ימנית - המיקולקטומיה ימנית
* צקום לא ויאבלי - סאב טוטל קולקטומי

Question 5

חסימת מעי גס פונקציונאחי
— אטיולוגיה
* איזה עוד שם יש לסינדרום הזה?
* מה בעצם קורה?
* מה זה pseudoobstruction ראשוני?
* ממה נגרמת מחלה שניונית (כללי)
— אבחנה:
* איך יסתמנו החולים?
* מה ההדמיה הראשונה שנעשה? מה נראה בה?
* במה זה שונה מחסימה מכנית?
* איזה 2 הדמיות ישמשו אותנו להבדלה בין חסימה מכנית לפונקציונאליץ?
* איזה גודל של צקום יכול להכווין לרפורציה מתקרבת?
— טיפול
* טיפול ראשוני - 4
* 2 אינדקיציות לדה-קומפרסיה של המעי
– 2 דרכים לעושות דה קומפרסיה?
– איזה מהן היא לרוב קו ראשון?
– 4 קונטרה אינדיקציות לניאוסטיגמין
– מה נעשה בחולים עם טוקסיות סיסטמית או חשד לפרפורציה?
* מה עושים בניתוח אם המעי ויאבילי?
* אם לא ויאבילי?

Answer 5

— אטיולוגיה
* oligvie or pseudo-obstruction
* בעצם יש ירידה בריסטלטיקה של המעי הגס
* יכול היות ראשוני משני למחלה גנטית אך לרוב זה קורה בחולה מאוד חולה אחרי ניתוח (בטני או לא בטני), זיהום, הפרעות אלקטרוליטריות, תרופות וכו׳
— אבחנה:
* טפיחות בטנית משמעותית וחוסר יציאות
* ההדמיה הראשונה היא צילום שתראה הרחבה דיפוזית של המעי הגס (בניגוד לחסימה מכנית בה יש קולפס של המעי דיסטלית לחסימה)
* חוקן גסטרופין או סיטי - היום בדיקת הבחירה היא סיטי
* צקום של 12 סמ מכווין לפרפורציה מתקרבת
— טיפול:
* צום, זונדה, רקטל טיוב, טיפול במצב הבסיס
* בחולים שלא מגיבים לטיפול שמרני או צקום מעל 12 ס״מ אך ללא סימנים לאיסכמיה או פריטוניטיס - דה קומפרסיה או ע״י ניאוסטיגמין (קו ראשון) או ע״י קולונוסקופיה
* בחולים עם אסתמהף ברדיקרדיה, copd, איסכמיה קורונארית לאחרונה - נעדיף קולונוסקופיה
* בחולים טוקסיים או סימנים לפרפורציה: צקוסטומיה אם המעי ויאבילי או כריתה של המעי + סטומה אם לא ויאבילי

Question 6

וולוולוס:

— אבחנה:
* איך נאבחן בצילום?
* מה נראה אם נעשה סיטי?
— טיפול:
* מה הטיפול הראשוני?
* מה הטיפול אם יש סימני פריטוניטיס או פרפורציה?
* מה הטיפול בחולה יציב? -
* מה הטיפול בוולוולוס של הצקום?
— המשך ניהול:
* האם מומלץ לעשות כריתת סיגמואיד אחרי מקרה אחד?
* מה יש להשלים לפני הכריתה?

Answer 6

— אבחנה:
* coffee bean sign
* whirl sign
— טיפול:
* ייצוב נוזלים ואלקטרוליטים
* ניתוח הרטמן
* ניסיון לדה וולווציה בסיגמואידוסקופיה
* ריייט המיקולקטומיה
— המשך ניהול:
* אחרי מקרה אחד מומלצת כריתת סיגמואיד אלקטיבית עם השקה ראשונית
* קולונוסקופיה

Question 7

gallstone ileus
– מה זה?
– איפה לרוב החסימה?
– מה הטיפול בחסימה?
– מה הטיפול בכיס המרה?
* מתי עושים את הניתוח בכיס המרה באותו ניתוח ומתי לא?

Answer 7

– חסימה של המעי הדק ע״י אבן מרה
– לרוב חסימה במעי הגס הדיסטלי
– ניתוח להוצאת האבן
– כריתת כיס מרה + פיסטולה
* בחולה יציב ללא קו-מורבידיות רבות עושים את זה באותו ניתוח
* בלא יציב, הרבה קו מורבידיות או שינויים דלקתיים משמעותיים באיזור כיס המרה - 2 ניתוחים נפרדים כאשר הניתוח במעי הוא קודם כמובן