הרדמה והנשמה Flashcards
הרדמה מקומית:
– מתי יכולות להיות תופעות לוואי משמעותיות/סיבוכים?
– הסתמנות
* מה ההסתמנות הראשונה? - 2
* מה הסיבוכים המסוכנים ביותר - 3?
– טיפול:
* מה הטיפול אם יש פרכוס?
* איזה חומר ניתן לתת לוריד?
– מניעה:
* איזה חומר ניתן להוסיף לזריקה כדי למנוע?
* מה בטכניקת ההזרקה אפשר לעשות כדי למנוע?
– כאשר מזריקים את חומר ההרדמה לוריד
– ההסתמנות הראשונה הם עקצוצים בלשון, טעם מתכתי בפה
– יכול להגיע עד כדי פרכוס, הפרעות קצב וקריסת מערכות
— טיפול:
* מידזולם אם יש פרכוס
* חומר שומני לוריד כדי לתפוס את חומר ההרדמה
— מניעה:
* אדרנלין כי מכווץ כל דם
* לשאוב לפני שמזריקים
הרדמה נוירו-אקסיאלית:
— מה 2 ההרדמות הנוירו-אקסיאליות האפשריות?
* בשתהיהן מה החומר שמזריקים?
— השוואה מבחינת
* לאן מוזרק החומר?
* כמות החומר המוזרק?
* חשיבות לצפיפות (היפרבריות) החומר
* חשיבות למנח?
* 2 תופעות לוואי אפשריות בכל אחד?
* מי מהם מתחיל להשפיע מהר יותר? מי מהם מחזיק ליותר זמן?
– הוספה של איזה חומר תאריך את משך ההשפעה של הרדמה ספינאלית - 2
– הרדמה אפידוראלית מפחיתה איזה סיבוך פוסט ניתוחי?
– איזה סוג של אפידורל הוא בעל יתרון בניתוחי קולון ומה היתרון?
— חוקי קלקסן להרדמה אפידוראלית:
* ניתן להכניס קטתר אפידוראלי כמה זמן אחרי הפסקת קלקסן?
* אחרי כמה זמן נחדש קלקסן?
* נוציא את הקטתר כמה זמן אחרי הפסקת קלקסן?
* ניתן לחדש קלקסן כמה זמן אחרי?
— אפידוראלי לעומת ספינאלי - בשניהם מזריקים חומר הרדמה מקומי כמו לידוקאין
— השוואה
* ספינאלי
– חומר מוזרק לתעלת השדרה
– מוזרקת כמות קטנה
– יש חשיבות למנח ולצפיפות החומר(ריכוז גבוה = יותר טוב) כאשר חומר לא צפוף או מנח עם הראש למטה יכול לגרום לעלייה של ההרדמה כלפי מעלה
– תופעות לוואי עיקריות הן כאב ראש בשל ניקור הדורה וhigh spinal
חומר ההרדמה עולה למעלה - מרדים את המערכת הסימפטטית ויכול לגרום לתת לחץ דם ובריקרדיה - טיפול ע״י נוזלים ואפדרין
– הוספה של חומר מכווץ כלי דם כמו אפינפרין וכן של אופייטים - יאריך את ההשפעה
– משפיע מהר יותר אך לזמן קצר יותר
- אפידוראלי:
– חומר מוזרק לחלל אפידוראלי
– לרוב כמות גדולה יותר
– אין חשיבות לצמיגות החומר או לתנוחה
– תופעות הלוואי העיקריות הן כאב ראש לאחר ניקור הדורה (במידה ומנוקרת בטעות) והמטומה אפידוראלית שיכולה להתבטא עם חולשת רגליים והפרעה בשליטה על שתן
– בגלל שמשאירים קטתר בתוך החלל האפידוראלי - מאפשר שיכוך כאב למשך הרבה יותר זמן
– מפחית פניאומוניה לאחר ניתוח
– אפידורל תורקאלי מגביר מוטיליות מעי לאחר ניתוח קולון
— חוקי קלקסן:
* קטתר אפידוראלי נכניס אחרי הפסקת קלקסן ל-24 שעות, ניתן לחדש אחרי 6 שעות
* הוצאת הקטתר אחרי 12 שעות בלי קלקסאן וחידוש אחרי שעתיים
הרדמה נוירו-אקסיאלית - קונטרה אינדיקציות - 6
– קונטרה אינדיקציה מקומית - 1
– שקשורה למצב הכללי של המטופל - 2
– המטולוגי - 2
– נוירולוגי - 1
– זיהום מקומי
– ספסיס, היפוולמיה משמעותית
– קואגולופתיה, נוגדי קרישה
– icp מוגבר
הרדמה כללית:
— כאשר רוצים לעשות הרדמה כללית - איזה 3 רכיבים/אפקטים נרצה להשיג?
- סדציה - הרדמה
— חומרי הרדמה לוריד
* מה 4 החומרים העיקריים?
** פרופופול
– מה מנגנון הפעולה?
– מה 2 האפקטים ההרדמתיים העיקריים שלו?
– תוך כמה זמן פועל?
– מה האפקט על מערכת הנשימה? - 2
– על המערכת הקרדיו-ווסקולרית?
– על המערכת הנוירולוגית?
– השפעה על הקאות?
– תופעת לוואי בעת המתן?
– 2 תופעות לוואי נוספות?
– מה זה pris?
** קטמין
– מה האפקטים ההרדמתיים העיקריים שלו?
– איך פועל?
– השפעה קרדיו-ווסקולרית
– השפעה נשימתית?
– השפעה נוירולוגית?
– תופעת לוואי עיקרית?
– לאיזה פרוצדורות לא מתאים? - 2
– קונטרה אידניקציה?
** etomidate:
– מה מנגנון הפעולה?
– מה 2 האפקטים העיקריים שלו?
– בחולים עם איזה מחלת רקע הוא חומר הבחירה?
– השפעה לבבית?
– השפעה נשימתית?
– השפעה נוירולוגית?
– השפעה על בחילות והקאות?
– ת״ל בעת מתן?
– ת״ל אנדוקרינית?
– ת״ל נוספת?
** מידזולם
– מנגנון פעולה?
– מה האנטידוט?
– האם לרוב ניתן לבד?
– אם איזה תרופה לא כדאי לשלב כי יכול לגרום לדיכוי נשימתי?
– איך משפיע על המערכת הסימפטטית וחרדה?
** תיאופנטל
– מנגנון פעילות?
– השפעה cv?
– השפעה על הנשימה - 2?
- הרדמה
- אנלגזיה
- הרפיית שרירים
- הרדמה - סדציה
* פרפופול, קטמין, אתומידייט, מדזולם
** פרפופול
– אגוניסט לגאבה
– סדטיבי ואמנסטי - לא משכך כאב
– פועל במהירות (30 שניות)
– מפחית קצב נשימות ו tv
– אבל גם עושה ברונכודילציה
– מדכא cv - לא טוב בחולים בשוק
– מוריד icp
– מפחית הקאות
– שורף בעת המתן
– מיוקלונוסים, שיהוקים
– הפרעת קצב קשה בילדים תחת טיפול ממושך
** קטמין
– חסם nmds
– מרדים, אמנסטי, משכך כאב
– מעלה ל״ד ודופק ולכן לא טוב בחולי לב (קונטרה אינדיקציה בחולים עם מחלה קורונארית)
– ברונכודילטור - טוב לאסתמה
– מעלה icp
– סיוטים
– לא מתאים לניתוחי בטן כי אין אנלגזיה ויצראלית ולא לכירורגיה עדינה כי לא עושה שיתוק שרירים
** etomidate
– אגוניסט לגאבה
– אנלגזיה ואמנזיה
– תרופות הבחירה בחולים עם מחלת לב (לא מוריד ל״ד)
– לא מדכא נשימה
– מוריד icp
– עושה בחילות והקאות
– שורף בעת מתן וגם עושה מיוקלונוס
– יכול לגרום לאי ספיקת אדרנל בשימוש ממושך
** מידזולם:
– אגוניסט של גאבה
– אנטידוט - פלומזניל
– לרוב ניתן בשילוב עם עוד תרופות אך שילוב עם אופייטים יכול לגרום לדיכוי נשימתי
– מוריד טון סימפטטי ומפחית חרדה
** תיאופנטל
– ברביטורט -אגוניסט לגאבה
– מורידה לחץ דם
– ברונכוספאזם ודיכוי נשימתיי
מאפיינים יחודיים של חומרי הרדמה:
– איזה חומרי הרדמה מתאימים לחולי אסתמה? - 2
– איזה חומרי הרדמה מתאימים לחולי לב? - 1
– הרדמות ספציפיות:
* איזה חומר משמש לפרוצדורות קצרות כמו אנדוסקופיה או ניתוחי עיניים?
* איזה חומר משמש ל tiva?
* איזה חומר משמש לטראומה/שוק
* איזה חומר יכול לשמש כחומר הרדמה לבד?
– פרופפול, קטמין
– אתומידייט
– פרפופול
– פרופופול
– קטמין
– קטמין
הרדמה כללית - המשך
- סדציה והרדמה - גזים:
— תכונות של גזים
* איזה 2 גזים מאוד לא מסיסים?
* איך ישפיע על מהירות האינדוקציה והיציאה מהרדמה?
* מה זה mac?
ככל שיותר גבוה החומר יותר או פחות פוטנטי?
* מה זה pungency?
* איזה חומר יתאים לאינדוקציה? חומר עם pungency
נמוך או גבוה ולמה?
— סוגי גזים:
** no
– האם פוטנטי?
– האם מסיס?
– תופעת לוואי בשימוש ממושך?
– 4 קונטרה אינדיקציות
** halothane
– האם פוטנטי?
– האם בשימוש שכיח?
– 4 תופעות לוואי?
– האם מתאים לאינדוקציה בילדים?
** isoflurane
– האם פוטנטי?
– איך משפיע קרדיו-ווסקולרית - 2
– האם מתאים לאינדוקציה?
– איך משפיע נוירולוגית?
– קונטרה אינדיקציות?
** sevoflurane
– איך הפוטנטיות והמהירות ביחס לאיזופלורן?
– השפעה קרדיאלית?
– שפעה נוירולוגית?
– האם מתאים לאינדוקציה?
** desuflurane:
– איך הפוטנטיות?
– איך המהירות?
– השפעה קרדיאלית?
– האם מתאים לאינדוקציה?
- no, desoflurane - מאוד לא מסיסים ולכן משפיעים מאוד מהר והאפקט שלהם חולף מאוד מהר
- mac - ריכוז הגז הדרוש לשם הרדמה של המטופל - ככל שיותר גבוה הגז פחות פוטנטי
- purgency - כמה הגז חריף לדרכי הנשימה, גז חריף לא יהיה מתאים לאינדוקציה
— סוגי גזים:
** no
– לא מאוד פוטנטי אך מאוד מהיר כי לא מסיס
– יכול לגרום לדה סטורציה בשימוש ממושך כי תופס נפח ריאתי על חשבון חמצן
– לא מתאים במקרה של פניאומותורקס, חסימת מעי דק, ניתוחי רשתית וניתוחי אוזן תיכונה - כי תופס נפח
** halothane
– מאוד פוטנטי
– לא ככ בשימוש בגלל תופעות לוואי
– דיכוי קרדיו-ווסקולרי, הפרעות קצב, הפטיטיס, malignant hyperthermia
– מתאים לאינדוקציה בילדים
** isoflurane
– פוטנטי יחסית
– מפחית סטרוק ווליום אבל מעלה קצב לב ולכן קונטרה אינדיקציה בחולים עם מחלה קרדיו-ווסקולרית
– מעלה icp
– חריף ולכן לא מתאים לאינדוקציה
** sevoflurane
– פחות פוטנטי ומהיר בהשוואה לאיזופלורן
– לא משפיע קרדיאלית
– מעלה icp
– מתאים לאינדוקציה
** desuflurane
– לא מאוד פוטנטי
– מאוד מהיר
– לא מתאים לאינדוקציה כי ריח חריף
– גורם לטכיקרדיה
הרדמה כללית - המשך
- משככי כאב
– איזה קבוצה של תרופות משמשות כמשככי כאב תוך כדי הרדמה?
– אופייטים לדוגמא
* מה השימוש העיקרי של מורפין, הידרו-מורפין, פטידין ומפדין? מה טווח ההשפעה שלהם?
* מה השימוש העיקרי של פנטניל, רמיפנטניל,אלפנטניל,סופנטניל? מה משך ההשפעה שלהם?
* מה משך ההשפעה של מתדון?
* איזה 2 יותר חלשים?
* מי גורם לפרכוסים?
– תופעות לוואי
* האם יש להם השפעה קרדיאלית חיובית?
* למי מהם יש השפעה קרדיאלית שלילית?
* מה תופעת הלוואי העיקרית?
*** מידע נוסף
– מה ההשפעה של האופייטים עם ה mac
של גזי ההרדמה
– האם יכולים לשמש גם כתוספת להרדמה מקומית?
– למה משמשים במינון גבוה?
– אופייטים
* morphine, hydromorphine, mepedine, petidin - יותר לאנלגזיה פוסט ניתוחית בגלל טווח פעולה בינוני
* פנטניל, רמיפנטניל, סופנטניל, אלפנטניל - לתחזוקה במהלך הרדמה בגלל הזמן פעולה הקצר שלהם,
* מתדון - ארוך טווח
* פטידין - בקושי בשימוש גורם לפרכוסים
* אוקסיקוד וטרמל - יותר חלשים
– תופעות לוואי
* לרובם השפעה קרדיאלית חיובית - מונעים טכיקרדיה ויל״ד בעת אינטובציה או ביצוע חתך ניתוחי
* אבל מורפין יכול לגרום לירידה בלחץ הדם
* תופעת הלוואי העיקרית היא דיכוי נשימתי
*** מידע נוסף
– כל האופייטים מפחיתים את המאק של גזי ההרדמה (משמע צריך פחות מגז ההרדמה לשם האינדוקציה)
– יכולים גם לשמש כתוספת להרדמה מקומית
– במינון גבוה משמשים כתרופת הרדמה אחת כי אז גורמים לאנלגזיה מלאה וגם סדציה במקביל
הרדמה כללית - המשל
3. מרפי שרירים
— מה 2 הקבוצות העיקריות?
— איך עובד על אחד?
— מה התרופות/סיומת תרופות בכל אחת מהקבוצות?
— אנטידוט של כל אחד? - 1+2
— מי מהם יכול לגרום להיפרתרמיה מליגנית?
** non-depolorizing
– מי התרופה שהכי בשימוש?
– מי התרופה שהכי בשימוש בחולי אי ספיקת כיות?
** deplorizing
– בעיקר למה משמש בהרדמה?
– השפעה קרדיאלית? - באיזה מקרה במיוחד?
– נויורלוגית?
– שרירית - 2
* איך ניתן להפחית/למנוע את כאבי השרירים?
– הפרעה אלקטרוליטרית - במיוחד באיזה 3 מקרים?
– מה יכול לקרות בבדואים?
– באיזה מחלה מולדת לא ניתן ולמה?
– מה זה train of four?
– איזה מידה של חסימה אנחנו רוצים בהרדמה לפי tof?
* מה זה train of four ratio?
* איזה ratio
נחשב בטוח לאקסטובציה?
– מה זה tetany, accelerometry, double burst stimulation
** non depolarizing
– אנטגוניסט לרצפטור לאצטיל כולין
– רובם נגמרים ב-״רוניום״
* הכי שכיח - רוקרוניום בעל האנטידוט הייחודי סוגמדקס
* אטרקוריום - מתאים לחולים עם אי ספיקת כליות
– אנטידוט של כל הקבוצה הוא פיזוסטיגמין שמעכב אצטיל כולין אסטרז, לרוב ניתן יחד עם אטרופין
** depolorizing
– אגוניסט לרצפטור לאצטיל כולין - עד שגורם לדה סנסיטיציה מלאה
– אין אנטידוט - עובר אחרי 5 דקות
– שימוש עיקרי לצורך אינטובציה בגלל זמן הפעולה המהיר שלו והעובדה שחולף לבד תוך 5 דקות
– גורם לברדיקרדיה - בעיקר בילדים (ולכן פחות משתמשים)
– מעלה לחץ גולגלתי
– גורם לפסיקולציות וכאבי שרירים (ניתן להפחית ע״י מתן של קצת נון דיפולרייזינג לפני)
– היפרקלמיה - בחולים קוודריפלגיים, עם כוויות או טראומה משמעותית
– בבדואים לעיתים חסר באינזים כולין אסטרז ואז יכול לגרום לשיתוק ממושך
– גורם למיליגננט היפרתרמיה
– לא ניתן במוסקולר דיסטרופי כי מועדים יותר להיפרתרמיה מליגנית
** train of four - נותנים 4 גירויים לשריר ורואים מה התגובה - אם אין תגובה בכל 4 הגירויים - החולה משותק לגמרי, אם למשל רק הכיווץ הרביעי נעלם - החולה 75% משותק, אם גם ה3 וגם ה-4 - 80% משותק, אם כולם מופיעים - החולה לא משותק
* המטרה שלנו היא שיתוק של 75-95% יענו כיווץ 4 שקורה זה סבבה
* אם כל הגירויים גורמים לכיווץ שריר ניתן לחשב את היחס בין הכיווץ האחרון לראשון - יחס של 0.9-1 מעיד שאפשר לעשות אקסטובציה
** שיטות נוספות לזהות את מידת החסימה המוסקולארית או לחילופין ביטול החסימה המוסקולארית
מצבי חירום בהרדמה
- לרינגוספאזם
– מה הפעולה הראשונה שנעשה?
– השניה
– השלישית?
– אם לא עובד - מה 2 השלבים הבאים? - ,alignant hyperthermia:
– מה 2 החומרים העיקריים שגורמים לזה?
– מה יחשיד אותנו בחולה שיש לו את המחלה הזו חוץ מהיסטוריה משפחתית - 2
– מה השריר הראשון שלרוב מעורב
– טיפול:
* מה ניתן כדי להגן על הכליות - 2
* מה התרופה העיקרית?
* איזה הפרעה אלקטרוליטרית יכולה להתפתח?
– איך מאבחנים מראש? - 2 - בצקת לאחר אקסטובציה - מה 2 הטיפולים האפשריים?
- לרינגוספאזם:
– jaw thrust & head extension
– ניקוי הפרשות אם יש
– הנשמה בלחץ חיובי (cpap(
– סקולין במינון נמוך ואינטובציה - malignanat hyperthermia
* סקולין, הלותן, איסופלורן, סבופלורן
* כאבי שרירים אחרי מאמץ, אי סבילות לקפאין
* מאסטר
– טיפול
* נוזלים + פוסיד
* דנטרולן
* היפרקלמיה
– אפשר למדוד קראטינין קינאז או לעשות בדיקות על ביופסיית שריר - אפינפרין + סטרואידים
שיטות הנשמה
– מי מהבאים אנחנו מגדירים ב pressure control?
– את מי אנחנו מגדרים בvoulme control?
– ולהסביר מה זה כל אחד
– fio2
– rr
– tv
– peep
– inspiratory pressure
– peak flow rate
– i:e ration
– volume control:
* fio2 - ריכוז חמצן
* rr - קצב נשימה
* tv - נפח בכל נשימה
* peep - לחת בסוף אקספיריום
* peak flow rate - כמה מהר לעשות אינספיריום
– pressure control
* fio2
* rr
* peep
* inspiratory pressure - לחץ במוסף כדי להכניס אוויר
* i:e ratio - יחס בין אינספיריום ואקספיריום
שיטות הנשמה
– על כל אחת משיטות ההנשמה הבאות להגיד אם היא מונחת נפח או לחץ
– ומה בדיוק קורה מבחינת הנשמה
- cmv
- pcv
- acv
- imv
- simv
- psv
- volume regulated psv
– מי מתאים לחולה מורדם ומשותק לחלוטין - 2?
– מי מתאים לחולה יחסית עירני - 2
– מי יכול לגרום לאפניאות?
– במי אין הבטחה שה minute vantilation
יהיה טוב?
– מי פחות מתאים לחולי copd
ו-אסתמה בהם תנגודת דרכי הנשימה גבוהה?
– cmv - מתאים לחולים מורדמים לחלוטין - פשוט הנשמה לפי נפח כשהמכונה יוזמת הכל. כאשר מונחה לפי לחץ מכונה pcv
– acv - יכול להיות מונחה לחץ או מונחה נפח - המכונה מנשימה כמות מסויימת של נשימות בדקה ואם החולה מוסיף נשימה הוא יקבל את התמיכה המלאה בכל נשימה
– imv - המכונה עושה כמות מסויימת של נשימות ואם החולה רוצה הוא יכול לנשום עוד אבל הוא עושה את זה לבד בלי תמיכה מהמכונה
– simv - החולה נותן את הטריגר ואז המכונה עוזרת לו. אם לא נותן מספיק טריגריםהמכונה יוזמת נשימות בעצמה. טוב לחולה לקראת גמילה
– psv - רק כאשר החולה עושה נשימה מקבל תמיכה בלחץ. מתאים לחולה עירני. אבל יכול לגרום לאפניאות כי אם החולה לא נושם - אין נשימות ולכן גם אין הבטחה של איוור מסויים בדקה. לא טוב בחולים עם תנגדות גבוהה של דרכי האוויר כי הלחץ התמיכתי שיצטרכו יהיה מאוד גבוה
– volume regulated psv - אותו דבר כמו psv
רק שמגדירים איזה נפח יקבל המטופל ברגע שהוא נושם ולא איזה לחץ
אינטובציה ואקסטובציה
– 2 אינדיקציות עיקריות
– מדדים שנרצה שיתקיימו כדי לגמול מהנשמה:
* paco2
* pao2
* mv
* tv
* inspiratory pressure
* rr
– שיקולים נוספים:
* מה נרצה שלרוב יהיה ה po2/fio2?
* מה נרצה שיהיה ה rapid shollow breathing index?
– סיבוך עיקרי של אקסטובציה?
* איך ניתן למנוע - 2 אפשרויות
– חוסר יכולת לשמור על נתיב אויר בגלל ריבוי הפרשות או הכרה ירודה
– כשל נשימתי
– גמילה
* paco2<45
* pao2>70
* mv 8-9 liter
* tv - 6 ml/kg
* inspiratory pressure - 25
* rr<25
– שיקולים נוספים:
* pao2/fio2>300
* tv/rr<105
– לרינגוספאזם
* אקסטובציה או שהחולה עירני לגמרי או מורדם לגמרי
טרכואסטומיה
– האם מומלץ לעשות מוקדם במהלך ההנשמה או מאוחר? כמה מוקדם?
ards:
– מה צריך להיות pcwp
כדי לעשות אבחנה של ards?
- מוקדם - אפילו תוך שבוע
– קטן מ18
ניטור במהלך הרדמה:
* 7 דברים שחובה לנטר במהלך הרדמה כללית
* 3 אינדקציות לארטריאל ליין
* מה עושה bispectral index
– מה טווח הערכים?
– מה המשמעות של ערך מתחת ל40 מבחינה פרוגנוסטית?
* קטתר ורידי מרכזי - איזה ניטור מאפשר? איזה התערבות?
* מה ההפרש בין paco2 & etco2?
– 2 מצבים בהם פער זה יהיה מוגבר
ניטור חובה:
– מד סטורציה
– אק״ג
– לחץ דם
– חום
– לחץ הנשמה
– oxygen analyzer - מודד חמצן ברקמות
– קפנוגרף
אינדיקציות לארטריאל ליין:
* ניתוח שמצריך הורדה מכוונת של לחץ הדם
* ניתוח עם צפי לשינויים משמעותיים בלחץ הדם (ניתוח גדול, חולה בשוק)
* קושי למדוד לחץ דם בצורה לא פולשנית
* צורך בבדיקות גזים עורקיות באופן תדיר
bispectral index
* מודד את מידת העירונות של המטופל על בסיס eeg
(הכי עירני (100) לבין הכי פחות (0)
* מתחת ל40 למשך 5 דקות - סיכון מוגבר לתמותה
קטתר ורידי מרכזי
* מאפשר לתת תרופות ודם באופן מרכזי
* מאפשר לנטר cvp
וכך עומס על חדר ימין
paco2 לרוב גבוה ב2-5 מהפדח הננשף
* הפער יהיה מוגבר כאשר הדד ספייס גדול
* תפוקת לב נמוכה
מה הגורם השכיח ביותר לתגובה אנפילקטית בחדר ניתוח? והשני הכי שכיח?
משתקי שרירים
לטקס