ושט

Question 1

אנטומיה
– מה 3 ההיצרות הטבעיות בושט?

Answer 1

• גובה שריר הקריקופרנג׳יוס
• גובה הלפט ברונכוס
• t10 בעת מעבר בסרעפת

Question 2

דיספגיה
– מבחינת קושי בבליעת נוזלים ומוצקים - מה מאפיין דיספגיה מכנית (גידול, איזונופיליק אסופגיטיס) לעומת פרופולסיבית (פונקציונאלית - אכלזיה וכו׳)

— הפרעות במוטיליות הושט
** אכלזיה
– מה 2 המרכיבים של מחלה זו?
– מה 2 הסיבוכים העיקריים שיכול לגרום?
– מה 3 הבדיקות בהן משתמשים לצורך אבחנה ומה מראה/מה התפקיד של כל אחת?
– טיפול:
* טיפול תרופתי להקלה זמנית? - 2
* טיפול התערבותי שנותן הקלה זמנית?
* 2 טיפולים אנדוסקופיים?
* מה ניתח הבחירה?
* 3 אינדיקציות לכריתת ושט
* איזה טיפול הוצע כאפשרי בחולים שצריכים לעבור כריתת ושט אבל הסיכון ניתוחי גבוה מידי?

Answer 2

דיספגיה:

– בדיספגיה מכנית - לרוב קושי בעיקר במוצקים
– דיספגיה פרופולסיבית - לרוב גם מוצקים וגם נוזלים

— הפרעות במוטיליות הושט:
** אכלזיה:
– הפרעות בתנועתיות הושט + חוסר הרפיה של ספינקטר הושט התחתון
– 2 הסיבוכים העיקריים:
* scc של הושט
* הפרעות נשימתיות כמו אספירציות או החמרה באסתמה
– אבחנה:
* מנומטריה - מודד לחצים
* בליעת בריום - מראה מקור ציפור
* גסטרוסקופיה - שולל סיבה שניונית
– טיפול:
* חסמי סידן, נירטים
* בזרקת בוטוקס
* הרחבה פניאומטית - לפעמים צריך כמה פעמים, ניתוח poem
למיוטומיה של הספינקטר שנעשית אנדוסקופית
* ניתוח הבחירה הוא הלר מיוטומיה שנעשה באופן אנדוסקופי - מהספר הרוח היא שזה ניתוח הבחירה
* אינדיקציות לאסופג׳קטומיה
– 2 הלר מיוטומי כושלים
– מגה-אסופגוס או סיגמואיד אסופגוס
– סטריקטורה שלא ניתנת לתיקן ניתוחי
* poem

Question 3

דיספגיה
— הפרעות במוטיליות הושט - המשך

*** diffuse esophageal spasms:
– מה המרכיב הפתופיזיולוגי העיקרי של הפרעה זו?
– האם תפקוד הספינקטר תקין או פגוע?
– קליניקה:
* מה 2 התסמינים העיקריים?
* מה מחמיר אותם? - 2
– אבחנה:
* מה 2 בדיקות ההדמיה העיקריות?
– טיפול:
* מה הטיפולים קו ראשון - 3
* הערכה של איזה קו-מורבידיות נוספת יש לעשות?
* טיפול באיזה פתולוגיה נוספת יש לעשות?
* טיפול אנדוסקופי?
* מה הטיפול קו אחרון?
– מה עושים בניתוח?
– מה היקף המיוטומיה?
– איזה עוד פעולה לרוב מוסיפים חוץ מהמיוטומיה עצמה?

*** סקלרודרמה:
– איך המוטיליות של הושט? איך תפקוד הספינקטר?
– האם סובלים מרפלוקס? האם מדיספגיה?
– מה הטיפול העיקרי?

*** nutracker esophagus:
– מה הפתופיזיולוגיה של הפרעה זו?
– מה ההבדל מ des?
– קליניקה:
* מה התלונה שהכי מאפיינת חולים אלו?
* עוד 2 תלונות?
– אבחנה: מה הבדיקה העיקרית לאבחנה?
– טיפול
* מה הטיפול העיקרי?
* האם מנתחים?

Answer 3

*** des
– התכווצויות סטימולטנטיות של הרבה חלקים של הושט, יכולות להיות חזקות ויכולות להיות תקינות
– תפקוד הספינקטר תקין
– קליניקה
* דיספגיה וכאבים בחזה
* מוחמרים ע״י רפלוקס או שתיית חומר קר
– אבחנה:
* בליעת בריום שמראה ושט בצורת corck screw
* מנומטריה שמדגימה כיווצים נרחבים סימולטניים
– טיפול:
* ניטריטים, אנטי כולנירגים, חסמי סידן, אפילו מנטה
* יש לטפל בגרד אם יש ולעשות הערכה פסיכיאטרית
* הרחבות אנדוסקופיות עם בוג׳י
* טיפול קו אחרון במקרה של קליניקה שלא מגיבה לטיפול תרופתי או יצירה של דיברטיקולום משנית להפרעה - ניתוח esophagomyotomy -
בו חותכים את שריר הושט מהלס ועד לסוף האיזור בו יש הפרעה בושט, לרוב אין צורך להגיע עד לאיזור המאוד פרוקסימאלי של הושט. לרוב מוסיפים גם פונדופליקציה

*** סקלרודרמה
– מוטיליות ושט פגועה ולס עם כיווץ ירוד
– סובלים גם מגרד וגם מדיספגיה
– עיקר הטיפול הוא לגרד בעזרת ppi

*** nutcracker:
– כיווצים מאוד חזקים של הושט, לרוב לא דיפוזיים ורבים כל כך כמו ב des
– התלונה הכי מאפיינית היא כאב בחזה, אך יש גם דיספגיה ואודינופגיה
– טיפול:
* חסמי סידן, ניטריטים
* לא מנתחים

Question 4

דיספגיה
– הפרעות מבניות בושט

*** zenker’s diverticulum:
– אנטומיה ואפידמיולוגיה
* באיזה גיל שכיח?
* האם דיברטיקולה אמיתית
* איפה ממוקם לאורך הושט?
* מה זה kilian triangle?
* יוצא בצד האנטריורי או הפוסטריורי של הושט? נוטה ימינה או שמאלה?
– קליניקה:
* מה 3 התסמינים העיקריים?
– אבחנה:
* איך מאבחנים?
* איזה 2 בדיקות/התערבויות אסור לעשות בנוכחות הפרעה זו?
– טיפול
* מה הטיפול הנבחר בהתאם לגודל הדיברטיקולה?
* אם עושים ניתוח פתוח - מאיפה הגישה?

*** mid esophageal diverticulum:
– אפידמיולוגיה ואנטומיה
* איך עוד מכונה?
* האם דיברטיקולה אמיתית או לא?
* איפה ממוקמת לאורך הושט?
* יוצא מהחלק הקדמי או האחורי של הושט?
* פונה ימינה או שמאלה?
* ממה לרוב נגרם?
* לאיזה מזהמים מקושר? - 2
– מה לרוב הקליניקה?
– אבחנה:
* מה 3 הבדיקות בהן משתמשים לאבחנה?
* מה היתרון של כל אחת?
– טיפול:
* מה הטיפול הראשוני והכי חשוב?
* מה הטיפול אם קטן ו-אסימפטומטי? מה זה קטן?
* מה הטיפול אם גדול/סימפטומטי?
* אם יש כאב חזה חמור או דיספגיה - מה עושים - 2?

*** distal esophageal diverticulum:
– אפידמיולוגיה ואנטומיה
* שם נוסף לדיברטיקול זו?
* האם אמיתית או לא?
* איפה ממוקמת לאורך הושט?
* לרוב פונה ימינה או שמאלה?
* מה הגורם העיקרי?
– מה לרוב הקליניקה?
– איך מאבחנים - 3
– איך מטפלים?

*** diffuse intramural esophageal diverticulusis
– מה זה?
– מה הגורמים - 2?

Answer 4

*** zenker’s:
– אפידמיולוגיה ואנטומיה
* שכיח באנשים מבוגר
* דיברטיקולה לא אמיתית, בושט העליונה נוצרת ב kilian triangle
שהוא משולש שתחום ע״י ה inf. contrictor muscle (thyropharyngeus) & cricophryngeus
* יוצא בצד הפוסטריורי של הושט ופונה שמאלה
– קליניקה
* דיספגיה
* רגורגיטציה
* הליטוזיס
– אבחנה:
* בליעת בריום
* לא עושים גסטרו או מכניסים זונדה מחשש לפרפורציה
– טיפול:
* מתחת ל-2 ס״מ ניתוח פתוח של מיוטומיה של שרירי התירופרינג׳יאוס וקריקופרינג׳יאוס
* מעל 5 ס״מ מיוטומיה + כריתה של הדיברטיקולי
* 2-5 ס״מ - ניתוח אנדוסקופי בו עושים גם כריתה של הדיברטיקולה - dohlman procedure
* ניתוח פתוח הוא הגישה אחורית משמאל

*** mid esophageal diverticukum
– אפידמיולוגיה ואנטומיה
* parabronchial diverticukum
* דיברטיקולה אמיתית
* נמצאת באמצע הושט
* נגרמת מתהליך דלקתי במדיאסטינום כמו טיבי או היסטופלזמוזיס
– לרוב ללא קליניקה
– אבחנה בבליעת בריום, גסטרו לשלילת אבחנות אחרות וסיטי יכול להראות דלקת מסביב
– טיפול:
* טיפול בגורם
* אם קטן מ2 סמ וא-סימטומטי - מעקב
* אם גדול מ2 סמ או סימפטומטי - דיברטיקולופקסי
* אם גורם לדיספגיה מאוד משמעותית או כאבים בחזה נוסיף לדיברטיקולופקסי גם מיוטומיה ארוכה כמו שעושים ב des

*** distal esophageal diverticukum
– אפידמיולוגיה ואנטומיה
* epiphrenic
* לא אמיתי
* ממוקם ב10 סמ האחרונים של הושט
* משני לאכלזיה
* פונה ימינה
– לרוב א-סימפטומטי
– אבחנה וטיפול זהים לדיברטיקולה mid esophageal

*** diffuse diverticulosis
– הרחבה של הבלוטות הסאב מוקוזיאליות בכל הושט שיוצר מראה דמוי דיברטיקולה
– משני לקנדידה או חסימה דיסטלית

Question 5

הפרעות מבניות בושט - המשך

• esophageal web
  – איפה נמצא?
  – מה הטיפול?
• esophageal ring
  – איפה נמצא?
  – מה ההבדל מ-ווב מבחינת גודל ועובי?
  – מה הטיפול?

Answer 5

– בחלק העליון
– הרחבה באנדוסקופיה

– בחלק התחתון של הושט
– ממלא את כל היקף הושט, יותר עבה
– הרחבה בנדוסקופיה

Question 6

gerd:
— קליניקה ופתופיזיולוגיה אני מכיר
— אבחנה:
* איך לרוב נעשית האבחנה?
* איזה בדיקת מעבדה כולם צריכים לעבור?
* מה הבדיקת גולדט סטנדרט?
* 5 דגלים אדומים ואיזה בדיקה מצריכים?
* האם יש גיל ממנו והלאה צריכים גסטרו?
— טיפול:
* מה הטיפול קו ראשון? למשך כמה זמן ניתן?
* מה הטיפול בחולים מאוד סימפטומטיים שלא מגיבים לטיפול?
* איזה 4 בדיקות יש לעשות לפני הניתוח?
— סיבוכים ניתוחיים:
* מה הסיבוך הכי שכיח?
* תסמיני גסטרו - 2
* סיבוך נשימתי? מה לרוב הטיפול?

Answer 6

— אבחנה:
* לרוב אבחנה קלינית
* אם לא בטוחים אפשר לעשות ph
מטריה
* דיספגיה משמעותית, רגורגיטציה של אוכל לא מעוכל, אנמיה, ירידה במשקל, חוסר תגובה לפיפיאיי - מצריכים המשך הערכה עם אנדוסקופיה.
* לפי יובל כחילה גם גיל מעל 50 זה אינדיקציה לגסטרוסקופיה אבל לא מצאתי בספר
— טיפול:
* ppi למשך 8 שבועות
* בחולים שלא מגיבים לטיפול/חולים צעירים ומאוד סימפטומטיים - ניתוח פונדופליקציה לפרוסקופי או פתוח
* לפני הניתוח נעשה גסטרוסקופיה, בליעת בריום, פיהיימטריה ומנומטריה
— סיבוכים אפשריים
* איליוס לאחר הניתוח - הכי שכיח
* תפחיות בטנית, דיספגיה
* פניאומתורקס מדליפה של גז מחלל הבטן לפליאורה. אם מזהים תוך כדי הניתוח יש לסגור את הפתח. לרוב רק מעקב לאחר הניתוח.

Question 7

בארט אסופגוס:

– מה המטפלזיה שהתאים עוברים?
– מאיזה 2 קו-מורבידיות סובלים מרבית החולים?
– איך לרוב מאבחנים?
– טיפול וניטור:
* איך עושים מעקב?
* מה הטיפול/ניטור אם אין דיספלזיה?
* מה הניטור/טיפול אם יש דיספלזיה ברמה נמוכה? - 2 אפשרויות?
* מה הטיפול אם יש דיספלזיה ברמה גבוהה?
* כמה ביופסיות לוקחים במעקב אחרי בארט אסופגוס?
* האם גם אחרי אבלציה צריך מעקב?
– האם בארט אסופגוס זו אינדיקציה לניתוח פונדופליקציה? למה?

Answer 7

– מטפלזיה מאפיתל סקוומוטי לאפיתל קולומנארי
– לרוב החולים סובלים מהרניה היאטלית ומגרד
– אבחנה לרוב בגסטרוקסקופיה (מעין לשונות אדומים שעולים מצומת קיבה ושט כלפי מעלה) ווידוא בהיסטולוגיה
– טיפול וניטור
* אם אין דיספלזיה - גסטרו + ביופסיות אחרי שנה ואז אם נשאר אותו דבר כל 2-3 שנים
* אם דיספלזיה ברמה נמוכה - אבלציה אנדוסקופית או מעקב אחת לשנה
* אם דיספלזיה ברמה גבוהה - אבלציה ואם לא עובד/אפשרי אז ניתוח
* גם אחרי אבלציה יש צורך במעקב באנדוסקופיות
* המעקב בביופסיות כולל ביופסיות מרובות בכל 4 רבעי הושט בכל הגבהים
– בארט אסופגוס הוא לא אינדיקציה לפונדופליקציה כיוון שמידת ההחלמה של הבארט אחרי ניתוח היא מאוד וריאבילית

Question 8

הרניציה היאטלית
— type 1
* איך עוד נקרא?
* מה קורה בו?
* מאיזה תסמינים יסבלו החולים?
* מה לרוב הטיפול?
* 2 אינדיקציות לניתוח?
— type 2
* איך עוד נקרא?
* מה קורה שם?
* באיזה סכנה נמצאת הקיבה שעברה הרניאציה?
* מה 3 התסמינים העיקריים?
* מה זה brochard triad?
* למה מכוון?
* מה עושים אם יש סטרנגולציה - 2
* אינדקציות לניתוח אלקטיבי - 2
— מה זה סוג 3 וסוג 4?

Answer 8

— type 1:
* sliding hernia
* הצומת קיבה ושט נמשך למעלה לתוך בית החזה
* החולים יסבלו מתסמינים של גרד
* לרוב לא מצריך התערבות אך אם יש אסופגיטיס כרונית או דיספלזיה של הושט - תיקון ניתוחי
— type 2:
* paraesophageal hernia
* יש הרניאציה של פונדוס הקיבה דרך הסרעפת אך הצומת ושט-קיבה נשאר במקומו
* הקיבה בסיכון לוולוולוס או סטרנגולציה
* יש דיספגיה, דימום מהקיבה ולעיתים גם כאבים
* brochard triad - כאב אפיגסטרי, בחילות עם חוסר יכולת להקיא וחוסר יכולת להעביר זונדה - מכוון לוולוולוס
* אם יש סטרנגולציה או וולוולוס של הקיבה - זונדה + ניתוח חירום
* תיקון אלקטיבי בהרניה סימפטומטית או בגיל צעיר מ60
— סוג 3 - סוג 1+2, סוג 4 - הרניה של איבר שהוא לא הקיבה

Question 9

פרפורציה של הושט
– מה הגורם הכי שכיח?
– מה זה Boerhaave syndrome?
– מה בדיקת האבחנה העיקרית?
– עוד בדיקה אפשרית?
– טיפול
* בחולה יציב?
* לא יציב?

בליעת חומר קאוסטי:
* אם יש קושי נשימה מה עושים?
* מה ההערכה הראשונית שנותנים לחולה?
* איזה טיפול נותנים?

Answer 9

– לאחר פרוצדורה רפואית כמו גסטרוסקופיה
– פרפורציית ושט משנית להקאות מרובות
– שיקוף ושט עם גסטרופין
– ct
– טיפול:
* חולה יציב - אנטיביוטיקה, נוזלים, צום
* חולה לא יציב - ניתוח

• קושי נשימה - אינטובציה
• גסטרוסקופיה
• אנטיביוטיקה כדי למנוע זיהום

Question 10

סרטן הושט:

— אפידמיולוגיה
* מה 2 סוגי סרטני הושט העיקריים?
* מי מהם יותר שכיח בעולם?
* מי יותר שכיח בעולם המערבי?
* מיקום של כל אחד לאורך הושט?
* לציין עבור כל אחד מגורמי הסיכון הבאים לאיזה סרטן הוא גורם סיכון
– אלכוהול
– עישון
– השמנה
– gerd
– אכליה
– מאכלים חמים, משומרים
– zollinger addison
– מין זכר
– ebv, hpv
– הפרעות בתפקוד הles

— קליניקה:
* תסמיני גסטרו - 3
* למה יכול לכוון צרידות? קוצר נשימה?

— אבחנה
* איך לרוב מאבחנים?
* באיזה סטייג׳ גידול נוסיף גם emr
לשם סטייג׳ינג? - 2
* הדמייה סיסטמית? הדמיה מקומית? מי עושים קודם?
* מה נוסיף בגידולים בושט העליונה/אמצעית?

— טיפול:
* מתי אפשר להסתפק בטיפול מקומי?
* מה הטיפול במחלה מתקדמת מקומית? מה זה מחלה מתקדמת מקומית?
* מה זה מחלה מפושטת ומה הטיפול?
* גידולים בצומת ושט קיבה
– מה הניתוח אם מעל 1 סמ מהצומת?
– אם 2 סמ מתחת לצומת עד 1 מעל?
– אם 2-5 סמ מתחת לצומת?

— טיפול פלאטיבי
* מה טיפול הבחירה לדיספגיה או פיסטולה עם דרכי האוויר?
* מה עושה לייזר?
* מה עושה ברכיתרפיה?

— t של הגידול בהתאם לעומק
* t1a
* t1b
* t2
* t3
* t4

Answer 10

– אפידמיוגלויה
* scc vs. adenocarcinoma
* scc - הכי שכיח בעולם, יותר בחלק העליון של הושט
* adeno - הכי שכיח בעולם המערבי, יותר בחלק התחתון
* גורמי סיכון
– scc - עישון, אלכוהול, כלזיה, מעכלים חמים ומשומרים, מין זכר, ebv, hpv
– אדנו: עישון, השמנה, גרד, זולינגר אדיסון, מיזן זכר, הפרעות בתפקוד הלס

– קליניקה:
* יספגיה
* כאבים
* ירידה במשקל
* צרידות וקוצר נשימה - חדירה לדרכי האוויר

– staging:
* אבחנה באמצעות אנדוסקופיה עם נטילת ביופסיה. בגידול מאוד שטחי (t1-2)
emr
כדי להעריך את עובי הגידול (יותר טוב מאולטרסאונד אנדוסקופי בגידולים שטחיים)
* פט סיטי לזיהוי גרורות
* רק אם אין גרורות eus
להערכת עומק החדירה + בלוטות
* בגידולים בושט העליונה/עצמאית נעשה ברונכוסקופיה לשלול מעורבות של הרונכוס

– טיפול:
* t1a - הגידול חודר ללאמינה פרופריאה או מוסקולריס מוקוזה
* t1b-t3 - מחלה מתקדמת מקומית - טיפול אדג׳ובנתי בקרינה + כימו ואז ניתוח
* t4 או נוכחות גרורות - טיפול פליאטיבי
– אסופג׳קטומיה
– אסופג׳קטומיה + כריתה חלקית של הקיבה
– כריתה מלאה של הקיבה

– טיפולים פליאטיביים
* לדיספגיה או פיסטולה עם הברנכוס - השמת סטנט
* טיפול בלייזר - פותח זמנית חסימות
* ברכיתרפיה - קרינה שמושמת בתוך הגידול ולאט לאט הורס אותו. פתרון יותר ארוך טווח אבל לוקח זמן

– t
* t1a - לאמינה פרופריאה או מוסקולריס מוקוזה
* t1b - סאב מוקוזה
* t2 - מוסקולריס פרופריאה
* t3 - אדוונטיציה
* t4 - איברים סמוכים