הערכה טרום ניתוחית

Question 1

* לא ראיתי את זה בסביסטון החדש*
בדיקות טרום ניתוחיות:
** בדיקות לפי גיל
– עד איזה גיל לא צריך שום בדיקה באדם בריא?
– מאיזה גיל גברים צריכים אק״ג?
– מאיזה גיל נשים?
– איזה בדיקות נוספות צריכים כולם מגיל 55?
– איזה בדיקות נוספות צריכים כולם מגיל 70 - 4

** בדיקות לפני ניתוח
– לציין 5 ניתוחים בהם מוסיפים עוד בדיקות ואיזה - 4
– בנוסף ל-4 הנ״ל מה מוסיפים בניתוחים הבאים:
* קרדיו/תורסיק - 2
* תוך מוחי - 1
* אינטרה פריטוניאלי משמעותי - 1
* צפי לאיבוד יותר מ2 מנות דם - 1

** בדיקות לפי מחלות רקע
– איזה 2 חולים צריכים אק״ג ללא קשר לגיל
– בדיקות בהשמנה מורבידית? - 3
– בדיקות בחולים עם מחלת כליה, סכרת, לב אחרי שבץ, הפרעות תריס ופרה תירואיד לא מאוזנות? - 4

Answer 1

** בדיקות סטנדרטיות על פי גיל
– מתחת לגיל 45, בריא לא מעשן - ללא צורך בבדיקות
– מגיל 45 - גברים צריכים אק״ג
– מגיל 55 - גם נשים וגם גברים אק״ג + ספירה
– מגיל 70 - כולם אק״ג + ספירה + אלקטרוליטים ותפקודי כליה

** בדיקות על פי סוג הניתוח:
– ניתוח קרדיו-תורסיק - צל״ח ותפקודי קרישה
– ניתוח וסקולרי
– ניתוח פריטוניאלי משמעותי - רשות להוסיף אינזימי כבד
– ניתוח אינטרה קרניאלי - תפקודי קרישה
– ניתוח עם צפי לאיבוד יותר מ-2 מנות דם - תפקודי קרישה
– אק״ג, ספירה, אלקטרוליטים, תפקודי כליות (כמו שכולם עוברים מגיל 70) + מה שרשום לצד כל ניתוח

** בדיקות על פי מחלות וגורמי סיכון:
– יל״ד/עישון - צריכים אק״ג בכל גיל
– השמנה מורבידית (מעל במי 40) - אק״ג, אלקטרוליטים, ספירה
– מחלות כליה, סכרת, אחרי שבץ, מחלות קרדיו-ווסקולריות, הפרעות תריס ופרה תירואיד לא מאוזנות - אק״ג, ספירה, אלקטרוליטים וצפקודי כליה

Question 2

מדד asa
להערכה טרום ניתוחית
– לצין מה דרגות 1-6 של מדד זה
– מה 3 רמות הדחיפות של ניתוח?

Answer 2

– 1 - מטופל בריא
– 2 - מטופל עם מחלה סיסטמית קלה ללא פגיעה תפקודית, מאוזנת (יל״ד מאוזן, סכרת ללא פגיעה באיברי מטרה)
– 3 - מחלה סיסטמית משמעותית שגורמת למגבלה (יל״ד לא מאוזן, סכרת עם פגיעה באיברי מטרה, מחלת לב איסכמית)
– 4 - מחלה סיסטמית שמשביתה, גורמת לנכות ומסכנת באופן קבוע את חיי החולה - למשל אנגינה לא יציבה או כשל לב
– 5 - מטופל שלא צפוי לשרוד יותר מ-24 שעות בלי הניתוח.
– 6 - מטופל עם מוות מוחי, נכנס לניתוח קצירת איברים

** emergency - ניתוח דחוף שצריך לקרות עכשיו (נוסיף e)
** urgency - ניתוח חשוב, צריך לקרות בימים הקרובים
** elective - ניתוח לא דחוף וללא סכנת חיים

Question 3

רמת ניקיון של ניתוחים
— להגיד מה קורה מבחינת:
* החתך/הפצע
* איברים חלולים וכניסה אליהם
* נוכחות דלקת וחומרתה
* שמירה/הפרה של כללים א-ספטיים
— בכל אחד מהניתוחים הבאים:
* clean
* clean contaminated
* contaminated
* dirty infected

• נוכחות נקזים מגדירה את הניתוח כאיזה רמה?
• ניתוח שאינו אלקטיבי הוא בהכרח איזה רמה?

Answer 3

– ניתוח נקי - clean
* ללא חדירה לאיבר חלול במערכת העיכול, השתן, הנשימה
* פצע נקי שנסגר ראשונית
* ללא עדות לדלקת
* ללא הפרה של הטכניקה הסטרילית
* ניתוח אלקטיבי (משמע מה שלא אלקטיבי הוא לפחות קלין קונטמינייטיד)
– ניתוח clean contaminated:
* ניתוח עם חדירה לאיבר חלול באחת מהמערכות הנ״ל אך ללא שפיכה של חומר וללא עדות של זיהום
* ללא הפרה משמעותית של הטכניקה הא-ספטית
* שימוש בנקזים
* ללא דלקת נראית לעין
* סגירה ראשונית של הפצע
– ניתוח contaminated
* פצע פתוח טראומתי
* הפרה משמעותית של הטכניקה הסטרלית
* שפיכה של חומר ממערכת העיכול בכמות משמעותית
* דלקת נראית לעין
– ניתוח dirty infected:
* פצע ניתוחי עם מוגלה
* ניתוח בו ידוע מראש על פרפורציה של איבר חלול
* דלקת חמורה

Question 4

מניעת זיהומים
— צעדים לפני הניתוח
* 3 כלליים
* 1 ספציפי בניתוח מעי
— צעדים בזמן/רגע לפני הניתוח
* מבחינת אנטיביוטיקה מניעתית - באיזה רמת זיהום ניתוחי נותנים וכמה זמן לפני?
* באיזה 2 ניתוחים אפילו שהם ניתוחיים נקיים נותנים?
* באיזה 1 ניתוח למרות שהוא נקי-מזוהם לא נותנים?
* איך מומלץ להסיר שיער לפני הניתוח?
* איך מומלץ לחטא את העור לפני הניתוח?

Answer 4

מניעת זיהומים:
— צעדים לפני הניתוח:
* הפסקת עישון 30 ימים לפני הניתוח
* איזון סוכר מיטבי
* תזונה נאותה
* הכנת מעיים לפני ניתוח מעי
— בזמן הניתוח:
* אנטיביוטיקה מניעתית לפני כל ניתוח clean contaminated - כשעה טרם ביצוע החתך הראשון
* אין צורך לתת אנטיביוטיקה בכוליציסטקטומי לפרוסקופי - למרות שהוא clean contaminated
* יש צורך באנטיביוטיקה לפני מסטקטומי (אפילו נקי) ולפני כל ניתוח נקי אחר בו מוכנס חומר זר לגוף (למשל רשת בניתוחי בקע)
* הסרת שיער לפני הניתוח עם סכין חשמלי על פני סכין גילוח
* חיטוי האיזור עם כלורהקסדין לפני הניתוח

Question 5

צום נוזלים ומוצקים לפני ניתוח
* כמה זמן לפני צריך להימנע מנוזלים צלולים?
* כמה זמן לפני צריך להימנע מחלב אם?
* כמה זמן לפני צריך להימנע מנוזלים שאינם צלולים/חלב אם?
* כמה זמן לפני צריך להימנע מאוכל קל?
* כמה זמן לפני מאוכל כבד כמו אוכל מטוגן או בשר?

Answer 5

• נוזלים צלולים - שעתיים
• חלב אם - 4 שעות
• כל נוזל אחר, כולל פורמולה שאינה חלב אם - 6 שעות
• מוצקים - 6 שעות
• 8 שעות

Question 6

הערכת נתיב אוויר לפני ניתוח
— בדיקה פיזיקאלית
* 2 מרחקים שנמדוד
* מה נעריך בצוואר - 2
* מה נעריך מבחינת שיער?

— מלנפטי
* מה בודק מדד זה?
* איך בודקים אותו (באיזה תנוחה המטופל)?
* מה 4 הרמות

— מה הקורוליה בין בדיקה פיזיקאלית לבין הקושי לעשות הנשמה בפועל?
* נוכחות של כמה מדדים לא תקינים בבדיקה מעלה את הרגישות והספציפיות של בדיקה פיזיקאלית?

Answer 6

— בדיקה פיזיקאלית
* מפתח פה של 6-8 ס״מ - 3-4 אצבעות
* thyromental distance - מרחק מקצה הסנטר ועד לתירואיד - 6-8 ס״מ
* בדיקה של הפה מקדימה ומהצד
* הערכת מוביליות והיקף הצוואר
* הערכה של נוכחות שיער שיכול להפריע להנשמה במסיכה

— החולה פותח את הפה ומוציא לשון במנח רגיל - המטרה היא להעריך את גודל הלשון ביחס לחלל הפה
* מלנפטי אחד - רואים את האובולה, החיך הרך ואת העמודים הטונזילאריים - הנשמה במסיכה/אינטובציה קלה
* מלנפטי 2 - רואים רק את החיך הרך והאובולה
* מלנפטי 3 - חיך רך ובסיס האובולה בלבד
* מלנפטי 4 - רואים רק את החיך הקשה - סיכון לאינטובציה/הנשמה עם מסיכה קשה
— בדיקה פיזיקאלית לא נמצאה כמנבא מאוד טוב למידת הקושי לאינטובציה - אך נוכחות של 2 ממצאים לא תקינים בבדיקה נמצאה כמשפרת את רגישות וספציפיות הבדיקה הפיזיקאלית בהקשר זה

Question 7

הערכה קרדיאלית לפני ניתוח:
— הערכת הסיכון ניתוחי
* איזה ניתוח נחשב בסיכון קרדיו-ווסקולרי גבוה?
* איזה נחשב סיכון קרדיו-ווסקולרי בינוני? - 6
* איזה נחשב סיכון קרדיו-ווסקולרי נמוך? - 4

— הערכת סיכון המטופל
– מה 6 הקריטריונים לסיכון המטופל לפי ה revised cardiac risk index
* 1 שקשור לסיכון הניתוחי
– מה 3 הניתוחים שנחשבים בסיכון גבוה?
* 1 שקשור לטיפול שהמטופל מקבל
* 1 שקשור לממצא מעבדתי אצל המטופל
* 3 שקשורים להיסטוריה של המטופל
– נוכחות של כמה מתוך 6 הקריטריונים הנ״ל נחשב סיכון גבוה?

— הערכה קרדיאלית לקראת ניתוח
* באיזה 3 מצבים אף פעם אין צורך בהמשך הערכה קרדיאלית
* אם המטופל בסיכון לאירוע קרדיו-ווסקולרי ויש צורך בהמשך הערכה קרדיולוגית:
– מה נרצה לשמוע מבחינת הסימפטומים?
– מה נרצה לשמוע מבחינת המאמצים שמסוגל לבצע?
– אם א-סימפטומטי ומסוגל לבצע מטס 4 ומעלה - מה נעשה?
– איזה פעילויות שוות ערך ל mets4?
– אם לא - מה נעשה?
– אם מבחן המאמץ לא תקין - מה נעשה?

*** הערכות נוספות
– איזה חולה צריך אק״ג? - 2 תנאים
* האם תקין לעשות אק״ג בחולה א-סימפטומטי?
* מתי זה לא תקין ולא צריך?
– 3 אינדקציות לבצע אקו לפני הניתוח?

Answer 7

** הערכת סיכון הניתוח
– סיכון גבוה - ניתוחים וסקולריים/אנדו-ווסקולריים, ניתוחים ארוכים עם איבוד דם משמעותי, ניתוחי חירום
– סיכון בינוני - ניתוחי חזה, בטן וראש צוואר, קרוטיד אנד-ארטרקטומי, ניתוחים אורתופדיים, ניתוחי פרוסטטה
– סיכון נמוך - ניתוחים אנדוסקופיים, קטרקט, רקמה רכה שטחית (כולל שד), ניתוחי יום
** הערכת סיכון המטופל
*** הערכת סיכון המטופל לפי - revised cardiac risk index:
– ניתוח בסיכון גבוה - ניתוח אינטרה פריטוניאלי, אינטרה תורסיק, ניתוח ווסקולרי מעל גובה אינגווינאלי
– חולה סכרת שמטופל באינסולין
– קראטינין מעל 2
– היסטוריה של מחלה צרברו-ווסקולרית, קרדיו-ווסקולרית או אס״ל

** הערכה לקראת ניתוח
– אם הניתוח דחוף - אין צורך בעוד הערכה קרדיולוגית
– אם הניתוח ברמת סיכון נמוכה - אין צורך בהערכה קרדיולוגית
– אם לחולה אין גורמי סיכון קריולוגיים - אין צורך בהערכה לפני הניתוח
** במידה והניתוח לא עונה לאחת הקטגוריות הנ״ל - יש צורך בהמשך הערכה קרדיולוגית:
– אם המטופל א-סימפטומטי ומסוגל לעשות פעילויות שדורשות mets4
- אפשר להמשיך לניתוח. פעילויות שוות ערך למטס 4 - גינון, עלייה במעלה גבעה, רכיבה על אופניים
– אם מטס מתחת ל-4 נשלח למבחן מאמץ - אם הוא תקין נתקדם לניתוח, אם לא תקין נשלים צינתור קורונארי על פי ההנחיות הקליניות לפני הניתוח (כלומר נעשה צינתור ונשים סטנט רק אם יש סיבה קרדיולוגית לזה ולא רק לשם הניתוח)

*** הערכות נוספות
– חולה עם רקע לבבי/מחלת עורקים פריפארית/מחלה צרברו-ווסקולרית שאינו עובר ניתוח בסיכון נמוך - צריך אק״ג
* אפשר גם לעשות אק״ג לחולה א-סימפטומטי
* במקרה של ניתוח עם סיכון לבבי נמוך - אין צורך
– אקו בחולה עם דיספניאה לא ברורה או אי ספיקת לב שמאל עם תסמינים שמחמירים/לא עבר אקו בשנה האחרונה

Question 8

*** ניתוח לאחר צינתור
* כמה זמן אפשר אחרי בלן אנג׳יופלסטיה?
* אחרי התקנת סטנט מתכת?
* אחרי התקנת סטנט מצופה תרופה?

*** 4 מצבים לבביים נוספים שמצריכים טיוב תרופתי/ניתוחי/שקילה חוזרת של הניתוח

Answer 8

*** ניתוח לאחר צינתור
– רווח של לפחות 14 יום אחרי אנג׳יופלסטיה עם בלון
** רווח של לפחות 30 יום אחרי השתלת סטנט מתכת
* רווח של שנה אחרי סטנט מצופה תרופה, אם הסיכון בדחיית הניתוח הוא גדול - אפשר לשקול ניתוח גם אחרי חצי שנה

*** מצבים לבביים נוספים שמצריכים טיוב המצב בקרדיאלי, תיקון בצינתור או ניתוח או ביטול הניתוח כאשר מדובר בניתוח אלקטיבי או ארג׳נט:
* severe as - שטח מסתם מתחת 1 סמ״ר
* כשל לב ימין/שמאל חמור
* יל״ד ריאתי עם לחץ בעורק הריאה מעל 25

Question 9

הערכה נשימתית לפני ניתוח:
— גורמי סיכון נשימתיים של המטופל
* גיל
* מחלות רקע - 2
* תוצאה בבדיקת מעבדה
* רמת asa
* רמה תפקודית
* 2 דברים שקשורים להביטוס ולהרגלים של המטופל
* 3 דברים שקשורים לניתוח
— גורמי סיכון לאספירציה סביב הניתוח
* 3 דברים שקשורים למערכת העיכול
* 1 דבר שקשור למצב ההכרה?
* אם חולה בסיכון לאספירציה - איך נרדים אותו לקראת הניתוח?

Answer 9

• מעל 50 (במקום אחר רשום מעל 60)
• copd, כשל לב
• אלבומין מתחת ל3.5
• מעל 2
• תלוי תפקודית
• עישון, השמנה
• ניתוח חירום, ניתוח מעל 3 שעות, הרדמה כללית
  — גורמי סיכון לאספירציה
• חסימת מעיים
• les לא מהודק
• צום לא מספק
• הכרה ירודה
• rapid sequancing - תרופת הרדמה ומיד אינטובציה תוך הפעלת לחץ על הקריקואיד

Question 10

*** תרופות סביב ניתוח
— בטא בלוקר
* מי שלוקח - שיפסיק או ימשיך?
* למי נתחיל לפני הניתוח
— סטטינים
* מי שלוקח שיפסיק או ימשיך?
* למי נתחיל לפני הניתוח?
* כמה זמן לפני הניתוח מומלץ להתחיל אם מתחילים במיוחד סביב הניתוח?
— אנטי-טסיות
* מה נעשה עם אספירין?
* כמה זמן אחרי השתלת סטנט מתכת וסטנט מתופה תרופה אפשר לעשות ניתוח ולהפסיק את נוגד הטסיות השני?
— תרופות הורמונאליות מכילות אסטרוגן כמו טמוקסיפן
* מי שלוקח שיפסיק או ימשיך?
* כמה זמן לפני?
— נוגדי טסיות
* האם יש צורך להפסיק אספירין לפני ניתוח?
* אם משום מה מפסיקים - כמה זמן לפני מפסיקים?
* האם יש צורך להתחיל אספירין לפני ניתוח במי שלא נוטל?
* כמה זמן אחרי הנחת סטנט מתכת אפשר לעשות ניתוח אלקטיבי בו מפסיקים את הנוגד טסיות השני?
* כמה זמן אחרי הנחת סטנט מצופה תרופה אפשר לעשות ניתוח אלקטיבי בו מפסיקים את הנוגד טסיות השני?
* אם יש ניתוח דחוף בזמן בו עוד צריך טיפול טסיות כפול - מה נעשה?
* כמה זמן לפני הניתוח צריך להפסיק קלופידוגרל?
— nsaids
* כמה זמן לפני ניתוח צריך להפסיק אינדומד, איפובן, נפרוקסן, סולינדק
— אנטיקואגולציה
* באיזה 2 חולים לדוגמא נעדיף לדחות ניתוח אלקטיבי עד להפחתת הסיכון הקרישתי?
* באיזה ניתוח לדוגמא לא צריך להפסיק אנטי-קואגולציה?
* אם לוקחים קומדין
– כמה זמן לפני מפסיקים?
– מה inr
המטרה בבוקר הניתוח?
– אם לא מגיעים אליו מה 2 האפשרויות?
– באיזה 3 חולים שנוטלים קומדין נשקול לעשות ברידג׳ינג של קלקסן או הפרין לפני הניתוח?
– אם עושים ברידג׳ינג כמה זמן לפני הניתוח מפסיקים קלקסן וכמה זמן לפני הפרין?
* כמה זמן אחרי הניתוח מחזירים טיפול בקומדין?
* כמה זמן אחרי הניתוח מחזירים טיפול בקלקסן?
* נואק - כמה זמן לפני הניתוח מפסיקים וכמה זמן אחרי מחזירים?

Answer 10

תרופות סביב ניתוח

** בטא בלוקר סביב ניתוח
* מי שלוקח - שימשיך
* מי שבסיכון קרדיאלי גבוה (3 גורמי סיכון ומעלה על פי מדד revised cardiac risk index)
- נתחיל לפני הניתוח
* לא מומלץ להתחיל ביום הניתוח, אלא לפחות יום אחד לפני
** סטטינים לפני ניתוח
* מי שלוקח - שימשיך
* מי שעומד לפני ניתוח בסיכון גבוה - שיתחיל
* לפי סיכום לירי צריך להפסיק אבל זה לא נראה לי נכון
*** אנטיק-אגולציה לפני ניתוח
* אספירין ניתן להמשיך
* את מדלל הדם השני אפשר להפסיק כל עוד עברו 4 שבועות מהנחת סטנט מתכת או 6 חודשים מהנחת סטנט מצופה
— נוגדי טסיות
* אין צורך להפסיק אספירין, אם צריך מפסיקים 7-10 ימים לפני
* אך גם אין צורך להתחיל מחדש
* אפשר לעשות ניתוח בו מפסיקים את הנגוד טסיות השני 4 שבועות אחרי הנחת סטנט מתכת ו-12 חודשים (או לכל הפחות 6 חודשים) אחרי הנחת סטנט מצופה תרופה
* אם יש ניתוח דחוף לא מפסיקים את 2 נוגדי הטסיות ופשוט עושים ניתוח
* קלופידוגרל מפסיקים 5 ימים לפני
— nsaids:
* אינדומד ואיבופן מפסיקים 1 ימים לפני
* נפרוקסן סולינדק - 3 ימים לפני
— נוגדי קרישה:
* בחולים עם סיכון קרישתי מאוד גבוה - שבץ איסכמי ריצנטי, פרפור עם צ׳אד ואסק 2 ומעלה - מומלץ לדחות ניתן אלקטיבי עד לאופטימיזציה של הסיכון הקרישתי
* פעולות עוריות שטחיות - לא צריך להפסיק
* אם לוקחים קומדין - מפסיקים 5 ימים לפני עם איאנאר מטרה של 1.5 - אם לא מושג אפשר לתת ויטמין קיי או אףאף פי ביום הניתוח
* בחולים בסיכון גבוה לאירועים קרישתיים (שבץ לאחרונה, אירוע אמבולי עורקי/ורידי לאחרונה או מסתם תותב) – מומלץ לעשות בריג׳גינג עם הפרין – ולהפסיק את ההפרין 4-6 שעות לפני הניתוח או 24 שעות לפני הניתוח אם מדובר בקלקסן
– יש להחזיר את הטיפול בקלקסן 48-72 שעות אחרי הניתוח, את הטיפול בקומדין 12-24 שעות אחרי הניתוח
(לא הכי מבין את זה כי מתחילים קומדים עם חפיפה לקלקסן - יכול להיות שהכוונה היא שאם מחזירים רק קלקסן נחזיר אחרי 48-72 שעות ואם קומדין + קלקסן אז תוך 12-24 שעות)
* כל הנואק - מפסיקים 48 שעות לפני הניתוח ומחזירים 48-72 שעות אחרי.

Question 11

נוזלים סביב ניתוח:
— ילדים:
* מה תפוקת השתן הרצויה מילד?
* מה כמות המיינטננס שנותנים בילדים באופן כללי?
* מה המייטננס ליילוד?
* מה המייטננס לפג מתחת ל2 קילו?
* מה הנוזל בו משתמשים לתחזוקה?
* מה הנוזל בו משתמשים להחזרה של הקאות?
* מה הנוזל בו משתמשים להחזרה של איבוד בשלשולים, מרה או לבלב
* מה נותנים כדי להחזיר דימום - 2

— מבוגרים:
* האם לרוב מטופל לפני ניתוח צריך נוזלים לאחזקה?
* מה כמות הנוזלי האחזקה שצריך לקבל מטופל - 2 דרכים לחישוב
* מה לרוב נוזל האחזקה
* כדי לדעת כמו נוזלים לתת למטופל - מה הערך של המדדים הבאים בהערכת המצב הוולמי של המטופל: קצב לב, תפוקת שתן

— החייאות נוזלים
* לרוב באיזה נוזל משתמשים?

Answer 11

— בילדים:
* תפוקת שתן רצויה היא 1-2 מ״ל לקילו ליום (כןכן בספר רשום ליום!)
* המיינטננס לילדים מחושב על פי חוק ה-4,2,1
* ביילוד כמות הנוזלים לתחזוקה היא של 100-130 מ״ל לקילו ליום
* בפג מתחת ל2 קילו התחזוקה יכולה להגיע ל140-150 מ״ל לקילו ליום
* נוזלי התחזוקה הם גלוקוז 5% + חצי סיליין + 20 פוטסיום
* איבוד בהקאות מוחלף ע״י חצי סיליין + פוטסיום
* איבוד בשלשולים, מרה או לבלב מוחלף ע״י רינגר לקטט
* בדימום נותנים 10-20 מ״ל לקילו של דם או אלבומין 5% לקילו

— מבוגרים:
* לרוב אין צורך בנוזלי אחזקה במהלך הלילה במטופל שצפוי לעבור ניתוח יום למחרת
* ניתן לחשב את כמות הנוזלים שניתנת על פי חוק 4+2+1 - אך חוק יותר פשוט לאנשים מעל 40 קילו הוא כמות הנוזלים לשעה היא המשקל + 40
* נוזל האחזקה הוא חצי סיליין + דקסטרוז 5% + 20 אשלגן
* כשרוצים להעריך אם חולה מיובש או לא - קצב לב אינו מדד טוב. תפוקת שתן היא מדד טוב

— החייאת נוזלים:
* לרוב נעשה עם נוזל איזוטוני - נוזלים יותר מאוזנים כמו plasma lyte
נמצאו יותר יעילים מרינגר לקטט או סיליין

Question 12

נוזלים - המשך
– איזה 5 אלקטרוליטים מכיל רינגר לקטט?
– מה 3 התמיסות הקולואידיות העיקריות?

Answer 12

– נתרן, כלור, סידן, אשלגן, לקטט
– אלבומין, דקסטרן, hess

Question 13

מטבוליזם בחולה הכירורגי:
— קריטריונים שיעידו על צורך בייעוץ תזונתי/תמיכה תזונתית למטופל לפני הניתוח
* איזה bmi? איזה % ביחס למשקל הרצוי?
* איזה שינוי במשקל לאחרונה? - 2
* איזה צריכה קלורית?
* איזה ערך מעבדתי?- 2
* מה בהיסטוריה של המטופל?
* איזה אינדיקציה בילדים?
* צפי של איבוד דם בניתוח?
* צפי של תזונה בימים שאחרי הניתוח?
* סוג המחלה ממנה סובל?
— מה ערך המעבדה היעיל ביותר לקביעת המצב התזונתי של מטופל?

Answer 13

• ביאםאיי מתחת ל18.5 או פחות מ-20% מהמשקל התקין
• ירידה של 10% במשקל בחצי שנה האחרונה או 5% בחודש האחרון
• צריכה קלורית של פחות מ50% מהדרוש
• טרנספרין מתחת ל200 או אלבומין מתחת ל3
• היסטוריה של תת תזונה
• ילדים עם ftt
• צפי של איבוד מעל 500 מ״ל דם בניתוח
• צפי לבעיות בהזנה אחרי הניתוח במשך לפחות 7-10 ימים
• מחלה קטבולית כמו כוויות, פנקראטיטיס
  — מיקרואלבומין

Question 14

מטבוליזם בחולה הכירורגי - המשל:
— סיבוכים של הזנת יתר
* חומצה בסיס - 1
* תפקודי כבד וכליה - 2
* אלקטרוליטרית - 1
* נשימתית - 1
* מאזן שומנים - 1

Answer 14

• חמצת מטבולית
• הפרעה בתפקודי כבד, אטוזמיה
• היפרגליקמיה
• היפרקפניאה
• היפרטריגליצדרידמיה

Question 15

דרכי הזנה חלופיות - בחולה שזקוק לכך לפני כרטיסה מספר 13

— אנטרליות:
* 3 דרכי הזנה אנטרליות זמניות (לטווח קצר) ומה הכוונה טווח קצר
* באיזה חולים נעדיף הזנה נזו-דואדנאלית/ג׳ג׳ונאלית על פני זונדה רגילה - 2
* מה 2 הדרכים להזנה אנטרלית ארוכת טווח?
* מה היתרון של ג׳ג׳ונוסטום על פני גסטרוסטום? - 2
* 3 תנאים שחייבים להתקיים כדי שיהיה אפשרי לעשות הזנה אנטרלית

— tpn
** אינדיקציות (או יותר נכון קונטרה אינדיקציות להזנה אנטרלית)
– מצבים שקשורים למערכת העיכול של המטופל? - 7
– דברים שקשורים בספיגה של המטופל - 2
– מצב המודינאמי של המטופל
– יכולת להשיג גישה/משך הגישה?
** האם נעדיף מתן פרה אנטרלי או אנטרלי?
** מה 2 האינדיקציות העיקריות למתן טיפיאנ דרך סנטרליין ולא דרך וריד פריפארי
** הזנה פרה-אנטרלית ניתן כאשר יש צורך בהזנה ובמקביל קונטרה אינדיקציה להזנה אנטרלית

Answer 15

— אנטרלי:
* נזו-גסטרי, נזו-דודנאלי, נזו-ג׳ג׳ונאלי
* בחולה עם בעיות בריקון הקיבה וסיכון מוגבר לאספירציות - נעדיף נזו-דואדנלי ונזו-ג׳וג׳ונאלי
* טווח קצר = עד 4 שבועות
* הזנה ארוכת טווח - גסטרוסטומיה או ג׳ג׳ונוסטומיה
* ג׳ג׳ונוסטומיה עדיף בחולה עם הפרעות בריקון הקיבה ועם סיכון מוגבר לאספירציה
* נתיב אוויר שמור, מסתם איליו-צקאלי תפקודי, לפחות מטר 1 של מעי

— tpn:
** אינדיקציות:
– דימום מאסיבי מדרכי העיכול
– פריטוניטיס
– הקאות ובחילות בלתי נשלטות
– חסימת מעי
– איליוס
– איסכמיית מעי
– פיסטולה high output
דיסטלית שלא ניתן לעקוף
– תסמונת המעי הקצר
– חוסר יכולת לספוג תזונה אנטרלית
– מטופל לא יציב המודינאמית
– קושי בהשגת גישה אנטרלית
– צורך בהזנה אנטרלית של פחות מ-7 ימים (ואז נעדיף טיפיאנ)
** עקרונית מעדיפים תזונה אנטרלית
** סנטר ליין - אם יש צורך בטיפיאנ יותר מ1-2 שבועות או אם אוסמולריות מעל 850

Question 16

הזנה בחולה הכירורגי - tpn
– מה 2 הסיבוכים המטבוליים של מתן tpn?
– מה הטיפול בכל אחד? - 3+1
— סיבוכים נוספים:
* יכול להיגרם חסר באיזה נוטריינט?
* מעלה סיכון לאיזה מחלה מטבולית?
* יכול לגרום לעלייה מוגזמת באיזה נוטריינט? מה הטיפול?

Answer 16

– עלייה באינזימי כבד - לרוב נגרם מרמות מוגברות של חלבון בתמיסה - יש להפחית רמות חלבון
– היפרגליקצמיה - יש להפחית גלוקוז בתמסיה, להפסיק הזנה עד איזון גלוקוז או לתת אינסולין
– סיבוכים נוספים:
* ח. שומן בסיסיות
* מחלת עצם
* היפרטריגליצרידמיה - לרוב נפחית את כמות השומנים בתמיסה

Question 17

חסר תזונתיים בחולה הכירורגי:
* חסר בסלניום - למה גורם - 3
* חסר בויטמין איי - 5
* חסר אבץ - 5

Answer 17

• חסר סלניום - כאבי שרירים, מיופתיה וקרדיומיופתיה
• חסר ויטמין איי - עיכוב ריפוי פצע, דרמטיטיס, ירידה במחסום רירית מעי, יובש בעיניים וירידה בראיית לילה
• חסר אבץ - דרמטיטיס, אלופציה, ירידה במשקל, שלשולים, אטרופיה של האשך

Question 18

פעילויות שהן mets 4
– הליכה במישור באיזה מהירות?
– טיפוס של כמה קומות?
– איזה פעילויות בבית?

Answer 18

– 4 מייל פר האור
– 1
– כבדות כמו קרצוף רצפות או הזזת רהיטים