בקעים

Question 1

— פתופיזיולוגיה
** שכבות הבטן
– יש עור
– איזה 2 שכבות פאציה יש מתחת ומה ההרכב של כל אחת?
– מה 3 שכבות השריר שיש מתחת?
– איזה פאציה יש מתחת?
– ומה יש מתחת לטרנסווסליס פאציה?
– באיזה מבנה/שריר יש את האקסטרנל אינגווינל רינג ובאיזה יש את האינטרנל?
– איזה 2 מבנים סביב התעלה יוצרים את ה-conjoint tendon/falx inguinalis

** שכבות האשך
– איך נקראת הפאציה שמצפה את האשך?
– לאיזה מבנה הופכים כל אחת ממבני הבטן באשך?

** מבנה התעלה האינגווניאלית
– מה התקרה שלה?
– הרצפה שלה?
– הפתח הקדמי?
– האחורי

** תוכן התעלה האינגוונאלית
– איזה מבנה יש שם בבנים? איזה בבנות?
– ספרמטיק קורד
* איזה כלי דם מכיל?
* איזה עצב?
– איזה 4 כלי דם בגברים?
– איזה עצב?
– איזה שריר?
– איזה מבנה מיני?
– איזה עצב לא עובר בכל התעלה אבל כן יוצא מה external inguinal ring?
* איזה עצב יש גם בנשים בתעלה?

Answer 1

– עור
– 2 שכבות פאציה: קאמפרס (שומנית), סקרפה (רקמת חיבור צפופה
– external oblique, internal oblique, transversus abdominis
– transversalis fascia
– פריטוניאום
– transvensalis fascia - דרכו יש את ה הדיפ אינגווינל רינג
– external oblique - דרכו יש את הדירקט אינג׳ווינל רינג
– internal oblique & transversus abdominis

– dartos fascia - מצפה את האשך
– external oblique - superficial spermatic fascia
– internal oblique & transversus abdominis - cremasteric muscle & fascia
– trasversalis fascia - deep spermatic fascia

*** מבנה התעלה האינגווינאלית
– תקרה - אינטרנאל אובליקס וטרנסוורסוס אבדומיניס
– אינגווינל ליגמנט - רצפה
– פתח קדמי פ אקסטרנל אינווינל רינג (אקטרנל אובליק)
– פתח אחורי - אינטרנל אינגווינל רינג (טרנסורסליס פאציה))

*** תוכן התעלה האינגווינאלית
– בגברים הספרמטיק קורדם, בנשים הראונד ליגמנט
– ספרמטיק קורד:
* טסטיקולר ארטרי, קרמסטריק ארטרי, ארטרי זו ואס דפרנס, פמפיניפורם ונוס פלקוס
* גנטיל ברץ׳ או ג׳נטופמורל נרב
* קרמסטריק מאסל
* ספרמטיק קורד
– איליופמורל נרב
– גנטיל ברנץ או ג׳נטיפמורל

Question 2

הרניה - הגדרות:
– מה זה reducible hernia?
– incarcerrated hernia?
* לאיזה סיבוך יכול להביא?
– strangulated hernia?
* לאיזה סיבוך זה יכול להביא?
* אם יש נמק - איזה התערבות אסור לעשות לתיקון הבקע?
– מה זה complete vs incomplete hernia?
* מה זה riechter hernia?
– מה זה בקע פנימי לעומת חיצוני?
* מה זה petersen hernia?
– מה זה הרניה ע״ש פטיט?
* באיזה משולש קורה?
* בין איזה שלושה מבנים?
– מה זה הרניה ע״ש גרינפלט?
* באיזה משולש קורה?
* בין איזה 3 מבנים תחום?
– מה זה sliding hernia?
* מה האיברים השכיחים שמאל ומימין שנמצאים בתוך השק?
* האם זה לרוב דיירקט או אינדיירקט?
* מה הסכנה בהם?

Answer 2

– reducible hernia -הרניה שאפשר להחזיר חזרה לבטן
– incarrcerated hernia - הרניה שלא ניתן להחזיר לחלל הבטן - יכול להוביל לחסימת מעי
– strangulated hernia - הרניה עם פגיעה באספקת הדם
* יכול להוביל לנקרוזיס של המעי ופרפורציה
* אם יש נמק של המעי אסור לעשות תיקון עם רשת
– בקע שלם או לא שלם - כלומר האם כל שק ההרניה ותוכנו יוצאים החוצה או לא. למשל ריכטר הרניה הוא בקע בו רק דופן אחד של המעי נכנס לשק הבקע (בקע לא מלא) - יכול לגרום לפרפורציה ללא סתמינים של חסימת מעי
– בקע פנימי לעומת חיצוני - כלומר האם שק הבקע חוצה פאציה ועולה לכיוון העור או חוצה מחסומים בתוך הבטן. בקע ע״ש פטרסון הוא בקע פנימי שמתרחש אחרי ניתוח מעקף קיבה
– הרניה ע״ש פטיט
* הרניה לומברית במשולש שתחום בין הלטיסימוס דורסי, עצם האיליום והאקסטרנל אובליק
– הרניה ע״י גרינפלט
* הרניה לומבארית
* קורת בין הקוודרטוס לומברום מדיאלית, צלע 12 מלמעלה והאינטרנל אובליק לטראלית
– sliding hernia
* בקע בו איבר הוא חלק משק ההרניה
* יש סכנה שהמנתח יפגע באיבר כאשר ירצה לחתוך את שק ההרניה
* משמאל - סיגמאויד ומימין צקום. לרוב אינדיירקט

Question 3

הרניה משפעתית:
— איזה 3 סוגי הרניות כלולות תחת קבוצה זו?
* מה הסיבוך הכי מסוכן של הרניות כאלו?
* הכי שכיח באיזה סוג הרניה?
— קליניקה:
* מה התסמין העיקרי?
* האם כואב?
* מתי הכאב מוחמר ומתי מוקל?
— אבחנה:
* איך לרוב נאבחן?
* איך נבדיל בין בקע ישיר ללא ישיר בבדיקה?
* אם יש חשד לסטרנגולציה - האם ננסה להחזיר את הבקע בילדים? במבוגרים?
* אם הבדיקה לא חד משמעית - איזה בדיקת הדמיה יכולה לעזור?

Answer 3

– אינגווינלית ישירה, אינגווינאלית לא ישירה, פמורלית
* סטרנגולציה
* פמורלית
— קליניקה:
* בליטה במשפעה
* כאב שמוחמר במאמץ והעלאת לחץ תוך בטני
— אבחנה:
* בדיקה גופנית
* בקע ישיר - יכה בצד האצבע שלנו כשנכניס אצבע לתעלה האינגווינאלית לא ישיר - יכה בדיוק באצבע
* בחשד לסטרנגולציה לא ננסה להחזיר את הבקע למקום במבוגרים, בילדים אפשר
* us יכול לעזור

Question 4

הרניות משפעתיות - סוגים:

1. direct hernia:
   * האם מהווה את רוב או מיעוט ההרניות האינגווינאליות?
   * יותר בגברים או בנשים?
   * דרך איזה מבנה מתבצעת ההרניה?
   * מה גבולות המשולש הנ״ל?
   * מה הסיכוי לסטרנגולציה?
2. indirect hernia:
   * האם מהווה את רוב או מיעוט ההרניות האינגווינאליות?
   * דרך איזה צד שכיח שקורה יותר?
   * יותר בגברים או בנשים?
   * דרך איזה מבנה מתבצעת ההרניה?
   * מה הסיכוי לסטרנגולציה?
   * האם גבוה יותר או פחות מבקע אינדיירקט? (הסיכוי לסטרנגולציה)
3. femoral hernia:
   * האם שכיח?
   * יותר בגברים או בנשים?
   * אם מופיע בגברים לרוב יופיע בלווי איזה עוד הרניה?
   * מה גבולות התעלה הפמוראלית?
   * האם תמיד ננתח? למה?
4. מה זה pantaloons hernia?

Answer 4

1. direct hernia
   * מיעוט ההרניות האינגווינליות
   * יותר בגברים
   * דרך משולש האסלבך - רקטוס אבדומיניס מדיאלית, אינגווינל רינג לטראלית, אינפריור אפיגסטריק מלמעלה
   * סיכוי של 1-3% לסטרנגולציה
2. indirect hernia
   * רוב ההרניות האינגווינאליות
   * יותר בגברים
   * קורה יותר מימין
   * מתבצע דרך התעלה האינגווינאלית
   * סיכוי של 1-3% לסטרנגולציה, אבל טיפה יותר מהרניה ישירה
3. פמורלי
   * נדיר
   * יותר נשים, אם מופיע בגברים לרוב יופיע עם בקע אינגווינלי במקביל
   * גבולות התעלה הפמורלית - רצועה אינגוונלית מקדימה, רועת קופר (פקטינאל) מאחורה), וריד פמורלי לטראלית, ארקיואייט ליגמנט מדיאלית
   * תמיד ננתח בגלל שיש סיכוי של 20% לסטרנגולציה
4. הרניה כל כך גדולה שהיא גם דיירקט וגם אינדיירקט

Question 5

תיקון בקע משפעתי:

– באיזה 2 גישות יכול להיעשות
** בגישה הקדמית - לציין איך נעשה (באופן כללי) כל אחד מהתיקונים הבאים
– בסיני
– ליכטנשטיין
– mcvay (cooper ligament repair)
– מי מהנ״ל רלוונטי לבקע אינגווניאלי?
– האם יש הבדל בין שיטות ה tissue repair & tension free
מבחינת שיעורי חזרה?

** בגישה אחורית
– איך נעשה?
– יכול להיעשות בגישת tep or tapp
* מה ההבדל?
* במי יש פחות סיכון לאיברי הבטן?
* במי החשיפה והגישה יותר טובה?
– האם מתאימים לתיקון הרניה פמורלית

השוואה של גישה קדמית ואחורית
* מבחינת הרדמה
* מבחינת מי נעדיף בבקע דו״צ?
* מבחינת מי נעדיף בחולה עם היסטוריה של ניתוחים באגן?
* מבחינת במי יש חזרה מהירה יותר לתפקוד?
* את מי נעדיף בחולה עם סטרנגולציה?
* את מי נעדיף בבקע irreducable?

Answer 5

– גישה קדמית או אחורית
* בגישה קדמית - ניתן לעשות תיקון שהוא tissue repair (without mesh) or tension free (with mesh)
– בסיני - tissue repair
– mcvay (cooper ligament repair) - tissue
– lichtenstein - tension free (with mesh)
– טנשיין פרי - פחות שיעורי חזרה
– mcvay & ליכטנשטיין רלוונטיים לבקע פמורלי

** גישה אחורית
– נעשה אנדוסקופית
– או בגישת tep - total extraperitoneal - כלומר כניסה ישירות לחלל הפרה פריטוניאלי (בין הפריטוניאם לטרנסברסליס פאציה
– או tapp - trans abdominal pre peritoneal - כניסה לחלל הבטן ומשם כניסה לחלל הפרה פריטוניאלי
– tep - פחות סיכון לאיברי הבטן
– tapp - גישה יותר קלה וחשיפה יותר טובה
– מתאים לתיקון הרניה םמורלית

השוואה בין גישה אחורית וקדמית
* גישה קדמית יכול להיעשות גם בהרדמה חלקית
* לפרוסקופי עדיף בבקע דו״צ
* בחולה עם היסטוריה של ניתוחי אן נעדיף גישה קדמית
* לפרוסקופי - חזרה מהירה יותר לתפקוד
* חולה עם סטרנגולציה - חייבים גישה בלי רשת אז זה חייב להיות קדמי טישו ריפייר
* בקע איריוסבל נרצה גישה קדמית כי אחרת נצטרך למשוך חזק את הבקע מבפנים

Question 6

תיקון בקע משפעתי

– מה זה triangle of doom?
* בין מה למה תחום?
* מה הסכנה בו?
– מה זה triangle of pain?
* בין מה למה תחום?
* במה הסכנה לפגוע?
– כדי להימנע משניהם אף פעם לא נעשה תיקון בקע מתחת לאיזה מבנה?

— סיבוכים בגישה לפרוסקופית לעומת פתוחה
* במי יש יותר סיבוכים תוך ניתוחיים?
* במי יש יותר סיבוכים פוסט ניתוחיים?
– במי יש יותר אצירת שתן?
– במי יש יותר uti
– במי יש יותר אורכיטיס?
– במי יותר ssi?
– במי יותר נוירלגיה וכאב?
– סיבוכים מסכני חיים?
* במי יש יותר סיבוכים לטווח ארוך?
– סרומה?
– אורכיטיס (לטווח ארוך)
– זיהום
– כאב כרוני
– חזרה של הבקע?

— ssi:
* האם צריך אנטיביוטיקה לפני ניתוח בקע?
* למי כן נותנים?
* איך מטפלים ב ssi שטחי?
* ssi עמוק?

Answer 6

– triangle of doom
* משולש בין הוס דפנס מדיאלית
* הטסטיקולר ארטרי לטראלית
* בתוכו יש את כלי הדם הפמורליים ולכן עבודה במשולש זה מסכנת אותנו בפגיעה ווסקולרית משמעותית
– triangle of pain
* לטראלית לטסטיקולר ארטרי
* יש בפנים את הג׳ניטופמורל נרב ואת הלטרל קונטנאוס נרב אוף טיי ולכן פגיעה שם יכולה לגרום לכאב כרוני
– כדי להימנע משני הסיבוכים האלו אף פעם לא נעבוד מתחת לאיליו-פמורל טרקט

—סיבוכים בגישה פתוחה מול לפרוקסוקית
* סיבוכים תוך ניתוחיים - יותר בגישה לפרוסקופית
* סיבוכים פוסט ניתוחיים - יותר בגישה לפרוסקופית
* uti - יותר בלפרוקסקופי
* אצירת שתן - יותר בלפרוסקופי
* אורכיטיס אקוטי - לפרוסקופי
* ssi - יותר בפתוח
* נוירולוגיה וכאב - יותר בלפרוסקופי
* סיבוכים מסכני חיים - יותר בלפרוסקופי
– סיבוכים לטווח ארוך - יותר בלפרוסקופי
* סרומה - יותר בלפרוסקופי
* אורכיטיס (כרוני) - יותר בפתוח
* זיהום - יותר בפתוח
* כאב כרוני - יותר בפתוח
* חזרה של הבקע - יותר בלפרוסקופי

–ssi:
* לא
* מי שהוא asa 3 ומעלה
* שטחי - פתיחת סיכות וניקוי
* עמוק - פתיחת הפצע, הטריה, הוצאת הרשת

Question 7

תיקון בקע משפעתי - סיבוכים - המשך:

– כאב כרוני לאחר ניתוח בקע
* יותר בניתוח פתוח או לפרוסקופי?
* איזה עצבים נוטים להיפגע בניתוח פתוח - 3
* איזה בניתוח לפרוסקופי? - 2
* מה יחמיר את הכאב - 2?
* מה הטיפול הראשוני
* מה עושים אם חושדים שיש כליאה של עצב - 2

– ischemic orchitis & testicular atrophy:
* מה הסיבה הכי שכיחה והשניה הכי שכיחה?
* מתי לאחר הניתוח מופיע?
* מה הטיפול - 2?

– injury to vas deferrence & viscera:
* קורה בדרך כלל בהקשר של איזה סוג של בקע?

– הישנות בקע:
* מה הגורם הכי קשור לחזרה של הבקע?
* סגירה לא מספקת של איזה מבנה?
* איזה סיבוך ניתוחי?
* איזה מחלות רקע של המטופל? - 3
* איזה סוג של בקע
* לפרוסקופיה או גישה פתוחה?
– טיפול:
* לרוב נתקן באוצתה שיטה או שיטה אחרת?
* עם או בלי רשת
– ככל שיש יותר חזרות הזמן עד לחזרה מתקצר או מתארך?

Answer 7

– כאב כרוני לאחר בקע:
* פתוח
* פתוח - גנטיל ברנץ אוף ג׳ניטופמורל, איליואינגווינל, איליוהיפוגסטריק
* לפרוסקופי - פמורל ברנץ, לטרל קוטנאוס נרב אוף תיי
* מישוש ואקסטנציה של הירך
* משככי כאב
* ניתוח חוזר עם שחרור העצב והצואת הרשת

– ichemic orchitis
* קורה ביום 2-5 אחרי הניתוח
* קורה בגלל תרומבוזיס בוריד הפריפורמי או גלל ליגציה של הערורק הטסטיקולרי
* טיפול במשככי כאבים ונסיידס

– פגיעה באיברים - לרוב קשור בסליינג הרניה

– הישנות בקע
* טכניקה ניתוחית
* סגירה לא מספקת של הטבעת הפנימית
* זיהום עמוק
* עצירותכ רונית, מיימת, copd
בגלל לחץ תוך בטני מוגבר
* בקע ישיר
* לפרוסקופי
– טיפול:
* נתקן בשיטה אחרת ועם רשת
* מתקצר

Question 8

סטרנגולציה:

– סימנים לבקע עם סטרנגולציה
* מה יקרה אם ננסה להחזיר את הבקע?
* מה נראה בבדיקה מקומית - 2
* על איזה תסמינים יתלונן המטופל - 2
– טיפול
* מה הטיפול הראשוני - 3
* ולאחר מכן מה עושים?
* איזה סוג ניתוח עושים?
* מה עושים אם המעי נמקי?
– מה זה אומר אם התסמינים של החולה עוברים?
* מה נעשה במצב כזה?
* אם אין סיבוכים במהלך ההשגחה - מה הטיפול?
* אם יש סיבוכים במהלך ההשגחה - מה הטיפול?

Answer 8

– סימנים של בקע עם סטרנגולציה
* לא נצליח להחזיר את הבקע (וגם לא ננסה)
* אודם וחום מקומי
* המטופל יתלונן על כאב ותסמינים של חסימת מעי
– טיפול
* נוזלים, אנטיביוטיקה, זונדה
* ניתוח דחוף בגישה אחורית פתוחה (מכונה פרה-פריטוניאלית פתוחה) או גישה קדמית מסוג טישו ריפייר. ללא רשת במידה ויש נמק
* אם יש מעי נמקי - כורתים ומשיקים
– אם התסמינים של החולה עוברים - הבקע עבר רדוקציה ספונטנית
* נשאיר להשגחה של 24 שעות
* אם הכל בסדר - נשחרר
* אם מפתח פריטוניטיס - ניתוח דחוף

Question 9

בקע ונטרלי:

– איפה קורה לרוב?
– איזה הדמיה יכולה לעזור לנו לאבחן ולאפיין?

סוגים:
** umbillical hernia:
– באיזה אוכלוסיה שכיח? - 2
* החל מאיזה גיל נתקן בילדים?
* מתי נתקן במבוגרים - 3
* מה יהיה התיקון בהתאם לגודל?
** בקע אפיגסטרי
– איפה קורה?
– במי שכיח?
– מה התסמין העיקרי?
– מה הטיפול?
** בקע היפוגסטרי
– איפה ממוקם?
** בקע בצלקת ניתוחית:
– יותר גברים או נשים?
– נוטה להיעלם אחרי טיפול או להישנות?
– איזה תיקון עושים בהתאם לגודל?
– בתיקון עם רשת:
* מה זה inlay
* onlay
* sublay?
* inlay?
* במי יש יותר סיכון לזיהום וסרומה?
* במי יש פחות אינטרקציה של הרשת עם איברי הבטן?
– עדיף לתקן לפרוסקופית או בניתוח פתוח?

Answer 9

– בקו האמצע
– ct

סוגים
** בקע טבורי
– שכיח בנשים (לחץ תוך בטני מוגבר בהריון) וילדים
– ילדים לא ננתח עד גיל 5
– מבוגרים ננתח בקע גדול, סימפטומטי או כלוא
– עד 3 סמ - תיקון ראשוני ללא רשת, מעל - תיקון עם רשת

** בקע אפיגסטרי
– מעל הפיפיק ועד הקסיפואיד
– שכיח גברים
– כאב בגלל כליאה של שומן
– תיקון ראשוני ללא רשת
** היפוגסטרי - מתחת לפופיק

** בקצע בצלקת ניתוחית
– יותר בנשים
– שיעור הישנות גבוה
– מתחת ל3 ס״מ - תיקון ראשוני
– מעל 3 סמ - תיקון רשת:
* inley - במקום הפאציה
* onley - מעל הפאציה - יותר סרומה וזיהום, פחות אינטרקציה עם איברי הבטן
* subley - מאוחרי השריר, פרה-פריטוניאלי או אפילו אינטרה פריטוניאלי
– לפרוסקופית

Question 10

בקעים מיוחדים

– ספיגלמן הרניה
* איפה קורה מבחינה מדיאלית לטראלית ומבחינת למעלה למטה
* איפה יהיה ביחס לטבור?
* איך לרוב מאבחנים? למה לא בבדיקה?
* האם נתקן?
– מה זה litters hernia?
– מה זה amyands hernia?
– obturator hernia
* דרך איפה קורה?
* במי נפוץ?
* מה רואים בבדיקה?
* מה זה howship romberg sign ועל מה מעיד?
* איך מאבחנים?
* איך מתקנים?

Answer 10

ספיגלמן:
* לטראלית לרקטוס אבדומיניס ומידאלית לסמילונר ליין
* מתחת לארקיואייט ליין
* ייה לטראלית ומתחת לטבור
* לרוב אבחנה בסיטי כי זה בקע אינטרפריאטלי (לא ממש יוצא לגמרי החוצה)
* נתקן
ליטר הרניה -הרניה מפשעתי עם מקל דיברטיקולום בתוכו
אמיינדס הרניה - בקע משפעתי עם תוספתן בתוכו

obturator hernia
* דרך האובטורטור ממבריין
* נפוץ בנשים אחרי הרבה הריונוץ
* רגישות בירך פנימית - howship romberg sign
בגלל גירוי של עצב האובטורטור
* אבחנה בסיטי
* תיקון לפרוסקופי בגישה אחורית