סיבוכי ניתוח - פרק 12 - סביסטון 21

Question 1

סיבוכים בפצע הניתוח
1. סרומה:
– באיזה סוג של ניתוחים קורה בשכיחות גבוהה?
– איך ניתן למנוע? - 2
– טיפול
* אם א-סימפטומטי?
* אם סימפטומטי?
* טיפול בסרומות חוזרות? - 3
* טיפול בסרומה מזוהמת? - 2
* מתי יש להוציא חומר מלאכותי בפצע?

2. המטומה
   – מדוע יותר מסוכן מסרומה?
   – הערכת סיכון טרום ניתוחית לדימום והיווצרות המטומה
   * האם נעשה לכולם בדיקת תפקודי קרישה? למי כן - 2
   * באיזה סקור משתמשים? מה הקריטריונים בו? כמה נקודות יחשבו סיכון גבוה לדימום וכמה נקודות סיכון נמוך?
   * איזה ניתוחים נחשבים עם סיכון נמוך לדימום - 3?

Answer 1

– ניתוחים אחריהם נותר חלל רב כמו ניתוחי שד, אקסילה, תיקון בקע ונטרלי
– ניתן למנוע ע״י צמצום חללים ריקים במהלך הניתוח (למשל ע״י כריתה של עור מיותר) וכן ע״י השארת נקז במידה ויש דד ספייס משמעותי
– טיפול
* אם א-סימפטומטי - לא צריך טיפול, יעבור לבד
* אם סימפטומטי - ניקור עם מחט וחבישת לחץ
* אם חוזר פעמיים: הכנסת נקז, חבישת ואקום או פתיחה בסכין של הסרומה וסגירה שניונית
* מזוהם - ניקוז כירורגי + אנטיביוטיקה
* יש להוציא חומרים מלאכותיים בפצע במקרה של סרומה מזוהמת

2. המטומה:
   – יש יותר סיכוי שיזדהם
   – הערכה טרום ניתוחית:
   * בדיקת תפקודי קרישה בחולים עם מחלות שיכולים לפגוע בקרישה (למשל מחלות כבד) או בחולים עם היסטוריה אישית או משפחתית של דמם
   * has bled
   – hypertension
   – abnormal liver/renal function (1 each)
   – history of stroke
   – bleeding history
   – laible inr
   – eldery (above 65)
   – drug/alcohol use (1 each)
   * 3 ומעלה זה סיכון גבוה, 0-1 זה סיכון נמוך
   * ניתוחים עם משך של מתחת ל45 דקות, כולציסטקטומי, ניתוח בקע - סיכון נמוך לדימום

Question 2

סיבוכים בפצע הניתוח
3. דהיסנס:
— הגדרות
* מה זה דהיסנס שטחי?
* עמוק?
* אויסרציה?
— גורמי סיכון
* 3 מחלות רקע של המטופל
* 3 ערכי מעבדה של המטופל
* 2 דברים שקשורים לפרטי הרקע של המטופל
* 1 תרופה בה משתמש המטופל ו-2 טיפול רפואי
* 3 גורמים שקשורים לאופי הסגירה ולסוג הניתוח?
* 3 סיבוכים מקומיים?
* האם לחץ תוך בטני מעלה סיכון?
— מה יכול להקדים הרבה פעמים את היפרדות התפרים/הפצע?
— טיפול:
* מה הטיפול אם קורה מוקדם אחרי הניתוח?
* טיפול בדהיסנס חלקי/מאוחר?
* דהיסנס עם אויסרציה?
* דהיסנס משנית לזיהום עורי?
— סיבוכים
* אם עושים סגירה מחודשת של הפאציה למה משמשת הרבה פעמים רשת פוליגלקטין?
* הרבה פעמים אחרי סגירה של הפאציה באויסרציה לא נסגור את העור והשומן התת עורי - איזה טיפול יוכל לעזור לסגור את הרקמות העוריות סגירה שניונית?
* קונטרה אינדיקציות לחבישה בלחץ שלילי? - 5

Answer 2

— הגדרות
* התנתקות רק של העור והרקמה התת עורית
* התנתקות גם של הפאציה
* אויסרציה - יציאה של אחד מאיברי הבטן החוצה
— גורמי סיכון
* ממאירות, סכרת, דיכוי חיסוני
* אורמיה, היפרבילירובינמיה, היפואלבומינמיה
* גיל מבוגר, השמנה
* שימוש בסטרואידים, הקרנות לאיזור, כימו
* סגירה עם מתח, טכניקה ניתוחית לא טובה, ניתוח חירום
* זיהום מקומי/תוך בטני, המטומה, סרומה
* עלייה בלחץ תוך בטני
— יציאה של נוזל סרוטי בכמות גבוהה
— טיפול:
* מוקדם - ניתוח מחודש עם סגירה
* מאוחר/חלקי - לרוב טיפול שמרני עם חבישות לחץ וטיפול בפצע
* אם יש אויסרציה - ניתוח דחוף לסגירה מחודשת וכן סקירה של כל חלל הפתן לזיהום, אבצס או דלף מהשקה
* דהיסנס משני לזיהום עורי מצריך הטרייה של איזור הזיהום ולסגור מחדש
— סיבוכים
* זו רשת מסיסה שמסייעת לסגירה בלתי מתח
* חבישה בלחץ שלילי - קונטרה אינדיקציות: השקה, כלי דם או עצבים חשופים, אוסטאומיאליטיס, נקרוזיס של העור

Question 3

סיבוכים בפצע הניתוח
4. זיהום בפצע הניתוח:
— הגדרה:
* תוך כמה זמן קורה מהניתוח? - 2 אפשרויות?
* מה זה superficial, deep, organ space
— מיקרוביולוגיה
* מה המזהם הכי שכיח?
* מה המזהם הכי שכיח בניתוחי גסטרו, אורולוגיים וגניקולוגיים
* מה המזהם השני הכי שכיח בכל שאר הניתוחים אחרי סטאפ ארוס
— גורמי סיכון (כותב רק את הלא ברורים מאליהם)
* קולוניזציה של איזה חיידק בגוף?
* האם זיהום באתר אחר בגוף מעלה סיכון?
* חומר שקיבל במהלך הניתוח?
* פעולה שנעשתה לפני הניתוח
* ניתון לפרוסקופי או פתוח?
* האם אנטיביוטיקה מניעתית מפחיתה סיכון?
* האם מידת הסטריליות של הניתוח משפיעה?
— אבחנה:
* מה הרבה פעמים ניתן לראות קלינית?
* איך הדמייה יכולה לעזור?
— מניעה:
* למה משמש מופירוצין? לפני איזה ניתוחים? - 2
* מה יש להנחות את המטופל לעשות ערב לפני הניתוח?
* מה יש לתת שעה לפני הניתוח?
* מה נרצה שתהיה רמת הגלוקוז לפני הניתוח? טמפרטורת הגוף? מה נרצה מבחינת תוספת חמצן?
— טיפול:
* מה הטיפול הכירורגי?
* 4 אינדיקציות להוספת טיפול אנטיביוטי?
* איזה חיידק בעיקר נרצה לכסות?
* זיהום באיזה 5 מקומות מצריך אנטיביוטיקה שמכסה גם גראם שלליים?

Answer 3

— הגדרה:
* תוך 30 יום או תוך שנה מניתוח עם הכנסת חומר סינטטי
* שטחי - עור ורקמות תת עוריות, עמוק - פאציות ושרירים, איבר - מעורבות של איבר ויצראלי שהיה מעורב בניתוח
— מיקרוביולוגיה
* הכי שכיח זה סטאפ אורס
* גסטרו, אורולוגי, גניקולוגי - מתג גראם שלילי
* בכל השאר cons
— גורמי סיכון
* קולוניזציה של סטאפ
* זיהום באתר אחר מעלה סיכון
* עירוי דם תוך כדי הניתוח
* הסרת שיער לפני הניתוח
* עדיף ניתוח לפרוסקופי
* אנטיביוטיקה מניעתית מפחיתה סיכון
* מידת הסטריליות של הניתוח כמובן משפיעה גם
— אבחנה:
* אודם, חום מקומי, מוגלה מפצע הניתוח
* הדמיה יכולה להדגים זיהום עמוק או בתוך איבר
— מניעה
* שימוש במופירוצין לאירדיקציה של סטאפ מהאף לפני ניתוח אורתופדי או קרדיו
* להנחות את המטופל להישטף בסבון יום לפני
* אנטיביוטיקה מניעתית שעה לפני הניתוח
* רמות גלוקוז מתחת ל200 לפני הניתוח, טמפרטורת גוף מעל 36, מתן חמצן בכמות גבוהה בעת האינדוקציה ובמהלך הניתוח כדי למנוע איסכמיה
— טיפול:
* פתיחה של הפצע וההטריה
* אם טכיקרדיה, חום, אודם של מעל 5 סמ, לויקוציטוזיס מעל 12 אלף - גם טיפול אנטיביוטי שמכסה סטאפ ארוס
* בית שחי, מפשעה, מערכת עיכול, אורנרית או גניקולוגית

Question 4

סיבוכים תרמו-רגולתוריים:
1. היפותרמיה
– כיצד מוגדרת?
– 2 שינויים אק״ג בהיפותרמיה?
– קורה בעיקר באיזה סוג של ניתוחים ובאיזה משך ניתוחים?
– אם משנית להיפותרמיה יש א-סיסטולה מה הטיפול?

2. היפרתרמיה מליגנית:
   – מאיזה 2 סוגים של חומרי הרדמה נגרם?
   – מה סוג התורשה?
   – איך מונעים?
   – טיפול
   * האם נפסיק את ההרדמה?
   * איזה תרופה ניתן?
   * אם החום מעל 39 - מה הטיפול?

Answer 4

– טמפ׳ גוף מתחת ל35 מעלות
– נקודת j
מוגברת וגל נוסף אחרי הקומפלקס שמכונה גל אוסבורן
– ניתוחים פתוחים (בעיקר ניתוחי בטן וחזה גדולים) וכן ניתוחים מעל 4 שעות
– חימום ע״י מכונת מעקפים

2. היפרתרמיה מליגנית
   – משתקי שרירים מסוג פולרייזינג או חומרים נשאפים
   – תורשה ad
   – מניעה ע״י הימנעות מחומרי הרדמה שגורמים להסתמנות זו בחולים עם היסטוריה מתאימה
   – טיפול
   * הפסקת הרדמה
   * מתן דנטרולן
   * חום מעל 39 - קירור עם סיליין מקורר וקרח

Question 5

סיבוכים תרמו-רגולתוריים:
3. חום בתר ניתוחי
— הנחיות כלליות
* לרוב תוך כמה זמן מתחיל חום שמקורו הוא דלקת משנית ניתוח?
– לתת דוגמא לאטיולוגיה שהיא דלקתית
* לרוב תוך כמה זמן מתחיל חום שמקורו הוא זיהום משנית לניתוח?
— מה 3 הזיהומים הכי שכיחים אחרי ניתוח?
— מה הגורם הכי שכיח לבקטרמיה אחרי הניתוח?

Answer 5

• מתחיל תוך 48 שעות - למשל תמט ריאתי
• זיהום מתחיל אחרי 72 שעות ומעלה - בסביסטון 20 היה רשום שלרוב ביום 5-6
• הכי שכיח זיהום בפצע הניתוח, דלקת בדרכי השתן, דלקת ריאות
• זיהום של קטתר

Question 6

סיבוכים נשימתיים:
1. מה הסיבוך הנשימתי הכי שכיח?
* מה 2 גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר?
* איך יסתמן? - 2 איך נבדיל מדלקת ריאות?
* האם זה הגורם הכי שכיח לחום בתקופה הפוסט ניתוחית המוקדמת?
* מה הסיבוך הכי משמעותי של תמט?
* מה לרוב הטיפול?

2. דלקת ריאות:
   * כיצד מוגדרת דלקת hospital aquired?
   * כיצד מוגדרת דלקת ventilator aquired?
   * כיצד הזנה אנטרלית ושימוש בסותרי חומצה משפיעים על הסיכון לדלקת ריאות?
   * מה 2 קבוצות החיידקים הכי שכיחות שגורמות לדלקת ריאות אחרי ניתוח?
   * עוד מחולל שכיח במדוכאי חיסון?
   * מחולל שכיח לדלקת ריאות אחרי ניתוח מוח?
   * מי לרוב המחוללים של vap? - 2?
   * ואפ שמתחיל תוך ___ ימים מהאשפוז סביר שיהיה ע״י חיידקים רגישים למתיצילין וכזה שמתחיל אחרי ___ ימים מהאשפוז סביר שיהיה ע״י חיידקים עמידים למתיצילין
   * הסיכון הגבוה ביותר לרכישת דלקת ריאות הוא בימים שמיד אחרי תחילת ההנשמה או בהמשך?

Answer 6

סיבוכים נשימתיים:
1. אתלקטזיס
* הרדמה כללית
* ניתוח באיזור החזה/בטן עליונה
* זה הגורם הכי שכיח לחום בתקופה הפוסט אופרטיבית המוקדמת
* לרוב הטיפול הוא בפיזותרפיה נשימתית, שיכוך כאב טוב וכו׳
* הסיבוך הכי משמעותי הוא דלקת ריאות

2. דלקת ריאות:
   * hospital acquired - דלקת ריאות שמתחילה 48 שעות אחרי האשפוז
   * ventilator acquired - דלקת ריאות שמתחילה 48 שעות אחרי הנשמה
   * גורמי סיכון הם הזנה אנטרלית ושימוש ב ppi
   * הכי שכיח שנגרם מאנאירובים וגראם שליליים, במדוכאי חיסון גם פטריות
   * לאחר ניתוח מוח - סטאפ ארוס
   * vap - לרוב גראם שליליים (פסיאודומונס, אצינובקטר, אנטרובקטר, קלבסיאלה, סרציה, פרוטאוס, ליגיונלה) וסטאפ ארוס
   * vap מתחיל תוך 4 ימים - לרוב חיידקים רגישים למתצילין, אך אם מאוחר מ-10 ימים לרוב עמידים למתצילין
   * הסיכון הגובה ביותר לרכישת ואפ הוא ב-5 ימים אחרי תחילת ההנשמה

Question 7

סיבוכים נשימתיים
2. דלקת ריאות - המשך:
— טיפול:
* מעל איזה ערך נרצה לשמור את הסטורציה?
* מה עיקר הטיפול
— מניעה:
* איזה טיפול פה הוכיח כמפחית דלקות ריאה?
* איזה טיפול לקיבה?

Answer 7

— טיפול:
* סטורציה מעל 92%
* טיפול אנטיביוטי
— מניעה:
* שטיפת פה עם כלורהקסדין
* הגנה קייבתית עם סורקפלט ולא פיפיאיי

Question 8

סיבוכים נשימתיים
3. aspiration pneumonitis & aspiration pneumonia:
– מה ההבדל בין 2 המצבים הנ״ל?
– מי 5 החיידקים השכיחים באספירישיין פניאומוניה?
– גורמי סיכון לאספירציה
* איזה סוג של ניתוח (מבחינת הדחיפות)
* הפרעות גסטרו - 2
* איזה התערביות בדרכי העיכול/נשימה - 4
* גיל?
– קליניקה:
* מה לרוב הסימן הקליני הראשון?
* איפה לרוב יווצרו תסנינים בריאה - 2?
* מה ההבדלים הקליניים העיקריים בין פניאומוניטיס לפניאומוניה?
– טיפול:
* טיפול תומך?
* טיפול למערכת העיכול?
* 3 אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי?
* איזה אנטיביוטיקות אפשריות - 3
– מניעה:
* האם מומלץ לתת לכולם טיפול מניעתי נגד חומציות הקיבה לפני ניתוח כדי למנוע אספירציות?
* האפ צום לפני ניתוח מונע אספירציה?
* אם החולה לא צם איזה סוג של אינטובציה נעשה כדי להפחית סיכון?

Answer 8

– פניאומוניטיס - דלקת כימית בגלל תוכן קיבה, פניאומוניה - דלקת חיידקית בגלל שאיפה של תוכן קיבה מזוהם
– חיידקים שכיחים: אי קולי, פסיאודומונס, קלבסיאליה, סטאפ, בקטריודס
– גורמי סיכון:
* חסימת מעי, הפרעה בריקון הקיבה
* ניתוח דחוף
* ברונכוסקופיה, גסטרוסקופיה, הזנה אנטרלית, הנשמה ממושכת
* גיל מבוגר
– קליניקה:
* היפוקסיה
* תסנינים בחלק האחורי של אונות עליונות או בחלק העליון של אונות תחתונות
* פניאומוניטיס לרוב יופיע בפתאומיות עם חום והיפוקסיה ויעלם תוך 48 שעות בעוד פניאומוניה תהיה יותר ממושכת
– טיפול:
* חמצן
* דה קומפרסיה של מערכת העיכול
* אם נמשך מעל 48 שעות או בנוכחות איליוס או חסימת מעיים - טיפול אנטיביוטי בפלורקוונולון, רוצפין או טזוצין
– מניעה:
* רק בחולים בסיכון גבוה נעשה מניעה עם פפי
* חשוב להקפיד על צום לפני הניתוח
* אם החולה לא צם - rapid sequance

Question 9

סיבוכים נשימתיים
3. בצקת ריאות, ali, ards
– מה הטיפול העיקרי בבצקת ריאות - 2
– מה הטיפול העיקרי ב ards?
* אם מנשימים מה צריך להיות ה tv?
* ה pressure platue המקסימאלי?

Answer 9

– תמיכה נשימתית ושיתון
– ards - תמיכה נשימתית
* 6 מ״ל לקילו במשקל אידיאלי
* 30

Question 10

סיבוכים נשימתיים
4. dvt/pe
– האם ניתן להשתמש בבדיקת די-דימר בחולה עם ניתוח או טראומה לאחרונה?
– אז איך נאבחן בחולה עם טראומה/ניתוח לאחרונה?
* מה בדיקת ההדמיה הרלוונטית ל dvt?
* מה ל pe?
— מניעה
* איך נמנע בחולה עם סיכון מיניאמלי לאירוע קרישתי?
* איך בחולים עם סיכון נמוך לקריש/סיכון גבוה לדימום?
* איך בחולים עם סיכון גבוה לקריש?
* איך בחולים עם סיכון גבוה לקריש אך גם סיכון גבוה לדמם?
— טיפול:
* מה לרוב התרופות שאיתם מתחילים את הטיפול? למשך כמה זמן?
* מה התרופות שאיתן ממשיכים? לפחות לכמה זמן?
* איזה פרצדורה אפשר לעשות במי שממשיך לשלוח קרישים תחת טיפול באנטי-קואגולציה?
* באיזה חולים נשקול תרומבוליזה? - 3
* האם נעדיף תרמבוליזה או הזלפת תרומבוליזה בצינתור או הוצאה של הקריש בניתוח?
* איזה אנטיקואגולציה מועדפת בחולה שמועמד להתערבות פולשנית בשל pe?
למה?

Answer 10

– לא - בחולים אחרי ניתוח או טראומה יש להשתמש באולטרסאונד בחשד לדיויטי או סיטי איי בחשד לפיאי
— מניעה
* סיכון מיניאמלי אחרי ניתוח - חזרה לפעילות במהירות
* סיכון נמוך לקריש/גבוה לדימום - מניעה מכאנית עם גרביים פניאומטיות
* חולים עם סיכון גבוה - הפרין או קלקסן מניעתי - 0/5 מ״ג לקילו
* סיכון מוגבר לקריש וסיכון גבוה לדמם - ivc filter
— טיפול:
* מתחילים עם הפרין, קלקסן או פונדופריקס ל5-10 ימים
* לאחר מכן מעבר לקלקסן, קומדין או נואק ל3 חודשים בדיויטי ו-6 חודשים בפיאי
* אם ממשיכים לשלוח קרישים תחת טיפול באנטי-קואגולציה - ivc filter
* פגיעה לבבית, אי יציבות המודינאמית או עלייה באינזמי לב - לשקול תרומבוליזה סיסטמית
* הפרין כי זמן מחצית חיים קצר.

Question 11

סיבוכים קרדיאליים:
1. יל״ד פוסט-ניתוחי
– כיצד מוגדר?
– איזה גורמים שניוניים יש לשלול/לטפל?
– בכמה נרצה להוריד את לחץ הדם?
– עם איזה תרופות? - 6
— הערכה של יל״ד טרם הניתוח:
* חולה עם יל״ד מתחת ל ____ על ____ וללא פגיעה באיברי מטרה - אין צורך לדחות את הניתוח לשם בירור ואיזון יל״ד
* האם יש צורך להמשיך טיפול נגד יל״ד לפני הניתוח?
* איזה תרופות מומלץ להפסיק יום לפני?
* האם מומלץ לחזור לטיפול האנטי-היפרטנסיבי מיד אחרי הניתוח?

Answer 11

1. יל״ד פוסט ניתוח
   – ל״ד מעל 190/110 ב-2 הזדמנויות אחרי הניתוח
   – יש לטפל בגורמים כמו סטרס, כאב וכו׳
   – נרצה להוריד את ל״ד ב-25% עם ניטרופוסיד, הידרלזין, ניקרדיפין, קרבדילול, מעכבי אייס, no
   — הערכת יל״ד טרום הניתוח
   * 180.110
   * מומלץ להמשיך טיפול נגד יל״ד עד לניתוח פרט לאייס וארב אותם מומלץ להפסיק יום לפני
   * מומלץ להחזיר את התרופות האנטי-היפרטנסיביות כמה שיותר מהר אחרי הניתוח

Question 12

סיבוכים קרדיאליים
2. איסכמיה במהלך הניתוח
– האם איסכמיה בתקופה הפרי-אופרטיבית היא שכיחה?
– האם לרוב תהיה סימפטומטית?
* האם יש הנחיה לקחת טרופונין רוטיני גם בחולים א-סימפטומטיים?
– באיזה ניתוחים שכיח - 2
– התחלה של איזה תרופה בחולה עם סיכון גבוה סביב הניתוח יכולה להפחית סיכון לאירוע איסכמי?
– איזה עוד תרופה ניתן לשקול להתחיל, במיוחד סביב ניתוח ווסקולרי?
— טיפול:
* מה הטיפול באירוע איסכמי type 1
אחרי ניתוח? איזה התערבות אי אפשר לתת לאחר ניתוח שלעיתים משתמשים בה בהתקף לב?
* מה הטיפול באירוע איסכמי type 2
אחרי ניתוח?

Answer 12

– איסכמיה בתקופה הפרי-אופרטיבית היא שכיחה, לרוב תהיה א-סימפטומטית ולכן יהיה קשה לזהותה. עם זאת - אין אינדיקציה לקחת טרופונין רוטינית לכל החולים אחרי ניתוח אלא רק לחולים סימפטומטיים
– שכיח במיוחד בניתוחים דחופים וניתוחים קרדיו-ווסקולריים
– התחלה של בטא בלוקרים מפחיתה סיכון וגם של סטטינים סביב ניתוח ווסקולרי
— טיפול:
* type 1 - טיפול כבכל אירוע לבבי פרט לעובדה שאי אפשר לתת פיבירינוליזה
* type 2 - טיוב מצבו הכללי של המטופל

Question 13

סיבוכים קרדיאליים
3. אריתמיה לאחר ניתוח
— מה 2 הפרעות הקצב הכי שכיחות לאחר ניתוח?
— טיפול
* מה הטיפול המיידי בפרפור חדש?
* האם מנהלים כמו כל פרפור אחר?
* מה הטיפול המיידי בחולה עם סופרה ונטריקולר טכיקרדיה עם קומפלקס צר בחולה יציב? - 2 בחולה לא יציב?
* מה הטיפול התרופתי האפשרי בהפרעות קצב חדריות? - 3 ואם המטופל לא יציב?
— מה הפרעת הקצב האיטית השכיחה ביותר?
* טיפול תרופתי?
* טיפול לא תרופתי?

Answer 13

3. אריתמיה לאחר ניתוח
   — הכי שכיח זה פרפור או רפרוף פרוזדורים
   — טיפול:
   * פרפור חדש - טיפול מיידי בהורדת קצב
   * מנהלים כמו כל פרפור אחר
   * סופרה ונטריקולר טכיקרדיה עם קומפלקס צר - גירוי וגאלי, אדנוזין ואם לא יציב שוק
   * הפרעת קצב חדרית - אמיאודרון, לידוקאין, בטא בלוקר
   — הפרעת הקצב האיטית השכיח היא סינוס ברדיקרדיה
   * טיפול באטרופין
   * או קיצוב

Question 14

סיבוכים קרדיאליים:
4. כשל לב פוסט ניתוחי
— האם לרוב קורה באנשים עם כשל לב ידוע או לא?
— הסיכון לתמותה סביב הניתוח הוא יותר במטופל עם כשל לב סיסטולי או דיאסטולי?
— מניעה:
* מה יש לעשות עם הטיפול באי ספיקת לב לפני הניתוח?
* 2 אינדיקציות לשקילת טיפול רה-סינכרוניזציה לפני הניתוח?

Answer 14

— לרוב קורה באנשים עם כשל לב קודם
— יותר סיכון לתמותה בכשל לב סיסטולי
— מניעה:
* טיוב הטיפול באי ספיקת לב טרם הניתוח
* בחולים עם קומפלקס של מעל 120 מילישניות או מקטע פליטה של פחות מ35% - לשקול רה סינכרוניזציה

Question 15

סיבוכים כליתיים
1. אצירת שתן
— גורמי סיכון:
* איזה גיל?
* איזה מין?
* איזה 2 סוגי הרדמה?
* איזה 2 סוגי תרופות?
* כמות נוזלים שניתנת בתקופה הפרי-אופרטיבית?
* 3 סוגי ניתוחים (שאינם אורינריים)
— קליניקה:
* איך אצירת שתן משפיעה על קצב הלב?
— איך מאבחנים? איך מטפלים?

Answer 15

— גורמי סיכון
* גיל מבוגר
* מין זכר
* הרדמה ספינאלית או אפידוראלית
* אנטי כולינרגי או אופייטים
* נוזלים רבים בתקופה הפרי-אופרטיבית
* ניתוח מעי, הרניה או ספיין
— קליניקה:
* יכול לגרום לברדיקרדיה
— אבחנה עם בלאדר סקאן וטיפול עם קטתר.

Question 16

סיבוכים כליתיים
2. אס״כ
– הגדרות
* עליית קראטינין של כמה ב-24 שעות?
* של כמה תוך שבוע?
* הגדרה לפי תפקות השתן?
– חומרה
* איך מוגדרת אי ספיקת כליות אקוטית דרגה 1 - לפי עלייה כמותית בקראטינין, פי כמה עלה הקראטינין, תפוקת שתן
* אי ספיקה דרגה 2 לפי פי כמה עלה הקראטינין/תפוקת שתן
* אי ספיקה דרגה 3 - 6 הגדרות שונות
– אטיולוגיות
* יחסית ידוע
* שימוש בנסיידס ובמעכבי מערכת רנין אלדוסטרון - מוגדרים רנאלי, פרה רנאלי או פוסט רנאלי?
* מה יחס הקראטינין בשתן חלקי הדם באטיולוגיה פרה רנאלית ורנאלית?
* מה יחס האוריאה בשתן חלקי הדם באטיולוגיה פרה רנאלית ורנאלית
– מניעה:
* על איזה map
נרצה לשמור במהלך הניתוח כדי למנוע פגיעה כלייתית? ובחולה היפרטנסיבי?

Answer 16

2. אס״כ
   – הגדרות:
   * עליית קראטינין של 0.3 ב-24 שעות
   * עליית קראטינין פי 1.5 תוך שבוע
   * תפוקת שתן של פחות מחצי מ״ל לקילו למשך 6 שעות
   – חומרה:
   * stage 1
   – עליית קראטינין ב0.3
   – פי 1.5-1.9
   – תפוקת שתן של פחות מ0.5 מ״ל לקילו למשך 6-12 שעות
   * stage 2
   – פי 2-2.9
   – תפוקת שתן של פחות מ0.5 מ״ל לקילו למשך יותר מ12 שעות
   * stage 3:
   – עליית קראטינין פי 3
   – התחלת דיאליזה
   – קראטינין מעל 4
   – בילדים מתחת לגיל 18 - סינון גלומרולרי מתחת ל35
   – תפוקת שתן של פחות מ0.3 מ״ל לק״ג
   – אנוריה למשך יותר מ12 שעות
   – אטיולוגיות
   * נסיידס ומעכבי רנין-אלדוסטרון נחשבים פרה רנאל משום מה
   * יחס קראטינין שתן/דם מעל 40 בפרה רנאלי או מתחת ל20 ברנאלי
   * יחס אוריאה שתן/דם מעל 8 בפרה רנאלי, מתחת ל3 ברנאלי
   – מניעה:
   * map 65 or 75-80 if patient is hypertensive

Question 17

הפרעות אנדוקריניות
1. אי ספיקת אדרנל:
– מה הגורם הכי שכיח לאי ספיקה ראשונית? מה הגורם הכי שכיח לאי ספיקה שניונית?
– חומר הרדמה שיכול לגרום לאי ספיקה ראשונית?
– איזה מינון + משך של סטרואידים מצריך מתן סטרס דוס של סטרואידים לפני ניתוח?
– 2 דרכים לבדוק אם ציר האדרנל של המטופל מדוכא והוא זקוק לסטרואידים או לא?
– מה הטיפול במשבר אדרנלי?

Answer 17

1. אי ספיקת אדרנח
   – הגורם הכי שכיח לאי ספיקת אדרנל ראשונית - אוטואימוני, שניונית - צריכת סטרואידים אקסוגנית
   – לרוב נטילה של מעל 20 מ״ג סטרואידים למשך יותר מ3 שבועות מצריכה סטרס דוס במהלך הניתוח
   – ניתן גם לבדוק ע״י מדידת רמות קורטיזו בוקר או מבחן סינקטן אם הציר מדוכא או לא
   – טיפול במשבר אדרנלי - 100 מ״ג הידרו

Question 18

הפרעות אנדוקריניות:
1. אי ספיקת אדרנל - המשך:
– 3 אינדיקציות להניח שציר האדרנל של מטופל לפני ניתוח מדוכא (1 - בדיקת מעבדה, 2 - כמות ומשך זמן שצורך, 3 - מראה)
– במטופל שיש לו אינדיקציות הנ״ל
* מה ניתן לפני פרוצדורה מינורית/בהרדמה חלקית?
* מה ניתן לפני פרוצדורה בינונית ומה אחרי ולמשך כמה זמן?
* מה ניתן לפני פרוצדורה מאג׳ורית ומה אחרי? ולמשך כמה זמן?
– בחולה שנוטל 5-20 מ״ג סטרואידים במשך 3 שבועות ומעלה
* מה ההנחה בניתוח מינורי?
* מה ההנחיה בניתוח בינוני או מג׳ורי?

Answer 18

— אינדיקציות לכך שהציר כנראה מדוכא:
* מראה קושינואידי
* צריכה של מעל 20 מ״ג למשך 3 שבועות או יותר
* בדיקת מעבדה שהעידה על ציר מדוכא
– פרוצדורה מינורית - לא צריך סטרס דוס אלא אם כן יש קליניקה ואז ניתן מנה של 25 הידרו
– פרוצדורה בינונית - 50 הידרו בתחילת הניתוח ואז עוד 25 מ״ג כל 8 שעות ל24-48 שעות
– פרוצדורה מג׳ורית - 100 הידרו בתחילת הניתוח ועד 50 כל 8 שעות לעוד 48-72 שעות

— חשד לכך שהציר מדוכא:
* חולה שנוטל 5-20 מ״ג סטרואידים במשך 3 שבועות ומעלה
* חולה שנטל 5 מ״ג פרדניזון ומעלה בשנה שלפני הניתוח
– פרוצדורה מינורית לא צריך כלום חוץ ממינון סטרואידים רגיל
– פרוצדורה בינונית/דגולה - מומלץ על ביצוע בדיקת סינקטן או להתייחס לחולה כמדוכא

— אין חשד שהציר מדוכא:
* מינון של פחות מ5 מ״ג פרדניזון
* נטילה של פחות מ3 שבועות
* נטילה יום כן יום לא של כל מינון
– פשוט ניתן את המינון הרגיל ביום הניתוח

Question 19

הפרעות אנדוקריניות
2. סערת תירואיד
– מה כולל הטיפול התרופתי נגד בלוטת התריס? - 5
– איזה עוד תרופה נותנים לטפל בהפרעה אנדוקרינית כלשהי?
– למה משמש chlorpromazine?
– מה הדרך המועדפת להורדת חום?
– מה עושים אם המטופל לא מגיב לטיפול תוך 12-24 שעות

Answer 19

– ptu, מתימזול, בטא בלוקרים, פוטסיום-יוד, סטרואידים
– הידרו
– להרגעה וסדציה
– אקמול
– ניתוח חירום לכריתת תירואיד

Question 20

הפרעות אנדוקריניות
3. היפותירואידיזם
– חולה עם היפותירואידיזם לא מאוזן
* מה נעשה בניתוח אלקטיבי?
* בניתוח חירום?
– מיקסודמה קומה
* מה הטיפול האנדוקריני - 2
* לרוב עם איזה הפרעה אלקטרוליטרית יגיע ואיך נטפל בה?

Answer 20

• נדחה ניתוח אלקטיבי עד לאיזון
• חירום - מתן טי4 תוך כדי הניתוח
• הידרו + טי 4
• סיליין היפרטוני לטיפול בהיפונתרמיה

Question 21

סיבוכי גסטרו
1. איליוס וחסימת מעי לאחר ניתוח
– אם חסימת מעי קורת תוך כמה זמן מניתוח היא נחשבת חסימה מוקדמת? מה האטיולוגיה השכיחה?
– מה זה איליוס
* איזה הפרעה אלקטרוליטרית יכולה לגרום - 2
* הפרעה בטנית - 3
* תרופות - 2
– מה נפוץ לשמוע בבדיקה בחסימה מכנית לעומת איליוס?
– אבחנה:
* איך מבדלים בין איליוס לחסימת מעי מכנית?
– טיפול
* מה הטיפול באיליוס (כללי)
* בחסימה מכנית - 3
* 4 אינדיקציות להתערבות ניתוחית?
* בחלק מהמרכזים אם יש חסימה מכנית מכניסים זונדה עם חומר ניגוד - אם מגיע לצקום תוך ___ שעות סימן שאין חסימה ואם מגיע אחרי יותר מ__ שעות לרוב מצריך התערבות כירורגית

Answer 21

– 6 שבועות
– איליוס - חסימה פונקציונאלית
* היפומגנזמיה
* היפוקלמיה
* טראומה למעי, זיהום במעי/בטן, איסכמיה של המעי
* אופייטים, אנטי-כולינרגיים
– באיליוס שומעים קולות מופחתים, בחסימה מכנית ניתן בהתחלה לשמוע קולות מתכתיים
– אבחנה
* אבחנה בצילום בטן
* אבחנה בין איליוס לחסימה מכנית - בסיטי שמראה איזור מעבר
– טיפול:
* איליוס - טיפול בגורם
* חסימה מכנית - זונדה, נוזלים, צום
* פריטוניטיס, סטרנגולציה, קלוזד לופ, פרפורציה
* 8 שעות ו24 שעות

Question 22

סיבוכי גסטרו
2. תסמונת מדור בטנית
— הגדרה:
* מה הלחץ התוך בני שנמדוד
* האם בנוסף חייבים קליניקה לשם אבחנה?
– מה תהיה הקליניקה הקרדיו-ווסקולרית?
– הנשימתית?
– הרנאלית?
– נוירולוגית?
* מה ההבדל בין תסמונת מדור בטנית ראשונית ושניונית?
— אבחנה:
* איך מודדים לחץ תוך בטני?
* מה הלחץ שמגדיר גרייד 1-4?
* באיזה גריידים לרוב צריך דה-קומפרסיה ניתוחית? - 2
* מה לרוב הטיפול בגרייד נמוך יותר?
* אם יש פגיעה באיברי מטרה האם צריך למדוד לחץ תוך בטני לשם אבחנה?
— טיפול:
* מה ניתן לעשות עם נוזלים או קולקציות תוך בטניות כדי להפחית לחץ?
* איזה תרופות אפשר לתת כדי להפחית לחץ?
* מה חשב להקפיד מבחינת נוזלים?
* מה הטיפול הדפנטיבי?
* האם בסוף הניתוח נסגור את הבטן?
* לרוב אחרי כמה זמן ננסה לסגור את הבטן?
* האם ניתן להאכיל אנטרלית בזמן שהבטן פתוחה?
* האם בחולה עם יתר לחץ תוך גוגלתי הלחץ להתערבות בתסמונת מדור בטנית הוא יותר נמוך?

Answer 22

— הגדרה:
* לחץ תוך בטני מעל 12
* בנוסף יש קליניקה:
– ירדה בתפוקה הלבבית
– אוליגוריה
– פגיעה נשימתית
– העלאת לחץ תוך גולגלתי
* יכול להיות ראשוני (בגלל פתולוגיה בטנית משמעותית) או שניוני (בגלל פתולוגיה לא בטנית - למשל חולה ספטי שקיבל המון נוזלים)
— אבחנה
* מדידת לחץ תוך בטנית עם קטתר
* גרייד 1 - 10-15, 2 - 15-25, 3-25-35, גרייד 4 - מעל 35
* לרוב צריך דה קומפרסיה בגרייד 3-4
* גרייד 1-2 לרוב טיפול שמרני של הפחתת נוזלים, זונדה, מרפי שרירים וכו׳
* אם יש פגיעה באיברי מטרה לא משנה מה הלחץ אפשר לאבחן
— טיפול:
* ניקוז מיימת או נוזלים
* מרפי שרירים
* החייאת נוזלים מתונה
* פתיחת הבטן - לרוב סגירה זמנית עם חבישת ואקום או משהו סינטטי ואז ניתוח חוזר לסגירה אחרי 24-48 שעות
* ניתן להאכיל אנטרלית בזמן שהבטן פתוחה
* כן - כי תסמונת המדור מעלה לחץ תוך גולגלתי

Question 23

סיבוכי גסטרו
3. דימום בטני אחרי ניתוח
— מה הגורם הכי שכיח לדימום עליון לאחר ניתוח? מה הגורם הכי שכיח לדימום תחתון אחרי ניתוח? - 2
— stress ulcers
* לרוב קורה בחולים שמה מצבם?
* מה זה cushing ulcers?
* מה זה curling ulcers?
* גורמי סיכון ל stress ulcers:
– איזה טיפול - 1?
– איזה הפרעות המטולוגיות? - 3
– איזה טראומה - 3
– איזה מצב זיהומי - 1?
* איך מונעים?
— טיפול בדימום (כללי)
* מה בעיקר כולל הטיפול התומך?
* מבחינת מתן מוצרי דם - איזה המטוקריט נרצה לשמוע במבוגרים? בצעירים?
* מה 4 האינדיקציות ל continous blood transfusion?
* מה לרוב הטיפול לעצירת הדימום?
* ואם אנדוסקפיה נכשלת מה עושים?
* ואם זה נכשל מה עושים?
* ואם זה נכשל מה עושים?
* מה 2 הדרכים העיקריות לטיפול בדימום תחתון?
* טיפול בדימום מדליות
– מה הטיפול התרופתי המיידי?
– הטיפול ההתערבותי המיידי?
– אם טיפול זה לא הולך מה קו שני?
* טיפול מדימום מהשקה
– מה לרוב הטיפול?
– ואם לא עובר?

Answer 23

3. דימום בטני לאחר ניתוח
   — הגורם הכי שכיח לדימום עליון הוא כיב פפטי, הגורם הכי שכיח לדימום תחתון - דיברטיקולוזיס או דימום אחרי כריתת פוליפ
   — stress ulcer
   * לרוב חולים במצב קריטי
   * cushing ulcer - סטרס אולצרס שנהיים בחולים עם יתר לחץ תוך גוגלתי
   * curling ulcers - סטרס אולצרס בחולים עם כוויות נרחבות
   * גורמי סיכון:
   – הנשמה ממושכת
   – טסיות מתחת ל50,000 אלף, אי אנ אר מעל 1.5, פיטיטי מוארך מעל פי 2
   – טראומת ראש, עמ״ש או טראומה נרחבת
   – ספסיס קשה
   * ניתן לתת פיפיאיי למניעה
   — טיפול:
   * מתן מוצרי דם לשמירה על המטוקריט מעל 30% במבוגרים או מעל 20-25% בצעירים
   * אינדיקציות לעירוי דם מתמשך: איבוד דם מתמשך, חוסר יציבות המודינאמית, היפוקסיה או המטוקריט נמוך מ-20-25% באופן מתמשך
   * לרוב נעשה גסטרוסקופיה ואם היא לא מצליחה נחזור עליה
   * במידה ו-2 גסטרוסקופיות לא עובדות נעבור לאנג׳יו ואם אנג׳יו לא עובד - נשקול ניתוח
   * טיפול בדימום תחתון לרוב יעשה ע״י אנג׳יו או קולונוסקופיה
   * דימום מדליות לרוב יעשה ע״י וזופרסין/אוקטראוטייד וצריבה של הדליות או טיפס אם צריבה לא עובדת
   * דימום מהשקה לרוב יעבור לבד אך אם לא יכול להצריך ניתוח חוזר

Question 24

סיבוכי גסטרו
4. סיבוכי סטומה:
— להגיד על כל אחד מהבאים האם מדובר בסיבוך אקוטי (תוך 30 יום) או כרוני של סטומה
* מיקום לא תקין
* רטרקציה
* איסכמיה
* סטנוזיס
* גירוי עורי
* דליות סביב הסטומה
* פיסטולה
* סרטן עור
* parastomal hernia
* prolapse
* אבצס
— פירוט על הסיבוכים
* איסכמיה של הסטומה - יותר שכיח ב end ostomy or loop ostomy?
* מה חשוב לעשות עם כלי הדם לפני הוצאת סטומה כדי למנוע את זה?
* מה זה רטרקציה של הסטומה? מה הסיבה העיקרית?
* מה הסיבוך הכי שכיח?
* מה לרוב הסיבה להרניה מוקדמת פרה-סטומלית ומה הסיבה להרניה מאוחרת פרה-סטומאלית?
* בחולים עם איזה מחלת רקע שכיחות דליות סביב הסטומה?
* מה לרוב הטיפול בדימום מדליות?
— טיפול:
** מיקום נכון של סטומה:
– מה קוטר החור צריך להיות?
– למה טוב שהסטומה תעבור דרך הרקטוס אבדומיניס?
** איסכמיה של הסטומה
– מה הטיפול באיסכמיה שטחית?
– מה הטיפול באיסכמיה שמגיעה עד לעומק הפאציה?
** מה הטיפול בהיצרות של הסטומה? ואם ההיצרויות חוזרות?
** מה הטיפול ברטרקציה חלקית ומלאה של הסטומה?
** טיפול בפרולפס - מה לרוב הטיפול?
– מה האינדיקציות לניתוח חוזר במקרה של פרולפס? - 3
** מה הטיפול באבצס פרה-סטומלי?
** מה הטיפול בפיסטולה - 2?

Answer 24

4. סיבוכי סטומה:
   — סיבוכים אקוטיים:
   * מיקום לא תקין
   * רטרקציה
   * איסכמיה
   * גירוי עור
   * אבצס
   — סיבוכים כרוניים:
   * סטנוזיס
   * דליות סביב הסטומה
   * פיסטולה
   * הרניה
   * סרטן עור
   — פירוט על סיבוכים:
   * איסכמיה - יותר שכיחה ב end ostomy
   * חשוב לנייד כלי דם היטב לפני שמוציאים אוסטומיה כדי למנוע את זה
   * רטרקציה - משיכה פנימה של הסטומה - הסיבה העיקרית היא מתח מוגזם על הסטומה או תפירה לא טובה שלה לעור
   * הסיבוך הכי שכיח היא הרניה פרה-סטומאלית
   – מוקדם קורה בגלל חור גדול מידי בעור
   – מאוחר קורה בגלל לחץ תוך בטני מוגבר
   * דליות סביב הסטומה שכיחות במיוחד במטופלים עם שחמת כבד, למשל בגלל psc - הטיפול הוא לרוב בקשירה של הדליות
   — טיפול:
   ** מיקום נכון
   – קוטר 5 סמ
   – שתעבור דרך שריר כדי למנוע בקע
   ** איסכמיה
   – איסכמיה שטחית לא מצריך טיפול
   – איסכמיה עמוקה - רביזיה
   ** היצרות
   – הרחבה של הסטומה אנדוסקופית
   – היצרויות חוזרות - רביזיה
   ** רטרקציה
   – מלאה - ניתוח חוזר דחוף כדי למנוע פריטוניטיס
   – לא מלאה - תפירה מחודשת לעור
   ** פרולפס
   – טיוב הטיפול בסטומה ע״י אח/ות סטומה
   – אם יש איסכמיה, חוסר יכולת לתפעל את הסטומה, חסימה - ניתוח רביזיה
   ** אבצס - לנקז
   ** פיסטולה - כריתה + העברת הסטומה למקום אחר

Question 25

סיבוכי גסטרו
5. זיהום cdt:
— גורמי סיכון:
* האם גיל הוא גורם סיכון?
* איזה מחלות רקע? - 2
* האם ניתח בטן הוא גורם סיכון? האם אשפוז הוא גורם סיכון?
* מה האנטיביוטיקות שהכי נקשרות לזיהום ב cdt? - 4
— אבחנה:
* מה הבדיקה האבחנתית שעושים היום?
* עושים אותה לחולה שמציג איזה קליניקה?
* 2 מדדים לזיהום קשה?
* 3 דברים שיגדירו זיהום פולמיננטי?
— טיפול:
* מה 2 אנטיביוטיקות הבחירה?
* מה הטיפול בהתקף פולמיננטי - 3?
* 3 אפשרויות טיפול בהתקפים חוזרים?
* מתי נשקול התערבות ניתוחית?
* מה ההתערבות הניתוחית?

Answer 25

— גורמי סיכון:
* גיל מבוגר
* ibd, דיכון חיסוני
* ניתוח בטן לארונה, אשפוז לאחרונה
* אנטיביוטיקות שהכי קשורות - צפלוספורין, פנצילין, קלינדה, קווינולון
— אבחנה:
* pcr לזיהוי טוקסין
* נעשה באנשים עם 3 שלשולים לפחות ב-24 שעות האחרונות
* זיהום קשה - אם לויקוציטוזיס מעל 15,000 או קראטינין מעל 1.5
* זיהום פולמיננטי - שוק, איליוס, טוקסיק מגה קולון
— טיפול:
* ונקו או פידוקסימיצין
* התקף פולמיננטי - ונקו + פלג׳יל + חוקן ונקו
* התקפים חוזרים - ונקו למשך ארוך יותר עם טיירינג דאון, פידוקסימיצין או ונקו ואז ריפמפין
* התערבות ניתוחית במקרה של פריטוניטיס, פרפוציה או חוסר שיפור לרמות טיפול מתאים - לרוב הטיפול הוא בלופ אילאוסטומיה עם שטיפה של הקולון דרך הסטומה על ונקו ו peg
כל כמה שעות

Question 26

סיבוכי גסטרו
6. דלף של השקה:
— אטיולוגיה
* מה הגורם לרוב לדלף מוקדם מההשקה?
* מה הגורם לרוב לדלף מאוחר של ההשקה - 3
* איזה טיפולים מעלים את השכיחות של כשל ההשקה? - 2
* נוכחות של איזה חיידק בריכוז גבוה?
* השקות מעי דק - סיכון גבוה לדלף או נמוך?
* ככל שההשקה יותר דיסטלית סיכון גבוה יותר או נמוך יותר לדלף?
* השקות מתחת לרפלקציה הפריטוניאלית - סיכון גבוה או נמוך לדלף?
* השקה ושטית - סיכון גבוה או נמוך לדלף?
* השקה לבלבית - סיכון גבוה או נמוך לדלף?
* השקה לרקטום - סיכון גבוה או נמוך לדלף?
* כאשר מה האטיולוגיה לצורך בהשקה יש סיכון מוגבר לדלף? - 2
* האם שימוש בסטרואידים מעלה סיכון לדלף?
* האם יש יותר דלף בניתוח חירום או אלקטיבי?
* האם הכנה מכנית של המעי לפני הניתוח מפחיתה דלף?
* האם אנטיביוטיקה פראוז לפני הניתוח מפחיתה דלף?
— קליניקה:
* האם יהיה חום? האם יהיו כאבי בטן?
* דלף מאיזה השקה נוטה להסתמן ב-24 שעות הראשונות?
* איזה דלף נוטה להסתמן אחרי 5-7 ימים?
— אבחנה:
* איך לרוב יאובחן - 2 אפשרויות?
* ואם החולה לא יציב?
— ניהול:
* אם הדלף א-סימפטומטי?
* אם יש אבצס?
* איך נטפל בדליפה קטנה? - 2
* דלף משמעותי?
* איך ניתן למנוע דלף מהשקה מלכתחילה?

Answer 26

— אטיולוגיה:
* דלף מוקדם - הפרעות טכניות בהשקה
* דלף מאוחר - חסימה דיסטלית, איסכמיה של ההשקה, חזרה של המחלה באיזור ההשקה
* כימו או קרינה מקומית - מעלים סיכון לדלם
* נוכחות של אנטרוקוקוס פקיאליס - מעלה סיכון
* הסיכוי עולה ככל שהשקה יותר דיסטלית ולכן השקות של המעי הדק (איליו-איליו, אליו-קוליק, איליו-רקטל) הן יחסית בטוחות. לעומת זאת השקות קולו-רקטל, השקות ושט, השקות לבלב, השקות מתחת לפרפלקציה - בסיכון גבוה
* השקות בממאירות מפושטות או בקרוהן - הן עם יותר סיכון לדלף
* שימוש בסטרואידים - מעלה סיכון לדלף
* יותר דלף בניתוחי חירום על פני אלקטיביים
* הכנה מכנית של המעי לפני ההשקה לא מפחיתה דלף אך אנטיביוטיקה פראוז כנראה שכן
— קליניקה:
* חום, כאן בטן
* השקה גסטרו-ג׳ג׳ונאלית נוטה להסתמן תוך 24 שעות
* השקה של מעי דק/גס תוך 5-7 ימים
— אבחנה:
* בליעת/חוקן חומר ניגוד מבוסס מים עם שיקוף
* ct
* אם החולה לא יציב - האבחנה היא בניתוח
— ניהול:
* דלף א-סימפטומטי אפשר רק לעקוב
* אבצס צריך לנקז ולתת אנטיביוטיקה
* דלף קטן - תפירה חוזרת והנחת נקזים
* דלף משמעותי - diverting stoma
* ניתן למנוע מראש דלף - אם חושדים שההשקה לא טובה אפשר לעשות diverting stoma
מגינה

Question 27

סיבוכי גסטרו
7. פיסטולה אינטסטינאלית:
** אטיולוגיה:
– מה 2 הגורמים הכי שכיחים לפיסטולות של המעי?
** סיווג
– מה זה פיסטולה חיצונית לעומת פנימית?
– מה האיזור שהכי שכיח שיש בו פיסטולות?
– איך מוגדרת פיסטולה עם תפוקה נמוכה, בינונית או גבוהה?
– איזה פיסטולה לרוב תהיה עם תפוקה גבוהה - פרוקסימאלית (מעי דק) או דיסטאלית (קולון)
** פרוגנוזה - להגיד על כל אחד מהבאים אם גורם פרוגנוסטי חיובי או שלילי לסגירת הפיסטולה
– אורך הפיסטולה מעל 2 ס״מ
– נגרמה מטראומה או ibd?
– פיסטולות פנימיות במקביל?
– end fistula vs lateral fistula
– טרקט שעבר אפיתליזציה
– מיקום בדואדנום, קיבה או איליום
– פגם מעי מתחת ל1 ס״מ
– output נמוך
** התייצגות:
– איך לרוב תתייצג פיסטולה פנימית?
– איך חיצונית?
– איך לרוב נעשית האבחנה?
*** טיפול:
– מה עיקר הטיפול הראשוני בפיסטולה
* מבחינת צריכת מזון - 2 שלבים?
* מבחינת ניקוז מערכת העיכול?
* תרופות שאפשר להשתמש? - 2
* מבחינת ניהול מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים של המטופל?
* איך ניתן הזנה עם הפיסטולה היא high output?
* כמה זמן לפחות ניתן לפיסטולה להחלים לפני שנתערב ניתוחית?
* מה הטיפול הכירורגי?

Answer 27

7. פיסטולה אינטסטינאלית
   ** אטיולוגיה
   – 2 הגורמים הכי שכיחים הם טראומה וניתוחים
   ** סיווג:
   – חיצונית - מתנקזת לעור, פנימית - מתנקזת לאיבר פנימי אחר
   – הכי שכיחות פיסטולות באיזור האיליום
   – פיסטולה יכולה להיות עם תפוקה נמוכה (פחות מ 200 מ״ל), בינונית (200-500 מ״ל) או גבוהה - מעל 500 מ״ל
   – לרוב פיסטולות פרוקסימאליות יהיו יותר high output
   ** פרוגנוזה:
   – טרקט ארוך מ-2 ס״מ, נגרם מניתוח (ולא טראומה או איבידי), היעדר פיסטולה פנימית במקביל, פיסטולה לטראלית, פגם מעי מתחת ל1 ס״מ, אאוטפוט נמוך - כולם גורמים פרוגנוסטים חיוביים
   – לעומת זאת טרקט קצר -2 ס״מ, פיסטולה משנית לטראומה או איבידי, אנד פיסטולה, טרקט שעבר אפיתליזציה, פיסטולה באיליום, קיר לטראלי של הדואדנום, קיבה, פגם מעי מעל 1 ס״מ - גורמים פרוגנוסטיים רעים
   ** התייצגות
   – פיסטולה פנימית לרוב תתייצג בספסיס
   – חיצונית - הפרשה של תוכן מעי לעור
   *** טיפול:
   – ראשונית צום וניקוז מערכת העיכול ובהמשך הזנה אנטרלית או פרה אנטרלית (פרה אנטרלית אם הפיסטולה היא היי אאוטפוט)
   – מתן אוקטראוטייד להפחתת הפרשה ופיפיאיי להפחתת חומציות
   – תיקון הפרעות אלקטרוליטריות או במאזן הנוזלים של החולה
   – ניתן לפחות 8 שבועות לפיסטולה להיסגר לבד
   – אם לא עובד - ניתוח לכריתת הפיסטולה

Question 28

סיבוכי גסטרו
8. פיסטולה לבלבית
— אבחנה:
* איך ניתן לדעת שמקור של פיסטולה הוא לבלבי (מבחינה מעבדתית)?
* מה 3 הגורמים העיקריים להיווצרות פיסטולה לבלבית?
* לאיזה 3 מיקומים לרוב יכולה להתנקז הפיסטולה?
— טיפול
* איך לרוב נזין את המטופל?
* תרופה שניתן?
* האם ניתן טיפול אנטיביוטי?
* טיפול התערבותי לפיסטולה שלא משתפרת עם טיפול שמרני?
* מה הטיפול הניתוחי בחולה שלא משתפר עם טיפול שמרני/אנדוסקופי אם הפיסטולה היא בראש הלבלב ואם הפיסטולה היא בזנב?

Answer 28

— אבחנה:
* תוכן המתנקז מהפיסטולה הוא עם רמות עמילאז מעל פי 3 מהנורמה
* לרוב נגרם משנית לטראומה, ניתוח או פנקראטיטיס
* יכול להתנקז לפליאורה, לבטן וליצור מיימת, לעור
— טיפול:
* הטיפול הראשוני הוא שמרני עם הזנה נזו-גג׳ונאלית, אוקטראוטייד להפחתת הפרשות, טיפול אנטיביוטי מניעתי, ניקוז של קולקציות הנוזלים שהפיסטולה גורמת
* אם אין שיפור עם טיפול שמרני - הכנסת סטנט באופן אנדוסקופי
* אם טיפול אנדוסקופי לא עוזר/לא אפשרי - ניתוח
– dital pancreatectomy אם הפיסטולה דיסטלית
– השקה של הפיסטולה לגגג׳ונום אם פרוקסימאלי

Question 29

סיבוכים הפטו-בילאריים
1. bile duct injury:
— לרוב נגרם במסגרת איזה ניתוח? ממה נגרמת הפגיעה בניתוח זה?
— יותר שכיח בניתוח פתוח או לפרוסקופי?
— טיפול:
* האם עדיף לתקן מיד תוך כדי הניתוח או לתקן רק בהמשך?
* מה הבדיקה האופטימלית להבנת הפגיעה והאנטומיה המרתית?

2. פגיעה וסקולו-בילארית
   – מה כלי הדם הבילארי שהכי נוטה להיפגע בניתוח?

Answer 29

– כריתת כיס מרה במהלכו פוגעים בצינור המרה המשותף
– יותר שכיח בניתוח לפרוסקופי
— טיפול
* אם עולים על זה תוך כדי הניתוח - עדיף לתקן תוך כדי הניתוח
* ptc

– העורק ההפטי הימני

Question 30

סיבוכים נוירולוגיים:
1. דליריום, הפרעות קוגנטיביות ופסיכוזה:
– האם דליריום פוסט ניתוחי
* מאריך שהות בבית חולים?
* מעלה תמותה?

2. שבץ פוסט ניתוחי
   – באיזה סוג ניתוחים הסיכון הוא גבוה - 2
   – מניעה:
   * כמה זמן אחרי שבץ יש לדחות ניתוח אלקטיבי נוסף?
   * איזה הערכה טרום ניתוחית צריכים לעבור מטופלים עם איוושה קרוטידית?
   * איך בטא בלוקרים סביב הניתוח משפיעים על הסיכון לשבץ פרי-אופרטיבי?

Answer 30

• מאריך שהות בבית חולים
• לא הוכח כמעלה תמותה

2. שבץ פוסט ניתוחי
   * וסקולריים, נוירולוגיים
   * מניעה
   – לדחות ניתוח אלקטיבי 6-12 חודשים אחרי שבץ
   – איוושה בקרוטיד - לעשות דופלר קרוטידים לפני הניתוח
   – בטא בלוקרים מעלים סיכון לשבץ פרי-אופרטיבי

Question 31

סיבוכי אא״ג:
1. דימום מהאף
* לאיזה 2 סוגים נחלק?
* מה הטיפול בכל אחד?
* צריבה של איזה כלי באנג׳יו יכולה להפסיק דימום אחורי אם לא מגיב לפאקינג?

2. סינוסיטיס
   * מי 2 המחוללים השכיחים לסינוסיטיס בבית חולים?
   * מה גורם הסיכון הכי משמעותי?
   * איך לרוב יאובחן סינוסיטיס בחולים מאושפזים אחרי ניתוח?
   * מה הטיפול - 3
3. פרוטיטיס
   – ממה לרוב נגרמת פרוטיטיס פוסט-ניתוחית
   – איזה 2 חיידקים צריך לכסות הטיפול האנטיביוטי?
   – מתי נצטרך ניקוז כירורגי - 2

Answer 31

– קדמי - טיפול ע״י לחץ מקומי או פאקינד
– אחורי - טיפול ע״י פאקינג אחורי או אנג׳יו של העורק הספנו-פלטיני אם לא עוזר

– סטאפ ארוס, פסיאודומונס
– גורם הסיכון הכי משמעותי הוא אינסטרומנטציה של האף
– חולים מאופשזים לרוב פחות יתוננו ולכן דווקא יאובחן בסיטי או מרי
– אנטיביוטיקה, מפחיתית גודש והסרת אינסטרומנטציה של האף

– זרימה רטרוגרדית של חיידקים לפרוטיס
– סטאפ ארוס ו gas
– אם אין שיפור תחת אנטיביוטיקה או שיש אבצס ברור