פלסטיקה

Question 1

כוויות - פתופיזיולוגיה:
* מה זה האיזור של coagulative necrosis?
* מה זה zone of statsis? - איך אפשר להקטין אותו?
* איזור ההיפרמיה?

כוויות - עומק
– superficial
* איזה שכבה היסטולוגית מערב?
* איך יראה? איך ירגיש למטופל?
* מה יקרה אם נגע בעור?
* האם מותיר צלקת?
* איך מטפלים?

– partial thickness
* לאיזה 2 רמות מחלקים?
* איזה שכבה היסטולוגית מעורבות בכל אחת?
* איך יראה העור בכל אחד ומה ירה לעור במגע?
* האם משאיר צלקת?
* מה הטיפול ותוך כמה זמן עובר?

– full thickness?
* איזה שכבות מערב?
* איך נראה העור?
* איך התחושה?
* איך הטפולות?
* מה הטיפול?

Answer 1

פתופיזיולוגיה
* coagulative necrosis - איזור של הרס הרקמה
* zone of stasis - איזור סובל שניתן להצילו ע״י חבישת וואקום, אנטי אוקסידנטים, אנטי תרומבוקסן
* איזור היפרמיה - איזור של זרימת דם מוגברת ממנו מתחיל הריפוי

– superficial (1st degree( - תחום לאיפדרמיס
* כואב
* אדום
* מלבין למגע
* לא מותיר צלקת
* טיפול במשחות טיפוקאליות ונסיידס פומיים

– partial thickness (2nd degree)
* superficial - מערבות את הדרמיס העליון, אדומות, כואבות, מלבינות למגע. שלפוחיות הן שכיחות. לרוב טפולות העור לא נפגעות ולכן אם נמשוך שיערות הן לא ינשרו. ישאיר צלקת קטנה. יחלימו אחרי 7-14 יום
* deep - מערבות את כל עובי הדרמיס או כמעט כולו. העור לבן יותר ולא מלבין למגע. עדיין כואבות, מחלימות תוך 15-21 יום עם צלקת משמעותית
* שניהם מצריכים טיפול שמרני

– full thickness (3rd degree)
* כל עובי הדרמיס עם חדירה לשומן התת עורי ואף לשריר או לעצם
* מראה של עור בצורת קלף - לבן, שחור, אדום
* טפולות השיער נהרסות כולן
* אין תחושה
* מצריך הטריה ושתל עור

Question 2

ריפוי פצע:
– מה ההבדל בין ריפוי פצע לרגנרציה?
– שלבי ריפוי פצע:
* מה 3 השלבים?
1. דלקתי
– מה טווח הזמנים בו קורה?
– מה קורה מבחינת מערכת הקרישה?
– מבחינת מערכת החיסון? מה התא הראשון שמגיע? מה התא הכי דומיננטי?
– איזה רקמה נוצרת בשלב זה?
– מה הקולגן הדומיננטי בשלב זה?
– מה גורם לבצקת באיזור בשלב זה?
2. פרוליפרטיבי?
– מה הטווח הזמנים בו קורה?
– מה קורה לכלי דם?
– איזה רקמה נוצרת?
– מה הקולגן הדומיננטי בשלב זה??
– מה קורה לאפיתל?
3. מטורציה
– מה טווח הזמנים בו קורה?
– מה קורה לפצע עצמו?
– מה הקולגן הדומיננטי בשלב זה?

Answer 2

– ריפוי פצע - משמשע חידוש התפקוד של הרקמה על חשבון פגיעה מבנית (צלקת). רגנרציה - חידוש בלי פגיעה במבנה (כלומר בלי צלקת) - למשל קורה בכבד

1. דלקתי:
   * קורה מיד ועד 5 ימים אחרי הפציעה
   * יש וזוקונסטריקציה ראשונית עם שפעול טסיות ומערכת הקרישה
   * מערכת החיסון מפרישה כימוקינים וציטוקינים ומגייסית ראשונית נוטרופילים ואח״כ עוד תאים. התא הדומיננטי הוא מאקרופ
   * יש יצירה של פיברונקטין וקולגן סוג 3
   * בשלב זה נוצר הגלד
   * יש שחרור של היסטמין מתאי מאסט שגורם לבצקת
2. פרוליפרטיבי
   * 5 ימים ועד 3 שבועות
   * יש אנג׳יוגנזה
   * אפיליזציה
   * יצירת רקמת גרעון עם קולגן 1
3. מטורציה
   * 3 שבועות עד שנה
   * הפצע מתכווץ
   * קולגן סוג 1

Question 3

כוויות - המשך

– הערכת גודל הכוויה
* מה זה rule of nine?
* כמה 1% כוויה שווה כף יד אחת?

— טיפול:
* מה כולל הטיפול הראשוני בשטח? - 2
* כמה נוזלים יש לתת ב24 שעות הראשונות?
– איך יש לחלק אותם על פני 24 שעות?
– מה תמיסת הבחירה?
– ובילדים מתחת לגיל שנתיים?
* מאיזה תרופה יש להימנע?
* מה כולל הטיפול בבית החולים? - 5
– מה הטיפול האנטימיקרוביאלי המקומי הכי שכיח בו משתמשים?
– תופעת לוואי אפשרית שלו?

Answer 3

– ראש, כל יד - 9%
– בטן + חזה, גב, כל רגל - 18%
– מפשעה - 1%
– כף יד - 1%

— טיפול:
* abc
* כיסוי יבש של הכוויה
* 4 מ״ל לקילו על כל 1% של שטח כוויה - חצי ב8 שעות הראשונות וחצי ב16 שעות אחר כך. ניתן עם הרטמן ובילדים מתחת לגיל שנתיים מוסיפים גם דקסטרוז 5%
* יש להימנע מאופייטים שגורמים לכיווץ כלי דם
* בבית החולים: ניקוי והטרייה, חבישה, טיפול אנטי-מיקרוביאלי, שיכוך כאב ושתל עור או טיפול כירורגי אחר במידת הצורך
* סילברול (silver sulfadiazine) - יכול לגרום ללויקופניה כמה ימים אחרי תחילת הטיפול

Question 4

כוויות המשך
— תגובה היפרמטבולית
* לרוב קורה בכוויות קשות - איך מוגדרת כוויה קשה בילדים ובמבוגרים?
* מה קורה לחלבון, שומן, גלוקוז, קטכולאמינים, סטרואידים, גלוקגון, דופמין?
* התגובה ההיפרמטבולית מתחלקת לשני שלבים
– שלב ראשון - ebb phase
* מתי קורה וכמה זמן נמשך?
* מה קורה בשלב זה?
– שלב שני - fow phase
* מה קורה בו?
* כמה זמן נמשך?
– על כן - מה צריך להיות הרכב התזונה
– עדיף להזין אנטרלית או פרה אנטרלית?

Answer 4

— תגובה היפרמטבולית
* מעל 20% במבוגרים או 40% בילדים
* יש פירוק של חלבון, שומן, עלייה בגלוקוז
* עלייה בהורמונים כמו קטכולאמינים, סטרואידים, גלוקגון ודופמים
* מתחלק לשני שלבים
– שלב ראשון של 2-5 ימים ראשונים דווקא היפומטבולי
– במשך שלב היפרמטבולי שיכול להימשך יותר משנה
– צריך תזונה של 1-2 גרם חלבון לקילו ביום והרבה פחמימות
– אנטרלית

Question 5

ריפוי פצע - המשך
– מה החוזק הסופי של הצלקת ביחס לרקמה תקינה?
– מתי נוצר מרבית החוזק?

— צלקת מופרזת
* מאופיינית בעודף של איזה חומר?
* צלקת היפרטרופית לעומת קלואיד - השוואה
– מבחינת היחס לגבולות הפצע
– רגרסיה ספונטנית
– סוג הקולגן והסידור שלו
– מי מהם ניתן ניתן למנוע ואיך - 3?

— טיפול בצלקת היפרטרופית
* מה הטיפול בשלב המוקדם ומה זה השלב המוקדם?
* טיפול בשלב יותר מתקדם ומה זה שלב יותר מתקדם - 2
* טיפול בשלב המאוחר ומה זה שלב מאוחר?

Answer 5

• 30%
• 6 שבועות ראשונים

— צלקת מופרזת
* קולגן עודף
* צלקת היפרטרופית: עודף קולגן בתוך גבולות הפצע, בעיקר קולגן 1 מאורגן, יכול לעבור רגרסיה ספונטנית, ניתן למנוע ע״י טיפול נכון בפצע, מנעית מתחת על הפצע וחיתוך אופקי ביחס לשרירץ
* קלואיד: צלקת שיוצאת מגבולות הפצע, ללא רגרסיה ספונטנית, מערבת קולגן סוג 1 ו-3 לא מאורגנים

— טיפול בצלקת היפרטרופית
* 6-12 שבועות ראשונות - חבישת לחץ
* מעל חצי שנה - סיליקון, הזרקות סטרואידים
* אחרי שנה - ניתוח

Question 5

כוויות - שאיפת עשן
— מה צריך להכווין אותנו לשאיפת עשן:
* באנמנזה?
* בדיקת הפנים והלוע?
* איך מאבחנים סופית?
— טיפול:
* מה הטיפול הראשוני?
* אם יש עדות לפגיעה בדרכי הנשימה מה הטיפול?
— אינדיקציות לאינטובציה פרופילקטית
* מיקום הכוויה
* ממצאים בפה/ליחה - 2
* ממצא בהאזנה? - 2
* ממצא באנמנזה?
* ממצא במעבדה?

Answer 5

• שהיה בחדר סגור עם עשן
• כוויות בפנים, כוויות או אודם בלוע, ליחה עם עשן
• לרינגוסקופיה
  — טיפול:
• 100% חמצן
• אם יש עדות לפגיעה בדרכי הנשימה - הנשמה פרופילקטית
  — אינדיקציות לאינטובציה פרופילקטית
• כוויה בפנים או בפה
• שינויים דלקתיים באורופרינקס כולל אודם, ליחה עם פחם
• סטרידור, צרידות הולכת ומחמירה
• אנמנזה סוגסטיבית לשהייה בחדר סגור עם אש
• מעל 10% דה אוקסי המוגלובין

Question 7

ריפוי פצע - פצע כרוני:
– כמה זמן נמשך הפצע כדי שיקרא כרוני?
– מה הגורם הכי שכיח?
– לאיזה סיבוך יכול לגרום?

Answer 7

• 3 חודשים
• זיהום
• scc

Question 8

vacuum assisted closure:
– למה הרבה פעמים משמש?
– איך משפיע על:
* משך האשפוז, משך החלמת הפצע
* זרימת הדם לפצע, רמת גרנולציה, פרוליפרציה תאית?
* בצקת באיזור?
* סיכון לאויסרציה
* קליטת שתל עור
* סיכון לתסמונת מדור תוך באנטית?

Answer 8

– עידוד סגירת פצע
– מפחית משך אשפוז ומשךל החלמת פצע
– מעודד זרימת דם, יצירת רקמת גרנולציה ופרוליפרציה
– מפחית בצקת באיזור
– מעלה סיכוי לקליטת שתל עור
– מפחית תסמונת מדור תוך בטנית
– מעלה סיכון לאויסרציה

Question 9

גידולי עור
– מה הגידול העורי הכי שכיח?
– מה הגידול העורי הכי מסוכן?

Answer 9

– bcc
– מלנומה

Question 10

מלנומה:
— אפידמיולוגיה
* גורמי סיכון
– לאיזה סוג של חשיפה לשמש מקושר?
– חולים עם איזה צבע עור, שיער, עיניים
– חשיפה אחרת שאינה לשמש?
– איזה לזיות מקדימות - 3
* גורמים פרוגנוסטיים
– מה הגורם הפרוגנוסטי הכי חשוב?
– השני הכי חשוב?
– איזה צורה של הנגע היא גורם פרוגנוסטי רע?
– מה עדיף על הרגליים או על הטרנק?
– מה עדיף גידול בבנים או בבנות?
– יותר קשה בצעירים או מבוגרים?
– רמות ldh?
— קליניקה
* איפה הכי שכיח על הגוף בגברים?
* בנשים?
* מה ה abcde של מלנומה?
* האם לרוב מטסטטי באבחנה?
— אבחנה:
* איך מאבחנים? איזה סוג של ביופסיה עושים?
* איך מחלקים את המלנומה למלנומה ״דקה״, ״בינוני״ ועבה לפי קריטריוני ברלו מהביופסיה?
* האם לרוב עושים הדמיה כלל גופית?
מתי כדאי? ואז איזה הדמיות עושים - 2

Answer 10

— אפידמיולוגיה
* גורמי סיכון
– חשיפה אינטרמטנטית עוצמתית לשמש עם כוויות וכו׳
– צבע עור ושיער בהירים, נמשים, עיניים כחולות
– חשיפה למיטות שיזוף
– נבוס מלנוציטי, נבוס דיספלטי, נבוס מולד ענק
* גורמים פרוגנוסטיים
– מעורבות בלוטות - הכי חשוב
– עומק חדירה
– התכייבות גורם פרוגנוסטי רע
– מיקום על הטרנק - רע
– בנים - רע
– מבוגרים - רע
– במחלה מטסטטית ldh
גבוה הוא רע
— קליניקה:
* גברים - על הגב
* נשים - רגליים
— אבחנה:
* excisional biopsy
* עד 1 ממ - דקה, 1-4 ממ - בינוני, מעל 4 ממ - עבה
* רק במלנומה עם נוכחות בלוטות מעורבות כדאי לעשות הדמיה - מרי מוח וסיטי של כל כהגוף

Question 11

מלנומה
— טיפול:
** טיפול מקומי
– מה עושים?
– מה השוליים?
– מה עושים אם בצקע האצבע

** בלוטות
– החל מאיזה עומק חדירה יש צורך להעריך בלוטות?
– עוד 2 אינדיקציות להערכת בלוטות
– איך מעריכים בלוטות?
– ואם הסנטינל יוצא חיובי מה עושים?

** טיפול אדג׳ובנטי או ניאו אדג׳ובנטי
– החל מאיזה סטייג׳ ואיך מוגדר הסטייג׳ הזה?
– vemurafenib, Dabrafenib - מה מנגנון הפעולה ולמי מתאים?
– nivulomab & pemprolizumab - מה מנגנון הפעולה?

** מה הטיפול במחלה מטסטטית?

Answer 11

** במלנומה עצמה
wide local excision
– הוצאה עם שוליים שנעים בין 5 ממ ל-2 ס״מ
– במלנומה בקצה האצבע עושים כריתה של הפלנקס הדיסטלי
** בלוטות
* עומק 1 ממ
* התייכובת
* מעל 1 מיטוזות בשדה
– נעשה סנטינל
– אם הסנטינל חיובי נשלים דיסקציית בלוטות
*** טיפול אדג׳ובנטי:
– לסטייג׳ 3 (מעורבות בלוטות:
* vemurafenib, Dabrafenib - מעכב braf - מתאים לחולים עם מוטציה
* אימונותרפיה עם ipilimumab (ctla) nivulomab & pemprolizumab (pd-1i)

— מחלה גרורותית - טיפול בתרופות הנ״ל

Question 12

scc
— אפידמיולוגיה
** גורמי סיכון
– איזה חשיפה לשמש?
– איזה צבע עור?
– מצב חיסוני?
** איפה לרוב מופיע בבגוף?
** מה הנגע המקדים?
** מה זה כיב מרגולין?
** קשור לרוב לאיזה מוטציה?
— טיפול:
* מה לרוב הטיפול? איזה שוליים נרצה בכיב בסיכון גבוה ונמוך?
* 2 אינדיקציות למוס?
* איך מטפלים באקטיניק קרטוזיס?
* מתי ניקח ביופסיה באקטיניק קרטוזיס - 2
* מתי נעשה סנטינל? מתי נעשה טיפול אדג׳ובנטי ואיזה טיפול מדובר?

Answer 12

—- אפידמיולוגיה
** גורמי סיכון
– חשיפה לשמש - חשיפה ממושכת ומצטברת
– עור בהיר
– דיכוי חיסוני
** לרוב מופיע בפנים ובראש
** נגע מקדמים מכונה actinic keratosis
** כיב מרגולין - כיב או פצע כרוני שבתוכו יש סיכון מוגבר להתפתחות scc
** לרוב קשור למוטציה ב p53
— טיפול
* לרוב הוצאה עם 5 ממ שוליים
* בגידולים בסיכון גבוה - 10 ממ שוליים
* בגידולים באיזור רגיש/ בסיכון גבוה אפשר לשקול ניתוח מוס לצורך הוצאה
* באקטיניטק קרטוזיס מטפלים בקריותרפיה, מומלץ לקחת ביופסיה אם הנגע מאוד מורם או חוזר אחרי טיפול
* בנגעים מאוד גדולים ניתן לשקול לבצע סנטינל וטיפול אדג׳ובנתי בקרינה אך הקריטריונים פחות מוגדרים

Question 13

bcc
— אפידמיולוגיה
* מה גורמי הסיכון?
מה שונה מבחינת החשיפה לשמש?
* קשור לאיזה מוטציה
* מה הנגע המקדים
— טיפול
* מה עיקר הטיפול? איזה שוליים צריך?
* איזה טיפול אדג׳ובנטי ניתן לתת?
* מה לגבי הלוטות?
* מה זה vismodegib?

Answer 13

— אפידמיולוגיה
* הכי שכיח בפנים ובראש
* גורמי סיכון דומים לסקוואמוס אך יותר מקושר לחשיפה אינטרמיטנטית ועוצמתית לשמש ופחות חשיפה ממושכת כמו בסקוומוס
* קשור למוטציה במערכת ה hedghog
* אין נגע מקדים
— טיפול
* הוצאה עם שוליים של 5 ממ
* ניתן לתת טיפול אדג׳ובנטי בקרינה
* אין צורך בהערכת בלוטות
* במחלה גרורגתית או מתקדמת מקומית שאי אפשר לכרות - מעכב הדג׳הוק בשם vismodegib

Question 14

גורמי סיכון ל scc or bcc
שהם בסיכון גבוה לחזרה
* גודל
* גבולות
* גידול חוזר או ראשון
* נוכחות או היעדר דיכוי חיסוני
* האם האיזור קיבל קרינה בעבר
* אם סוג הגדילה הוא נודולרי או שטחי?
* איזה סוג של פלישה?

Answer 14

• מעל 20 ממ
• גבולות לא מוגדרים
• גידול חוזר
• נוכחות דיכוי חיסוני
• איזור קיבל קרינה בעבר
• סוג גדילה שטחי ונודולרי הוא יחסית שפיר - סוגי גדילה אחרת הם פחות טובים
• פלישה פרי-נויראלית

Question 15

שחזור פגמי עור:
– סגירה ראשונית?
– סגירה שניונית - מה זה?
– שתלי עור
* מה זה? מאיפה מגיע השתל?
* מאיפה מוזנים?
* על כן על איזה רקמה אפשר להניח אותם - 3
* מה זה full thickness vs split thickness?
* מי מהנל נוטה יותר להיקלט?
* מה נעשה אחרי ההשתלה כדי להגביר את הסיכוי להיקלטות?
* מה 3 הגורמים השכיחים לאי היקלטות של שתל עור? ומי הכי נפוצה משלושתן?
– מתלי עור:
* מה זה local flap?
* regional skin flap?
* free flap?
* נעדיף מתלה עם אספקה עורקית או ורידית?

Answer 15

– סגירה ראשונית - תופרים את החתך
– סגירה שניונית - נותנים לפצע להיסגר בעצמו
– שתלי עור
* פשוט חתיכת עור ממקום אחר שמניחים על הפצע
* מוזנים מהרקמה עליה מונחים
* ניתן להניח רק על רקמה ווסקולרית כמו שריר, פריאוסט או פריכונדריום
* יכול להיות full thickness - כולל דרמיס אפידרמיס וחלק מהשומן התת עורי
* יכול להיות עובי חלקי ואז יכלול רק אפידרמיס וחלק מהדרמיס - נקלט יותר טוב
* לא נקלט בגלל המטומה איפה שמושם (הכי שכיח), זיהום, או תזוזה של השתל
* כדי למנוע תזוזה של השתל חובשים אוטו בחבשיה אטומה אחרי הניתוח
— מתלי עור
* local - מעברים מתלה עור שעדיים מחובר למקור הדם שלו כדי לכסות פצע. מוזן ע״י פלקסוסים דרמליים
* regional - אותו דבר רק שמוזן ע״י כלי דם מוגדרים
* free flap - פלאפ שלוקחים עם אספקת הדם שלו ואז מחברים את כלי הדם במקום החדש מחדש
* נעדיף מתלה עם אספקה עורקית