כירורגיית כלי דם

Question 1

אורטה - קוטר תקין
– מה קוטר אורטה תקין במוצאה ובאורטה העולה?
– מה קוטר אורטה תקין תורקאלי יורד ואבדומינאלי יורד?

Answer 1

– 3 ס״מ
– 2.5 ס״מ
– 2 ס״מ

Question 2

אניוריזמה של האורטה
— אפידמיולוגיה
* לרוב קורה באיזה חלק של האורטה?
* מעל או מתחת לכליות?
* לאיזה מחלות קשורות אניוריזמות של האורטה העולה?
* לאיזה מחלות קשורות לאניוריזמות של האורטה היורדת?
— קליניקה
* מה הקליניקה של אניוריזמה אורטלית לרוב?
* מה נרגיש בבדיקה?
* מה הסכנה המשמעותית ביותר באניוריזמה?
* כאשר יש קרע של אניוריזמה איזה כאב ירגיש המטופל - 3 איך יהיה מבחינה המודינאמית?
— גורמי סיכון:
** גורמי סיכון לקריעה של אניוריזמה קיימת
– מה גורם הסיכון הכי משמעותי?
– מין?
– הרגל?
– מחלות רקע?
– התערבות - 2
** גורמי סיכון לפתח אניוריזמה
– איזה מין? איזה גיל?
– היסטוריה משפחתית?
– איזה מחלות גנטיות - 2
– זיהומים - 4
– גורמי סיכון קרדיו-ווסקולריים - 3
– דלקת?
– בטראומה איפה לרוב נוצרת האניוריזמה?
— אבחנה
* מה בדיקת הסקר ולמי מומלצת ומאיזה גיל? ואם יש סיפור משפחתי?
* איך מאבחנים אניוריזמה ברגע שחושדים?
* אם מגלים אניוריזמה באוטרה החזית - מה עוד מומלץ לבדוק?

Answer 2

— אפידמיולוגיה
* האורטה הבטנית
* לרוב אינפרה רנאלית
* האורטה העולה לרוב קשורה למחלות גנטיות כמו מרפן
* האורטה היורדת לרוב קשור למחלת אתרו-סקלרוטיות
— קליניקה
* לרוב א-סימפטומטי
* בבדיקה ניתן להרגיש מסה פועמת לרוב מעל הפופיק
* הסכנה המשמעותית היא קריעה - יתייצג עם כאב בטן, גב ומפשעה עם פגיעה המודינאמית משמעותית
— גורמי סיכון
** לקריעה
– גודל האניוריזמה
– נשים
– עישו פעיל
– copd, יל״ד
– אחרי השתלת כליה או לב
** לפיתוח אניוריזמה
– גבר, מבוגר
– היסטוריה משפחתית של אניוריזמה
– יל״ד, היפרליפידמיה, עישון
– מרפן, אנהלס דנלור
– סטאפ, סטרפ, טיבי, סיפיליס
– וסקוליטיס של האורטה
– טראומה - ליד הליגמנטום ארטריוסום
— אבחנה:
* us לכל גבר מעל גיל 65 ואם היסטוריה משפחתית אז גיל 55
* אבחנה ב cta
* לבדוק אם יש אניוריזמה באורטה החזית

Question 3

— אניוריזמה של האורטה - טיפול

• ראשית ניתן לכולם טיפול שמרני - מה הוא כולל ?4
  — התערבות ניתוחית
• מה טיפול הבחירה לאניוריזמה אינפרה רנאלית?
  – 3 אינדיקציות להתערבות
• לאניוריזמה תורקאלית?
  – מה האינדיקציה להתערבות בניתוח פתוח ובאנדוסקופיה
• לאניוריזמה של האורטה העולה והקשת?
  – 4 אינדיקציות להתערבות

*** מעקב
– חולים שלא הולכים להתערבות הולכים למעקב
* מה תדירות המעקב באניוריזמה בטנית בהתאם לגודל?
* איך עושים את המעקב?
* מה תדירות המעקב באניוריזמה חזית?
* איך עושים את המעקב?
* תרופה שיכולה לעזור לחולי מרפן עם אניוריזמה חזית?

— סיבוכים
* מה הסיבוך הכי מסוכן אחרי הניתוח? איך מונעים?
* סיבוך עם מערכת העיכול? איך מאבחנים?
* סיבוך וסקולרי של מערכת העיכול
* סיבוך עצבי? - 2

Answer 3

** טיפול שמרני
* איזון ל״ד, הפסקת עישון, סטטינים, אספירין

*** טיפול ניתוחי
— אניוריזמה אורטלית בטנית
* התערבות - evar - טיפול אנדוסקופי עם סטנט לאניוריזמה סאב רנאלית
– קוטר מעל 5.5
– גידולה של 0.5 סמ בצי שנה או 1 סמ בשנה
– אניוריזמה סקולארית
— אניוריזמה תורקאלית יורדת
* tevar
* החל מקוטר 55 ממ
* אם בניתוח פתוח אז 60 ממ
— אניוריזמה בשורש ובקשת - תקיון ניתוחי
* קוטר מעל 55 ממ
* או מעל 50 ממ במרפן
* 45 ממ אם במילא מתקנים מסתם אורטלי
* סימני לחץ של קשת האורטה על מבנים

*** מעקב
– אניוריזמה בטנית - מעקב עם אולטרסאונד
* 2.6-2.9 - עוד 5 שנים
* 3-3.4 - עוד 3 שנין
* 3.5-4.4 - עוד 12 חודשים
* 4.5-5.4 - עוד 6 חודשים
– אניוריזמה תורקאלית - מעקב עם סיטי עוד חצי שנה ואז כל שנה
– ace or arb

— סיבוכים
* mi - לכן עושים הערכה קרדיו-ווסקולרית נרחבת לפני הניתוח
* פיסטולה אורטה-דואדנאלית - אבחנה בסיטי
* איסכמיית מעי משנית לחסימה של ה ima
ע״י הסטנט
* שפיכה רטרוגרדית ואימפוטציה משנית לפגיעה עצבית
ניתן להשתמש בגישה האנדווסקולרית גם בחולים עם אניוריזמה בטנית שפקעה

Question 4

דיסקציה של האורטה:

– אפידמיולוגיה
* יותר בבנים או בבנות?
* לאיזה גורמי סיכון קשור בצעירים? לאיזה גורמי סיכון קשור במבוגרים?
* לאיזה 2 סוגים ניתן לחלק דיסקציות לפי קלסיפיקציית סטנפורד ומי יותר שכיח?
* גורמי סיכון
– סינדרום גנטי
– מחלת רקע?
– שימוש בחומר
– מצב בחיים
– איך מאבחנים?
— טיפול:
* מה הטיפול בדיסקציה מסוג איי?
* איזה טיפול תרופתי אפשר להוסיף?
* מה הטיפול בדיסקציה מסוג בי?
* מתי נתערב - 2
* מה ההתערבות?

Answer 4

— אפידמיולוגיה
* בנים
* צעירים - לרוב הפרעות גנטיות
* מבוגרים. - לרוב גורמי סיכון אתרו-סקלרוטיים
* יש דיסקציה מסוג איי שמערב את האורטה העולה והקשת (ואפשר גם אורטה יורדת) וסוג בי שמערב רק את האורטה היורדת. סוג איי יותר שכיח
* גורמי סיכון
– מרפן
– יל״ד
– קוקואין
– טרימסטר שלישי של הריון
— אבחנה:
* סיטי או מרי
— טיפול:
* אניוריזמה מסוג איי - ניתוח חירום, במקביל יש להוריד ל״ד
* אניוריזמה מסוג בי
– טיפול שמרני בהורדת לחץ דם עם בטא בלוקרים
– אלא אם כן יש סימנים לקריעה או להיפופרפוזיה לרקמות ואז הטיפול הנבחר הוא tevar

Question 5

מה הקלסיפיקציה של דה בלקי לאניוריזמות?

Answer 5

1 - עולה + יורדת
2 - רק עולה
3 - רק יורדת

Question 6

המטומה אינטרה מוראלית באורטה

— ממה נגרמות כנראה
— אפידמיולוגיה:
* יותר במבגורים או צעירים?
* בנים או בנות?
* יותר טייפ איי או בי?
* האם מרפן הוא גורם סיכון?
— קליניקה:
* איך יתייצג?
— איך מאבחנים - 2
* מה רואים בהדמיה?
— טיפול
* מה הטיפול בטייפ בי?
* אינדיקציות להתערבות אנדו-ווסקולרית
– עובי - 1
– תסמין ריאתי
– ל״ד
– כאב
– אם הופך לאיזה פתולוגיה אחרת?
* מה הטיפול בטייפ איי?

Answer 6

— קריעה של וזה וזורום בתוך דופן האורטה
— אפידמיולוגיה
* מבוגרים
* בנות
* type b
* מרפן לא גורם סיכון
— קליניקה
* כאב בטן מקרין לגב אבל פחות דרמטי
— אבחנה ב cta or tee
— טיפול
* טייפ בי - כמו בדיסקציה
– תחילה טיפול שמרני עם חסמי בטא
– אם יש כאב בלתי נשלט, תפליטים פליאורליים חוזרים, עובי מעל 11 ממ, ל״ד מוגבר בלתי נשלט, מעבר לדיסקציה - tevar
* טייפ איי - טיפל ניתוחי

Question 7

penetrating aortic ulcer:

– ממה נגרם?
– לאיזה הפרעות ווסקולריות באורטה יכול להתפתח - 3
– איפה קורה באורטה בבנים ואיפה בבנות?
– מה הקליניקה?
– איך מאבחנים?
– טיפול
* מה הטיפול הראשוני
* 2 אינדיקציות לטיפול התערבותי
* מה הטיפול ההתערבותי?2

Answer 7

— התכייבות של נגע אתרוסקלרוטי באורטה
— יכול להוביל לדיסקציה, המטומה אינטרה מוראלית או אניוריזמה
– בבנות יותר באורטה היורדת החזית, בבנים יותר באורטה הבטנית
— לרוב א-סימפטומטי
— אבחנה בסיטי
— טיפול:
* הורדת לחץ דם ומעקב
* אם הקוטר מעל 20 ממ או קוטר הצוואר מעל 10 ממ - טיפול בניתוח או אנדו-ווסקולרי

Question 8

dvt:
— אפידמיולוגיה
* מה יותר שכיח בגפיים העליונות או התחתונות
* למה בבגפיים העליונות יותר מסוכן?
* חולה עם דיויטי בגפיים עליונות איזה בירור זה דורש?
* מה זה paget chroetter syndrome?
* מה הטיפול - 2
— אבחנה:
* מה הבדיקה שנעשה בחשד נמוך?
* 2 בדיקות אפשריות בחשד גבוה
— טיפול:
* מה עיקר הטיפול? האם הטיפול בדיויטי עליון זהה לזה של דיויטי תחתון?
* איזה אנטיקואגולציה אפשר לתת - 3?
* מתי ניתן תרומבוליזה?
* ואם יש קונטרה אינדיקציה לתרומבוליזה?
* endovascular reconstraction
– נעשה במקרה של איזה סוג של קריש?
– באיזה מיקום - 2
* ivc filter
— אינדיקציות
* 2 אינדיקציות שקשורות לאנטיקואגולציה
* 1 שקשורה לdvt
* 1 שקשורה ל pe
— אינדיקציות להשמת פילטר שניתן להסרה - 4
* איזה הדמיה עושים לפני שמסירים?

Answer 8

— אפידמיולוגיה
* גפיים תחתונות
* אך גפיים עליונות יותר גורמות ל pe
באופן יחסי
* בירור לממאירות
* dvt של גפה עליונה בפורטאים שמשתמשים הרבה בידיים - ניתוח להסרת צלע 1 + תרומבוליזה
— אבחנה
* חשד נמוך - די-דימר
* חשד גבוה - us דופלק
או ונוגרפיה
— טיפול:
* אנטי קואגולציה: קלקסן, נואק, קומדין - אותו דבר בדיויטי עליון ותחתון (פרט לסינדרום של הספורטאים)
* תרומבוליזה רק כשיש רגל ממש כחולה, כואבת איסכמית ואם יש קונטרה אינדיקציה אז אפשר לעשות אמבולקטומיה
* שחזור אנדווסקולרי נעשה אם יש חסימה כרונית בוריד האילייקי או הפמורלי
* ivc פילטר
– קונטרה אינדיקציה לנוגדי קרישה
– אירועים חוזרים של תרומבואמבוליזם בחולה על נוגדי קרישה
– dvt איליו-פמורלי שמתקדם תחת נוגדי קרישה
– cteph
* אינדיקציות לפילטר שניתן להסיר
– פילטר שמוכנס למניעת פיאי בהקשר של טראומה
– כשיש קונטרה אינדיקציה זמנית בלבד לאנטיקואגולציה
– טיפול מונע בזמן תרומבוליזה
– תרומבוזיס איליו-קאבלי נרחב
* לפני ההוצא עושים ונוגרפיה לודא שאין תרומבוס על הפילטר

Question 9

קונטרה אינדיקציות לתרומבויליזה (מהמצגת) - 6
* 2 שקשורות לדמם
* 4 נוירולוגיות

Answer 9

– דימום פעיל
– דימום gi
ב-10 הימים האחרון
– cva ב2 חודשים האחרונים
– יתר לחץ תוך גוגלתי
– ניתוח מוח בעבר
– טראומה מוחית ב-3 ח האחרונים

Question 10

svt:
– איך יסתמן קלינית?
– מה זה mondor disease
– איך מאבחנים? - 2
– מה הטיפול?
– מתי עושים טיפול ניתחי?
– מתי נותנים אנטי-קואגולציה

Answer 10

– וריד נוקשה ומעליו אודם, חום ורגישות
– תרומבופלביטיס של הורידים השטחיים של השד
– לרוב אבחנה קלינית ודופלר כדי לאמת את האבחנה ולשלול dvt
במקביל
– טיפול במשככי כאבים וגרביים אלסטיות
– כאשר התרומבופלביטיס מערב דליות - ניתוח להוצאת הדליות
– כאשר יש מעורבות של מעל 5 ס״מ של הספנוס - אנטיקואגולציה במינון בינוני

Question 11

דליות ורידיות:
– מה זה ראשוני ושניוני?
— גורמי סיכון לדליות ראשוניות
* בנים או בנות?
* צעירים או מבוגרים?
* הביטוס
* אירועי חיים?
* משהו שקרה לגפה?
* מה מהנ״ל גורם הסיכון המשמעותי ביותר?
— מתי נטפל ואיך?

Answer 11

– ראשוני - פשוט קורה, שניוני - משנית לדיויטי
— גורמי סיכון
* בנות
* מבוגרים - הגורם סיכון הכי משמעותי
* הביטוס
* הריונות
* טראומה לגפה
— דלית כואבת - סקלרותרפיה

Question 11

pad - peripheral artery disease:
— קליניקה
* איזה תסמין יעיד על מחלה משמעותית?
— אבחנה
* מה הדבר הראשון שנעשה בבדיקה גופנית?
* מה זה abi תקין?
* מה זה לא תקין?
* מה לרוב ההדמיה הראשונה?
* מה הדמיית ההמשך - 3
* איזה מתוכן היא הגולד סטנדרט?
* איזה מתוכן פחות מתאימה להדמיה מתחת לגובה הברך?
— טיפול
* מה הטיפל השמרני?
* 3 אינדיקציות לטיפול התערבותי?
* מתי נעדיף טיפול אנדו-ווסקולרי ומתי ניתוחי?
* מה הטיפול המתאים בחולה בסיכון ניתוחי גבוה?

— אבחנה מבדלת
* מטופל צעיר עם קלאודיקציות - על איזה אבחנה צריך לחשוב?
* מה נראה בבדיקה הגופנית?
* איך מאבחנים?
* מה הטיפול?
* ואם יש פגיעה משמעותית בכלי הדם?

Answer 11

— קליניקה:
* כאב במנוחה, פצעים ברגליים
— אבחנה:
* abi - יחס בין ל״ד בקרסול ליד
– תקין 0.9-1.4
– לא תקין - פחות מ-0.9
– אם זה לא תקין נמדוד גם יחס לחץ דם בין בוהן לעורק ברכיאלי ודופלר
– במידה ושוקלים להתקדם לניתוח - אולטרסאונד דופלר קו ראשון ולאחר מכן
cta or mra, angio
* cta פחות טוב להדמיה מתחת לברך
* הגולד סטנדרט זה אנג׳יוגרפיה

— טיפול:
* טיפול שמרני: אנטי אגרגציה, סטטינים במינון גבוה, הורדת לחץ דם, טיפול בסכרת עם ערך המוגלובין של פחות מ7, הפסקת עישון, פעילות גופנית מספיק עצימה כדי לגרום לקלאודיקציות
* התערבות כאשר יש סימני איסכמיה, דופק פמוראלי חלש או כישלון טיפול שמרני
* התערבויות אפשריות הן אנדו-ווסקולריות או ניתוחיות
* צנתור יותר מתאים למחלה אילייקית ומעקף למחלה פמורלית
* אנדווסקולרי - לחולה עם סיכון גבוה

— אבחנה מבדלת
* חולה צעיר עם קלאודיקציות ווסקולריות
* לרוב אנומליה של העורק הפופליאטלי
* בבידקה פיזיקאלית נראה היעלמות של דופק דורסליס פדיס בדורסיפלקציה
8 אבחנה במרי
* לרוב הסרה של הגסטרקנימיאוס בחלקו
* אם יש ממש פגיעה משמעותית בעורק - מעקף ורידי

Question 12

acute limb ischemia:

— מה זה?
* ממה לרוב נגרם?
— מה הקליניקה לפי 6 ה ps?
— מה 4 הדרגות?
* מה מאפיין כל דרגה ואיך מטפלים בכל דרגה?

— גישה לחולה
* מה הטיפול הראשוני בחולה יש חשד?
* איך מאבחנים? - 2 אפשריות

Answer 12

— איסכמיה אקוטית של הגפה - לרוב תוצאה של תסחיף מפרפור
— pallor, parasthesia, pain, paralysis, pulseless, poikolothermia

— 1a - רגל איסכמית ללא פגיעה נוירולוגית - תרומבוליזה
— 1b - רגל איסכמית עם פגיעה סנסורי ת - תרומבוליזה
— 2 - רגל עם פגיעה סנסורית ומטורית (אך לא שיתוק) - תרומבלקטומיה
— 3 - רגל איסכמית, משותקת, לא חיונית - טיפול בכריצה

גישה לחולה
* הפרין
* דופלר או אנג׳יו

Question 13

thoracic outlet syndrome
* באיזה תנוחות גורם לכאבים - 3
* מה הטיפול לרוב?

אניוריזמות בעורקים פריפאריים
* מה העורק הבטני בו הכי שכיח שיש אניוריזמה?
* החל מאיזה קוטר מטפלים ומה הטיפול? - 2
* באיזה 2 כלים ברגליים שכיחות אניוריזמות?
* האם מטפלים?
* לאיזה סיבוך יכול לגרום?
* איזה בירור חשוב לעשות ברגע שמזהים אניוריזמה כזו?
* מה הטיפול בכל אחד

Answer 13

– אקסטנציה של הצוואר, הרמת יד, סיבוב חיצוני של הכתף
– שמרני

אניוריזמות בעורקים פריפאריים
* טחול
* מעל 2 סמ - טיפול ניתוחי או אנדווסקולרי
* פמורלי ופופליאטלי (הכי שכיח) - תמיד נטפל
* יכול לשלוח אמבוליות לרגל ולגרום לאיסכמיה אקוטית
* הרבה פעמים יש כמה אניוריזמות ביחד אז חשוב לחפש עוד אניוריזמות
– פמורלי נכרות את האניוריזמה בניתוח
– פופליאטלי - נעשה מעקף ורידי

Question 14

subclavian steal syndrome
– ממה נגרם?
– קליניקה
* מה לרוב הסימפטומים?
* אם יש סימפטומים מה הם?
* מתי קורים?
– אבחון - 3
– טיפול
* מה הטיפול השמרני?
* מתי נטפל כירורגית? מה הטיפולים - 2

Answer 14

– היצרות של הסאבקלוויאן שגורמת לכך שדרך הורטברל יזרום דם מהמוח ליד
– קליניקה
* לרוב אסימפטומטי
* אם סימפטומטי - סינקופה בזמן מאמץ של הגפיים העליונוצ
– אבחנה ב cta, mra או דופלק
– טיפול
* שמרני עי טיוב גורמי סיכון
* אם סימפטומטי - סטנט או מעקף וסקולרי בניתוח

Question 15

carotid artery stenosis:
– איפה לרוב לאורך הקרוטיד קורה?
– לאיזה תסמינים יכול לגרום? - 3
– מסווג לקל, בינוני, חמור, מוחלט - מה זה כל אחד
* באיזה 2 רמות חומרה אף פעם לא מתערבים?
– מה 2 ההתערבויות האפשריות

** cea - אינדיקציות
– 2 אינדיקציות בנוגחות סימפטומים
– אינדיקה בלי סימפטומים?
– לקראת ניתוח?
– מתחת לאיזה אחוז חסימה לא נעשה

** פתיחה אנדו-ווסקולרית
– אינדקציה בנוכחות סימפטומים?
– האם יש אינדיקציה בהיעדר סימפטומים
– לרוב לאיזה חולים נעדיף התערבות זו?
– מה זה חולים מורכבים
* פיזור הלזיות - 3
* מחלות נלוות - 3
* טיפולים רפואיים כעת או בעבר - 3
* פגיעות בצוואר - 1
– קונטרה אינדיקציה - 2

** סיבוכים
– באיזה 2 עצבים אפשר לפגוע באנד ארטרקטומיה?
– אם יש הפרעה נוירולוגית אחרי הניתוח איזה בדיקה נעשה?
– אם האינטרנל קרוטיד פוטנטי - איזה בדיקה נעשה?
– אם מוצאים קריש מה הטיפול?ואם לא מה הטיפול?

Answer 15

– בביפורקציה
– tia, שבץ, אמרוזיקס פוגקס
– רמות:
* קל - עד 30% - לא נתערב
* בינוני - 30-50%
* בינוני - 30-70%
* חמור - 70-99%
* מוחלט - 100% - לא נתרחב

** end arterectomy
– תסמינים קלים וחסימה 70%-99%
– שבץ בינוני ומעלה וחסימה 50-70%
– א-סימפטומטי - אפשר החל מ60%
– אם החולה הולך לניתוח מעקפים ויש חסימה משמעותית
– לא נעשה באחוז חסימה מתחת ל50%

** פתיחה אנדו-ווסקולרית
– רק בחולים סימפטומטים עם סיכון גבוה לניתוח
* לזיות דו״צ או מרובות לאורך האינטרנל קרוטיד או גבוהות (מעל סי 2)
* copd קשה, אי ספיקת לב קשה, מחלת לב קורונארית
* הקרנה לצוואר, אנד ארטרקטומיה שנכשלה בעבר, טרכיאוסטום קבוע
* צוואר מקובע
– הסתיידות קשה בצוואר, קרוטיד מפותל

** סיבוכים
– וגוס, היפוגסטרי
– אולטרסאונד דופלר לראות אם האינטרנל קרוטיד פוטנטי ואם פוטנטי - אנג׳יו
– אם יש חסימה באנג׳יו אז טיפול ניתוחי, אם אין חסימה - אנטיקואגולציה