ניתוחים בריאטריים

Question 1

ניתוחים בריאטריים מול טיפול רפואי
– מה עדיף?
– מה החיסרון היחידי שנמצא בניתוחים בריאטריים?
– מי עדיף בניהול סכרת - ניתוח או טיפול רפואי?
* מה הסיבוך המיקרווסקולרי שהכי משתפר עם טיפול ניתוחי?

Answer 1

– ניתוחים בוודאי
– שכיחות גבוהה יותר של התאבדויות ופגיעות עצמיות
– ניתוח
* נפרופתיה

Question 2

אינדיקציות לניתוח בריאטרי:
– 2 אינדיקציות מבחינת משקל
– טיפול קודם?
– מצב פסיכאטרי ונפשי - 2
– שימוש בחומרים
– ידע והיכרות עם הניתוח?
– מצב רפואי (כללי)

– גורמי סיכון לתמותה בניתוח בריאטרי
* מין
* גיל
* bmi
* מחלת רקע

– קונטרה אינדיקציות לניתוח
* הפרעה גנטית
* ניידות של החולה
* מחלות של החולה - 2
* משקל מסויים
* גיל - 2

– lap band
* באיזה במי אפשר לעשות אותו?
* קונטרה אינדיקציות נוספות - 6

Answer 2

אינדיקציות לניתוח בריאטרי:
– במי מעל 40 או מעל 35 עם קו-מורבידיות
– מצב פסיכיאטרי יציב, מוטיבציה לשינוי
– ללא שימוש בחומרים
– ידע והיכרות מספקת עם הניתוח
– מצב בריאותי שמאפשר ניתוח

גורמי סיכון לתמותה:
* מין זכר
* גיל מעל 50
* bmi מתחת ל40
(בעיני זה בטח טעות)
* סכרת

– קונטרה אינדיקציות לניתוח
* חולה לא אמבולטורי
* מחלת לב או ריאות סופנית
* פרדר ווילי
* משקל מעל 225 ק״ג - עשוי להיות מורכב וקשור בתמותה גבוהה ולכן לעיתים מבקשים לרדת במשקל לפני
* בילדים עושים לאחר סיום הגדילה המשמעותית
* במבוגרים - לרוב ניתוח מעקף עד גיל 65 ושרוול עד 70

– lap band
* אפשר לעשות גם בביאםאיי 30-34 בחולים עם תחלואה נלווית
* אסור בצירוזיס, יל״ד פורטלי, מחלות רקמת חיבור אוטואימוניות, מחלות דלקתיות כרוניות כמו ibd, צורך קבוע בסטרואידים

Question 3

ניתוחים בריאטריים - הערכה טרום ניתוחית:

– האם נותנים אנטיביוטיקה טרום ניתוחית? איזו?
– מניעה של תרומבו-אמבוליזם?
* האם צריך?
* איך עושים - 2

— הערכה טרום ניתוחי:
* מי זקוק להערכה קרדיאלית מלאה כולל מבחן מאמץ - 2
* מה עושים לכולים כדי לאתר osa?
– אם האנמנזה חיובית מה צריכים לעשות?
– אם מבחן שינה חיובי מה צריכים לעשות?
* מה יגרום לנו לחשוד בסינדרום היפוונטילציה? איך עושים אבחנה סופית? מה צריך לעשות עם חולים אלו לפני הניתוח?
* מה הסיבוך הכי שכיח של השמנה? האם מצריך הערכה מיוחדת?
* מתי נטפל בבקעים ונטרליים או החלפות מפרק שצריך? לפני או אחרי הניתוח?
* מה לגבי כיס מרה
– למי מומלץ לכרות אותו תוך כדי הניתוח
– מה מומלץ בכל השאר?
* מי צריך גסטרוסקופיה לפני הניתוח - 2 אינדיקיות
* האם נאש הוא קונטרה אינדיקציה לניתוח?
– מתי כן - 3
– מה ההמלצה לחולי נאש לפני הניתוח?

Answer 3

– צפזולין טרום ניתוחי
– מניעה של תרומבואמבוליזם ע״י קלקסן + אמצעים מכניים (ניוד מוקדם, גרביים פניאומטיות) לפני ואחרי הניתוח
– בחולים בסיכון גבוה - קלקסן פעמיים ביום לשבועיים

— הערכת טרום ניתוחית:
* הערכה קרדיאלית מלאה בחולה עם היסטוריה של כאבים רצנטיים בחזה/ התדרדרות בתפקוד ע״י מבחן מאמץ
* חולה עם אנמנזה שמתאימה ל osa
צריך לעבור מבחן שינה ואם חיובי להתחיל טיפול בבי-פאפ לפני הניתוח
* חולה פלתורי/כחול - לחשוד בהיפוונטילציה - מוודאים ע״י בדיקת גזים עורקיים - מצריך ירידה במשקל וטיוב מצבו הבריאתי של המטופל לפני הניתוח
* ארתריטיס ומחלות דגנרטיביות של המפרקים - הסיבוך הכי נפות של השמנה. לא מצריך הערכה מיוחדת
* לא נטפל בבקעים ונטרליים במקביל אלא רק אחרי הירידה במשקל. כנ״ל עם החלפת מפרקים
* כריתת כיס מרה
אם באולטרסאונד טרום ניתוחי נראו אבנים
– אורסוליט ל6 חודשים אחרי הניתוח מומלץ לצורך מניעת יצירת אבנים בכיס המרה
* גסטרוסקופיה בכל החולים שעוברים ניתוח בריאטרי ובעלי תסמינים של ג׳רד. ולהבנתי בכל החולים שעוברים ניתוח מעקף. ניתן לשקול גם בחולים א-סימפטומטיים
– nash - לא קונטרה אינדיקציה כל עוד אין צירוזיס, יל״ד פורטלי או אי ספיקה כבדית אך מומלצת דיאטה דלת פחמימות ב-10 ימים לפני הניתוח כדי להקטין במעט את גודל הכבד ולאפשר ניתוח קל יותר

Question 4

סוגי ניתוחים בריאטריים:
– מה המנגנון של ניתוח רסטרקטיבי?
– מה המנגנון של ניתוח שגורם לתת ספיגה?

— על כל אחד מהבאים להגיד אם הוא ניתוח רסטרקטיבי, תת ספיגה או גם וגם - ואם גם וגם מה יותר?
– לציין גם מה עושים הניתוח
– לציין איזה נעשים היום ואיזה לא
– לצין מי הכי שכיח?
– מי מוריד הכי במשקל? ומי השני?

• vbg - vertical banding gastroplasty
• abg - adjustable gastric banding
  – איך מנפחים את הטבעת?
  – האם נחשב פשוט או מסובך לביצוע?
  – האם הפיך?
  – מה רמת הניקיון של ניתח זה?
• gastric sleeve
  – מה היתרון של כריתת הפונדוס?
• gastric byass roux en y
  – מה גודל הפאוץ׳ קיבה שמשאירים? מה 2 היתרונות לכיס קטן?
  – ה roux limb
  עדיף שיהיה אנטרו-קולי או רטרו-קולי
  – איזה 2 קו-מורבידיות מפחית?
  – למה חשוב לסגור כל דפקט במזנטרי?
• bpd - billopancreatic diversion
  – מה ההבדלים מניתוח מעקף - 2
• doudenal switch
• mini bypass (omega loop)

Answer 4

– ניתוח רסטרקטיבי - בעיקר מקטין את גודל הקיבה ולכן את קיבלת האוכל שהמטופל יכול לאכול
– ניתוח תת ספיגה - מפחית את כמות הקלוריות שנספגות במערכת העיכול

— ניתוחים רסטרקטיביים
* vbg - הידוק ורטיקלי בקיבה ליצירת כיס ובמוצא שלו שמים טבעת שמבקרת את היציאה - כבר לא נעשה
* abg - טבעת שמונחת על הקיבה וניתן לנפח אותה במידות משתנות ע״י פורט תת עורי. נחשב לניתוח פשוט טכנית והפיך, הניתוח קיבה היחידה שנחשב נקי כי לא עושים חור בקיבה/מעי
* gastric sleeve
– יצרת שרוול קיבה והוצאת שאר הקיבה
– כריתת הפונדוס מפחיתה הפרשת גרלין וכך מפחיתה רעב
– הניתוח הכי שכיח
— ניתוח רסטרקטיביים עם רכיב מסויים של תת ספיגה:
* roux en y:
– יצירת כיב קיבה קטן באיזור הקרדיה והשקתו לג׳ג׳ונום. גודל הכיס הוא 15-20 מ״ל - מפחית התכיבויות בשוליים ומשפר תוצאות לטווח ארוך
– roux limb (ג׳ג׳ונום)
עדיף שיהיה אנטרוקולי ולא רטרו. קולי
– דואדנום נשאר מחובר לקיבה שנחתכה ומושק לג׳ג׳ונום
– הניתוח השני הכי מוריד במשקל
– מפחית סכרת וgerd
– כדי למנוע בקע פנימי
— ניתוחים בעיקר של תת ספיגה ומעט רטרקציה
* bpd
– חיבור הג׳ג׳ונום לכיס קיבה קטן באיזור הקרדיה
– השקה על הדואדנום 50-100 ס״מ לפני המסתם האיליוצקלי
– ההבדל מניתוח מעקף הוא האורך היחסית קצר של מעי דק משותף ל-2 הלולאות
– ושמוציאים את הקיבה שאינה הכיס שהקטן שמתחבר לג׳ג׳ונום
– הכי מוריד במשקל
* duodenal switch
– עושים שרוול ואליו מחברים את האיליום
– לוקחים דואדנום ורוב הג׳ג׳ונום ומחברים אותים לאיליום - 50-100 סמ לפני המסתם האיליו צקלי
* omega loop
– יצירת כיס קיבה קטן באיזור הקרדיה והשקה ישירה של לג׳ג׳ונום

Question 5

ניתוחים בריאטריים - סיבוכים:

— תמותה
* מבין 3 הניתוחים הכי שכיחים
* מה הניתוח עם הכי פחות תמותה?
* מי הכי הרבה?
* מי באמצע?

— דלף מההשקה/קו הסיכות?
* באיזה ניתוח לא יכול לקרות?
* איפה קורה בניתוח שרוול? איפה בניתוח מעקף?
* מתי לרוב קורה אחרי הניתוח?
* מה הסימן הקליני הראשון לדלף?
* איך מאבחנים - 2?
* איך מטפלים?

— מה הסיבוך הכי שכיח לפי הסיכום?

— תת ספיגה וחסר ויטמינים
* מבין 3 הניתוחים השכחים איפה הכי נפוץ?
* איפה הכי פחות

— קו מורבידיות
* איזה ניתוח הכי מתאים לחולי קרוהן של המעי הדק?
* חולים עם טיפול קבוע בסטרואידים?
* חולים עם טיפול קבוע בנסיידס?
* חולים עם אי ספיקת לב
* מחלה אוטואימונית
* קושי במעקב

— gerd
* איזה ניתוח יכול להחמיר גרד?
* ואז לאיזה ניתוח נעביר אותו?

—סיבוכים של gastric banding
* מה זה band slipage?
– מה זה o sign?
– phi angle?
– מה הטיפול?
* מה זה band leakage?
* מה זה band erosion?
* מה זה band penetration?

— סיבוך ייחודי של ניתוח מעקף?
* איך יתסמן?
* מה הטיפול?
— איזה חסרים תזונתיים נפוצים אחרי ניתוח מעקף - 4?
— איך תתבטא היצרות של ההשקה אחרי הניתוח?
* מה הטיפול?

— סיבוכים של bpd:
* איזה מינראליים חסרים - 2
* איזה ויטמינים? - 4
* איך יכולה להיות הצואה שלהם?
* הפרעה בבדיקות עבדה?

— שחרור החולה
* מה צריך להיות מבחינת מוביליות?
* תזונה?
* כאב?

Answer 5

— תמותה
* gastric banding - הכי בטוח
* מעקף - הכי הרבה תמותה
* שרוול - באמצע

— דלף:
* לא גורם ב gastric banding
* שרוול - דלף מקו הסיכות, מעקף - מהגסטרו-ג׳ג׳ונוסטומיה
* הסימן הקליני הראשון הוא טכיקרדיה
* אבחנה עם בליעת גסטרופין או סיטי עם חומר בבליעה
* טיפול בצום, ניקוז בסיטי, סטנט באנדוסקופיה, אנטיביוטיקה

— vte

— תתס ספיגה וחסר ויטמינים
* הכי פחות בשרוול
* הרבה במעקף

— gerd
* שרוול הכי עושה גרד
* אפשר להפוך לניתוח מעקף

— קו מורבידיות
* בכולם שרוול הכי מתאים כי מאפשר ספיגה טובה של נסיידס, סטרואידים, תרופות לב
* לא פוגע במעי הדק לחולי קרוהן
* מצריךל פחות מעקב

— gastric banding
* הטבעת מחליקה מטה
– בצילום רואים את הטבעת קצת עקומה אז אפשר לראות את הבפנים שלה
– בצילום הזווית בין הטבעת לעמ״ש היא 45-60 מעלות
– דה קומפרסיה של הטבעת או ניתוח חוזר
* הטבעת מתרחבת ונותנת לאוכל לעבור
* הבעת גורמת לשחיקה בקיבה
* הטבעת נכנסת לתוך הקיבה

— ניתוח מעקף
* הרניה פנימית - יסתמן עם חסימת מעי דק
* ניתוח דחוף
* בי 12, בי 1 , ח. פולית ברזל
— אי סבילות למוצקים ואז לנוזלים - הטיפול הוא בהרחבה באנדוסקופיה

— bpd
* בי 12, ברזל
* adek
* יכולה להיות סטאטוריאה
* היפואלבומינמיה

— שחרור:
* אוכל תזונה נוזלית
* מתנייד
* כאבים בשליטה