קולון ורקטום Flashcards
פולפים
– באיזה 2 צורות יכולות להיות?
– באיזה מיקום נמצאים 50% מהפוליפים?
— סוגי פוליפים:
** פוליפ היפרפלסטי
– מה לרוב גודלו?
– איפה לרוב ממוקם בקולון
– מה לרוב צורתו המיקרוסקופית?
– האם בעל פוטנציאל ממאיר?
** פוליפ דלקתי
– באיזה מחלה רואים פסיאודופוליפים?
– באיזה מחלה רואים פוליפ/כיב יחיד ברקטום?
** המרטומות
– מה זה juvenille polyposis? איך יסתמן? מה הטיפול? האם יש סיכון מוגבר לממאירות?
– האם פוץ ייגר או ב familial juvenille polyposis יש?
– האם ב cronkhite canda syndrome יש סיכון לממאירות?
* מה יש בסינדרום הזה חוץ מהרמטומות - 3
– על גבעול או ססילים (מעין מראה כרוביתי)
– רקטו-סיגמואיד
— סוגי פוליפים:
** היפרפלסטי
– קטן
– ממוקם לרקטו-סיגמואיד
– צורה מיקרוסקופית serrated
– ללא פוטנציאל ממאיר
** פוליפ דלקתי
– ibd
– solitary rectal ulcer - מחלה שנגרמת מעצירות כרונית שפוגעת באיזור מבודד ברקטום ויכולה גם לגרום לפוליפ
** המרטומות
– juvenille polyps - סוג של המרטומה שמופיע בילדים מתחת לגיל 5, מסתמן עם דמם רקטלי ומוסר ניתוחית. ללא סיכון מוגבר לממאירות
– לעומת זאת בסינדרומים כמו familial juvenile polyposis or puetz jeger - כן יש סיכון מוגבר לממאירות
– crohnkite canada syndrome - המרטומות לכל אורך מערכת העיכול, ללא סיכון לממאירות. יש היפרפיגמנטציה ודיספלזיה בשיער ובציפורניים
— סוגי פוליפים - המשך:
*** אדנומות
— מה 3 הצורות ההיסטולוגיות האפשריות העיקריות
* מה הצורה המאקרוסקופית השכיחה של כל אחד?
* מי מהם לרוב יותר גדול?
* מי בעל סיכון מוגבר לממאירות?
— sessile serrated
* איפה לרוב ממוקם?
* באיזה אוכלוסיה שכיח למצוא אותו?
— פקטורים שמשפיעים על סיכוי של הפוליפים לגרום לממאירות - 4 ? מה הגורם הכי משמעותי?
— טיפול בפוליפים
* איך כורתים פוליפ על גבעול?
* איך כורתים פוליפ ססילי?
* איך כורתים פוליפ ססילי עם שקע במרכזו?
* איך מטפלים בפוליפ שאי אפשר לכרות באנדוסקופיה?
— גרידיינג של פוליפים
* מה 5 הגריידים של פוליפים אדנומטוטיים לפי גרייניג haggitt?
* מה הגרייד של כל הפוליפים הססיליים בהגדרה?
— 5 תנאים כדי שכריתה של פוליפ עם ממאירות תהיה מספיקה
— 5 מקרים בהם כריתה היא לא מספיקה והטיפול הוא כ crc
*** אדנומות
— וילוטי (הכי שכיח, יותר קטנים, לרוב עם גבעול), טובולרי (לרוב גדולים, סרייטד, סיכון מוגבר לממאירות) או מעורב (פחות מ80% מכל מאפיין)
— sessile serrated
* גידול מאקרוסקופי שהוא ססילי
* מיקרוסקופית הוא סרייטד
* מופיע בקולון ימין
* בנשים זקנות
— סיכון לממאירות:
* גודל - הכי קבוע
* צורה מאקרוסקופית (ססילי יותר סיכוי)
* היסטולוגיה - מה הגרייד
* וילוטי או טובולארי
— טיפול:
* גבעול - נכרות עם snare
* ססילי - נזריק סיליין להרים אותו ואז נכרות
* סיסילי + שקע - לרוב מצריך כריתת מעי, כנ״ל גם פוליפ שאי אפשר לכרות באנדוסקופיה
— גריידינד
* 0 - לא פולש לסאב מוקוזה
* 1 - סאב מוקוזה רק בראש גבעול הפוליפ
* 2 - סאב מוקוזה בצוואר גבעול הפוליפ
* 3 - סאב מוקוזה בבסיס גבעול הפוליפ
* 4 - סאב מוקוזה מתחת לגבעול הפוליפ
* ססילי הוא בהגדרה גרייד 4 כי אין לו גבעויל
— פוליפ עם גבעול, מומיין היטב, לא דרגה 4, ללא עדות לפלישה לימפו-ווסקולארית בהיסטולוגיה ושוליים נקיים - כריתת פוליפ מספיקה
— אם ססילי, או גרייד 4 או פלישה לימפו-ווסקולרית או שוליים לא נקיים או לא ממויין - כריתת מעי כאילו זה סרטן
תזמון קולונוסקופיה בהתאם לפוליפים שנמצאו
— אחרי כמה זמן יש לחזור על קולונוסקופיה אחרי מציאת פוליפ היפרפלסטי?
— חמש אינדיקציות לחזור אחרי 3 שנים
— במי נחזור אחרי בדיוק 5 שנים?
— אחרי כמה זמן נעשה בחולה עם 1-2 אדנומות טובולאריות קטנות מ-10 ממ, ללא עם לוא גרייד דיספלזיה
— 10 שנים
— לחזור אחרי 3 שנים:
* 3 פוליפים טובולריים
* 1 וילוטי
* 1 מעל 10 ממ
* 1 עם high grade dysplasia
* sessile serrated עם דיספליה
— לחזור אחרי 5 שנים - sesseile serrated פחות מ 10 ממ
— 5-10 שנים
סינדרומים של ממאירויות מעי:
* מה אופן התורשה של כל הסינדרומים האלו?
— familial juvenille polyposis
* 2 דרכים לאבחן קלינית
* מה 2 הגנים הקשורים?
* מאיזה גיל מתחילים קולונוסקופיות?
* ובאיזה תדירות - 2
* מתי נעשה כריתת מעי? - 2
* במי נשקול כריתה מניעתית - 2
— פוץ יגר:
* איזה פוליפים יש? באיזה חלק של מערכת העיכול הכי נפוצים?
* תסמין חוץ אינטסטינאלי?
* האם בסיכון מוגבר לפיתוח ממאירות קולון?
* האם בסיכון מוגבר לפיתוח ממאירויות נוספות? איזה - 5
* איפה המוטציה?
* 4 דרכים לאבחן קלינית
– איזה סקרינינג צריכים מבחינת אופן + גיל התחלה
* למי דק
* למעי גס
* שד
* מערכת רבייה נשית וגברית
* לבלב
– טיפול
* מה לרוב תהיה סיבה לא ממאירה לניתוח? כמה מהמעי נרצה לכרות במקרה זה?
- כולם מורשים באופן ad
— familial juvenile polyposis
* נוכחות של 5 או יותר פוליפים ג׳ובינאליים (סוג ספציפי של המרטומה) במעי
* או לחילופין פוליפ ג׳ובינאלי אחד + היסטוריה משפחתית
* קשור למוטציות בגן smad & bmpr1a
* יש להתחיל קולונוסקופיה מגיל 12-15 בתדירות של כל 2-3 שנים ואם יש פוליפים אז כל שנה
* כריתת מעי נעשה כשיש דיספלזיה היי גרייד או שאי אפשר יותר להשתלט על הפוליפים
* כריתה מניעתית נשקול בחולה עם היסטוריה משפחתית של סרטן מעי או חוסר היענות למעקב
— פוץ ייגר:
* פוליפ המרטוטיים מסוג פוץ יגר - הכי שכיח במעי הדק
* יש להם היפרפיגמנטציה בשפתיים, מוקוזות אחרות וגם בכפות ידיים ורגליים
* סיכון מוגבר גם לממאירות לבלב, שד, רחם, שחלה, אשך, מעי דק
* אבחנה:
1. 3 פוליפים של פוץ ייגר
2. פיגמנטציה/פוליפ פוץ ייגר והיסטוריה משפחתית
3. פוליפ פוץ ייגר + פיגמנטציה
– סקרינינג
* למעי הדק בגיל 10 - ואז לחזור שוב בגיל 18 ואז כל 2-3 שנים
* בדיקת אשך מגיל 10
* בדיקת אגן + פאפס מגיל 18
* בדיקת שד חצי שנתית + ממוגרפיה שנתית מגיל 25
* קולונוסקופיה + גסטרוסקופיה מגיל 18 כל 2-3 שנים
* eus or mrcp & cea-19-9 for pancreatic cancer statring age 25-30
– יגיעו לניתוח מעי משנית להתפשלות (ואז הטיפול הוא כריתה של סגמנט קצר ככל האפשר)
– או שיגיעו לניתח סביב גילוי ממאירות
סינדרומים של ממאירות מעי - המשך
*** fap
– איפה המוטציה?
– האם הביטוי דומה בין בני משפחה או מאוד וריאבילי?
— קליניקה
* כמה פוליפים יהיו ובאיזה גיל בקולון?
* עד איזה גיל יפתחו בטוח ממאירות קולון ללא טיפול?
* האם הפוליפים בעלי סיכון ממאירות יותר גבוה מפוליפים רגילים?
— ביטויים חוץ קולוניים
* באיזה עוד 3 מיקומים יהיו פוליפים ומי מהם יהיו בעלי פוטנציאל לממאירות
* תסמין אפשרי ברקמת חיבור?איפה מופיע - 2?
– בעיקר מופיע באיזורים שעברו איזה תהליך?
– האם שפיר או ממאיר?
– לאיזה סיבוכים יכול לגרום - 2?
* תסמין עייני?
— אבחנה ומעקב:
* נחשוד באדם עם כמה פוליפים לפחות?
* איך עושים אבחנה סופית?
* מאיזה גיל קולונוסקופיה? ובאיזה תדירות?
* באיזה גיל גסטרוסקופיה ובאיזה תדירות?
* עוד 3 בדיקות שנתיות?
— טיפול:
* מה 2 הניתוחים האפשריים? מה היתרון של כל אחד?
* לרוב עד איזה גיל נעשים?
* אם החולה סימפטומטי/מחלה לא נשלטת - מתי נעשה את הניתוח
* האם ניתן לדחות את הניתוח בחולה שרוצה להיכנס להריון? מה התנאי לכך?
* מה הטיפול בפאוצ׳יטיס?
* דזמואידים
– אם עושה פרפורציה או חסימת מעי מה נעשה?
– גידול קטן ומבודד בדופן הבטן מה נעשה?
– טיפול תרופתי?
*** סינדרומים מאותה משפחה:
– gardner syndrome
* מה 3 הביטויים חוץ מפוליפים?
– turcot
* איזה עוד ביטוי כולל חוץ מפוליפים
– attenauted fap
* האם אותה מוטציה?
* מה ההבדל הקליני?
* מאיזה גיל קולונוסקופיה ובאיזה תדירות?
*** fap
– מוטציה בגן apc
– ביטוי וריאבילי במשפחה
— קליניקה:
* כבר בגיל צעיר מאות ואלפי פוליפים במעי
* יפתחו סרטן קולון עד גיל 45 בטוח
* הפוליפים בעל פוטנציאל ממאירות דומה לזה של פוליפים רגילים
— ביטויים חוץ קולוניים
* פוליפים בקיבהף, אמפולה ודואדנום - ה-2 האחרונים בעלי סיכון לממאירות
* דזמואידים - מעין גידולי רקמה רכה בדופן הבטן ובמזנטריום בעיקר באיזורים בהם היה ניתוח, שפירים אבל אגרסיבים - יכולים לחסום מעי או לגרום לרפורציה
* congenital hypertrophy of pigmented retinal epithilium
— אבחנה ומעקב
* לחשוד בכל מי שיש מעל 10 פוליפים
* אבחנה גנטית
* קולונוסקופיה כל שנה מגיל 10
* גסטרו כל שנתיים מגיל 20
* בדיקות מוח, תירואיד ולבלב שנתיות
— טיפול:
* total proctocolectomy + ipaa - אין יותר קולון אז אין סיכוי לפוליפים
* total colectomy - מתאים לנשים שרוצות ילדים ולכן לא נרצה להיכנס לאגן + הרקטום לא מאוד מעורב
* הניתוחים לרוב נעשים עד גיל 20
* חולה סימפטומטי/חולה עם מחלה לא נשלטת - נעשה בהקדם
* חולה שרוצה להיכנס להריון, ניתן לדחות כל עוד המחלה בשליטה הויא מקפידה על מעקב
* פאוצ׳יטיס לרוב מטופל בפלג׳יל
* דזמואידים
– חסימה או פרפורציה - ניתוח
– קטן מבודד בדופן הבטן - ניתוח
– אחרת - טמוקסיפן + סולינדק
*** סינדרומים מאותה משפחה
* gardner
– ראשי תיבות סוד
*דזמואידים
* סבשוס ציסט
* אוסטאומות בפנים
* turcot
– גידולי מוח
* attenuated fap
– פחות פוליפים ויותר קטנים
– קולונוסקופיה כל שנתיים מגיל 18
סינדרומים של ממאירות מעי - המשך:
myh associated polyposis
– מה גיל התחלת המעקב + תדירות?
hnpcc - lynch syndrome:
— אפידמיולוגיה
* מה שכיחותו מבין הסינדרומים הגנטיים?
* מה מאפיין את הגידולים שלהם גנטית?
— קליניקה:
* עד איזה גיל נוטים לפתח סרטן קולורקטלי?
* באיזה חלק של המעי?
* האם הפוליפים בעל פוטנציאל ממאירות גבוהה יותר מפוליפ רגיל?
* מה מאפיין את הגידולים בהיסטולוגיה?
* מאיזה עוד גידולים סובלים - 8
— אבחנה
* איך נעשית?
* מה התנאים לאבחנה לפי קריטריון אמסטרדם - 5 תנאים
* מה הגולד סטנדרט?
* מה קובעים קריטריונים בתסדה?
– 2 קריטריונים שקשורים לגידולים שיש למטופל
– 2 קריטריונים שקשורים להיסטוריה משפחתית
– קריטריון אחד שקשור למראה הגידול
— מעקב:
* מאיזה גיל עושים קולונסקופיה ובאיזה תדירות
* עוד 3 מעקבים לגידולים נוספים - לציין מה המעקב, מאיזה גיל ובאיזה תדירות
— טיפול:
* האם עושים כריתה מניעתית?
* מה הניתוח שעושים לחולה כאשר מתגלה ממאירות קולון?
* איזה מעקב צריך לאחר הניתוח?
* איזה טיפול עושים לסרטן רקטום?
* מה מומלץ לאישה לאחר סיום הילודה?
— פרוגנוזה:
* מה הפרוגנוזה של חולים אלו עם גידול קולון בהשוואה לגידול קולון ספורדי?
myh associated polyposis
* קולונוסקופיה גל שנתיים מגיל 18
hbpcc - lynch syndrome
— אפידמיולוגיה
* הסינדרום הגנטי הכי שכיח
* microsatellite instability
— קליניקה:
* סרטן עד גיל 45, יותר מימין
* פוליפים בעלי פוטנציאל גבוה לממאירות
* מאופיינים בגידולים מסוג signet cell
* סובלים מגידולים - obessscc
ovary, bile, endometriumm skin, small intestine, stomach, collecting system og urine, cns
— אבחנה:
* לרוב אבחנה קלינית לפי קריטריוני אמסטרדם
* הגולד סטנדרט הוא בדיקה גנטית של גני mmr
* קריטריוני אמסטרדם: 3 קרובי משפחה עם סרטן לינץ׳, לפחות אחד קרוב משפחה דרגה 1 של השניים האחרים, בלפחות 1 הופיע לפני גיל 50, נשלל פאפ, השפעה של 2 דורות רצופים
— קריטריוני בתסדה - קריטריונים לבדוק גידול קולורקטאלי ל msi:
* סרטן קולון לפני גיל 50
* 2 גידולי לינץ׳ (כולל 2 גידולי קולון שונים) - ללא קשר לגיל
* סרטן קולון + קרוב משפחה שאובחן עם סרטן שקשור ללינץ׳ לפני גיל 50
* סרטן קולון + לפחות 2 קרובי משפחה שאובחנו עם סרטן קשור לינץ׳ בכל גיל
* מטופל עם גידול בעל מראה היסטולוגי המתאים ל msi
(אינפלטרציה של לימפוציטים, מראה של סיגנט סל, גדילה מדולרים) המופיע לפני גיל 60
— מעקב:
* קולונוסקופיה גל 1-2 שנים מגיל 20
* גסטרוסקופיה במעקב לסרטן קיבה כל 2-3 שנים מגיל 30
* בדיקת אגן, אולטרסאונד וגינאלי ודגימה מהאנדומטריום - מגיל 30 כל שנה
* שתן לכללית מגיל 30 כל שנה
— טיפול:
* לא עושים כריתה מניעתית
* אם יש סרטן עושים קולקטומיה עם השקה בין האיליום לרקטום
* מצריך מעקב בפרוקטוסקופיה שנתית
* סרטן רקטום מטופל כמו כל סרטן רקטום אחר
* מומלץ כריתת רחם ושחלות לאחר סיום הילדוה
— פרוגנוזה: גידולים עם פרוגנוזה יותר טובה מאשר גידולים ספורדיים
colon cancer:
— אפידמיולוגיה
* איזה אחוז הם ספורדיים?
* איזה אחוז הם משפחתיים?
* איזה אחוז הם ממש סינדרום משפחתי כמו פאפ או לינץ׳?
* גורמי סיכון
– איזה הרגל?
– איזה הביטוס?
– איזה תזונה?
– בקטרמיה של איזה חיידק?
* גורמים מגנים
– איזה תרופה
– איזה הורמון
– איזה תוספים - 2
* מה המיקומים הכי שכיחים של גידולים - 2
* לאן מתפזר לימפתית? לאן המטוגנית?
— קליניקה - להגיד על כל אחד מהתסמינים הבאים אם מתאים לקליניקה של גידול ברקטום, מעי שמאלי או ימני
* אנמיה של חסר ברזל
* עצירות ושינויים ביציאות
* המטוכזיה
* טנזמוס
* חסימת מעי
* פיסטולה
— אבחנה וסטייג׳ינג:
* איך לרוב נעשית האבחנה?
* מרקר שעולה בגידולים אלו?
* באיזה 5 אנשים עולה באופן שגוי?
* הדמיה להערכת גרורות?
* הסטייג׳ינג בסרטן קולון הוא בעיקרו באיזה סוג?
— להגיד על הגורמים הבאים אם גורמים פרוגנוסטיים חיוביים או שליליים:
* דלקת סביב הגידול
* מורפולוגיה פוליפאידית
* גיל צעיר
* גידול א-סימפטומטי/רק דימום רקטלי
* גודל גידול גדול
* משך סימפטומים ארוך
colon cancer:
— אפידמיולוגיה:
* 60-70% ספורדיים
* 30% משפחתיים
* אחוזים בודדים הם גנטיים פרופר: פאפ 1%, לינץ׳ 3%
* גורמי סיכון
– עישון
– השמנה
– תזונה מעובדת
– strep bovis bacteremia
* גורמים מגנים:
– אספירין
– אסטרוגן
– ח. פולית, סידן
* רוב הגידולים הם בסיגמואיד וברקטום מקום שני
* פיזור לימפתי לבלוטות, המטוגנית לכבד
— קליניקה:
* אנמיה של חסר ברזל - גידול ימני
* עצירות ושינוי ביציאות - גידול שמאלי
* המטוכזיה - רקטום/סיגמואיד
* טנזמוס - רקטום
* חסימת מעי - שמאלי /רקטום/סיגמואיד
* פיסטולה - סיגמואיד
— אבחנה וסטייג׳ינג
* בקולונוסקופיה + ביופסיות
* cea - אך עולה גם במעשנים, חולי קוליטיס, חולי שמחמת, פנקראטיטיס ואי ספיקת כליות
* ct להערכת גרורות
* סטייג׳נג בעיקרו כירורגי
— גורמים פרוגנוסטיים:
* דלקת, מורפולוגיה פוליפואידית - חיובי
* גיל צעיר - שלילי
* גידול א-סימפטומטי או רק דימום - חיובי
* משך סימפטומים ארוך או גודל הגידול - לא משנים
סרטן קולורקטלי - מניעה
* מה 2 בדיקות הסקר האפשריות ומאיזה גיל נתחיל?
* במי נתחיל מגיל 40/10 שנים לפני הגידול האחרון במשפחה - 2
- מגיל 50 קולונוסקופיה כל 10 שנים או בדיקת דם סמוי לצואה כל שנה וסיגמאודוסקופיה כל 5 שנים
- בחולים עם קרוב משפחה עם ממאירות לפני גיל 60 או 2 קרובי משפחה בכל גיל - נתחיל מגיל 40 או 10 שנים לפני הופעת הגידול
חסימת מעי על רקע ממאירות קולון
** חסימה שמאלית
– מה הטיפול הנהוג?
– מה אפשר לעשות בחולה יציב?
– מה עושים בחולה עם פרפורציה/סבל של המעי הפרוסימאלי יותר?
– מה בחולים בסיכון ניתוחי גבוה
** חסימה ימנית:
– מה הטיפול?
ממאירות קולון בחולה uc
* אם יש חשד לממאירות קולון בחולה קוליטיס או קרוהן - איזה ניתוח עושים?
* 4 אינדיקציות לניתוח
— חסימה שמאלית
* ניתוח לכריתה סגמנטלית עם הוצאה של אנקולוסטומיה והשארה של גדם רקטום - הרטמן
* בחולים יציבים אפשר השקה ראשונית ולשקול לעשות איליוסטומיה מגנה
* פרפורציה/סימני סבל במעי הפרוקסימאלי יותר - סאב טוטל קולקטומי
* סטנט שמונח אנדוסקופית בחולים בסיכון ניתוחי גבוה
— חסימה ימנית
* כריתה סגמנטלית עם השקה אליו-קולי
* ניתן לשקול diverting ileostomy
— ipaa + proctocolectomy
* ממאירות קולון
* high grade dysplasia
* מספר פוליפים עם low grade dysplasia
* סטריקטורה שלא מאפשרת העברת סקופ
סרטן קולון - טיפול
— מה לרוב הטיפול הראשוני?
* מי לא יילך לטיפול הזה?
* איזה הכנה צריך למעי לפני הניתוח - 2
* איזה שוליים צריך להשיג?
* מה עוד כורתים חוץ מהמעי עצמו? - 2
* האם לרוב עושים השקה ראשונית?
— סוג הניתוח:
* right hemicolectomy
– איפה כורתים
– איפה משיקים?
– איזה כלי דם מניידים? -3
– בגידולים באיזה מיקום עושים את זה?
* extended right hemicolectomy
– איפה כורתים
– איפה משיקים?
– איזה כלי דם מניידים? -3
– בגידולים באיזה מיקום עושים את זה?
* left hemicolectomy:
– איפה כורתים
– איפה משיקים?
– איזה כלי דם מניידים? - 2
– בגידולים באיזה מיקום עושים את זה?
* sigmoidectomy
– איפה כורתים
– איפה משיקים?
– איזה כלי דם מניידים? -
– בגידולים באיזה מיקום עושים את זה?
* sub total colectomy
– מה כורתים?
– בין מה למה משיקים?
* total colectomy:
– מה כורתים?
– בין מה למה משיקים?
– באיזה סינדרום גנטי שכיח שעושים את זה?
* total proctocolectomy
– מה כורתים?
– בין מה למה משיקים?
– באיזה סינדרום גנטי שכיח שעושים את זה?
— לרוב הטיפול הראשוני הוא ניתוח
* חולים גרורגתיים לא ילכו לניתוח
* לפני הניתוח מומלץ טיפול במשלשלים לניקוי הקולון ובאנטיביוטיקה לא נספגת כדי להפחית סיכון לזיהום במעי
* יש צורך בשוליים של 5 ס״מ
* חוץ מהמעי כורתים בלוטות ומזנטרי
* לרוב עושים השקה ראשונית
— סוג הניתוח
* right hemicolectomy
– כריתה מהצקום ועד מעי טרנסוורסאלי פרוקסימאלי
– השקה של איליום למעי טרנסברסלי פרוקסימאלי
– ניוד של האיליוקוליק, רייט קוליק והשלוחה הימנית של המידלך קוליק
– עושים בגידולים מהצקום ועד הפלקסורה הספלנית
* extended right hemicolectomy
– כריתה מהצקום ועד למעי טרסוורסאלי דיסטלי
– השקה בין אליום למעי טרנסוורסאלי דיסטלי
– ניוד האיליוקוליק, רייט קוליט וכל המידל קוליק
– גידולי טרנסרבס קולון
* left hemicolectomy
– כורתים מהטרנסברס קולון הדיסטלי עד לקולון השמאלי
– השקה בין הטרסברס קולון לסיגמואיד
– ניוד של הפיצול השמאלי של המידל קוליק ושל הלפט קוליק
– השקה בין הטרנסברס קולון לסיגמואיד
– עושים בגידולים בקולון השמאלי
* sigmoidectomy
– כריתה של הסיגמואיד
– השקה בין קולון שמאלי לרקטום
– ניוגד הכלים הסיגמואידים
– עושים בגידולים בסיגמואיד
* sub total colectomy
– כריתה של הקולון פרט לסיגמואיד
– השקה בין האיליום לסיגמואיד
* total colectomy
– כריתה של כל הקולון
– השקה בין האיליום לרקטום
– נהוג בלינץ׳
* total proctocolectomy
– כריתה של קל הקולון + הרקטום
– השקה בין איליום לאנוס
– נהוג ב fap
סרטן קולון - טיפול - המשך:
— טיפולים לאחר הניתוח בהתאם לסטייג׳:
** stage 1
– מה זה הסטייג׳ הזה?
– מה הטיפול המשך הנחוץ?
– מה המעקב הנחוץ - 2 רכיבים
* באיזה תדירות עושים קולונוסקופיה?
* ואם מוצאים פוליפים?
* באיזה תדירות עושים בדיקת סיאיאיי ולמשך כמה זמן?
** stage 2
– מה זה הסטייג׳ הזה?
– מה טיפול ההמשך הנחוץ?
– אינדיקציות (יחסיות) לכימו ניאו-אדג׳ובנטית
* היסטולוגיה של הגידול - 3
* קליניקה של הגידול - 2
* משהו שקשור לניתוח
* גנטיקה של הגידול?
– מה המעקב המומלץ - 3 רכיבים
** stage 3
– מה זה הסטייג׳ הזה.
– מה הטיפול המשלים המומלץ?
– מה הרכיבים של המעקב. - 3
** stage 4
– מה זה הסטייג׳ הזה?
– מתי נעשה ניתוח בסטייג׳ הזה?
– מה הטיפול חוץ מניתוח במי שצריך?
— סטייג׳ינג
* מה זה t1?
* t2?
* t3?
* t4?
– stage 1:
* גידול מגיע עד למוסקולריס פרופריאה
* ללא צורך בטיפול מעבר לניתוח
* מעקב - קולונוסקופיה אחרי שנה ואח״כ כל 5 שנים
* אם יש פוליפים אז כל שנה
* cea כל 3 חודשים בשנתיים הראשונות
* אם יש עלייה אז עושים הדמיה
– stage 2:
* גידול חודר לשומן הפרי-קולי, ללא בלוטות
* אין אינדיקציה לטיפול אדג׳ובנטי, יש אינדיציה יחסית אם יש את גורמי הסיכון הבאים
– t4 - חדירה לאיברים סמוכים
– חדירה פרינוראלית/וסקולרית
– דיפרנציאציה ירודה של הגידול
– קליניקה של פרפורציה/חסימת מעי
– ללא מספיק בלוטות בניתוח (12)
* מומלץ על טיפול אדג׳ובנטי גם לחולים בסטייג׳ 2 עם גידול msi-h
* מעקב - כמו רמה 1 אך רמות סיאיאיי גם אחרי שנתיים עד להשלמת מעקב של 5 שנים עם סיאיאיי כל חצי שנה. סיטי כל שנה למשך 3 שנים
– stage 3:
* בלוטות חיוביות ללא תלות ב-טי
* מומלץ על טיפול אדג׳ובנטי בפולפוקס
* מעקב כמו בסטייג׳ 2
– stage 4
* גידול גרורתי
* טיפול כימותרפי אדג׳ובנטי
* ניתוח אם יש גרורות מבודדות לכבד/ריאות
t1 - מוגבל למוקוזה/סאב מוקוזה
t2 - מוסקולריס פרופריאה
t3 - חודר לפרי-קוליק פאט
t4 - לפריטוניאום ומעבר
סרטן קולון - המשך
– מתי לרוב יש חזרה של הגידול אם יש?
– גורורות לכבד
* אם ניתן לכרות האם נכרות
* גורמים פרוגנוסטיים שליליים של גרורה בכבד
– גודלה
– מצב בלוטות הלימפה
– רמות cea
– כמות גרורות בכבד
– אם הגרורה הופיעה לאחר טיפול בגידול ראשוני - איזה disease free intervall הוא גורם פרוגסנוטי שלילי?
– בשנתיים הראושנות
– נכרות אם ניתן גרורות בכבד
* מעל 5 סמ
* בלוטות חיוביות - בגידול המקורי
* cea מעל 200
* יותר מגרורה אחת
* פחות משנה אחרי סיום הטיפול בגידול במעי
סרטן רקטום:
— אפידמיולוגיה
* לרוב סרטנים ברקטום נמצאים בחלק העליון או התחתון של הרקטום?
* לאו שולחים גרורות סרטנים נמוכים ברקטום?
* לאן שולחים סרטנים גבוהים?
* למה זה ככה?
* לאן שולח גרורות גידול המתנקז ל baston plexus?
— staging
* מה חשוב לבדוק בבדיקה פיזיקאלית?
* איזה בדיקה פולשנית חשוב לעשות?
* 2 בדיקות הדמיה להערכה מקומית?
* בדיקה להערכה סיסטמית?
* איזה הדמיה של הקולון מומלץ להשלים?
* מה עושים אם יש חשד למעורבות שלפוחית?
— אפידמיולוגיה
* נמצאים בחלק התחתן
* חלק עליון - מתנקז למערכת הפורטלית ולכן גרורות לכבד
* חלק תחתון - מתנקז למערכת הסיסטמית ולכן גרורות לריאות
* baston plexus - גרורות לעמ״ש
— סטייג׳ינג
* בבדיקה פיזיקאלית להרגיש טונוס רקטלי - יעזור להבין אם ניתן לעשות ניתוח תוך שימור או היעדר שימור של הספינקטר האנאלי
* עושים פרוקטוסקופיה קשיחה להעריך את גובה הגידול
* להערכת פיזור מקומי - מרי או אולטרסאונד אנדוסקופי רקטלי (האחרון טוב בעיקר להערכת טי ופחות לבלוטות)
* סיטי להערכה של גרורות
* מומלץ להשלים קולונוסקופיה לזהות עוד גידולים
* ציסטוסקופיה אם חושדים שיש מעורבות כיס שתן
סרטן רקטום - טיפול:
— transanal excision
** קריטריונים לנגע מתאים מבחינת
– גודל
– סטייג׳
– גובה
– כיווניות בתעלה האנאלית
– התמיינות ופלישה לימפו–וסקולרית
– מוביליות
** מה צריך להיות גודל השוליים?
** מה עובי הרקמה שמוסרת?
** מה היתרונות של הסרה טרנס אנאלית אנדוסקופית - 2
— low anterior resection
* מה כורתים - 3
* איזה השקה עושים?
* מה היתרון העיקרי של הניתוח?
* מה החיסרון העיקרי ואיך מונעים אותו?
* איזה שוליים צריך?
* מתי אפשר שוליים יותר קצרים ועל איזה אורך מדובר? - 2
— apr
* מה כורתים - 3
* את מה אוטמים?
* איך המטופלים מחרבן?
* מתי נעשה - 2 אינדיקציות
*** טיפול ניאואדג׳ובנטי בסרטן רקטום:
– 3 אינדיקציות לטיפול ניאואדג׳ובנטי
– מה הטיפול הניאואדג׳ובנטי?
— transanal exicision:
* גודל עד 2 ס״מ
* t1
* גובה של עד 6-7 ס״מ
* לרוב בצד הפוסטריורי או הלטראלי של התעלה האנאלית
* ממויין וללא פלישה לימפו-ווסקולרית
* מובילי
** עושים חתך בעובי מלא עם שוליים של 1 ס״מ
** טרנס אנאל אנדוסקופיה מאפשר גם הוצאה של נגעים גדולים יותר וגבוהים יותר
— lar
* כריתת רקטום ולרוב גם סיגמואיד + total mesorectal excision
* השקה של הקולון היורד עם הרקטום התחתון
* היתרון העיקרי הוא שימור הספינקטר
* החיסרון העיקרי הוא סכנה לדלף מההשקה ולכן לרוב עושים איליוסטומיה מגנה
* לרוב יש צורך בשוליים של 2 ס״מ
* בגידולים אולטרה דיסטליית אפשר להסתפק ב 1 ס״מ ובמקרים נבחרים רק בשוליים נקיים במידה ורוצים לשמר ספינקטרים
— apr
* כריתה של הרקטום + אנוס + tme
* אטימת פי הטבעת
* הוצאת end colostomy
– נעשה כאשר יש מעורבות של הספינקטר או שליטה לא טובה על הספינקטר לפני הניתוח
*** טיפול אדג׳ובנטי וניאו-אדג׳ובנטי
— אינדיקציות לטיפול ניאו-אדג׳ובנטי:
* t3
* נוכחות בלוטות
* קרבה משמעותית לספינקטר עם שאיפה לניתוח משמר ספינקטר
— הטיפול הוא כימו + הקרנה
סיבוכים לאחר ניתוח לסרטן רקטום:
– לאיזה בעיות יכולות להוביל פגיעות בפלקסוס ההיפוגסטרי או הפלקסוס האגני?
– דלף מההשקה
* לרוב כמה ימים לאחר הניתוח יסתמן?
* איך יהיה החולה? - 4
* איך מאבחנים?
* מה הטיפול אם דלף מינמאלי?
* אם הדלף משמעותי - 2 טיפולים
– דימום ורידי - מה לרוב הטיפול?
— low anterior resection syndrome
* מה זה?
* איך מונעים?
– הפרעות בשפיכה ומתן שתן
– דלף מהשקה
* pod 5-7
* טכיקרדיה, חום, כאב בטן, הרבה הפרשה מהנקז
* ct עם חומר
* דלף מינמאלי - השגחה
* משמעותי - נקזים + איליוסטומיה
— דימום ורידי - פאקרינג
— low anterior resection syndrome
* יציאות מרובות וקטנות ותחושת טנזמוס לאחר הניתוח בגלל היעדר רקטום מספק
* ניתן למנוע ע״י יצירת j pouch
או קולופלסטי במהלך הניתוח
