שד Flashcards
שד - אנטומיה
* איפה נמצא ה retro-mammary space?
* מאיפה יוצאות cooper’s ligaments?
— אספקת דם עורקית לשד - מה 6 כלי הדם שמספקים את השד?
— ניקוז ורידי
* מה הוריד העיקרי שמנקז את השד?
* עוד 3 שמסייעים?
— ניקוז לימפתי
* לאן מתנקז רוב הלימפה של השד?
* לאן מיעוט הליקוז הלימפתי הולך?
* איפה ממוקמת הרמות הבאות של הניקוז הלימפתי
– רמה 1
– רמה 2
– רמה 3
– רמה 4
* ככל שרמה יותר גבוהה מעורבת מה זה אומר?
* באיזה רמה לרוב נמצאת בלוטת הזקיף?
— עצבוב באיזור השד
* לציין על כל אחד מהעצבים הבאים את מה מעצבב
* ואיזה ביטוי יהיה לזה אם יפגע עצבובו במסגרת ניתוח שד?
– long thoracic
– thoracodorsal
– medial & lateral pectoral nerves
– intercostobrachial
- retro-mammary space - חלל פוטנציאלי בין השד לבין הפאציה של הפקטורליס מייג׳ור
- cooper’s ligament - יוצא מהפאציה של הפקטורליס מייג׳ור אל השד כדי לאגן אותו
— אספקה עורקית
* internal thoracic
* lateral thoracic
* intercostal
* pectoral branch of thoraco-acrominal
* thoracodorsal
* subscapuar
— ניקוז ורידי
* בעיקר axillary v
* בנוסף גם ורידים אינטרקוסטליים, אינטרנל ממרי ולטראל תורסיק
— ניקוז לימפתי:
* הרוב הולך לאקסילה
* מעוט הולך לבלוטות פרה-סטרנליות
* הניקוז האקסילרי מחולק לרמות
– רמה 1 - לטראלית לפקטורליס מינור
– רמה 2 - מאוחרי הפקטורליס מיינור
– רמה 3 - מדיאלית לפקטורליס מיינור
– רמה 4 - בין הפקטורליס מיינור למייג׳ור
* ככל שהרמה יותר גבוהה - המחלה יותר מפושטת
— עצבוב השד
* long thoracic - מעצבב את הסרטוס ופגיעה בו תוביל ל winged scapula
* thoracodorsal - מעצבב את הלטיסימוס דורסי ופגיעה בו תוביל לחולשה ביד ולאדוקציה של הכתף
* אטרופיה של שרירי הפקטורליס מיינור ומייג׳ור
* נימול באיזור האקסילה
סקרינינג לסרטן השד
— ממוגרפיה
* יש 2 גופים שונים שממליצים על הגיל ותדירות ביצוע הממוגרפיות בנשים - מה הן?
—us
* האם משמש לסקרינינג
— mri
* באיזה תדירות ומאיזה גיל נעשה?
* מה האינדיקציות? - 4
* אינדיקציות לביצוע mri
בחולה עם סרטן - 6
*** ממוגרפיה
— ממוגרפיה אחת לשנתיים מגיל 50-75
* אין המלצה לממוגרפיה בגיל 40-50
* או מעל גיל 75
— גוף אחר ממליץ על ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 כל עוד המטופלת במצב בריאותי טוב
*** us - אינו מומלץ לשם סקרינינג
*** mri
— מומלץ לסקרינינג בנשים עם סיכון גבוה לסרטן השד (20-25%)
— נעשה כל שנה יחד עם ממוגרפיה מגיל 30
— האינדיקציות הן:
* brca1/2
* קרובת שמפחה דרגה ראשונה עם ברקה 1/2 והמטופלת טרם נבדקה
* הקרנה לשד מגיל 10-30
* לי פראומני, קאודן או קרוב משפחה דרגה ראשונה עם אחד מאלו
—- מומלץ לחולות לשם הדברים הבאים:
* אישה עם מחלת פאג׳ט של הפטמה ללא עדות בממוגרפיה לגידול ראשוני
* אישה עם בלוטות לימפה חיוביות ללא עדות לגידול ראשוני בממוגרפיה
* להערכת גודל הגידול באישה עם גידול במיוחד אם צעירה
* להערכת סרטן לובולארי אינבזיבי
* זיהוי גבולות הגידול לאחר למפקטומיה עם גבולות חיוביים
* הערכת השד השני באישה לאחר סרטן שד
מעקב אחר חולה בסיכון גבוה (בעלת סינדרום גנטי של ממאירות שחלות-שד אצלה או במשפחה)
* ממתי ובאיזה תדירות בדיקות עצמיות
* ממתי ובאיזה תדירות בדיקות רופא
* ממתי ובאיזה תדירות ממוגרפיה?
*ממתי ובאיזה תדירות mri?
– בדיקות עצמיות מגיל 18 אחת לחודש
– בדיקות ע״י רופא אחת לחצי שנה מגיל 25
– ממוגרפיה שנתית מגיל 25 או 10 שנים לפני הגידול הכי צעיר במשפחה
– לפי מקום אחר גם מרי כל שנה מגיל 30
תוצאות בדיקת הממוגרפיה
– על איזה סקאלה ניתנות?
– מה 7 הרמות ומה ההמלצה בהתאם לתוצאה
0 - לא אבחנתי - לחזור על הבדיקה
1 - אין שום ממצא בבדיקה - סקרינינג רגיל
2 - שפיר - סקרינינג רגיל
3 - ככה״נ שפיר (2% לממאירות) - ממוגרפיות באינטרוולים קצרים
4 - ככה״נ ממאירות - יש צורך בביופסיית קור
5 - סרטן - יש צורך בביופסיית קור
6 - הוכח כממאירות בביופסיה
במידה ומאותר גוש בשד
– מה בדיקת הבחירה לפני גיל 30?
– גיל 30-40
– מגיל 40
(זה רק מהסיכום לא מצאתי בספר)
– מה הגוש הכי שכיח באיש לפני גיל 30?
– גיל 35 ועד המנופאוזה - 2
– במנופאוזה
– עד 30 - us
– 30-40 - us + ממוגרפיה אבחנתית
– מעל 40 - ממוגרפיה אבחנתית
– פיברואדנומה
– ממאירות או ציסטהֿ
– ממאירות
ביופסיות בסרטן השד
– מה זה fna
* מתי שימושית? - 2
– מה זה core biopsy
* תחת איזה הדמיות יכול להיעשות? - 3
* מתי נקרא ביופסיה סטראוטקטית?
* מתי נעשה את זה תחת הדמיית ממוגרפיה ולא אולטרסאונד?
– מה זה needle localizing biopsy?
– מה זה ביופסיה excisional לעומת icisional?
— אינדיקציות לביוספיה
* איזה brads
* מתי בהקשר של ציסטה?
* הסתמנות בפטמה? - 2
— אינדיקציות ל excisional biopsy
* בהקשר של 2 אבחנות בcore biopsy?
* אינדיקציה שקשורה למתאם בין ההדמיה לבין הביופסיה
* אינדיקציה שקשורה ליוכלת לעשות קור ביופסיה
– fna:
* ביופסיה כאשר יש גוש שחשוד לסרטן בשד עם סרטן מוכח בהיסטולוגיה. במקרה הזה fna
מספיק
* כדי לשלול או לאשר שבלוטה היא סרטנית אחרי שנחשדה כסרטנית ב us
– core biopsy - ביופסיה שמוציאה גליל רקמה
* יכול להיעשות תחת אולטרסאונד, ממוגרפיה או מרי
* כאשר נעשה תחת ממוגרפיה מכונה ביופסיה סטראוטקטית
* נעשה ביופסיה סטראוטקטית עבור נגעים שנראים בעיקר בממוגרפיה כמו הסתיידויות קטנות– needle localizing biopsy - ביופסיה שמשאירים בה מחט כדי שהמנתח ידע איפה הגידול
– incisional - ביופסיה פתוחה בה מוציאים חלק מהגידול
– excisional - ביופסיה פתוחה בה מוציאים את כל הגידול
— אינדיקציות לביופסיה
* birads 4-5
* ציסטה שמנקזים ויוצא דם
* כיב, דרמטיטיס או הפרשה דמית מהפטמה - בחשד למחלת פאג׳ט
— אינדיקציות ל excisional bopsy
* חוסר התאמה בין ביופסיית קור והדמיה
* חוסר יכולת לדגום את הנגע בביופסיית קור
* atypical ductal hyperplasia כדי לשלול שאין dcis
* פיברואדנומה צלולרית - כדי לשלול פילויידס טומור
הפרשה מהשד:
— להגיד על כל אחד מהבאים אם דורש המשך בירור או לא
* הפרשה מצינור אחד
* מכמה צינורות
* ספונטני
* דמי
* דו״צ
* סרוטי
— לאיזה בעיה רומזת הפרשה
* חלבית
* מוגדלתית
* חומה
— מה האטיולוגיה
* מה הסיבה הכי שכיחה להפרשה דמית מהשד?
* השני הכי שכיחה?
— מה הטיפול בפפילומה?
הפרשות שד
— הפרשות שדורשות בירור
* דמיות או סרוטיות
* מצינור אחד
* ספונטני
— רמזים
* חלבי - בעיה הורמונאלי
* מוגלתי - זיהום
* חום - ductal ectasia - הפרעה ניוונית של נשים מבוגרות
— אטיולוגיה
* הסיבה הכי שכיחה לדימום מהשד הוא ductal papilloma
* השניה הכי שכיחה - dcis
— כריתת צינורית השד
מסטיטיס ואבצסים בשד:
— מה הזיהום האופייני בנשים צעירות ומה הזיהום האופייני בנשים מבוגרות בשד?
*** מסטיטיס שקשורה להנקה
– מה הקליניקה המקומית והסיסטמית?
– מה המחולל השכיח?
– מה הטיפול אם זה רק מסטיטיס? - 2
– אם זה אבצס?
* מה גישת הניקוז המועדפת?
*** דלקת סאב-אראולרית כרונית
– לאיזה פתולוגיה קשור?
– מה החיידק - 2
– נפות בנשים עם איזה רקע - 2
– איך משפיע על הפטמה? העור? האם יכול לגרום לגושים?
– טיפול
* מה הטיפול האקוטי? - 2
* ואם יש אבצס?
* מה הטיפול אחרי אירועים חוזרים?
*** זיהומים שלא חולפים
– על איזה אבחנה צריך לחשוב?
– איך מאבחנים את זה?
— נשים צעירות - מסטיטיס שקשורה להנקה, נשים מבוגרות - דלקת סאב אראולה כרונית
*** מסטיטיס שקשורה להנקה
– חום מקומי, אודם, כאב, חום סיסטמי
– סטאפ ארוס הוא המחולל השכיח
– אנטיביוטיקה והמשך ניקוז השד
– אבצס - ניקוז ע״י מחט
*** דלקת סאב-אראולרית כרונית
– קשור לאקטזיה של הצינורות
– לרוב אירוביים ואנאירוביים מעורבים
– נפות בנשים מבוגרות, מעשנות עם סכרת
– גורם למשיכה של הפטמה, פיסטולה לעור או גוש
– טיפול
* זיהום אקוטי - אנטיביוטיקה וקומפרסים
* אם יש אבצס - ניקוז במחט
* כרוני - כריתה
*** זיהומים שלא חולפים
– צריך לחשוב על inflammatory carcinoma
– לקחת ביופסיית עור + שד
מחלות שפירות של השד
– לאיזה 3 קבוצות ניתן לחלק אותם?
– באיזה מידה כל קבוצה מעלה את הסיכון לסרטן השד
- שינויים לא פרוליפרטיביים
— cyst
* באיזה גיל נוטה להופיע?
* האם מושפע מהמחזור?
* מה זה simple vs complicated?
* האם יכולות להיות הסתידויות
– האם לרוב ממאירות?
– אם כן - מה הן יהיו?
* איך מאבחנים
– טיפול:
* מתי נשאב?
* אם מתקיימים איזה 2 תנאים לא צריך לשלוח את הנוזל לפתולוגיה?
* 2 אינדיקציות לביופסיית קור
* 2 אינדיקציות להסרה ניתוחית
— הסתידויות
* באיזה אחוז מהמקרים שפיר?
* באיזה אחוז מהמקרים ממאיר?
* הסתידויות ממאירות - לרוב מה זה?
– שינויים לא פרוליפרטיביים - אין סיכון מוגבר לממאירות
– שינויים פרוליפרטיביים - ללא אטיפה - עלייה קלה בסיכון לממאירות
– שינויים פרוליפרטיביים עם אטיפיה - סיכון משמעותי לממאירות
- שינויים לא פרוליפרטיביים
— ציסטה
* נוטה להופיע בגיל 35 ועד למנופאוזה
* מושפע מהמחזור החודש
* simple - ציסטה פשוטה ללא עיבוי או רכיב סולידי, לעומת ציסטה מורכבת שיכולה להיות עם עיבוי או מרכיב סולידי
* אבחנה ב-us
– טיפול
* ציסטה פשוטה - לא צריך לעשות כלום
* ציסטה מורכבת - נשאב - אם התוכן לא דמי והציסטה לא חוזרת לא צריך לשלוח לציטולוגיה
* אם הציסטה חוזרת יותר מפעמיים (ובין השורות אני מבין שאם דמית) - נעשה ביופסיית קור
* ניתוח נעשה אם בביופסיה נמצאה אטיפיה או שהציסטה מאוד סימפטומטית
— הסתידויות:
* 90% שפיר
* 10% ממאיר - לרוב dcis
- שינויים פרוליפרטיביים ללא אטיפיה
— פיבראודנומה
** אפידמיולוגיה
– באיזה גיל זה הנגע הכי שכיח?
– איך נראה היסטולוגית?
** קליניקה
– לרוב מסתמן כגוש? מתגלה בממוגרפיה?
– האם גוש נייד? מקבוע?
– האם יכול לגדול? האם מגיב למחזור החודשי?
** איך מאבחנים?
** טיפול:
– האם בעל פוטנציאל ממאיר?
– מה הטיפול ומתי?
— פפילומה
* מיקום שכיח?
* התסמנות שכיחה?
* איזה ממאירות יכול להסתיר בתוכו?
* מה הטיפול?
— sclerosing adenosis
* איך נראה בממוגרפיה?
* האם בעל פוטנציאל ממאיר?
— radial scar
* איך נראה בממוגרפיה?
* מה הטיפול?
* האם בעל פוטנציאל ממאיר?
— פיברואדנומה
** אפידמיולוגיה
– שכיח שמופיע בנשים צעירות מתחת לגיל 30
– מרכיב פיברוטי + אפיתליאלי
** קליניקה
– גוש נייד
– יכול לגדול
– מגיב למחזור החודשי
** אבחנה
– us - מבדיל טוב בין ציסטה לפיברואדנומה (ממוגרפיה תתקשה להבדיל)
— טיפול
* פוטנציאל ממאיר נמוך ביותר
* הסרה ניתוחית רק אם מפריע
— פפילומה:
* מיקום שכיח האו בסמוך לאריאולה
* הסתמנות שכיחה היא דימום מהפטמה
* יכולה להיות בזה ממאירות של dcis
* הטיפול הוא בהסרה ניתוחית
— sclerosing adenosis
* כמו dcis
* ללא פוטנציאל ממאיר
– radial scar:
* יכול להיראות כמו קרצינומה בממוגרפיה
* מצריך הוצאה
* מעלה בטיפה את הסיכון לממאירות
- שינויים פרוליפרטיביים עם אטיפיה
* מה 2 המחלות האלו?
* מה הטיפול?
– atypical lobular/ductal hyperplasia
– על פי הסיכום זו אינדיקציה ל excisional biopsy
אבל אני לא ראיתי את זה בספר
phylloides tumor
* אם שפיר - כמו איזה ממצא היסטולוגי אחר נראה?
— קלינית
* מה יחשיד מבחינת גודל, גיל וגדילה שמדובר בפילויידס ולא פיברואדנומה?
— אבחנה:
* כמה מה נראה בממוגרפיה?
* איך מאבחנים ראשונית?
* איך סופית?
* כמה מיטוזית יהיו בנגע שפיר, ממאיר, ביניים
— טיפול
– מה הטיפול בנגע שפיר?
– נגע בינוני בממאירותו
– נגע ממאיר?
* 4 אינדיקציות להשלמת קרינה אחר כך
– יכול להיות שפיר ואז דומה לפיברואדנומה, רק קצת יותר צלולארי (כלומר גם מורכב ממרכיב אפיתליאלי וציסטי)
— קלינית - יותר גדול (5 ס״מ), גדל יותר מהר ובנשים יותר מבוגרות
— אבחנה:
* לא ניתן להבדיל מפיבראדנומה בממוגרפיה
* אבחנה ראשונית בביופסיה ואבחנה דפנטיבית אחרי הוצאה - נגע שפיר - פחות מ5 מיטוזות, ממאיר - מעל 10, ביניים - בין לבין
– טיפול
* שפיר - הוצאה
* ביניים - הוצאה עם גבול של 1 ס״מ
* ממאיר - הוצאה עם שוליים רחבים
– נשקול גם קרינה אם חודר לפאציה או לקיר בית החזה, השוליים קרובים או לא נקיים או הגודל מעל 5 סמ
סרטן השד:
– איזה 2 גידולים לא אינבזביים יש של סרטן השד? מי יותר שכיח?
- dcis
– להגיד על כל אחד מהסוגים הבאים אם יותר פולשני ואגרסיבי או יותר אינדולנטי: קומדו, קריביפורמי, סולידי פפילרי
– איך נראה בהדמיה
– האם לרוב יש גוש נמוש בבדיקה
– מה הסכנה במחלה הזו?
— טיפול
- lcis
– באיזה גיל אופייני?
– חד צדדי או דוףצ
– האם נחשב לממאירות?
* אז למה נחשב?
* לאיזה ממאירות לרוב מוביל?
– איך לרוב מאובחן?
– מה 3 האופציות הטיפוליות לפי הסיכום?
lcis, dcis
- dcis
– פפילרי וקריביפורמי יותר אינדולנטיים
– קומדו וסולידי - יותר אגרסיביים
– נראה כמקבץ הסתידויות בהדמיה
– לרוב אין גוש נמוש בבדיקה
– הסכנה - שיהפוך לסרטן אינזבזיבי
— טיפול
* ניתוח: משמר שד + קרינה או מסטקטומיה
* מסטקטומיה כאשר מדובר במחלה דיפוזית בשד, יש קושי לגיע לשוליים נקיים, התוצאה הקוסמטית לא תהיה טובה, יש קונטרה אינדיקציה לקרינה
* בלמפקטומיה - כבר אין צורך בשוליים של 2 מ״מ
* טמוסקסיפן לאחר מכן לחולות עם er positive
* slnb - מומלצת בנשים שעוברות מסטקטומיה או בחולות שעוברות למפקטומיה עם היסטולוגיה היי גרייד או חשד גבוה לחדירה מיקרו-ווסקולרית
- lcis
– בנשים צעירות
– דו״צ
– נחשב כסמן לסיכון מוגבר לממאירות לא נחשב יותר ממאירות בפני עצמו
* לרוב יובל ל קרצינומה דוקטלית
– לרוב מאובחן בביופסיה שנלקחה מסיבה אחרת
— טיפול (לפי הסיכום) - יש 3 אופציות
* מעקב כל החיים עם מרי ואולטרסאונד כל שנה ובדיקת שד אחת לחצי שנה
* מסטקטומיה דו״צ מניעתית
* טמוקסיפן ל-5 שנים
סרטן השד:
– גורמי סיכון (רק לא מובן מאליו)
* מיעוט או ריבוי הריונות?
* איזה גיל מנרך ומנופאוזה?
* הנקה או ללא הנקה?
* גיל הריון ראשון?
* הרגלים - 5
* bso
- מיעוט הריונות
- מנרך לפני 12 או מנופאוזה אחרי 55 (הרבה אסטרוגן)
- היעדר הנקה
- גיל הריון ראשון אחרי 30
- עישון, אלכוהול, היעדר פעילות גופנית, השמנה, עבודה במשמרות לילה
- bso - מקטין סיכון
brca
– מתי נחשוד ונפנה לבדיקה
* גיל הופעת הסרטן?
* אופן הופעת הסרטן?
* סרטן אחר שהוא לא שד?
* דברים שקשורים להיסטוריה משפחתית - 4
brca 1 vs. 2:
– מי מהם גורם לסרטן יותר אגרסיבי? בגיל יותר צעיר?
– מה הסוג ההיסטולוגי המתאים לכל אחד?
– מי מקושר לסרטן שד בגברים
– מי מקושר יותר לסרטן שחלה?
– מניעה
* מתי יותר מפחית תמותה מעקב הדוק או כריתה מניעתית?
* האם טמוקסיפן מפחית סיכון?
brca
* הופעת סרטן לפני גיל 40 (50 באשכנזיות)
* סרטן דו״צ
* כל סרטן שחלה
* היסטוריה משפחתית של סרטן שד לפני גיל 50, חולי סרטן שד גברים במשפחה, מספר מקרי סרטן שד במשפחה, ברקה ידוע במשפחה
brca 1 vs. 2:
– ברקה 1 - יותר אגרסיבי, גיל יותר צעיר, טיפה יותר סיכוי לסרטן שחלה
– brca 2 - עושה סרטן שד בגברים
– brca 1 - triple negative, brac 2 - luminal
– אין הבדל בין מעקב צמוד לכריתה פרופילקטית של השדיים - העדפת המטופלת
– טמוקסיפן מפחית סיכון
