Emergenze mediche - trombocitopenia Flashcards
Classificazione patogenetica delle piastrinopenie da deficiente piastrinopoiesi
1) ipo- o aplasia megacariocitaria midollare
- congenita ereditaria
- congenita non ereditaria (infezioni e farmaci)
- acquisita (infezioni, farmaci, radiazioni, invasione o sostituzione midollare)
2) piastrinopoiesi inefficace
- carenze vitaminiche (B12 e folati)
- sindromi mielodisplastiche
3) alterazione dei fattori di controllo della piastrinopoiesi
- carenza di trombopoietina o altri fattori stimolanti
- instabile regolazione della piastrinopoiesi
Classificazione patogenetica delle piastrinopenie da aumentata distruzione o consumo
1) meccanismi immunologici
- Autoanticorpi (PPI, associata a malattie autoimmuni tipo LES, sindrome da anticorpi antifosfolipidi)
- alloanticorpi (piastrinopenia alloimmune del neonato, porpora post-trasfusionale, refrattarietà alle trasfusioni piastriniche))
- da farmaci
2) meccanismo non immunologico
- CID
- processi microangiopatici (TTP e HUS)
- piastrinopenia non immunogenica del neonato
- sindrome di kasabach-Merritt
- circolazione extracorporea
- da infezione batterica, virale o protozoaria
lassificazione patogenetica delle piastrinopenie da alterata distribuzione
1) da sequestro
- ipersplenismo o splenomegalia
- emangiomatosi diffusa
2) diluizione
- trasfusioni plasmatiche
3) anestesia isotermica
Quali sono le possibili cause di porpora trombocitopenica autoimmune (malattia di Werhof)
Primaria
Secondaria
- farmaci
- LES
- s. da anticorpi antifosfolipidi
- immunodeficienze
- disordini linfoproliferativi
- infezioni
- vaccinazioni
- trapianto di staminali
Quali sono le fasi di malattia della porpora trombocitopenica immune (malattia di Werhof)?
- PPI recentemente diagnosticata (3 mesi dalla diagnosi)
- PPI persistente (3-12 mesi), non c’è remissione spontanea e non mantengono una risposta completa una volta interrotta la terapia
- PPI cronica (oltre i 12 mesi)
- PPI severa: sanguinamento alla presentazione e successivi sanguinamenti che necessitano di approcci più aggressivi del primo
DDX della porpora trombocitopenica autoimmune
- Sindrome HELLP
- CID
- trombocitopenie ereditarie
- trombocitopenia gestazione da emodiluizione
Terapia della porpora trombocitopenica autoimmune
1 livello
- corticosteroidi
- Immunoglobuline IgG
- Anti Rh
2 livello
- immunosoppressori (rituximab, azztioprina, ciclosporina, ciclofosfamide)
3 livello
- farmaci che agiscono sui recettori della tromboplastina
Quali sono i meccanismi implicati nella piastrinopenia da farmaci su base immunologica?
Anticorpo patene dipendente
- penicillina
- cefalosporine
Farmaci tipo chinino (gli ab legano la membrana in presenza del farmaco)
- chinino
- sulfamidici
- FANS
Farmaci tipo fiban (reagisce con GpIIb/IIIa per formare un neoepitopo)
- tirofiban
- eptifibatide
Anticorpi farmaco specifici (legano la parte murina dell’ab monoclonale)
- Abciximab
Autoanticorpi
- sali d’oro
- procainamide
Immunocomplessi
- eparina
Clinica della piastrinopenia da eparina di tipo I
- esordio precoce
- piastrinopenia moderata
- reversibile con la sospensione del trattamento
Clinica della piastrinopenia da eparina di tipo II
- insorgenza tardiva
- piastrinopenia grave (<50000/microL)
- trombosi arteriose periferiche (-> gangrena, ischemia miocardica o cerebrale) oppure TVP (-> rischio embolia polmonare)
- non recede alla sospensione del farmaco
Quali parametri sono valutati per la probabilità clinica di piastrinopenia da eparina?
- entità della trombocitopenia
- tempo impiegato per la diminuzione delle piastrine
- trombosi o altre sequele
Terapia della piastrinopenia da eparina
- sospensione eparina
- utilizzo di anticoagulante alternativo (danaparoid, lepirudina, argatroban, fundaparinux, DOA)
- quando è clinicamente stabile si passa ai coumadinici
Possibili cause di microangiopatie trombotiche
- metastasi
- farmaci
- trapianto
- interventi cardiovascolari recenti
- CID
- disordini trombociti
- sepsi o AIDS
- LES, AR o sclerodermia
- Ipertensione severa
- vasculiti
- pre-eclampsia e HELLP
- s. da anticorpi antifosfolipidi
- sindrome emolitico uremica
- porpora trombocita trombocitopenica
- altre
Quadro clinico delle microangiopatie trombotiche
- piastrnopenia e aumento dei megacariociti midollari
- anemia emolitica microangiopatica, con frammentazione degli eritrociti
- LDH aumentati
- sintomi neurologici
- ischemia cerebrale
- insufficienza renale
- febbre
Qual è il biomarker di porpora trombotica trombocitopenica?
ADAMTS13
Sintomatologia della porpora trombotica trombocitopenica
- presentazione acuta ed evoluzione in alcuni gg
- artralgie, dolori pleurici, fenomeno di Raynaud
- febbre
- interessamento neurologico: alterazioni del comportamento, paresi, afasia, infarto cerebrale da embolizzazione
- emorragie mucoso cutanee
- anemia emolitica con ittero e pallore
- interessamento renale fino all’insufficienza renale
Esami di laboratorio da fare e loro risultati in caso di porpora trombotica trombocitopenica
- emocromo: anemia, reticolocitosi ed eritrociti nucleati, schistociti, piastrinopenia spiccata
- bilirubina indiretta e LDH aumentati
- azotemia e creatininemia elevate in caso di insufficienza renale
- test coagulativi nella norma
- ridotta attività di ADAMTS13
Terapia della porpora trombotica trombocitopenica
- piastrinoaferesi + sterpodo
- plasma exchange: plasmaferesi + plasma fresco congelato
- terapia aggiuntiva: glucorticoidi, splenectomia, immunosoppressori, vincristina, rituximab
Quali sono i meccanismi fisiopatologici alla base delle piastrinopatie congenite ereditarie?
- difetto della funzione piastrina
- difetto dei granuli piastrini
- difetto dei recettori e della trasduzione del segnale
- difetto nell’esposizione dei fosfolipidi
