Chirurgia d'urgenza - occlusione intestinale e volvolo Flashcards
Quali sono i principali FdR dell’occlusione intestinale?
- pregressa chirurgia addominopelvica
- ernie inguinali o difetti di parete addominale
- pregressi eventi flogistici intestinali
- storia di neoplasia o elevato rischio neoplastico
- pregressa radioterapia
- ingestione di corpo estraneo all’anamnesi
Classificazione fisiopatologica dell’occlusione addominale
Su base funzionale
- sindrome di ogilvie
- ileo paralitico post-chirurgico
Su base meccanica
- endoluminale: calcoli, corpi estranei, bezoar
- parietale: neoplasie, stenosi infiammatorie
- extraparietale: briglie aderenziali, neoplasie non intestinali
Fisiopatologia dell’occlusione intestinale
1) occlusione porta alla dilstensione a monte
2) accumulo di gas -> ulteriore distensione
3) le pareti edematosi non assorbono bene -> sequestro di liquidi nel lume
4) distensione eccessiva -> compressione vascolare -> ischemia o necrosi
5) traslazioni batteriche e rischio di perforazione
+ possibili perdite di liquidi ed alterazioni dell’equilibrio acido-base con vomito
Quali patologie dell’intestino sono più spesso causa di ileo meccanico?
Patologie del tenue
- briglie aderenziali (da intervento chirurgico o da insulto flogistico)
- patologia erniaria
- neoplasie primitive o metastatiche
- cause rare: chron, ileo biliare, bezoar, intussuscezione, ematoma intramurale post-traumatico
Patologie del colon
- neoplasie (soprattutto a sx)
- volvolo
- fecaloma
- stenosi da diverticoli o da ischemia
- intussuscezione
- compressione
Quali sono alcuni esempi di occlusione ad ansa chiusa?
- occlusione colica con valvola ileocecale continente
- strozzamento erniario
- volvolo intestinale
- intussuscezione intestinale
Quale caratteristica del dolore ci fa pensare ad un’occlusione ad ansa chiusa?
Presenza di dolore crampiforme (= occlusione) che si sovrappone ad un dolore continuo di fondo (=sofferenza ischemica dell’ansa chiusa)
Sintomatologia dell’occlusione intestinale
- Dolore crampiforme centroaddominale con eventuale componente continua parietale se ansa chiusa
- nausea e vomito (se ostruzione alta) alimentare, biliare o fecaloide
- febbre (gastroenterite o per necrosi cellulare)
- alvo chiuso a feci e gas anche se è possibile la diarrea paradossa
- distensione addominale
Quali reperti identifichiamo all’EO di un pz con occlusione intestinale?
Ispezione
- addome disteso (non sempre)
- cicatrici di interventi chirurgici pregressi
- porte erniarie visibili
Palpazione
- eventuale irritazione peritoneale (ansa chiusa) e reazione di difesa
- nell’occlusione semplice posso palpare la massa causa di occlusione
- segno del guazzamento (occlusione semplice a distanza di tempo)
- palpazione/riduzione delle porte erniarie
- esplorazione dell’ampolla rettale
Auscultazione
- iniziale peristalsi vivace
- cessazione successiva (ileo dinamico) per scompenso o per irritazione peritoneale
Che risultati ci aspettiamo agli esami del sangue di un pz con occlusione intestinale
Emocromo
- eventuale leucocitosi (infettiva o di risposta allo stress)
- eventuale anemia microchimica (lesioni espansive con perdita di sangue)
- possibile ipokaliemia
- parametri di funzione renale peggiorati
- LDH, CPK e amilasi aumentati in caso di necrosi (non sempre)
EGA
- acidosi
- aumento lattati
Quali reperti identifichiamo alla diretta dell’addome di un pz con occlusione intestinale?
- Assenza di aria nel tratto a valle
- livelli idroaerei a monte (con haustrature se la causa è meccanica)
Quali reperti identifichiamo all’ecografia addominale di un pz con occlusione intestinale?
Bambino
- si può vedere l’intussuscezione
Adulto
- neoformazione eventuale
- versamento liquido
- ansa edematosa ispessita -> ansa chiusa
Quali reperti identifichiamo alla TC con mdc di un pz con occlusione intestinale?
- livelli idroaerei
- sede dell’occlusione
- causa dell’ostruzione
- eventuale pneumatosi intestinale -> necrosi
- segno a becco d’uccello (TC a doppio contrasto)
- misurazione della densità del versamento (se aumentata indica ansa chiusa)
Obiettivi della colonscopia in un pz occluso
- diagnosi
- eventuale biopsia di tumore
- terapeutica se la causa è un volvolo (permette la derotazione)
(!!!!) attenzione a non causare rotture con la pressione data dall’insufflazione di aria
Gestione del pz occluso
SEMPRE OSPEDALIERA
1) terapia infusione
2) decompressione gastro intestinale
3) protocollo terapeutico con gastrografin
4) intervento chirurgico
Quali parametri del ristagno gastrico sono valutati in un pz occluso?
Qualità
- ristagno enterico
- ristagno fecaloide -> occlusione completa
Quantità
- stima del reintegro polemico necessario (insieme alla diuresi)
Qual è il trattamento di un’occlusione che non presenta segni d peritonite o di ischemia?
1) Trattamento non operativo: somministro 100 ml di gastrografin
2) dopo 6 h diretta dell’addome
2.1) gastrografin nel colon sx -> occlusione non completa
2.2) gastrografin non raggiunge il colon sx -> necessità dell’intervento chirurgico
3) se l’ostruzione non è completa/passa il mdc faccio alimentare il pz
3.1) se riprende senza problemi lo mando a casa
3.2) se non tollera l’alimentazione aspetto e osservo l’evoluzione dei sintomi (potrebbe occludersi di nuovo)
Qual è il trattamento di un’occlusione che presenta segni d peritonite o di ischemia?
Trattamento chirurgico in urgenza
Quali sono le possibili strategie terapeutiche in caso di tumore del colon?
Terapia endoscopica
Stomia a monte + intervento in elezione
Intervento chirurgico
- emicolectomia dx
- emicolectoia sx
Tipologie di volvolo del cieco
Tipo 1
- torsione assiale oraria
Tipo 2
- torsione assiale antioraria
Tipo 3
- ripiegamento longitudinale
Fattori predisponenti al volvolo del sigma
- dolicosigma
- stretta attaccatura del mesosigma
- stipsi cronica
- alterata motilità coloca (malattia di Hirschprung)
Presentazione clinica del volvolo (sigma o cieco)
- andamento insidioso
- dolore addominale lentamente ingravescente di tipo crampiforme sovrapposto a un dolore continuo e intenso
- Nausea ed (cieco) emesi
- distensione addominale con ipertimoanismo
- dolorabilità alla palpazione, bloomberg + nelle fasi avanzate (sospetto perforazione)
Risultati degli esami di laboratorio in un pz con volvolo
(Nelle prime fasi sono normali)
- emocromo: leucocitosi (sospetto di perforazione)
- elettroliti: ipokaliemia (vomito)
- lattati aumentati
- valutazione indici di colestasi, amilasi e lipasi, indici di necrosi epatica
Reperti all’rx diretta addome visualizzatili in un pz con volvolo
Sigma
- distensione caratteristica del sigma a U
- distensione colica retrograda e ideale
Cieco
- distensione del piccolo intestino + livelli idroaerei
- immagine a virgola o a chicco di caffè (solo 25% dei casi)
Reperti alla TC con mdc visualizzatili in un pz con volvolo
Sigma
- sigma a vortice (patognomonico)
- conformazione a becco d’uccello dei segmenti afferenti ed efferenti
Cieco
- immagine a vortice
- retrodatazione del piccolo intestino
DDX del volvolo del sigma
- Megacolon tossico
- Sindrome di Ogilvie (pseudostruzione intestinale)
DDX del volvolo del cieco
- volvolo in altre sedi
- occlusione intestinale dell’ileo distale
- ischemia mesenterica
- diverticolosi del cieco
- appendicite
Quali sono gli obiettivi della terapia del volvolo?
- risoluzione del volvolo
- prevenzione delle recidive
Approccio terapeutico al volvolo
Sigma
1) endoscopia + lascio in sede una sonda rettale (prevenzione recidive)
2) se in endoscopia non riesco a deruotarlo -> intervento
2.1) resezione del sigma con colostomia
2.2) resezione del sigma con anastomosi diretta
Cieco
1) approccio chirurgico
1.1) resezione del solo cieco
1.2) emicolectomia dx
