Chirurgia d'urgenza - Emorragie digestive Flashcards
Classificazione per sede delle emorragie digestive
Emorragie digestive superiori
- prossimali al Treiz
- 85-90%
Emorragie digestive inferiori
- distali al Treiz
- 10-15%
Classificazione temporale delle emorragie digestive
Acute
- Hb scende <9 mg/dl in poco tempo
- se è massiva abbiamo instabilità emodinamica e shock emorragico
Croniche
- sintomatologia sfumata
- anemizzazione cronica sideropenica
Classificazione delle emorragie digestive sulla base della loro visibilità
Interne
- emoperitoneo
- emotorace
- sanguinamenti nella fossa cranica
- emoretroperitoneo
Esterne
- visibili dall’esterno o secondariamente esternalizzate
Clinica delle emorragie digestive
- rigurgito ematico (sangue a bocca piena, non c’è vomito o acido): sanguinamento esofageo massivo
- Ematemesi (vomito di materiale ematico, con nausea e acido): forma massiva rosso vivo (varici esofagee o del fondo gastrico) o vomito caffeano
- Melena (sangue digerito frammisto a feci liquide): emorragie digestive superiori
- Enterorragie (sangue frammisto a feci dal sigma distale o retto): indipendente dalla defecazione (emorroidi) oppure durante la defecazione, commisto (emorragia del colon dx o del tenue) o verniciante (più distale, propriamente ematochezie)
Quali sono le cause più frequenti di emorragie digestive superiori?
Varicose (10%)
Non varicose
- ulcera peptica
- erosioni gastroduodenali
- gastrite acuta erosiva
- sindrome di Mallory Weiss (o di Boerhaave)
- angiodisplasie, tumori, fistole aorta-duodenali (!!!!!!!)
- sanguinamenti dell’albero biliare e del fegato
- iatrogenia, aneurisma dell’a. epatica, epatoCa e colangioCa.
Quali sono le principali cause di emorragia in esofago?
- varici
- sindrome di Mallory-Weiss
- esofagite peptica
- ulcere
- tumori
Quali sono le principali cause di emorragia gastrica?
- ulcera peptica
- gastrite acuta erosiva
- varici
- tumori
- angiodisplasie
Quali sono le principali cause di emorragia nel duodeno?
- ulcera peptica
- duodeniti
- diverticoliti
- fistola aortoduodenale
Segni e sintomi di presentazione delle emorragie digestive superiori
- ematemesi, vomito caffeano o melena
- ematochezie rara ma possibile
- segni e sintomi di ipovolemia
Predatori clinici di gravità delle emorragie digestive superiori
- età >65
- instabilità emodinamica
- policomorbilità
- pregressi di anemia
- melena o sangue rosso vivo all’esplorazione rettale o nel SNG
- necessità trasfusionale
- ematemesi
- azotemia elevata
- AST e ALT elevate
Quali sono i principali sistemi di scoring delle emorragie digestive superiori?
Blatchford scoring system -> scelta del trattamento
- BUN
- emoglobina
- PAS
- tachicardia
- melena
- sincope
- insufficienza epatica
- insufficienza cardiaca
Rockall score -> stima del rischio di morte o recidiva
- età
- stato emodinamico
- comorbilità
- diagnosi endoscopica
- segni endoscopici di sanguinamento
Quali livelli di entità del sanguinamento possiamo identificare da un punto di vista sintomatologico?
Emorragia massiva
- shock con ipotensione anche in clinostatismo
- perdita del 20-25% del volume ematico circolante
Emorragia moderata
- ipotensione ortostatica ma non in clinostatismo
- perdita del 15-20% del volume ematico circolante
Emorragia lieve
- non ci sono notevoli variazioni di pressione e frequenza cardiaca
- perdita del <15% del volume ematico
Come viene gestito inizialmente il pz con emorragia digestiva superiore con instabilità emodinamica?
1) ripristino del volume circolante con tinger lattato attraverso 2 grossi accessi vascolari
2) trasfusione
2.1) Pz epatopatico: indicata se Hb<7, controindicata se Hb>10, in mezzo si valutano le comorbilità
2.2) Pz non epatopatico: indicata se Hb<7, non indicata se Hb>8, in mezzo si valuta il caso
3) posizionamento del SNG per protezione delle vie respiratorie
4) posizionamento del catetere vescicale
Come avviene l’indagine diagnostica/la terapia in EGDS nei pz con emorragia digestiva superiore?
1) posizionamento SNG e valutazione aspirato
1.1) sangue rosso vivo: EGDS immediata
1.2) materiale caffeano: EGDS entro 24h
1.3) aspirato normale: non posso comunque escludere una EGDS
2) Procinetici (eritromicina in infusione) 30 min prima dell’esame se c’è sangiunamento massivo
3) PPI per ridurre le ulcere sanguinanti durante l’esame
Principali cause di ulcera peptica
- H. pylori
- FANS e cortisonici
- stress chirurgico
- S. di Zollinger-Ellison e di Cushing (ipersecrezione di HCl gastrico)
Classificazione di Forrest dell’ulcera peptica
Alto rischio
1a) sanguinamento attivo a getto
1b) sanguinamento attivo a nappo
2a) vaso visibile non sanguinante
2b) coagulo adesso
Basso rischio
2c) chiazza di ematina
3) ulcera a fondo deterso
Terapia dell’ulcera peptica a basso rischio
PPI
- esomoprazolo
- pantoprazolo
- omeprazolo
Analoghi della somatostatina (pz con varici e casi selezionati di ulcere peptiche non controllate con PPI)
terapia dell’ulcera peptica ad alto rischio
1) PPI
2) Terapia emostatica endoscopica
- terapia iniettiva: adrenalina (vasocostrizione), sclerosanti o colle tissutali
- terapia meccanica: emoclip
- termocoagulazione: con o senza contatto
- terapia di combinazione delle precedenti
- polveri sigillanti tipo hemospray
In quali casi può fallire la terapia endoscopica dell’ulcera peptica ad alto rischio?
- sanguinamenti sul fondo delle ulcere duodenali
- l’arteria lesa è un vaso importante
- ulcera molto profonda
- vaso completamente scoperto
Quali esami si possono eseguire in caso di ESGD non diagnostica in una emorragia digestiva superiore?
- arteriografia (serve un gemizio di almeno 0.5-1 ml/min)
- scintigrafia con emazie marcate al Tc99m (gemizio di almeno 0.1 ml/min)
Fattori endoscopici predittivi di risanguinamento di un’ulcera peptica
- Forrest I
- instabilità emodinamica e comorbilità maggiori
- diametro superiore a 2 cm
- localizzazione nella piccola curvatura gastrica e nella parete duodenale anteriore
- tipo di lesione (ulcera, varice, neoplasia)
Qual è l’approccio terapeutico di una recidiva di sanguinamento da ulcera peptica?
1) seconda endoscopia con trattamento emostatico
2) se fallisce, angiografia: arteriografia con embolizzazione
3) se fallisce o non si può fare, chirurgia
Quali pz sono candidati alla chirurgia per il trattamento del sanguinamento di ulcera peptica?
- emorragia acuta massiva, life threatening
- emorragie acute non trattabili endoscopicamente (pz instabile)
- fallimento della terapia endoscopica
- pz anziano con comorbilità
A cosa è legata l’alta mortalità delle emorragie da varici?
- mancato arresto dell’emorragia nelle prime 24h
- recidiva precoce
Classificazione delle varici esofagee
- F1: 1/3 del raggio dell’esofago
- F2: 1/2 del raggio dell’esofago
- F3: >1/2 del raggio dell’esofago
Come avviene il management in urgenza del pz con emorragia da varici?
1) valutazione della severità del sanguinamento
2) supporto emodinamico
3) EGDS entro 6h con
- terapia sclerosante
- legatura elastica
4) Trattamento con sonda di Sengstaken Blakemore (non si può lasciare in sede più di 24-72h)
5) radiologia interventistica: TIPS
Quali sono le principali cause di emorragie digestive inferiori?
- malattia diverticolare del colon
- angiodisplasia
- emorroidi
- colite ischemica
- sanguinamento post polipectomia
Quali sono le principali cause di emorragia nel tenue?
- IBD
- diverticoli
- tumori
- angiodisplasie
- infarto intestinale
- diverticolo di Meckel nel bambino
Quali sono le principali cause di emorragia nel colon-retto?
- malattia diverticolare (SOLO colon !!!)
- angiodisplasie
- tumori
- coliti infiammatorie e ischemiche
- ulcera solitaria del retto
Quali sono le principali cause di emorragia nel canale anale?
- emorroidi
- ragadi
- tumori maligni
- traumi
Quali sono le tecniche di diagnostica utilizzate per visualizzare le emorragie digestive inferiori?
- colonscopia (eventualmente in urgenza)
- angiografia nel pz instabile (+ embolizzazione)
- scintigrafia con GR marcati con Tc99m
- angioTC
Terapia delle emorragie digestive inferiori
1) tp medica
2) Endoscopia
2.1) tp infettiva
2.2) tp meccanica: emoclip
2.3) tp termica: qui molto più usata (Heather probe, Argon plasma coagulation)
3) trattamento chirurgico
3.1) resezione intestinale secmentaria
3.2) colectomia subtotale
Tp interventistica di scelta nel caso di sanguinamento diverticolare
- iniezione di adrenalina
- banding del diverticolo in endoscopia
Tp interventistica di scelta nel caso di sanguinamento da angiodisplasia
- coagulazione argon plasma in endoscopia
Tp interventistica di scelta nel caso di sanguinamento da colite attinica
- coagulazione argon-plasma in endoscopia
Quali pz con emorragie digestive inferiori sono candidati al trattamento chirurgico?
- pz emodinamicamente instabili
- pz che hanno ricevuto >5 unità di sangue in 24h
- fallimento della tp endoscopica
- carcinoma del colon
In quali casi di emorragia digestiva inferiore si pratica la resezione intestinale segmentaria?
- angiodisplasia
- malattia diverticolare
