Chirurgia d'urgenza - peritonite

Question 1

Classificazione clinica delle peritoniti

Answer 1

Peritonite primitiva
- peritonite tubercolare
- comunicaizione tra peritoneo e esterno
- immunosoppressione con sindrome nefrosica e insufficienza renale
- complicanze di un’ascite non trattata

Peritonite secondaria
- perforazione
- infiammatoria
- da sanguinamenti liberi (emoperitoneo)

Peritonite terziaria

Question 2

Classificazione delle peritoniti da perforazione

Answer 2

Sulla base del tratto da cui originano
- perforazione di ulcera peptica (stomaco o duodeno)
- perforazione dell’albero biliare
- perforazione del tenue
- perforazione del colon

Question 3

Sintomatologia della peritonite da perforazione di ulcera peptica

Answer 3

• esordio rapido con dolore a pugnalata in epigastrio
• migrazione del dolore verso le sezioni dx dell’addome
• tachipnea e respirazione superficiale
• bloomberg + seguito da addome a tavola
• scomparsa dell’aia di ottusità epatica
• ileo adinamico
• possibile evoluzione verso ipotensione e shock ipovolemico

Question 4

Alterazioni agli esami di laboratorio della peritonite da perforazione di ulcera peptica

Answer 4

• leucocitosi marcata
• emoconcentrazione
• concentrazione delle urine

Question 5

Reperti radiologici della peritonite da perforazione di ulcera peptica

Answer 5

• falce d’aria sottodiaframmatica
• raccolte di fluido

(!!! la TC addome non è indispensabile)

Question 6

Situazioni non perforate di presenza di aria libera in addome

Answer 6

• postoperatorio (aria residua)
• presenza di drenaggi

Question 7

Sintomatologia della peritonite da perforazione dell’albero biliare

Answer 7

• esordio con dolore viscerale sordo e violento in ipocondrio destro
• irradiazione all’angolo costo-vertebrale e scapolare inferiore dx per infiammazione del diaframma (n. frenico)
• nausea e vomito
• ittero o subittero (se causa ostruttiva)
• bloomberg +, reazione di difesa localizzata e ileo adinamico
• febbre (può essere anche infettiva ab initio) dopo alcune ore
• tachicardia e rischio di shock ipovolemico

Question 8

Alterazioni agli esami di laboratorio della peritonite da perforazione dell’albero biliare

Answer 8

• emoconcetrazione
• aumento della bilirubina diretta
• aumento degli indici di colestasi
• urine concentrate

Question 9

Reperti radiologici della peritonite da perforazione dell’albero biliare

Answer 9

• NON c’è l’aria libera in addome
• ileo paralitico diffuso (accentuato a dx)
• possibile visualizzazione di calcoli all’eco
• TC utile per la valutazione

Question 10

Sintomatologia della peritonite da perforazione del tenue

Answer 10

• esordio acuto a pugnalata in mesogastrio (o in qualsiasi proiezione della matassa intestinale)
• sintomi compatibili con interessamento del sistema vegetativo fino allo shock
• bloomberg +
• contrattura di difesa
• scomparsa dell’aia di ottusità epatica
• silenzio peristaltico

Question 11

Alterazioni agli esami di laboratorio della peritonite da perforazione del tenue

Answer 11

• leucocitosi
• emoconcentrazione
• concentrazione urinaria

Question 12

Reperti radiologici della peritonite da perforazione del tenue

Answer 12

• aria libera in addome
• fluido tra le anse intestinali, nel Douglas localizzazioni più circoscritte di raccolte fluide

Question 13

Sintomatologia della peritonite da perforazione del colon

Answer 13

• sintomatologia dolorosa gravativa in tutto l’addome (inizialmente in ipogastrio e fosse iliache)
• (!!!) chiusura istantanea dell’alvo a feci e gas
• febbre infettiva ab initio
• tachicardia, tachipnea, iperestesia/disestesia della cute nelle zone di proiezione
• contrattura di difesa localizzata, bloomberg +
• scomparsa dell’aia di ottusità epatica
• silenzio peristaltico

Question 14

Alterazioni agli esami di laboratorio della peritonite da perforazione del colon

Answer 14

• leucocitosi (sepsi in poco tempo)
• emoconcentrazione
• concentrazione urine
• funzionalità epatica e renale ridotte

Question 15

Reperti radiologici della peritonite da perforazione del colon

Answer 15

• aria libera in addome
• livelli idroaerei poco accentuati (ci mette di più a instaurarsi l’ileo paralitico)
• raccolte purulente saccate (Eco e TC)

Question 16

Patologie che danno peritonite secondaria infiammatoria

Answer 16

• appendicite
• colecistite
• pancreatite acuta

Question 17

Cause di emoperitoneo

Answer 17

• spontaneo
• post traumatico (rottura di un organo parenchimatoso addominale, di solito milza)
• rottura di un aneurisma assominale (anteriore)
• cause ginecologiche (es. gravidanza ectopica)

Question 18

Sintomi di emoperitoneo

Answer 18

• dolore acuto trafittivo in mesogastrio
• shock con anemizzazione e contrazione della diuresi
• addome disteso
• rallentamento della peristalsi (arresto solo tardivamente)
• dolorabilità all’esplorazione rettale o vaginale
• estensione delle zone di ottusità alla porzione centrale dell’addome (di solito timpanica)

Question 19

Risposte del peritoneo allo stimolo dannoso

Answer 19

Reazione locale infiammatoria
- rubor
- tumor
- calor
- dolor
- functio laesa: ileo paralitico (vedi sotto)

Comparsa di ileo paralitico
- ristagno con proliferazione batterica
- perdita ulteriore di liquidi
- ipovolemia con ipokaliemia
- gastroparesi con vomito

Risposta generale dell’organismo
- vomito (ulteriore perdita di liquidi)
- acidosi lattica
- deplezione midollare con leucopenia oppure leucocitosi
- innalzamento di PCR, PCT, fibrinogeno, transferrina (proteine di fase acuta)

Question 20

Gestione del pz con peritonite

Answer 20

1) infusione di liquidi (ringer lattato)

2) SNG per stimare le perdite GI, prevenire il vomito e la polmonite ab ingestis

3) Catetere vescicale per monitorare la diuresi

4) correzione degli squilibri elettrolitici

5) valutazione del pH e monitoraggio dei lattati. Di solito non si corregge col bicarbonato ma si aspetta la correzione dovuta a ripristino volemico e dunque perfusione migliorata

6) tp antibiotica ad ampio spettro

7) diagnostica strumentale e tp della patologia specifica alla base