Emergenze mediche - Fibrillazione atriale Flashcards
Quali sono le caratteristiche fondamentali all’ECG della fibrillazione atriale?
- Irregolarità dell’intervallo RR
- senza di onde P definite
- presenza di eventuale attività atriale irregolare
- QRS stretto (è una forma sopraventricolare) a meno di BBS frequenza dipendente
Quali sono i principali fattori di rischio della fibrillazione atriale
- valvulopatia (es. stenosi mitralica)
- fattori che portano a dilatazione e/o fibrosi dell’atrio (scompenso cardiaco cronico, ipertensione arteriosa, ipertrofia cardiaca, obesità)
- età
- sesso maschile
- OSAS
- fattori genetici
- etnia
- fumo di sigaretta, alcol
- malattia renale
- BPCO
- alterazioni elettrofisiologie
- ipertono simpatico
- tireotossicosi e/o basedow
(esistono forme “isolate” in pz giovani senza FdR)
Presentazione clinica della fibrillazione atriale
Forme asintomatiche
Forme sintomatiche
- cardiopalmo, palpitazioni e agitazione del pz
- poliuria/nicturia
- conseguenze emodinamiche (dolore toracico, edema polmonare, dispnea, astenia, sincope, fino allo shock cardiogeno)
- conseguenze tromboemboliche: TIA/ictus, embolia polmonare o sistemica (più rara)
Come si può classificare la FA sulla base di durata e frequenza?
FA di nuova diagnosi
FA ricorrente
- parossistica (episodi brevi che regrediscono spontaneamente <7gg)
- persistente (episodi >7gg o che necessitano di cardioversione per rientrare in sinusale)
- persistente di lunga durata
- permanente (pz che non può essere cardiovertito)
Quali sono le 4S dell’inquadramento clinico di un pz con FA?
- Stroke risk
- symptoms severity
- Severity of burden
- severity of substrate
Quali prove diagnostiche sono imprescindibili in tutti i pz con FA?
- ECG
- TTE (valuto funzionalità del cuore, FdR strutturali, dimensione dell’atrio)
- Esami di laboratorio: emocromo, funzione epatica e renale e funzione tiroidea
Quali prove diagnostiche sono di secondo livello e si usano in pz selezionati in caso di FA?
- ECG holter su 24 h
- TEE (presenza di trombi o situazione pro-trombotica)
- troponina e BNP
- TC cranio e RMN (stroke)
- ECO/ECG da sforzo (sospetto origine ischemica)
- studio elettrofisiologico (ablazione)
Quali sono gli obiettivi della terapia della FA?
- controllo del ritmo (mantenimento di un ritmo sinusale)
- controllo della frequenza cardiaca
- controllo delle complicanze tromboemboliche
- monitoraggio dei fattori di rischio
Come avviene il controllo del ritmo in un pz con FA?
Emodinamicamente instabile -> cardioversione in emergenza
Emodinamicamente stabile
1) assume già anticoagulanti orali (AO) -> cardioversione
2) non assume A: eparina a BPM o Coumadin + devo valutare la durata dei sintomi
2.1) sintomi <48h: cardioversione elettrica o farmacologica (posso aspettare che si cardioverta spontaneamente e nel frattempo fare TEE)
2.2) sintomi >48h: 3 settimane di tp anticoagulante + TEE -> cardioversione solo dopo
In quali casi si cardioverte un pz asintomatico con FA?
- pz giovane
- primo episodio
- atrio sx normale
- controllo della FC difficile
- il pz lo vuole
Quali sono le controindicazioni alle cardioversione elettrica?
- ipokaliemia
- intossicazione da digitale
- recidive frequenti
Quando si esegue la cardioversione elettrica?
- in emergenza (pz instabile)
- in elezione (la associo a pretrattamento con amiodarone, dronedarone, flecainide o sotalolo)
Che protocolli terapeutici comprende la cardioversione farmacologica?
- pz senza cardiopatie strutturali: Flecainide o Propafenone EV
- pz con cardiopatia strutturale: amiodarone EV (poi per os in 24h)
- pz con FA parossistica sintomatiche: strategia “pill in the pocket” (flecainide o Propafenone ad alte dosi)
Quali sono le strategie terapeutiche per il mantenimento del ritmo sinusale in un pz che ha presentato FA?
Terapia farmacologica
- Flecainide o Propafenone (assenza di cardiopatia strutturale)
- Amiodarone o sotalolo (pz con cardiopatia strutturale)
Terapia non farmacologica (pz giovani, con atri piccoli e non scompensati)
- interruzione della conduzione interatriale con medicazione antiaritmica peri-intervento
Quali sono le situazioni in cui si fa controllo della FC nei pz con FA?
- terapia di fondo da considerare in tutti i pz
- prima scelta nei pz asintomatici o paucisintomaticoi
- fallimento della cardioversione
Con quali farmaci si esegue il controllo della FC nei pz con FA
- Beta bloccanti: bisoprololo (anche in cronico perché b1 selettivo), esmololo
- Ca antagonisti: verapamil, diltiazem (non si danno al pz con FE<40%, cioè scompensato)
- Digitale (anche in cronico nei pz scompensati)
- Amiodarone
Qual è il target di FC nei pz con FA?
- <100 bpm
- se il pz presenta scompenso cardiaco < 80bpm
Come si esegue la profilassi antitrombotica nei pz con FA?
FA valvolare
- Coumadin
FA non valvolare
- DOAC
- Coumadin se ci sono controindicazioni ai DOAC
(Eparine non si usano in cronico, solo se si fa cardioversione entro le 48h)
Quali Item valuta lo score CHA2DS2 VASc2 per la stratificazione del rischio cardioembolico?
- Chronic Heart failure (FE<40%)
- Hypertension
- Age >75 (+2)
- Diabetes
- Stroke/TIA/TE (+2)
- Vascular disease
- Age 65-74
- Sex: female
Quali Item valuta lo score HAS BLED per la stratificazione del rischio emorragico?
- Hypertension
- Abnormal liver (+1) or renal (+1) function
- Stroke
- Bleeding
- Labile INR
- Elderly (>65)
- Drugs (+1) or alcohol (+1)
Come si decide la terapia antitrombotica nel pz con FA?
Fa valvolare -> Coumadin
Fa non valvolare
- rischio basso -> non si scoagula
- rischio intermedio -> scelta del medico
- rischio alto -> DOAC
Quali sono le soluzioni non farmacologiche al problema tromboembolico nei pz con FA?
- legatura o occlusione endoscopica dell’agricola sx
Iter terapeutico della FA di nuova diagnosi
FA parossistica di prima insorgenza
1) non è il primo episodio ma ho tanti altri piccoli episodi all’anamnesi?
2) FA parossistica di prima insorgenza vera
- controllo della FC
- anticoagulanti da valutare sul singolo pz
- cardioversione dopo qualche ora di monitoraggio (aspetto una possibile cardioversione spontanea)
FA che dura > 48h
- controllo della FC
- anticoagulanti da iniziare subito e da proseguire fino alla cardioversione
- Cardioversione previo controllo TEE dopo un mese
- continuo con antiaritmici per un altro mese circa
Iter terapeutico della FA parossistica nota, ricorrente
Episodi brevi, paucisintomatici
- controllo della FC
- NO tp antiaritmica
Episodi sintomatici con tendenza a durare a lungo
- controllo del ritmo come mantenimento, OPPURE cardioversione farmacologica “pill in the pocket”, OPPURE ablazione focus
- tp anticoagulante in base al rischio
Iter terapeutico della FA persistente ricorrente
Asintomatico
- controllo della FC
- tp anticoagulante in base al rischio
- posso non cardiovertire (verosimilmente regrediscono dopo un po’ in sinusale ma alla lunga evolvono a FA permanenti)
Sintomatico
- cardioversione
- Tp antiaritmica di mantenimento
- controllo FC
- tp anticoagulante
Multiple recidive persistenti e sintomatiche, difficile gestione della FC
- strategia interventistica
- tp anticoagulante
Iter terapeutico della FA permanente
- Controllo FC
- Tp anticoagulante
NO tp antiaritmica né strategie interventistiche
