Emergenze mediche - Polmonite Flashcards
Classificazione epidemiologica delle polmoniti
CAP: polmonite communitaria
- in comunità
- in immunodepresso
- da aspirazione
HAP: polmonite ospedaliera
- ad insorgenza precoce
- ad insorgenza tardiva
- Associata alla ventilazione meccanica (VAP)
- associata alle cure sanitarie (HCAP)
Fisiopatologia della polmonite: quali sono le cause di infezione polmonare?
1) aspirazione di micrrganismi colonizzatori delle vie aeree
2) inalazione di microrganismi presenti in particelle aerosolizzate nell’ambiente
3) ingestione nelle basse vie aeree di materiale proveniente da orofaringe e stomaco (ab ingestis)
4) via ematogena (rara)
quali sono i fattori di aumentato rischio infettivo nella polmonite?
- malnutrizione
- fumo
- alcolismo/droghe
- immunodepressione
- DM
- BPCO - tracheostomia
- malattie sistemiche
- patologie neurologiche
- progedure endoscopiche e odontoiatriche
Quali sono i microrganismi più spesso responsabili di polmonite nelle diverse fasce d’età?
- Bambini (<10 anni): infezioni virali
- adulti (10-30 ani): gram + (pneumococco), agenti atipici (legionella, micoplasma)
- anziani: gram - (H. influenzae)
Clinica della polmonite tipica
- esordio acuto con febbre e brividi
- insufficienza respiratoria
- tosse produttiva, espettorato purulento e dispnea
- concordanza tra quadro clinico e radiologico
- leucocitosi (neutrofila)
Clinica della polmonite atipica
- esordio subdolo
- segni in altri organi (mucosite delle prime vie aeree)
- febbre continuo-remittente
- mialgia, cefalea, confusione mentale, astenia, tosse non produttiva
- discordanza tra quadro clinico (modesto) e radiologico (evidente)
- non sempre ho leucocitosi
Complicanze di una polmonite
- disseminazione settica
- pleurite con versamento ed empiema
- ascessi polmonari
Fattori di rischio specifici della polmonite da pneumococco MR
- età > 65
- terapia pregressa con beta-lattamici
- alcolismo
- immunosoppressione
- comorbidità multiple
- contatti con bambini
Fattori di rischio specifici della polmonite da gram - enterici
- residenza in casa di riposo
- malattie cardio polmonari
- comorbidità multiple
- tp antibiotica recente
Fattori di rischio specifici della polmonite da pseudomonas aeruginosa
- alterazioni strutturali del polmone
- tp esteroides
- tp antibiotica ad alto spettro
- malnutrizione
Qual è il management del pz con polmonite a seconda della classe PSI a cui appartiene?
- Classe I e II: trattamento a domicilio (mortalità praticamente nulla)
- classe III: trattamento a domicilio, OBI o ricovero breve (mortalità moderata)
- Classe IV,V: ricovero per necessità di terapia antibiotica ev (mortalità più elevata)
Criteri di ospedalizzazione in un pz con polmonite
- frequenza respiratoria >30 atti /min
- PAD < 60 mmHg o PAS < 90 mmHg
- malattie croniche debilitanti
- disturbi del sensorio
- interessamento multilobare alla radiologia
- sospetta genesi aspirativa
- sedi extrapolmonari di infezione
- leucociti < 4000 o > 30.000
- contrazione della diuresi
- considerazioni sociali
Criteri di ricovero in UTI di unpz con polmonite
Criteri maggiori
- shock settico con necessità di vasopressori
- IR acuta che richiede intubazione e ventilazione meccanica
Criteri minori
- FR > 30 atti /min
- P/F < 250
- infiltrati multilobulari
- confusione/disorientamento
- uremia > 20 mg/dl
- leucopenia
- trombocitopenia
- ipotermia
- ipotensione che richiede una reintegrazione aggressiva di fluidi
Algoritmo diagnostico nel pz con sospetta polmonite
1) anamnesi ed esame obiettivo
2) RX torace
Se in setting ospedaliero (per distress respiratorio più grave)
3) Esami ematochimici (con creatinina o BNP per escludere scompenso cardiaco)
4) EGA
5) indagini microbiologiche
- emocoltura
- analisi dell’espettorato
- antigeni urinari (legionella)
- tecniche invasive: broncoscopia o toracentesi
Indicazioni alla broncoscopia per la diagnosi eziologica di una polmonite
- polmoniti gravi in cui la scelta dell’antibiotico può essere critica
- polmoniti che non migliorano dopo il primo approccio terapeutico
- polmoniti del pz immunocompromesso
- polmoniti ospedaliere
su cosa si basa la terapia empirica della CAP
- considerazioni cliniche
- parametri farmacocinetici e farmacodinamici
- presunta eziologia
A cosa può essere dovuto l’insuccesso della terapia empirica nella CAP?
- patogeni inusuali, resistenti o non responsivi agli antibiotici
- complicanze d’organo
- complicanze a distanza
- scarsa compliance
Quali sono i principali farmaci usati nella terapia empirica della CAP?
Macrolidi
- claritromicina
Beta lattina protetta
- amoxicillina-clavulanico
Fattori predittivi di mortalità nella HAP
- microrganismi difficili da trattare
- ventilazione meccanica
- età estreme
- infiltrati polmonari bilaterali
- severità della patologia concomitante
- shock settico
- coma
- precedente o inappropriata terapia antibiotica
Quali sono le specie batteriche più comunemente responsabili delle HAP?
- Pseudomonas (72%)
- E. coli
- Klebsiella
- Stafilococco aureo MR
Fattori di rischio per la HAP
Correlati al paziente
- età
- malnutrizione
- stato di coscienza alterato
- BPCO
- DM
- patologia cardiovascolare
- immunosoppressione
- politrauma
- ustioni
Correlati alle metodiche assistenziali
- intubazione endovenosa-tracheale
- ventilazione meccanica
- chirurgia torace-addominale
- sondino naso-gastrico
- attrezzature contaminate
- farmaci (IPP)
- decubito obbligato supino
clinica tipica della HAP
Sintomi che cominciano a 48-72h dall’ingresso in ospedale o dalla dimissione
- tosse
- febbre
- escreato purulento
- leucocitosi
- nuovo addensamento polmonare
- improvviso aggravamento delle condizioni generali
Quali sono le evidenze di sepsi grave ne pz con HAP severa?
- ipotensione arteriosa (PAS <90 mmHg o PAD <60 mmHg)
- necessità di somministrare vasopressori per >4h
- oliguria (<20 ml/ora)
- insufficienza renale acuta che necessita di dialisi
Quali indagini microbiologiche si usano per effettuare la diagnosi di HAP?
Diagnosi di presunzione
- RX o TC torace
- emocoltura (almeno 2)
- espettorato
Diagnosi di certezza
- broncoscopia (BAL o prelievi mirato e/o protetti)
- sierologia
- agoaspirato transtoracico
- biopsia
