Emergenze mediche - Scompenso cardiaco acuto Flashcards
Quali sono le principali cause di SC ex novo?
Riduzione della gittata cardiaca
- Sovraccarico di volume
— insufficienza valvolare acuta
— insufficienza renale acuta
- Sovraccarico di pressione
— emergenza ipertensiva (cuore sx)
— embolia polmonare (cuore dx)
— abuso di cocaina
- Riduzione della contrattilità
— ischemia
— infiammazione
— sostanze tossiche
Riduzione della frequenza cardiaca (molto più raro)
Quali sono le principali cause di scompenso cardiaco acuto su pz cronicamente scompensato?
Sovraccarico di volume
- eccessivo apporto idrosalino con la dieta
- eccessiva infusione di liquidi
Sovraccarico di pressione
- picco ipertensivo
Deficit di contrattilità
Aumento della frequenza cardiaca
- FA
- Febbre (stato ipercinetico)
- anemia (stato ipercinetico)
Fattori trigger per l’insorgenza di scompenso cardiaco acuto
- sindrome coronarica acuta
- aumento eccessivo delle pressioni arteriose
- infezioni importanti (polmoniti o sepsi)
- bradiaritmia importante
- Farmaci (FANS, isotropi negativi o farmaci cardiotonici)
- riacutizzazione di BPCO
- Embolia polmonare
- Complicanze di chirurgia
- cardiomiopatia da stress
- alterazioni metaboliche (disfunzione tiroidea, chetosi diabetica)
- ictus acuto
- cause meccaniche (rottura miocardica in SCA, rottura dei muscoli papillari, trauma o chirurgia cardiaca, insufficienza valvolare acuta per endocardite, dissecazione aortica, trombosi)
Quali sono i 4 fenotipi di presentazione del pz con scompenso cardiaco acuto?
- warm - dry
- warm - wet
- cold - dry
- cold wet
Quali sono i segni e i sintomi di congestione nel pz con scompenso cardiaco acuto
- dispnea/ortopnea
- edemi periferici
- turgore giugulare
- reflusso spato-giugulare
- epatomegalia congestizia
- ascite
- segni di congestione polmonare all’auscultazione
Quali sono i segni e i sintomi di ipoperfusione nel pz con scompenso cardiaco acuto
- Pressione di pulsazione ridotta
- estremità fredde
- confusione mentale
- senso di sbandamento
Quadro clinico tipico di un pz con scompenso cariaco acuto
- DISPNEA, accompagnata spesso da ortopnea e/o dispnea parossistica notturna
- Sintomi di ridotta gittata sistemica: ridotta tolleranza all’esercizio fisico, astenia, aumento dei tempi di recupero dopo un esercizio
- edema malleolare
- turgore giugulare, terzo tono e atto della punta spostato in basso a sx
- aumento di peso, comparsa di soffi, edema periferico in altre sedi, crepitii fini alle basi polmonari, versamento pleurico, tachicardia, polso irregolare, ascite, estremità fredde, oliguria
Qual è la gestione di un pz con scompenso cardiaco che non necessità di trattamento urgente?
1) valutazione della storia clinica + esame obiettivo + ECG: se tutto normale escludo la diagnosi
2) Se uno positivo -> dosaggio BNP o NT-proBNP: se negativi escludo la diagnosi
3) se positivo -> Ecocardio: diagnosi definitiva
4) se positivo faccio trattamento adeguato
Quali alterazioni dell’ECG mi aspetto in un pz con scompenso cardiaco acuto?
Segni di sovraccarico
- spostamento dell’asse cardiaco a sx (aumento dei voltaggi in D1 e aVL)
- alterazioni ST in D1 e aVL
- aumento dei voltaggi in V3 e aVL -> ipertrofia ventricolare sx
- alterazioni nella ripolarizzazione (onda T)
- componente negativa in V1 onda P (sovraccarico atriale sx)
Quali alterazioni alla diretta del torace mi aspetto in un pz con scompenso cardiaco acuto?
- ingrandimento dell’ombra cardiaca + scomparsa del III arco (cardiomegalia)
- ispessimento diffuso interstiziale + ili congestione (congestione polmonare)
Quali alterazioni dell’Ecografia del torace mi aspetto in un pz con scompenso cardiaco acuto?
- aumento del contenuto non aereo -> aumento delle linee B
Quali sono le tappe della gestione del pz con scompenso cardiaco acuto in emergenza?
1) work out immediato e stabilizzazione (entro 2h): verifico se sono presenti
- shock cardiogeno (necessità di supporto farmacologico o meccanico)
- insufficienza respiratoria (supporto ventilatorio)
2) valutare i criteri per l’ospedalizzazione e la terapia intensiva
3) applicazione degli algoritmi terapeutici dei 4 fenotipi di pz
4) dimissione
quali sono i criteri di ammissione alla terapia intensiva/subitensiva in un pz con scompenso cardiaco acuto?
- necessità di intubazione (o pz già intubato)
- segni e sintomi di ipoperfusione
- saturazione < 90%
- insufficienza respiratoria (>25 atti/min)
- FC < 40 o > 130 bpm o PAS < 90mmHg
Quali sono gli obiettivi del trattamento in acuto dello scompenso cardiaco?
- migliorare l’emodinamica e la perfusione
- migliorare l’ossigenazione
- migliorare i sintomi
- limitare il danno d’organo (in primis cuore e rene)
- prevenire il tromboembolismo
- minimizzare il tempo di permanenza in terapia intensiva
Quali sono le principali eziologie dello scompenso cardiaco acuto?
CHAMP
C -> s. coronarica acuta
H -> hypertension emergency
A -> Aritmia
M -> mechanical cause
P -> polmunary embolism
Qual è la terapia del pz con scompenso cardiaco acuto nel fenotipo DRY and COLD?
Shock cardiogeno ipovolemico
- fluidi
- eventuale associazione con inotropo
Qual è la terapia del pz con scompenso cardiaco acuto nel fenotipo DRY and WARM?
Pz preluso e non congesto -> è compensato e non è una vera urgenza (tp orale)
- ACE inibitori e beta bloccanti (patogenetici)
- diuretici (sintomatici)
Qual è la terapia del pz con scompenso cardiaco acuto nel fenotipo WET and WARM?
Pz congesto ma perfuso
- vasodilatatori
- diuretici
- aggiungo ultrafiltrazione se c’è resistenza ai diuretici e prevale il sovraccarico volumetrico
Qual è la terapia del pz con scompenso cardiaco acuto nel fenotipo WET and COLD?
Pz congesto e ipoperfuso (sono cazzi)
PAS < 90mmHg:
- inotropi
- vasopressori
- diuretici a ipoperfusione corretta
PAS > 90 mmHg
- vasodilatatori (monitorando la PAS)
- diuretici
- inotropi nei casi refrattari
Quali farmaci si usano per via endovenosa nel trattamento dello scompenso cardiaco acuto?
- diuretici dell’ansa (si possono combinare coi risparmiatori di potassio)
- vasodilatatori (pz ipertesi)
- inotropi: levosimendan (pz ipotesi e/o ipoperfusi)
- vasopressori: noradrenalina (shock cardiogeno)
- profilassi antitrombotica: EBPM
- controllo della FA: digitale, betabloccante o amiodarone
- controllo del dolore con morfina
Quali sono gli obiettivi intermedi del trattamento dello scompenso acuto nel ricovero?
- identificazione di eziologia e comorbidità che influenzano la terapia
- adeguamento della terapia in base al controllo dei sintomi
- inizio del trattamento con la disease modifying therapy (ACE inibitori e beta bloccanti)
- considerazione dell’opportunità di impianto di un Device per il controllo della FC
algoritmo terapeutico del pz con FE ridotta (<35%)
(Il pz fa già terapia con ACE inibitori, beta bloccanti e furosemide)
1) pz con sintomi nonostante la tp e FE<35% -> si associa spironolactone
2) Pz ancora con sintomi :
2.1) ARNI (sacubitril + valsartan)
2.2) tp risincronizzante se ha ritmo sinusale e QRS slargato
2.3) ivabradina (Ca antagonista) se ritmo sinusale e tachicardico
3) se ancora ho sintomi
3.1) combino le 3 opzione al pt 2
3.2) associazione con digossina, nitrati, supporto emodinamico o trapianto
quali sono gli indicatori di buona risposta alla terapia in u pz con scompenso cardiaco acuto?
- soggettivo miglioramento
- FC<100bpm
- assenza di ipotensione ortottica
- assenza di oliguria/anuria
- sat O2 normale in aria ambiente
- assenza di peggioramento della funzione renale
Marcatori di alto rischio di mortalità di ricaduta nei pz con scompenso cardiaco acuto
- BNP molto elevato
- Valori pressori bassi
- peggioramento della funzione renale
Obiettivi a lungo termine del trattamento dello scompenso acuto
- dimissione con schema per il trattamento domiciliare
- valutazione della possibilità di device
- stabilire chi si prende in carico il pz sul territorio
- educazione allo stile di vita corretto
- migliorare le condizioni cliniche, la qualità della vita e la prognosi per ridurre le riammissioni in ps
Come agiscono gli ARNI?
- bloccano la neprilisina che inattiva i peptidi natriuretici -> potenzia l’azione di questi ultimi
- agisce sinergicamente coi sartani, infatti la tp prevede Sacubitril (ARNI) + valsartan
Quali sono i sintomi che presenta un pz con scompenso cronico?
- DISPNEA (dispnea da sforzo, a riposo, ortopnea, dispnea parossistica notturna)
- dolore toracico (se secondario a malattia ischemica/sovraccarico o tachicardia)
- palpitazioni (aritmie)
- riduzione della tolleranza allo sforzo
- alterazione della funzione renale e alterazioni elettrolitiche
Quali sintomi compaiono nel pz con scompenso cronico in presenza di una FE<30-35%?
- ipoperfusione cerebrale cn sofferenza ischemica
- cianosi periferica (rallentamento periferico del circolo)
- anoressia. nausea, senso di sazietà precoce
Manifestazioni cliniche dell’insufficienza di cuore dx
- vene giugulari conteste, pulsanti
- ascite
- sintomi gastro-intestinali
- dolore epatico da congestione
- cianosi periferica
- dilatazione delle sezioni destre
- aumento di peso
Quali indagini strumentali sono opportune nella diagnosi di scompenso cardiaco cronico?
- ECG
- RX torace
- Ecocardio
- Coronarografia
- (cateterismo cardiaco, solo in setting di ricerca)
- Indagini di laboratorio (troponina e BNP)
Qual è la gestione terapeutica del pz con scompenso cardiaco cronico?
Limitazione della ritenzione di fluidi
- restrizione di sodio
- restrizione idrica
- diuretici (tiazidici e dell’ansa sono sintomatici, i risparmiatori di k come lo spironolactone sono disease modifying)
Prevenzione della progressione di malattia
- ACE inibitori
- beta bloccanti (bisoprololo, nebivolol, carvedilolo)
Farmaci da evitare
- FANS
- Ca antagonisti
- Tiazolidinoni
Nuova terapia
- ARNI (Sacubitril)
- spartani (valsartan)
