Emergenze mediche - Sindrome Coronarica Acuta Flashcards
Quali sono le tre caratteristiche fondamentali del quadro clinico della sindrome coronarica acuta?
- dato clinico
- dato ECGrafico
- tendenza all’evoluzione e al decorso peggiorativo
Quali entità cliniche rientrano nella definizione di Sindrome Coronarica Acuta (SCA)?
- angina instabile (non dimostrabile necrosi miocardica)
- IMA (necrosi miocardica -> aumento della troponina)
Caratteristiche dell’ACS con sopraslivellamento del tratto ST
- clinica: dolore toracico acuto
- ECG: sopraslivellamento ST >20min
- Danno: epicardio o transmurale
- Causa: occlusione coronarica acuta totale o parziale
Caratteristiche dell’ACS senza sopraslivellamento del tratto ST
- clinica:dolore toracico acuto
- ECG: sopraslivellamento ST <20min, onde T negative OPPURE assenza di sopraslivellamento ST
- Danno: subendocardico
- Causa: angina instabile
Classificazione in 5 tipi di IMA
- tipo 1: causato dalla rottura di una placca arteriosclerotica
- tipo 2: causato da uno squilibrio tra domanda e offerta di O2
- tipo 3: esita in morte senza poter valutare i biomarker
- tipo 4: interventi coronarici percutanea (4a) o a stent (4b)
- tipo 5: correlato a intervento chirurgico di bypass coronarico
Diagnosi differenziali in emergenza del dolore toracico acuto
- SCA
- sindrome aortica acuta
- tamponamento cardiaco
- PNX iperteso
- perforazione esofagea
- embolia polmonare
Quali sono le fasi della gestione iniziale del trattamento in un pz con sospetta SCA?
1) anamnesi e valutazione dei fattori di rischio
2) Segni e sintomi: valutazione delle caratteristiche del dolore toracico + segni/sintomi accompagnatori
3) ECG:
– STEMI (30%)
– NSTEMI (20%)
– Negativo (38%)
– diagnostico di altra patologia (7%)
4) troponina
– Negativa (dolore presente da >6h) -> escludo la causa cardiaca se ECG neg
– Negativa (dolore presente da <6h) -> nuova misurazione dopo 3h
– positiva oltre 5volte il 99esimo percentile -> diagnostico SCA
– positiva ma non 5x –> nuova misurazione a 3h
5) seconda misurazione a 3h
– modica elevazione, stabilità o diminuzione -> altra causa
– elevazione importante -> diagnostico SCA
Possibili presentazioni della SCA
- Dolore toracico acuto
—– tipico: precordiale, oppressivo, irradiato alla faccia interna del braccio sx e al collo
—– atipico: atro dx, mascella, giugulo, epigastrio (IMA inferiore), dorso - dispnea
- aritmie
- shock cardiogeno (dispnea + congestione, astenia, ipotensione, confusione, oliguria)
- Arresto cardiorespiratorio
In quali casi si può avere un soffio sistolico in una SCA?
- rottura del muscolo papillare e insufficienza mitraglia
- stenosi aortica
Quali sono le fasi di evoluzione ECGrafica di un infarto STEMI?
1) T appuntite e simmetriche (10-20min)
2) Alterazione ST: sopraslivellato nelle derivazioni che guardano l’infarto e sottoslivellato nelle opposte (IMA posteriore solo sottoslivellato nelle anteriori) (24-48h)
3) T simmetriche invertite (durata >0,04 sec e altezza >1/3 di R)
4)comparsa dell’onda Q patologica che permane nel tempo
Criteri per definire l’infarto STEMI all’ECG
- ST sopraslivellato di >1mmm in almeno 2 derivazioni contigue (eccetto V1 e V2)
- In V1 e V2
—nell’uomo deve essere sopraslivellato >2mm (sopra i 40 anni) o >2,5mm (sotto i 40 anni)
— nella donna sopraslivellato >1,5 mm
Criteri per definire infarto NSTEMI all’ECG
- depressione ST > 0,5mm in almeno 2 derivazioni consecutive
- onda T invertita con profondità >1mm in almeno due derivazioni contigue in assenza di segni di Ipertrofia ventricolare sx o BBS
come viene eseguita la diagnostica di un pregresso infarto?
- ECG: onda Q >1mm
- ECO (basale o stress): ipocinesia
- Anatomia Patologica se diagnosi post mortem
Cause di elevazione della troponina in cui si ha danno miocardico
Danno correlato con ischemia acuta (placca aterosclerotica)
Danno da squilibrio tra perfusione e domanda di O2
- Diminuita perfusione:
—- spasmo delle coronarie
—- disfunzione microvascolare
—- embolia coronarica
—- dissezione coronarie
—- bradiaritmia sostenuta
—- ipotensione o shock
—- insufficienza respiratoria
—- anemia severa - Aumentata richiesta
—- tachiaritmie sostenute
—- severa ipertensione
Cause di aumento della troponina senza danno miocardico
- anemia e tachiaritmie
- scompenso cardiaco
- malattia renale cronica
- ipossiemia
- ipotensione e shock
Cause di danno miocardico
Cause cardiache
- scompenso
- miocarditi
- cardiomiopatie
- Takotsubo
- procedure di rivascolarizzazione
- ablazione del catetere
- defibrillazione
- trauma cardiaco
Cause sistemiche
- sepsi
- malattie infettive
- malattia cronica epatica
- ictus
- emorragia subaracnoidea
- embolia polmonare e ipertensione polmonare
- malattie infiltrative (amiloidosi e sarcoidosi)
- chemioterapici
- esercizio fisico
- condizioni generali critiche
Gestione del pz con infarto STEMI
1) Mentre vado in sala di emodinamica
1.1) Supporto ventilatorio se Sat <90%
1.2) oppioidi per il dolore
1.3) monitoraggio continuo ECG
1.4) se non c’è scompenso o shock B-bloccanti
1.5) eparina
2) Riperfusione in regime di emergenza
2.1) PCI se entro le 12h dall’evento con doppia antiaggregazione periprocedurale
2.2) fibrinolisi de dopo le 12 h
3) Trattamento a lungo termine
3.1) Beta bloccanti
3.2) statine
3.3) ACE inibitori
3.4) Diuretico risparmiatore di potassio (se non c’è iperkaliemia o malattia renale)
3.5) controllo della PA
3.6) antiaggregante (soprattutto se ho messo uno stent)
Gestione del pz con infarto NSTEMI
1) ospedalizzazione se troponina basale elevata o con cambiamenti significativi in 1h
2) Stratificazione del rischio (Grace score)
2.1) rischio molto alto -> coronarografia urgente (entro 2h)
2.2) rischio alto -> coronarografia entro 24h
2.3) rischio intermedio -> coronarografia tardiva (72h)
2.4) rischio basso -> coronarografia selettiva, trattamenti non invasivi, OBI o dimissione
3) Nel frattempo:
3.1) ossigenoterapia se sat<90%
3.2) morfina per il controlo del dolore
3.3) Nitrati
3.4) beta blocco (se non ho scompenso o shock)
3.5) doppia antiaggregazione (ASA e prasugrel)
3.6) Eparinizzazione durante la PCI
4) Terapia a lungo termine
4.1) ace inibitore
4.2) antiaggregazione
4.3) betablocco
4.4) statine
4.5) spironolactone (in assenza di ipokaliemia e IR)
4.6) controllo della PA
Quali sono le strategie antitrombotiche che si utilizzano nella terapia del pz con IMA
Acuto
- anticoagulanti: fundaparinux ed enoxaparina (2,5 mg sottocute soprattutto se si fa angiografia)
- antiaggreganti: ASA (trombossano), clopidogrel, ticagrelor e ticlopidine (P2Y12), inibitori delle glicopt IIb/IIIa
Mantenimento
- doppia terapia con ASA e prasugrel/ticagrelor per 12 mesi
- dopo solo ASA
Trattamento globale farmacologico in acuto del pz con IMA
- Antiischemici (doppia antiaggregazione)
- ossigeno (sat<90%)
- morfina per il dolore
- nitrati
- beta bloccanti
Quali variabili sono considerate all’interno del GRACE score per la stratificazione del rischio nel pz con SCA?
- età
- rischio emorragico (FC, PAS, creatinina)
- arresto cardiaco all’ammissione
- deviazione ST
- troponina
- classe di Killip dello shock cardiogeno
Indicazioni alla coronarografia nella SCA-NSTE
- pz a rischio molto alto: coronarografia urgente (entro 2h)
- pz a rischio alto: coronarografia precoce (entro 24h)
- pz a rischio intermedio: coronarografia tardiva (entro 72h)
- pz a rischio basso: coronarografia selettiva (entro 72h) , possibili interventi non invasivi, osservazione breve intensiva o dimissione
Complicanze NSTEMI
Aritmiche
- FA
- tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari
- BAV avanzati
Meccaniche
- rottura di cuore o del setto IV
- rottura delle corde tendine
- rottura dei muscoli papillari
Emodinamich
- edema polmonare acuto
- shock cardiogeno
- scompenso cardiaco
- pericardite acuta
Monitoraggio del pz NSTEMI
Angina instabile
- ricovero ordinario o dimissioni
- non c’è monitoraggio ECG
NSTEMI a basso rischio
- monitoraggio semintensivo in unità coronarica (max 24h)
NSTEMI a rischio intermedio-alto
- monitoraggio intensivo per più di 24 h
Quali sono le emergenze cardiovascolari?
- sindrome coronarica acuta
- sindrome aortica acuta
- embolia polmonare
- ictus
- emergenze ipertensive
