Emergenze mediche - Squilibri ionici (mancano squilibri di Ca, Mg e fosfati)

Question 1

Classificazione eziologica delle ipokaliemie

Answer 1

Ridotto apporto
- denutrizione
- nutrizione parenterale inadeguata (glucosata senza aggiunta di K)

Passaggio di K da extra a intracellulare
- insulina
- b2 adrenergici
- anabolismo (marcata eritropoiesi e leucopoiesi)

Aumentata perdita
- Non renale (diarrea profusa, abuso di lassativi, vomito, sudore)
- renale (uso e abuso di diuretici, aumentata attività mineralcorticoide, nefropatie)

Question 2

Manifestazioni cliniche dell’ipokaliemia

Answer 2

Muscolari
- crampi muscolari
- manovra di Trousseau +
- debolezza e affaticabilità
- mialgia
- paralisi (anche mm. respiratori -> ipoventilazione)
- ileo paralitico
- tetania

Cardiache
- lieve: sottoslivellamento ST, inversione della T, comparsa dell’onda U
- grave: allungamento del PR e QT, ridotti voltaggi, allargamento QRS, aritmie ventricolari

Renali

Metaboliche (predisposizione alla tossicità da digitale)

Question 3

Come si fa la diagnosi di ipokaliemia?

Answer 3

• anamnesi + EO
• dosaggio ipotassiuria (perdita renale o extrarenale)
• EGA: alcalosi (diuretici, vomito, eccesso di mineralcorticoidi, endurance), acidosi (alterazioni primitive renali, chetoacidosi diabetica, diarrea, lassativi), pH variabile (necrosi tubulare acuta, risoluzione di un’ostruzione, deplezione di magnesio)
• Attività mineral corticoide (vedo se è aumentata)
• valutazione PA e ECG

Question 4

Terapia dell’ipokaliemia

Answer 4

Dovuta a redistribuzione nella cellula
- reintegrazione per os (!!! può dare disturbi gastroenterici e peggiorare il quadro)

Da aumentata perdita
- Forme lievi: reintegrazione con la dieta (kiwi, banana, albicocca, arance, melone)
- forme gravi: K+ in infusione ev (devo evitare le aritmie), in forma di KCl
- posso fare diuretici risparmiatori di potassio (spironolactone) nell’iperaldosteronismo primario e nello scompenso cardiaco

Question 5

Classificazione eziologica dell’iperkaliemia

Answer 5

Distruzione cellulare
- emolisi intravascolare
- rabdomiolisi
- sindrome da lisi tumorale

Redistribuzione K+ extra -> intracellulare
- acidosi metabolia
- carenza insulina
- terapia con beta bloccanti

Insufficienza renale

Riduzione dei volumi extracellulari

Ridotta escrezione di K+
- ipoaldosteronismo primario o secondario
- resistenza all’aldosterone

Ridotto assorbimento di Na, aumentata escrezione di Cl
- ciclosporina

Question 6

Clinica dell’iperkaliemia

Answer 6

Muscolare
- astenia
- paralisi flaccida

Metabolica
- acidosi metabolica

Cardiaca
- lieve: T slargate, elevate e simmetriche (a tenda
- moderata: allungamento PR e QRS fino a scomparsa dell’onda
- grave: FV, asistolia, morte

Question 7

Come si fa la diagnosi di iperkaliemia?

Answer 7

• Anamnesi + EO
• potassiuria
• dosaggio renina e aldosterone
• risposta kaliuretica a mineralcorticoidi esogeni

Question 8

Terapia dell’iperkaliemia

Answer 8

1) calcio gluconato (stabilizza la membrana plasmatica -> prevenzione aritmie temporanea)

2) farmaci che shiftano il K nella cellula
- glucosio e insulina
- bicarbonato di Na
- B2 agonisti

3) Aumento dell’escrezione di K
- emodialisi
- furosemide e resine a scambio ionico (in cronico)

Question 9

Algoritmi terapeutici dell’iperkaliemia in emergenza

Answer 9

Iperkaliemia lieve
- furosemide ev
- resine (kayecxalato per os o clisma opaco)

Iperkaliemia moderata
- come sopra +
- glucosio e insulina
- bicarbonato di sodio
- salbutamolo (per inalazione)

Iperkaliemia grave
- come sopra+
- Calcio glutinato ev
- emodialisi

Question 10

Quali sono i fattori che riducono la produzione dell’acqua libera e quali ne riducono l’escrezione?

Answer 10

Riduzione della generazione di acqua libera
- riduzione del flusso tubulre (AKI, deplezione dell’ECV)
- riduzione del riassorbimento di sodio (uso prolungato di diuretici)

Fattori che riducono l’escrezione di acqua libera
- ADH (deplezione di ECV, SIADH, insufficienza surrenalica)

Question 11

Quali sono le cause di pseudoiponatriemia?

Answer 11

Osmolalità normale
- iperlipidemia grave
- iperprotidemia grave
- TURB/TURP
- isteroscopia
- chirurgia laparoscopica

Iperosmolalità
- iperglicemia
- mannitolo

Question 12

Clinica dell’iponatriemia

Answer 12

In acuto (<125 mEq/ml)
- nausea e astenia
- cefalea sopore e obnubilamento del sensorio (115-120 mEq/ml)
- convulsioni e coma (<110mEq/ml)
(altre: eccitabilità neuromuscolare, iporiflessia e flaccidità muscolare)

In cronico può essere asintomatica

Question 13

Quali alterazioni dell’osmolarità portano a rischio di edema cerebrale?

Answer 13

• rapido sviluppo di iponatriemia
• correzione troppo rapida di una condizione di ipernatriemia

Question 14

Quali alterazioni dell’osmolarità portano a rischio di demielinizzazione osmotica?

Answer 14

• rapido sviluppo di ipernatriemia
• correzione troppo rapida dell’iponatriemia

Question 15

classificazione eziologica dell’iponatriemia

Answer 15

Riduzione del volume circolante
- perdite GI (diarrea, vomito, sanguinamento, sequestro intestinale per occlusione)
- perdite renali (diuretici, ipoaldosteronidmo, nefropatia sodio disperdente)
- perdite cutanee (ustioni, fibrosi cistica, sport estremi di endurance ad alta temperatura)
- stati edematosi (scompenso, cirrosi, sindrome nefrosica con ipoalbuminemia marcata)

Diuretici
- soprattutto TIAZIDICI

Insufficienza renale

Stati non ipovolemici di eccesso di ADH
- SIADH
- insufficienza corticosurrenalica secondaria (ipopituitarismo)
- ipotiroidismo

Diminuito apporto di sodio

Cerebral salt wasting
- lesioni cerebrali infiammatorie
- lesioni cerebrali vascolari
- tumori cerebrali
- traumi cranici

Preservata funzione renale
- polidipsia primaria
- reset osmostat

Question 16

Criteri diagnostici di SIADH

Answer 16

• osmolalità plasmatica ridotta
• osmolalità urinaria >100 mOsm/kg
• pz non edematoso
• escrezione urinaria del sodio >40 mmil/l
• non ci sono alterazioni di tiroide, surrene, rene e funzione cardiaca
• il pz non ha fatto uso di diuretici di recente

Question 17

Possibili cause di SIADH

Answer 17

Problematiche polmonari
- ventilazione meccanica
- asma
- infezioni

Tumori
- microcitoma

Farmaci
- carbamazepina
- tricicli
- SSRI

Alterazioni SNC
- infiammatorie
- traumi
- emorragie
- tumori

Infezione da HIV

Question 18

Algoritmo diagnostico dell’iponatriemia

Answer 18

Vedi schema

Question 19

Trattamento dell’iponatremia acuta (nelle prime 6 h)

Answer 19

Asintomatica
- bolo di 50 ml di salina 3%
- misurazione oraria della sodiemia

Sintomatica
- bolo da 100 ml di salina 3%
- se persistono i sintomi somministrare fino a altri 2 boli nei successivi 30 min
- misurazione oraria della sodiemia

Question 20

Trattamento dell’iposodiemia cronica (nelle prime 6h)

Answer 20

Asintomatica
- NON trattare con iperbolica
- limitare l’accesso all’H20 libera
- tp della causa sottostante

Sintomi lievi con nota patologia intracranica o sintomi gravi
- bolo 100 ml di salina al 3%
- se i sintomi persistono somministrare fino ad altri 2 boli nei successivi 30 min

Question 21

trattamento dell’iposodiemia nelle ore successive alle prime 6

Answer 21

• salina isogonica (se c’è ipovolemia vera)
• restrizione di fluidi (se c’è grande attivazione dell’ADH)
• diuretici dell’ansa (riducono la conicità della midollare, diminuendo il riassorbimento di H2O libera mediato dall’ADH)
• reptazione di KCl (pz anche ipokaliemici)
• antagonisti recettoriali dell’ADH come i Vaptani (pz con microcitoma)

Question 22

Quali sono le condizioni che si devono verificare affinché l’ipernatriemia sia mantenuta?

Answer 22

• alterazione del senso della sete
• indisponibilità di acqua o fluidi ipotonici
• secrezione di ADH ridotta o assente
• risposta patologica del rene all’ADH
• ridotta o assente ipertonicità della midollare

Question 23

Quali sono le possibili cause di ipernatriemia?

Answer 23

Inappropriato intake di acqua
- indisponibilità d’acqua
- incapacità di segnalare la sete
- incapacità di mantenere l’acqua ingeria (vomito o diarrea)

Incremento delle perdite di acqua
- Associata a perdite di sodio (diuresi osmotica, diarrea, emesi, lassativi osmotici)
- perdita di acqua libera (insensibilità alle perdite, esercizio in condizioni climatiche avverse, febbre, iperventilazione, diabete insipido)

Aumento dell’intake di soluti
- cause accidentali
- cause deliberate
- iatrogenia

Question 24

Cause di diabete insipido

Answer 24

Forme centrali
- congenite
- acquisite (traumi, tumori, iatrogene, cisti, granulomi, istiociti, sarcoidosi, idiopatico)

Forme nefrogeniche
- congenite
- acquisite:
—- Malattie renali (rene politeistico e nefropatia da analgesici)
—- Ipercalcemia
—- Ipokaliemia
—- Litio

Question 25

Risultati al water deprivation test dei pz con ipernatriemia

Answer 25

Soggetto normale
- osmolalità urinaria >800 mOsm/Kg

Diabete insipido completo centrale
- osmolalità urinaria <300 mOsm/Kg
- buona risposta alla stimolazione con vasopressina

Diabete insipido completo nefrogenico
- osmolalità urinaria < 300 mOsm/Kg
- non c’è risposta alla stimolazione con vasopressina

Polidipsia primaria
- osmolalità > 500 mOsm/Kg

Question 26

Clinica dell’ipernatriemia

Answer 26

Lieve
- irrequietezza
- letargia
- alterazione dello stato mentale
- irritabilità

Moderata
- disorientamento
- confusione

Severa
- stupor
- coma
- epilessia
- morte

Sintomi non neurologici
- alterazioni della respirazione
- sintomi GI con nausea e vomito
- spasticità e iperriflessia muscolare

Question 27

Quali gruppi di pz sono più a rischio di sviluppare un’ipernatriemia severa?

Answer 27

• neonati e anziani
• pz ospedalizzati che ricevono infusione ipertonica, nutrizione interale, diuretici osmotici, lattulosio, ventilazione meccanica
• pz con stato mentale alterato
• pz con DM non controllato
• pz con poliuria

Question 28

Come si valuta se la poliuria è appropriata o meno in un pz con ipernatriemia?

Answer 28

Diuresi di acqua
- Appropriata: polidipsia primaria, infusione ev di soluzioni diluite
- Inappropriata: diabete insipido

Diuresi di soluti
- appropriata: carico salino, diuresi post-ostruttiva
- inappropriata: iperglicemia, nutrizione interale ricca di proteine, perdite nefrogeniche di Na (rara)

Question 29

Terapia dell’ipernatriemia

Answer 29

Ipernatriemia acuta
- rapida infusione di ipotonica
- emodialisi di emergenza se necessaria
- una correzione eccessiva non è dannosa

Ipernatriemia da 24-48 h
- ridurre la concentrazione di Na di massimo 2 mmil/L/h fino a 145 mmil/L
- interruzione delle perdite di acqua o integrazione

Ipernatremia da più di 2 gg
- Bambini: ridurre di 0,3 mmol/L/h (max 0.5)
- adulti: ridurre di massimo 10 mmol/L/giorno
- integrare le perdite di acqua
- infusione di salina ipertrofica in caso di epilessia (edema cerebrale)