Chirurgia d'urgenza - trauma e politrauma Flashcards
Quali sono i distretti corporei che hanno priorità di trattamento in caso di trauma e politrauma?
1) Cranio
2) Torace
3) Addome
4) Arti
Come si distribuisce la mortalità nei casi di trauma e politrauma?
- primi 10 min: 50% dei decessi (non ci possiamo fare molto)
- successivi 50 min: 30% dei decessi (su questi si può fare molto -> siamo all’interno della Golden hour)
- giorni o settimane successive: 20% decessi (decessi dovuti a complicanze, soprattutto pz anziani)
In quali circostanze avvengono più spesso gli incidenti che determinano politrauma?
- Incidenti stradali (causa più frequente)
- incidenti sul lavoro
- incidenti domestici
- violenza
Quali lesioni ci aspettiamo in un trauma derivante da incidente stradale (soggetto nell’auto)?
- lesioni cutanee torco-addominali
- fratture costali e sternali
- lesioni epatiche e spleniche
Quali lesioni ci aspettiamo in un trauma derivante da incidente stradale (motociclista)?
- lesioni prevalentemente a carico degli arti
- traumi a livello addominale (soprattutto per impatto con il manubrio)
Quali lesioni ci aspettiamo in un trauma derivante da incidente stradale (pedone)?
- impatto sulle gambe e porzione distale delle cosce + impatto della testa sul cofano o sul vetro
- proiezione a distanza con nuovo impatto
- rischio di arrossamento
Quali sono i principali traumi legati a incidenti sul lavoro?
- schiacciamento
- rotolamento
- precipitazione
Quali sono gli step da seguire nella gestione di un pz con politrauma?
1) preparazione
2) triage
3) valutazione primaria (ABCDE)
4) rianimazione
5) dispositivi aggiunti alla valutazione primaria e rianimazione
6) valutazione secondaria
7) dispositivi aggiunti alla valutazione secondaria
8) monitoraggio e rivalutazione continua
9) trattamento definitivo
In che cosa consiste lo step di “preparazione” dell’algoritmo di gestione del pz con politrauma?
Preparazione dell’equipe/shock room mentre il pz arriva in ambulanza
In che cosa consiste lo step di “triage” dell’algoritmo di gestione del pz con politrauma?
Ordinamento dei pz sulla base di necessità di cura e risorse disponibili (il politrauma è un codice rosso)
a) Infortuni multipli (non superano la capacità della struttura) -> tratto prima chi è in pericolo di vita
b) Infortuni di massa (disastri, sono superate le capacità della struttura) -> tratto prima chi ha più possibilità di sopravvivere
In che cosa consiste lo step di “valutazione primaria” dell’algoritmo di gestione del pz con politrauma?
Identificare e trattare simultaneamente tutte le condizioni che minacciano immediatamente la vita del pz (algoritmo ABCDE)
In che cosa consiste la parte di “airway” dell’algoritmo ABCDE?
Assicurare la pervietà delle vie aree
1) rimozione o aspirazione di qualsiasi cosa nella bocca ostruisca la via aerea (sangue, denti, vomito)
2) chin lift o jaw thrust
3) se non è sufficiente uso presidi di base
3.1) cannula orofaringea (non in pz coscienti)
3.2) cannula nasofaringea (non in traumi del massiccio facciale)
3.3) pallone ambu per ventilare
3.4) eventuale cricotiroidotomia su ago (bambini)
4) Presidi definitivi (via aerea definitiva)
4.1) intubazione orotracheale
4.2) cricotiroidotomia chirurgica
5) Ossigeno
Cos’è una via aerea definitiva?
Tubo inserito in trachea cuffiato sotto le corde vocali
Quali condizioni influenzano la sicurezza della via aerea?
- stato di coscienza alterato
- ingesti
- conformazione del pz (collo taurino, pz obeso)
quali sono le principali cause di compromissione della via aerea nel politrauma?
- corpi estranei nel cavo orale
- fratture del massiccio facciale, della trachea e della laringe
- ustione e intossicazione con fumi ad alta temperatura
- coma (pz non ha riflessi, non mantiene la lingua, con un GCS <8 si fa una via aerea definitiva)
Quali sono le manifestazioni cliniche di compromissione della via aerea in un pz con politrauma?
- respirazione frequente con muscoli respiratori accessori
- stridore
- assenza di atti respiratori
- disfonia (ostruzione parziale) o afonia (completa)
- agitazione (per ipossiacerebrale)
- alterazione dello stato di coscienza
- traumi maxillo-facciali o cervicali
Come si valuta in urgenza la difficoltà di intubazione?
Acronimo LEMON
L) look externally (obeso, conformazione del mento strana, lingua grossa, bocca piccola, collo corto)
E) evalue 3-3-2 rule
M) Malfamati
O) obstruction
N) neck mobility (nel politrauma metto il collare, la mobilità è sempre ridotta)
Come si esegue l’anemnesi nel politrauma?
Acronimo MIST -> cosa mi faccio dire dal primo soccorso
M) mechanism of injury (comprende il tempo di estrinsecazione dal veicolo)
I) injuries identified
S) signs at site
T) treatment given (di solito almeno due accessi venosi periferici da almeno 18G devono essere già posizionati, se non riesco faccio l’intradosso)
(qualcuno aggiunge anche seso, età e tempo passato dall’incidente)
In che cosa consiste la parte di “breathing” dell’algoritmo ABCDE?
Riconoscimento e trattamento delle difficoltà respiratorie
Quali sono le manifestazioni cliniche delle difficoltà respiratorie in un pz con politrauma (con parametro A risolto)?
- tachipnea
- respiro superficiale antalgico o emitoraci asimmetrici
- rumori patologici/assenza di rumori all’auscultazione
- dispnea e dolore toracico
- riduzione della saturazione dell’O2 sotto 90%
- cianosi
- ipotensione
- deviazione di trachea
- turgore delle giugulari
Quali sono le cause du alterata ventilazione nel pz politrauma che possono riguardare polmoni o gabbia toracica?
Lethal 6
- PNX aperto
- PNX iperteso
- Emotorace massivo
- Ostruzione delle vie aeree
- Flail chest o lembo costale
- Tamponamento cardiaco
Altre cause
- trauma cardiaco chiuso
- rottura traumatica dell’aorta
- emotorace
- PNX semplice
- contusione polmonare (bambini)
- lacerazione diaframma
- rottura esofagea
Come trattiamo uno PNX aperto in un politrauma?
Medicazione su 3 lati (l’aria esce ma non entra)
Come trattiamo uno PNX iperteso in un politrauma?
- Decompressione peluria su ago
- posizionamento di drenaggio (posso metterne fino a 2 contemporaneamente)
Come trattiamo uno tamponamento cardiaco in un politrauma?
- Pericardiocentesi su ago, poi trasformata in finestra pericardite
- toracotomia anteriore sx (molto più invasiva)
In che cosa consiste la parte di “circulation” dell’algoritmo ABCDE?
Riconoscimento di eventuali alterazioni della circolazione e loro trattamento
Come si valuta la circolazione di un pz con politrauma?
Dalla mano al centro
1) refill capillare
2) temperatura
3) polso
4) presenza di accesso venoso periferico
5) pressione
6) monitoraggio ECG
Qual è la principale causa di circolazione alterata nel politrauma?
Sanguinamento (-> shock emorragico)
Cosa può sanguinare in un politrauma in caso di emorragia non visibile all’esterno?
- viscere addominale (milza, fegato, pancreas, duodeno)
- Bacino (fratture frontali e da sheer stress)
- torace
- ossa lunghe
Quali cause di shock possiamo avere in un pz con politrauma?
Shock emorragico (95%casi)
Shock non emorragico
- cardiogeno
- neurogeno
- settico
Clinica di un pz con politrauma che è andato in shock emorragico
- alterazione dello stato di coscienza (DDX traumi cranici)
- ipotensione (la prima a diminuire è la pressione di pulsazione !!!!)
- cute fredda e sudata
- tachipnea e respiro superficiale
- oliguria/anuria
Interventi necessari nel pz con shock emorragico dovuto ad un politrauma
- somministrazione di O2
- arresto della fonte emorragica
- accessi venosi adeguati per calibri e numero
- ECG e monitoraggio PA e FC
- Esplorazione rettale, SNG e ECO-Fast per identificare la sede di emorragia
- monitoraggio della diuresi
Come posso classificare la severità dell’emorragia?
- lieve (<15%): classe I
- media (13-30%): classe II
- moderata (30-40%): classe III
- grave (>40%): classe IV
Quali sono i punti in cui si può fare pressione per ottenere l’emostasi in caso di sanguinamento esterno?
- temporale superficiale -> trago
- faciale -> angolo della mandibola
- succlavia -> clavicola
- carotide -> tra i due capi dello sternocleidomastoideo
- radiale e ulnare -> piega del gomito
- radiale e ulnare distalmente -> lati del polso
- femorale -> legamento inguinale
Come si posiziona un tourniquet ?
- 5 cm a monte della lesione
- NON sulle articolazioni
- deve esercitare una pressione pari almeno alla PAS
- non lo tolgo fino a che non sono in sala (ischemia-riperfusione aumenta il danno)
Quali sono le complicanze del tourniquet?
Locali
- rigidità ed edema
- ritardo nel recupero della forza muscolare
- neuroprassia da compressione
- ematoma della ferita
- infezioni
Sistemiche
- aumento della PVC
- ipertensione arteriosa
- scompenso circolatorio
Come ripristino la volemia in un pz con shock emorragico in valutazione primaria?
Somministrazione di cristalloidi isotonici riscaldati (bolo 1L ripetuto max 2 volte)
- glucosata
- ringer lattato
- fisiologica 0,9%
Emocomponenti
- sangue intero (2 o 1)
- plasma fresco congelato (1)
- piastrine (1)
Poi dipende da quanto sangue ho perso
In quali casi si può avere shock cardiogeno in un pz con politrauma?
- PNX iperteso
- tamponamento cardiaco
- contusione cardiaca
In quali casi si può avere shock neurogeno in un pz con politrauma?
Lesione al midollo con lesione della porzione simpatica (prevalenza dell’azione parasimpatica)
Clinica dello shock neurogeno nel politrauma
- PA sistemica bassa
- cute calda
- sudorazione
- ipotensione
- normo/bradicardia
Trattamento dello shock neurogeno nel politrauma
- supporto ventilatori
- pochi liquidi
- atropina e vasopressina
Come si possono ridurre le emorragie da frattura nel politrauma?
- ricomporre fratture scomposte (controllando i polsi a valle)
- se c’è frattura del bacino si usa il pelvic binder
In che cosa consiste la parte di “disabilità” dell’algoritmo ABCDE?
Valutazione del grado di disabilità intesa come danno neurologico dovuta al trauma
Quali sono le principali cause di danni neurologici nel politrauma?
Primari
- fratture del cranio
- ematomi
- contusioni cerebrali
- danno assonale diffuso
Secondari a condizioni sistemiche
- ipossia
- ipotensione
- ipertermia
Secondari a cause intracraniche
- emorragia intracerebrale ritardata
- rigonfiamento cerebrale
- edema perilesionale
Implicazioni terapeutiche del risultato del GCS nel pz con politrauma
GCS 14-15: trauma cranico lieve
- OBI
- TC opzionale
GCS 9-13: trauma cranico moderato
- TC obbligatoria
GCS >8: trauma cranico grave
- TC obbligatoria
- intubazione
Quali parametri si usano per valutare lo stato neurologico nella valutazione primaria del politrauma?
GCS
- apertura degli occhi (1-4)
- risposta verbale (1-5)
- risposta motoria (1-6)
Stato pupillare
- dimensione
- simmetria
- reattività
Quali alterazioni pupillari sono indicative di danno nel politrauma?
- Anisocoria: lesione unilaterale focale
- midriasi unilaterale: lesione occupante spazio
- midriasi bilaterale: cocaina o erniazione attraverso il tintorio
- miosi bilaterale: lesione pontina o oppiace
Segni suggestivi di frattura della base cranica
- edema o ematoma papillare bilaterale
- ematoma retroauricolare che va verso la regione occipitale
Quali presidi posso mettere in atto durante la fase D dell’ABCDE in caso di danno neurologico?
- controllo delle vie aeree
- mentenere una PAS almeno di 110 mmHg
- drenaggio della base cranica
- identificazione delle lesioni cerebrali di tipo chirurgico
In che cosa consiste la parte di “exposure” dell’algoritmo ABCDE?
Spogliare il pz e valutare ulteriori focolai traumatici dalla testa ai piedi su entrambi i lati del corpo
Quale accorgimento è fondamentale durante la fase E dell’ABCDE?
Garantire l’immobilità della testa rispetto alla colonna cervicale, dorsale e al bacino
-> tecnica log roll
come si escludono le fratture vertebrali in un pz con politrauma in valutazione primaria?
Palpazione delle apofisi spinose
-> se non c’è dolore non c’è frattura
Quali sono le valutazioni diagnostiche aggiuntive alla valutazione primaria nel politrauma?
1) RX torace
2) RX bacino
3) RX rachide cervicale
4) EcoFAST
5) ECG
In che pz si esegue l’ex rachide cervicale nel politrauma??
- pz incoscienti
- pz paretici
- pz con dolore spontaneo o provocato con la mobilizzazione del collo
(se negativi non serve)
Quali versamenti vengono valutati attraverso l’ECO fast?
- pericarditi
- cavo del Morrison
- cavo pelvico
- vescica
Quali finestre ecografiche valuto all’EcoFAST?
- ipocondrio dx
- ipocondrio sx
- pelvi
- interfaccia fegato-cuore (sacco pericardico
Come risolvo un emopericardio?
Pericardiocentesi
- solo se ho tamponamento cardiaco
Finestra pericardica
- se poi il sanguinamento si ferma io happy
- se non si ferma -> sternotomia per riparare la ferita nel miocardio
Quali tipi di traumi mi fanno sospettare emopericardio?
- Trauma chiuso (se un trauma chiuso dà emopericardio e per rottura da scoppio -> il pz arriva già morto)
- trauma da arma da fuoco (anche qui il pz arriva bello morto)
- ferita da arma bianca (il miocardio contraendosi fa un po’ di emostasi, ma in sistole un po’ di sangue fuoriesce e fa emopericardio)
Qual è il protocollo diagnostico terapeutico in caso di pz politrauma positivo all’EcoFAST?
Emodinamicamente instabile
- si porta in sala
Emodinamicamente stabile
- AngioTC
- poi eventualmente se continua a sanguinare -> sala
Quali sono le fasi della valutazione secondaria in un pz con politrauma?
1) anamnesi (AMPLE)
2) EO testa-piedi
3) dito o tubo in ogni orifizio
4) esami strumentali aggiuntivi
5) analisi del meccanismo lesivo
6) rivalutazione periodica di tutti i parametri vitali (ABCDE)
Come viene fatta l’anamnesi nella valutazione secondaria del pz con politrauma?
Acronimo AMPLE
A) allergie
M) medications (farmaci assunti)
- interazioni
- patologie di base
- eventuali mascheramenti del quadro (es. il betablocco non mi fa tachicardizzare in caso di shock)
- eventuali aggravamenti del quadro (aspirinetta in caso di sanguinamento)
- diuretici che fanno casino
P) patologie pregresse (compresa la gravidanza)
L) last meal: rischio vomito-aspirazione
E) event
- come si è verificato il trauma
- distanza dei colpi esplosi
- incendio/inalazione gas tossici/ipotermia
EO del capo e massiccio facciale alla valutazione secondaria di un pz con politrauma, cosa cerco?
1) ispezione
2) palpazione cuoio capelluto (emorragie anche copiose)
3) esame di occhi e orecchie
- faccio seguire la penna con lo sguardo (intrappolamento dei muscoli estrinseci)
- acuità visiva
- otoscopia
4) palpazione del massiccio facciale (fratture)
- dolore
- crepitii
5) ispezione del cavo orale
EO del collo alla valutazione secondaria di un pz con politrauma, cosa cerco?
1) esclusione di lesioni alla colonna cervicale
- pz cosciente, senza lesioni distraenti, dolore o solorabilità -> faccio ruotare la testa
- se non c’è dolore -> flesso estensione
- se non c’è dolore -> tolgo il collare (la colonna cervicale è apposto)
- se uno dei precedenti è + -> faccio rx o TC del rachide cervicale
2) valutazione dei vasi carotidei e vertebrali (lesioni intimali -> trombi -> emboli -> TIA/ictus)
- auscultazione delle carotidi -> se non ci sono soffi tutto ok
- se ci sono soffi -> doppler o angio TC
EO del torace alla valutazione secondaria di un pz con politrauma, cosa cerco?
- PNX semplice
- lesioni tracheo-bronchiali
- contusione polmonare
- emotorace
- trauma cardiaco chiuso
- rottura traumatica dell’aorta
- rottura dell’esofago
- rottura del diaframma
- fratture costo-sterno-clavicolari
EO dell’addome alla valutazione secondaria di un pz con politrauma, cosa cerco?
Clinica
- pz con EO complicato: traumatizzati, intossicazione da sostanze, coma, obesi, gravide, bambini
- pz normale: vedo i segni della cintura, rifaccio l’esame ogni volta che cambia qualcosa (inizialmente posso avere falsi positivi)
Eco FAST
TC addome
In presenza di lesioni parenchima rilevate all’EO addominale (valutazione secondaria politrauma) come agisco?
1) Valuto il pz
- stato emodinamico
- organo interessato
- tipo di lesione
2) Se è emodinamicamente stabile -> radiologia interventistica
3) Se non è sufficiente -> chirurgia
EO degli arti alla valutazione secondaria di un pz con politrauma, cosa cerco?
cerco eventuali fratture
1) pz cosciente -> palpazione per valutare dolorabilità e scrosci
2) valutazione di gonfiore, deformità, asimmetria
3) Valutazione di vasi e nervi: polsi e eventuali deficit di sensibilità o mobilità da escludere
- RX, allineamento e stabilizzazione
4) rivalutazione di vasi e nervi (posso averli lesionati con la riduzione)
5) valutazione dell’ortopedico (in realtà dopo l’RX)
EO neurologico alla valutazione secondaria di un pz con politrauma, cosa cerco?
1) rivalutazione GCS
2) valutazione pupille
3) ricerca di segni di lato
4) esecuzione di una TC cranio
4.1) se positiva -> chiamo il neurochirurgo
5) valutazione del resto della colonna (per ora ho valutato solo il rachide cervicale)
5.1) Sospetti/dubbi -> TC o RM
5.2) danno midollare -> neurochirurgo
Quali esami strumentali eseguiamo in un pz con politrauma alla valutazione secondaria?
Pz emodinamicamente stabile
- TC total body
- eco seguita da TC selettiva
Pz emodinamicamente instabile
- Rz torace, Rx bacino, EcoFAST
Cosa indica lo slargamento del mediastino superiore alla RX torace di un pz con politrauma? come si agisce?
Rottura parziale dell’aorta toracica (tra la succlavia sx e il dotto arterioso di Botallo)
Gestione
1) mantenere il pz normoteso (PAS 110-120 mmHg)
2) somministrazione di beta-bloccante
3) terapia definitiva
3.1) intervento chirurgico di posizionamento di protesi con clampaggio dell’aorta (non si fa più)
3.1) approccio endovascolare con posizionamento della protesi passando dalla femorale
Cosa indica la presenza di una bolla aerea alla RX torace di un pz con politrauma? come si agisce?
Rottura del diaframma con erniazione dello stomaco in torace
Gestione del pz
1) posizionamento di SNG e rx di conferma
2) intervento chirurgico
2.1) urgente se c’è compressione del polmone che compromette gli scambi respiratori
2.2) non urgente
Cosa indica l’apertura della sinfisi pubica alla RX pelvi di un pz con politrauma? come si agisce?
Frattura del bacino di tipo B
Gestione
1) fissatore esterno (efficace nei sanguinamenti venosi)
2) Se il sanguinamento continua faccio angioTC
3) arteriografia con embolizzazione del vaso
4) Intervento di chirurgia ortopedica definitivo
Quali reperti posso trovare all’RX rachide cervicale alla valutazione secondaria di un pz con politrauma?
- frattura del dente dell’epistrofeo (!!! se slitta all’indietro dà fastidio al midollo)
- frattura degli archi posteriori (se non c’è dislocazione non dovrebbe esserci interessamento midollare)
- lussazione per rottura del legamento longitudinale posteriore (la colonna va stabilizzata, rischio tetraplegia)
- frattura del corpo vertebrale (la colonna va stabilizzata, può rendere mielina una frattura amielica)
Come si agisce al riscontro di positività al sanguinamento dell’EcoFAST?
1) ecoFAST positiva
2) esecuzione angioTC: sanguinamento ancora in atto
3) Intervento definitivo
3.1) intervento chirurgico
3.2) procedura endovascolare
- punto di sanguinamento è una lesione dell’arteria epatica dx
- interessamento renale in cui non si vuole fare nefrectomia
Sanguinamento splenico nel politrauma: qual è l’intervento definitivo una volta che il pz è stabile?
1) embolizzazione della splenica
1.1) se il pz è gastroresecato può andare incontro ad ascesso splenico (per necrosi) -> splenectomia diretta
2) se l’embolizzazione non è efficace
2.1) secondo tentativo
2.2) splenectomie
!!!!) Se la lesione coinvolge tutto il parenchima ma non c’è stravaso
-> terapia conservativa
Sanguinamento epatico nel politrauma: qual è l’intervento definitivo una volta che il pz è stabile?
1) clamp sul legamento epatoduodenale
1.1) se continua a sanguinare la lesione è delle sovraepatiche
1.2) altrimenti è del peduncolo
2) Sanguinamento venoso
2.1) packing e TI per 48-72h
2.2) Torno in sala e rimuovo le garze: al 90% è già risolto
3) sanguinamento arterioso
3.1) angioembolizzazione (rischio di necrosi basso)
Sanguinamento renale nel politrauma: qual è l’intervento definitivo una volta che il pz è stabile?
(Spesso alla TC il rene è già ischemico)
1) sanguinamento persistente
1.1) nefrectomia
1.2) embolizzazione se è il parenchima periferico
2) se non sanguina più -> non faccio nulla
Meccanismi fisiopatologici di danno causati dall’ipotermia
- depressione dei centri cardio-respiratori
- vasocostrizione periferica con peggioramento della perfusione (acidosi lattica)
- interferenza con i fattori della coagulazione (rischio emorragico)
-> triade letale: ipotermia, acidosi, coagulopatia
Cause di ipotermia
- ipotermia ab initio (pz cha fatto un incidente di notte ed è stato sbalzato fuori dall’auto)
- eccessiva esposizione dopo la valutazione primaria
- infusione di liquidi a temperatura ambiente
Gestione dell’ipotermia
1) coprire il pz con teli riscaldati o coperte di alluminio
2) riscaldare l’ambiente
3) pompe di infusione per il riscaldamento dei liquidi da infondere
4) posizionamento di drenaggi toracici o cateteri in cavità peritoneale e infusione di liquidi riscaldati nelle grandi cavità celomatiche
5) CEC con riscaldamento del sangue
