Emergenze mediche - Malattia tromboembolica Flashcards
fasi della fisiopatologia dell’embolia polmonare fino all’exitus
1) occlusione del vaso polmonare
2) sovraccarico del VD con dilatazione
3) nauroattivazione ormonale, infiammazione e aumento della richiesta di O2 + shunting polmonare
4) insufficienza del VD (si somma il danno ipossiemico
5) diminuzione del precario sx
6) shock ostruttivo e morte
Manifestazioni cliniche di embolia polmonare
- ipotensione non responsiva ai liquidi
- segni di ipoperfusione sistemica (stato mentale alterato, estremità fredde, oligoanuria)
- aumento dei lattati
- si può manifestare anche solo come ipotensione persistenze non attribuibile ad altre causae
Come si manifesta l’embolia polmonare nel pz emodinamicamente stabile?
Con manifestazioni compensatorie
- tachicardia
- dispnea/tachipnea
- agitazione
Altri sintomi
- dolore toracico pleurico/irritativo
- tosse secca e improvvisa
Come si manifesta l’embolia polmonare nel pz emodinamicamente instabile?
Shock costruttivo
- sincope
- evoluzione a shock
- può esitare in morte improvvisa
Quali sono i fattori valutati dal sistema PERC di valutazione della probabilità clinica di embolia polmonare?
HAD CLOTHS
H -> hormone use (estroprogestinici)
A -> age > 50
D -> deep veins thrombosis
C -> coughing blood
L -> leg swelling disparity
O -> O2 sat <95%
T -> tachicardia (>100 bpm)
S -> surgery or trauma recent
Algoritmo diagnostico di EP in un paziente senza shock o ipotensione
1) valutazione della probabilità clinica di EP (PERC)
2.1) Bassa o intermedia: dosaggio del D dimero
-> positivo: angio TC (se positiva trattamento, se negativa esclude la diagnosi)
-> Negativo: esclusa la diagnosi
2.2) Alta probabilità clinica
-> angio TC: se positiva trattamento, se negativa esclude la diagnosi
3) valutazione delle comorbidità e disfunzione del ventricolo dx
- basso rischio: dimissione precoce e trattamento domiciliare con NAO
- rischio intermedio: Troponina
4.1) negativa -> rischio intermedio basso: degenza ordinaria
4.2) positiva -> rischio intermedio alto: terapia intensiva
Algoritmo diagnostico di EP in un paziente con shock o ipotensione
1) ecografia transtoracica
2.1) Disfunzione ventricolare dx
-> Angio TC disponibile: se positiva si tratta come pz ad alto rischio, se negativa altre cause di shock o instabilità
-> angio TC non disponibile: si tratta come pz ad alto rischio
2.2) non c’è disfunzione ventricolare dx
-> altre cause di instabilità emodinamica
3) trattamento del pz ad alto rischio: riperfusione e supporto emodinamico
Esami di primo livello nel sospetto cinico di EP
ECG
- P polmonare (+ inversione delle T sulle precordiali dx)
- pattern S1Q3T3
- BBD nuovo
EGA
- alcalosi ipossiemica (il compenso in tachipnea alza il pH ma non risolve l’ipossia)
Rx torace (esclusione altre cause)
ECO
- torace (esclusione altre cause)
- cardio: diagnosi di casi con instabilità emodinamica (disfunzione del ventricolo DX)
Terapia dell’embolia polmonare
Classe I
- anticoagulanti: parenterali primi 55 gg (fundaparinux o enoxaparina), NAO successivi 90gg (se controindicati warfarin)
- trombolisi sistemica (rTPA, streptochinasi, urochinasi)
- trombectomia se trombolisi inefficace o controindicata
Classe IIa
- aspirazione percutanea del trombo
- norepinefrina o dobutamina in pz con disfunzione ventricolare
Classe III
- ECMO
(Trattamento domiciliare dei pz a basso rischio con NAO)
Quali sono i fattori di rischio della Trombosi Venosa Profonda?
Acquisiti
- obesità
- ospedalizzazione (!!!)
- chirurgia maggiore
- trauma
- frattura
- tumore
- estroprogestinici orali
- estrogeni
- postparato
Congeniti
- mutazioni fattori V, II o LLAC
Clinica della TVP
- dolore sordo, crampiforme
- aumento della temperatura cutanea locale
- eritema
- senso di pesantezza e tensione dell’arto
- gonfiore
- manovra di Bauer + (dolore alla spremitura del polpaccio)
- manovra di Homans + (dolore alla flessione del piede sulla gamba)
Si può arrivare alla phlegmasia cerulea dolens (emergenza)
Come avviene la stratificazione del rischio di TVP?
Score di Wells
- precedente EP o TVP
- FC >100
- chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett
- emottisi
- neoplasia in atto
- clinica positiva per TVP
- diagnosi alternativa meno probabile
In base al risultato stratifico in probabilità alta, intermedia o bassa
come si valuta il rischio di Embolia polmonare sulla base della TVP (Wells score)
Rischio alto di TVP
- imaging: se negativo esclude EP, se positivo è diagnostico
Rischio intermedio di TVP
- D dimero: se positivo imaging (poi vedi sopra) se negativo escludo EP
Basso rischio di TVP
- PERC score: se =0 escludo EP, se >0 D dimero (vedi sopra)
Qual è la funzione della CUS (compressione venosa con ultrasuoni) nella diagnostica di EP?
- insieme al D-dimero negativo, se negativa ha un alto valore predittivo negativo
- nel pz emodinamicamente instabile permette di valutare la vena in assenza di disponibilità rapida dell’angioTC
Cosa valuta lo score PESI nell’embolia polmonare?
Pulmonary Embolism Severity Index
- età >80
- maschio
- neoplasia
- scompenso cardiaco e patologia cronica respiratoria
- BPCO
- FC >10
- PAS <100 mmHg
- Sat <90%
- tachipnea
- ipotermia
- stato mentale alterato
quali sono le fasi della valutazione del paziente con tromboembolia venosa (TEV)?
1) sospetto clinico di TEV
2) stratificazione del rischio di TVP (Wells)
3) Valutazione della probabilità di EP (PERC)
4) conferma diagnostica (test diagnostico)
5) Impostazione della terapia
6) valutazione prognosi e opportunità di ricovero
7) programmazione follow-up
