Chirurgia d'urgenza - appendicite acuta Flashcards
Quali sono le possibili localizzazioni anatomiche dell’appendice?
- fossa iliaca dx
- retrocecale
- totalmente o parzialmente pelvica
- extraperitoneale
- ipocondrio sx (malformazione intestinale)
- fossa iliaca sx (situs viscerum inversus)
cause eziopatogenetiche dell’appendicite acuta
OSTRUTTIVA
Ingrossamento dei follicoli linfatici (50% dei casi, soprattutto nei giovani)
- infezioni respiratorie
- mononucleosi infettiva
- malattie esantematiche
- intossicazioni alimentari
Stasi fecale o presenza di coproliti (anziani)
Corpi estranei, tumori o stenosi su base infiammatoria
Quali step comprende la patogenesi dell’appendicite acuta?
1) ostruzione
2) secrezione batterica e secrezione mucosa continua
3) distensione + aumento della pressione endoluminale
4) stasi linfatica (a. catarrale) e poi venosa (a. flemmonosa)
5) cessazione del flusso arterioso (a. gangrenosa) con edema, stasi e reazione infiammatoria acuta
6) migrazione di batteri attraverso la parete ischemica
7) perforazione: ad alta o a bassa velocità
Per cosa si caratterizza l’appendicite catarrale?
- ostacolato drenaggio linfatico
- mancanza di reazione peritoneale
- infiltrato neutrofilo
- possibilità di restitutio ad integrum (tp medica)
Per cosa si caratterizza l’appendicite flemmonosa?
- ostruzione venosa e linfatica
- aspetto a batacchio di campana + pseudomembrane infiammatorie + contenuto purulento
- mucroascessi, erosioni mucosa, trombosi venose parietali, infiltrato linfatico massivo
- infiltrato fibroso purulento (e. coli, streptococchi)
- possibile perforazione
Per cosa si caratterizza l’appendicite gangrenosa?
- colorito grigio-verdastro con aree necrotiche
- pus fetido, materiale enterico, detriti necrotici
- abbondante essudato maleodorante da anaerobi (bacterioides fragili, Perfrigens)
- perforazione possibile
Possibili complicanze dell’appendicite acuta
- perforazione
- peritonite localizzata o diffusa
- ascessi appendicolari (che possono fistolizzare, rompersi in cavità peritoneale, rompere un ramo portale con pileflebite)
- TVP con pileflebite
Dove viene riferito il dolore dell’appendicite acuta nelle varianti anatomiche in cui l’appendice non si localizza in fossa iliaca dx?
- appendice pelvica -> ipogastrio (dà disturbi urinari e rettali + sintomi che simulano la salpingite)
- appendice retrocecale -> dolore lombare o fianco dx
- appendice sottoepatica -> dolore simile alla colecistite acuta
- appendice mesoceliaca -> ileo paralitico e febbre
Sintomi che accompagnano il dolore in corso di appendicite acuta non perforata
- nausea
- vomito (95% dei casi 1-2 episodi dopo 2 h dall’insorgenza del dolore)
- alvo prima diarroico, poi stitico
- febbre (o febbricola, nell’anziano può mancare)
- anoressia
Come peggiora la clinica di un pz con appendicite acuta quando il quadro infiammatorio avanza verso la rottura?
- dolore sempre più intenso e diffuso
- spasmo muscolare aumentato
- aumento della FC
- aumento della temperatura
- diminuzione dei rumori intestinali e della motilità
- aspetto sofferente del pz
OCCHIO: quando si perfora il dolore potrebbe inizialmente diminuire perché l’appendice non è più distesa
Obiettività di un pz con appendicite acuta
- dolore locale o di rimbalzo
- tensione muscolare di difesa (prima localizzata, poi diffusa)
- iperestesia e iperalgesia cutanea
- urlo del douglas +
- esplorazione vaginale dolorosa
- segni di irritazione dello psoas e dell’otturatore
Ripassa i punti di dolorabilità appendicolari
Serious, al sesto anno mai nella vita che li so
Cos’è il segno di Rosving?
pressione sul quadrante inferiore sx -> dolore nel dx
Cos’è il segno dello psoas?
estendo la coscia sul tronco -> stiro lo psoas su cui si appoggia l’appendice retrocecale infiammata -> dolore
Cos’è il segno dell’otturatore?
ruoto la coscia rispetto al tronco -> stiro l’otturatore -> dolore se ho appendicite
Cos’è la manovra di Rotter
dolore al contatto con lo sfondato rettovescicale o rettouterino durante l’esplorazione rettale -> appendicite
Qual è la posizione antalgica di un pz con appendicite acuta?
contrattura del muscolo ileopsoas omolaterale con leggera flessione della coscia
DDX del dolore acuto in fossa iliaca dx
- appendicite acuta
- adenomesenterite acuta (bambino)
- ileite terminale acuta (anche in corso di m. di Chron)
- gastroenterite acuta transitoria
- intussuscezione (pediatrica)
- diverticolo di Meckel
- diverticolo del colon di DX
- patologia ginecologica dx (salpingite, ovarite, gravidanze extrauterine !!!! molto urgenti)
- colica renoureterale dx o pielite acuta
- ischemia mesenterica
- ulcera peptica
- neoplasia del cieco perforata
- infezioni urinarie
- IBD
- colecistite e colica biliare (se appendice sottoepatica)
Cosa possiamo riscontrare agli esami di laboratorio del pz con appendicite acuta?
- leucocitosi non spiccata
- neutrofilia
- aumento di PCR
Quali sono gli Items e la interpretazione dell’Alvarado score?
- leucocitosi
- neutrofilia
- migrazione del dolore tipica
- anoressia
- nausea
- senso di tensione e difesa nel quadrante dx, Bloomberg positivo
- temperatura elevata
- dolenzia in fossa iliaca dx
RISULTATI
- 1-4 -> dimissioni
- 5-6 -> osservazione (il quadro potrebbe evolvere)
- 7-10 -> ricovero e intervento (90% di probabilità di malattia)
Quali sono gli Items dello score specifico per l’appendicite nella popolazione pediatrica?
- dolore tensivo alla tosse o alla percussione
- leucocitosi
- neutrofilia
- migrazione del dolore tipica
- anoressia
- nausea e vomito
- temperatura elevata
- dolenzia al quadrante inferiore dx
Quali sono gli Items e la interpretazione dell’AIR score?
- vomito
- dolenzia in fossa iliaca dx
- reazione di difesa o Bloomberg +
- febbre
- leucocitosi
- neutrofilia
- PCR
RISULTATI
- 0-4 -> bassa probabilità di appendicite
- 5-8 -> probabilità intermedia
- 9-12 -> probabilità alta -> esplorazione chirurgica a scopo diagnostico/terapeutico
Reperti alla diretta dell’addome in un pz con appendicite acuta
- livelli idroaerei (ultime anse di tenue e cieco)
- scomparsa del profilo dello psoas
- ansa sentinella
- litiasi (possibile causa di ostruzione)
- pneumoperitoneo (perforata)
Reperti all’ECO addome in un pz con appendicite acuta
- diametro appendicolare > 7mm
- spessore parete > 2mm
- lesioni a binario e a bersaglio
(VPP > 95%)
se il pz è sovrappeso/obeso, o se la localizzazione è retrocecale non vedo quasi nulla (!!!)
Reperti alla TC addome con mdc in un pz con appendicite acuta
Segni diretti
- aumento dimensionale
- ispessimento e/o enhancement parietale
Segni indiretti
- trazione del grasso periviscerale
- versamento
Quali sono le più frequenti DDX dell’appendicite acuta sulla base dell’età del pz?
Età prescolare
- gastroenteriti
- diverticolo di Meckel
- malattie esantematiche
5-10 anni
- gastroenterite
- stipsi
- anemia falciforme
11-18 anni
- Morbo di Chron e rettocolite ulcerosa nelle loro prime manifestazioni
anziani
- neoplasie del tratto GI
- ulcere duodenali
- colecistiti
- malattia diverticolare
Come si fede un flemmone da appendicite acuta complicata alla tc con mdc?
- massa di tessuto infiammatorio
- impregnazione disomogenea
- ingloba anche l’appendice
- diverso enhancement rispetto alle zone circostanti
Clinica della peritonite conclamata
circoscritta
- febbre
- leucocitosi
- piastrone appendicolare
- possibile fistolizzazione in cute o visceri adiacenti
Diffusa
- blumberg +
- paralisi intestinale
- dolorabilità
- contrazione completa della parete addominale (addome a tavola)
Dove si possono localizzare gli ascessi derivanti dall’appendicite acuta complicata?
- area paracecale
- ascesso a distanza (per scollamento del fluido e successiva circoscrizione da parte dell’omento)
Trattamento conservativo dell’appendicite acuta
- digiuno
- sondino naso gastrico
- adeguata reidratazione
- ripristino dell’equilibro elettrolitico
- terapia antibiotica
(si fa nelle appendiciti lievi ai primi episodi nei pz giovani)
Terapia chirurgica dell’appendicite acuta
Appendicectomia laparoscopica (un tempo di faceva laparotomia, ma si è visto che i risultati sono migliori in laparoscopia per alcuni pz e per gli altri non cambia nulla)
Come avviene l’intervento di appendicectomia laparotomica?
1) incisione della cute
- para rettale dx
- crociata
- incisione di McBurney
2) scollamento della parete muscolare e incisione del peritoneo (5-6 cm)
3) legatura dei vasi appendicolari
4) legatura e resezione dell’appendice (va all’istologico) + eventuale affondamento del moncone appendicolare (desueto)
5) lavaggio peritoneale (!!!!) pulire tutti i recessi
6) sutura
Quali complicanze hanno rischio maggiore nell’approccio laparoscopico dell’appendicectomia rispetto al laparotomico? come si riduce tale rischio?
- TVP e embolia polmonare da aumentata pressione addominale per lo pneumoperitoneo
- profilassi antitrombotica meccanica e farmacologica
Complicanze post operatorie dell’appendicectomia
- infezione della ferita (intervento sporco in urgenza)
- laparocele
- recidiva della peritonite per lavaggio incompleto
- chiusura incompleta del moncone (nuova peritonite per leak)
- recidiva di appendicite per rimozione incompleta
- occlusione intestinale e torsione dell’ultima ansa del tenue
